波依定——适合老年患者CCB类降压药讲解

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1、单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,*,波依定,®,适合老年患者的CCB,,内 容,,老年高血压的特点及治疗必要性,,老年高血压治疗策略,,波依定,®,适合老年高血压患者的CCB,,,我国人口老龄化日趋严重,,WHO公布的数据显示,World Population Prospects: The 2006 Revision (2007),中国≥65岁人群占总人口的比例(%),,高血压是最常见老年疾病,,高血压是老年人最常见的疾病，是导致老年人充血性心力衰竭、卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉病的发病率和病死率升高的主要危险因素之一，严

2、重影响老年人的生活质量。,,老年高血压的发病机制、临床表现和预后等方面与年轻患者相比，其具有一定的特殊性，成为了高血压的一种特殊类型。,,2003年JNC-7、2004年JSH以及2007年ESC/ESH指南均对老年高血压的防治作了重要的论述。,,高血压控制率随着患者年龄增长而降低,,Framingham心脏研究,Franklin S, et al. Circulation 1999;100:354-60.,<60岁,60-79岁,>80岁,血压控制率（%）,28%,23%,38%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,*SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg,高血压*患病率

3、（%）,93%,100%,<60岁,80岁左右,≥80岁,75%,27%,0%,20%,40%,60%,80%,*SBP<140mmHg和/或DBP<90mmHg,,《老年高血压的诊断与治疗》中国专家共识,,老年高血压的临床特点：,,收缩压增高为主,,脉压增大,,血压波动大,,容易发生体位性低血压,,常见血压昼夜节律异常,,常与多种疾病并存，并发症多,《老年高血压的诊断与治疗》2008中国专家共识,,老年人常患疾病－心脑血管疾病,,于普林，王建生；中华流行病学杂志2003 年1 月第24 卷第1 期,2000年我国60岁以上老年人口死因顺位,,,,,,,,,城市,,,农村,,,合计,,,顺位,

4、疾病名称,死亡率（/10万）,顺位,疾病名称,死亡率（/10万）,顺位,疾病名称,死亡率（/10万）,1,脑血管病,808.46,1,呼吸系统疾病,1122.56,1,呼吸系统疾病,986.77,2,恶性肿瘤,781.71,2,脑血管病,901.95,2,脑血管病,881.09,3,心脏病,654.08,3,恶性肿瘤,638.08,3,恶性肿瘤,670.12,4,呼吸系统疾病,513.89,4,心脏病,552.23,4,心脏病,574.96,5,糖尿病,107.35,5,伤害和中毒,161.93,5,伤害和中毒,145.74,,收缩压,≥160 mmHg的超老龄患者是否,,应进行降压治疗？,高

5、龄人群的降压治疗能否显著降低,,心血管事件的发生，提供显著的获益？,,HYVET研究设计,,一项国际、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究,,主要终点：所有卒中（致死和非致死性）,入选患者：,,(n=3845),,年龄≥,80,岁,,收缩压,160 -199mmHg +,舒张压,<110 mmHg,,征得同意,安慰剂,吲达帕胺,SR 1.5 mg,+,培哚普利,2 mg,+,培哚普利,4 mg,安慰剂,+ 安慰剂,+ 安慰剂,M-2,M-1,M0,M3,M6,M9,M12,M18,M24,M60,目标血压：150/80 mmHg,The HYVET Study Group.N Engl J M

6、ed 2008; 358: 1887-98.,,HYVET研究——卒中,,30%,0 1 2 3 4,安慰剂组,,N= 1912,活性治疗组,,N= 1933,P=0.055,8,,7,,6,,5,,4,,3,,2,,1,,0,随访时间（年）,事件数/100名患者,所有卒中,事件数/100名患者,0 1 2 3 4,39%,致死性卒中,P=0.046,随访时间（年）,5,,4,,3,,2,,1,,0,The HYVET Study Group.N Engl J Med 2008;

7、358: 1887-98.,,HYVET研究——意向治疗分析,,0,2,0.5,0.2,0.1,95% CI,HR,(0.53, 0.82),0.66,(0.22, 0.58),0.36,(0.42, 1.19),0.71,(0.60, 1.01),0.77,(0.62, 1.06),0.81,(0.65, 0.95),0.79,(0.38, 0.99),0.61,(0.49, 1.01),0.70,CV,事件,心力衰竭,心源性死亡,CV,死亡,NCV/,未知的死因,全因死亡,卒中死亡,所有卒中,有利于活性治疗组,有利于安慰剂组,The HYVET Study Group.N Engl J

8、Med 2008; 358: 1887-98.,,HYVET研究——符合方案数据分析,,,HR,95% CI,P,所有卒中,- 34%,0.46 - 0.95,0.025,总体死亡率,- 28%,0.59 - 0.88,0.001,致死性卒中,- 45%,0.33 - 0.93,0.021,心血管死亡,-,,27%,0.55,,-,,0.97,0.029,心力衰竭,,72%,0.17,,-,,0.48,<0.001,心血管事件,- 37%,0.51,,-,,0.71,<0.001,The HYVET Study Group.N Engl J Med 2008; 358: 1887-98.,,

9、HYVET研究结论,,降压治疗可降低高龄人群的卒中死亡率和总体死亡率,,,降压治疗降低心力衰竭和心血管事件复合终点的发生为高龄人群提供大量和显著的获益,,,获益在治疗早期就可看见,The HYVET Study Group.N Engl J Med 2008; 358: 1887-98.,,内 容,,老年高血压的特点及治疗必要性,,老年高血压治疗策略,,波依定,®,适合老年高血压患者的CCB,,日本老年高血压指南：无伴并发症的老年高血压患者的治疗流程,,Hypertens Res 2003; 26: 1–36,改善生活方式,长效CCB,ACEI或ARB,低剂量利尿剂,ACEI,,或ARB

10、,低剂量,,利尿剂,长效,,CCB,低剂量,,利尿剂,长效,,CCB,ACEI,,或ARB,长效CCB+ACEI或ARB+低剂量利尿剂,或,或,或,或,或,第一步,,（如果降压不充分或不耐受建议可以转换其它药物治疗）,,(2-3个月或以上),,,第二步,,(2-3个月或以上),,,第三步,,日本老年高血压指南：伴并发症的老年高血压患者的治疗选择,,Hypertens Res 2003; 26: 1–36,○：合适的选择；△：谨慎应用；×：禁忌应用。,并发症,双氢吡啶类CCB,ACEI/ARB,利尿剂,β,阻滞剂,а,阻滞剂,脑血管疾病，慢性期,○,○,○,,,缺血性心脏病,○,○,,○,,心

11、力衰竭,,○,○,△,△,糖尿病,○,○,○,,,高血脂,○,○,△,△,△,痛风,○,○,△,△,○,慢性阻塞性肺病,○,○,×,,,闭塞性动脉硬化,,,,×,,骨质疏松,○,○,△,×,,前列腺肥大初期,,,○,,○,,老年患者的抗高血压治疗推荐（一）,,在60岁以上的收缩期-舒张期高血压或单纯收缩期高血压患者中进行的随机试验显示，降压治疗可以显著降低心血管疾病发病率和死亡率,,遵循一般的指南，药物治疗应以噻嗪类利尿剂、,CCB,、ARB、ACEI和,β阻滞剂作为初始治疗,. 特别针对单纯收缩期高血压的试验显示可从利尿剂和,CCB,治疗中获益，但其他试验的亚组分析同样显示ARB的疗效,,因

12、为不良效应几率比较大，尤其是在老老年和虚弱的个体中，初始剂量和随后的剂量调整应缓慢增加,Mancia G., et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.,,老年患者的抗高血压治疗推荐（二）,,目标血压与较年轻的患者相同，即,<140/90mmHg 或以下（如可耐受）. 许多老年患者需要,2种或更多的药物联合以控制血压,，并且收缩压降至,<140mmHg 尤其困难,,药物治疗应针对老年人常见的危险因素、靶器官损害和相关的心血管、非心血管疾病. 因为体位性低血压风险的增加，血压测量应一直在直立位进行,,对于80岁及80岁以上的患者，降压治疗可获益的论据至今仍未有

13、定论使。但是，当患者到达80岁的时候，没有理由终止有效的、耐受性好的治疗,Mancia G., et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.,,老年高血压合并其他疾病降压药物的选择（一）,,老年高血压合并疾病,推荐用药,老年高血压合并冠心病,血压控制的目标为<130/80mmHg。,,如无禁忌证，应使用β-受体阻滞剂和ACEI ；,,对于血压难以控制的冠心病患者，可使用,长效CCB,。,,对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者，可选择,非洛地平缓释片,及氨氯地平。,老年高血压合并心力衰竭,慢性心力衰竭的患者应用ACEI、β-受体阻滞剂及利尿剂治疗如果不能使血压达标，

14、可加用二氢吡啶类CCB,非洛地平,或氨氯地平。,老年高血压合并房颤,合并阵发性房颤的高血压患者应用ACEI 或ARB治疗；,,对于持续性房颤的高血压患者，β-受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB有助于控制心室率。,Mancia G,,,et al.J Hypertens. 2007 Jun;25(6):1105-87,,老年高血压合并其他疾病降压药物的选择（二）,,老年高血压合并疾病,推荐用药,老年高血压合并糖尿病,血压控制的目标为<130/80mmHg。,,ARB或ACEI在降压的同时，具有改善糖代谢、改善血管内皮功能、减少尿微量白蛋白作用，有利于延缓糖尿病肾病的发生。应作为高血压合并糖尿病的首选

15、药物。,,长效CCB,对代谢无不良影响，也适用于糖尿病患者。,老年高血压合并肾功能不全,肾功能不全与心血管事件的风险密切相关，应严格将血压控制在<130/80mmHg以内，尽可能减少蛋白尿。为达到降压目标，常需联合使用多种药物，包括袢利尿剂。,,首选ARB、ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。,Mancia G,,,et al.J Hypertens. 2007 Jun;25(6):1105-87,,老年高血压合并其他疾病降压药物的选择（三）,,老年高血压特殊人群,推荐用药,老年高血压合并脑卒中,急性脑梗死72小时内降压治疗应慎重，现有指南建议血压过高(

16、SBP≥200mmHg)时或病情稳定后再进行降压治疗，SBP如需降至180mmHg以内，24小时的降压幅度应<15%。,,急性脑出血SBP≥180mmHg时应给予降压治疗，目标血压为160/90 mmHg。,,有脑卒中、TIA病史者，应评估脑血管病变的情况，如无禁忌证，在保障脑供血的前提下，初始治疗可选择一种降压药或联合应用降压药，逐步将血压控制在较理想水平（<130/80mmHg）。,,伴有双侧颈动脉≥70%狭窄时降压治疗应慎重（收缩压一般不应低于150mmHg）。,Mancia G,,,et al.J Hypertens. 2007 Jun;25(6):1105-87,,内 容,,老年高

17、血压的特点及治疗必要性,,老年高血压治疗策略,,波依定,®,适合老年高血压患者的CCB,,2007 ESH/ESC指南推荐钙拮抗剂的强适应证,,二氢吡啶类：,,单纯收缩期高血压,(老年人),,心绞痛,,左心室肥厚,,颈动脉/冠脉粥样硬化,,妊娠,,黑人高血压患者,维拉帕米/地尔硫卓：,,心绞痛,,颈动脉粥样硬化,,室上性心动过速,Mancia G,,,et al.J Hypertens. 2007 Jun;25(6):1105-87,,2007 ESH/ESC指南:合理的降压联合治疗方案,,β-阻滞剂,钙拮抗剂,噻嗪类利尿剂,血管紧张素转换酶,,抑制剂,α-阻滞剂,血管紧张素受体拮抗剂,J

18、ournal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.,,波依定,®,适合老年高血压患者的CCB,《老年高血压的诊断与治疗——2008中国专家共识》,《老年高血压的诊断与治疗——2008中国专家共识》,,,推荐,长效、血管选择性较高的CCB,,,作为老年高血压患者降压治疗的基本药物,降低心脑血管终点事件,有效治疗老年高血压,,合适的半衰期，安全性更好,高度血管选择性,降压达标,老年患者依从性更好,波依定,®,,,波依定,®,有效治疗老年高血压,,,,中国临床研究,国际临床研究,长效CCB,波依定,®,缓释片,HOT-CHINA/,,FEVER/FACTS,HOT,

19、,V-HeFT,,氨氯地平,－,VALUE/ASCOT等,,硝苯地平控释片,－,INSIGHT/ACTION等,短效CCB,硝苯地平平片,STONE/CNIT,16项荟萃分析,,尼群地平,Syst-China,Syst-Eur/MOSES,波依定,®,唯一拥有中国高龄患者降压治疗循证医学证据的长效CCB,,HOT-CHINA研究亚组,,,亚组一：老年单纯收缩期高血压亚组（n=5003例）,,,亚组二：高龄老年高血压亚组（n=3050例）,刘力生等. 中华心血管病杂志2004;32(4):291-4.,,HOT－CHINA研究治疗方案,,,第一步,,,第二步,,,第三步,,,第四步,,,第五步

20、,,波依定5mg,波依定,5mg+25mg 倍他乐克/低剂量ACEI,波依定10mg+ 25mg 倍他乐克/低剂量ACEI,波依定10mg+50mg 倍他乐克/高剂量ACEI,波依定10mg+ 50mg 倍他乐克/高剂量ACEI+,,低剂量其他降压药(β受体阻滞剂/ACE抑制剂)/利尿剂,*,治疗二周目标血压DBP仍大于90mmHg,*,*,*,*,刘力生等. 中华心血管病杂志2004;32(4):291-4.,,老年患者采用HOT五步治疗方案中第一、二步治疗血压达标率高（10周）,达标率百分比（％）,,,,83.38,91.2,86.2,0,10,20,30,40,50,60,70,80,

21、90,100,总体人群,,（n=53040 ）,老年单纯收缩期亚组,,（n=5003）,高龄高血压亚组,,（n=3050）,刘力生等. 中华心血管病杂志2004;32(4):291-4.,,中国高龄患者降压治疗的研究——HOT-CHINA研究老老年亚组分析,,研究目的：,,评价“高血压最佳治疗(HOT-Plendil)方案”在中国老老年原发性高血压病人中的10周降压疗效,,评价HOT-Plendil方案在中国老老年原发性高血压病人中的安全性和耐受性,,入选人群,,80~90岁，平均年龄82.59 ±2.52岁， n=3050,,高血压分期,例数,%,I 期,384,12.59,II 期,12

22、12,39.74,III期,867,28.43,ISH,587,19.25,,HOT研究显示：波依定,®,控制老年高血压患者血压较65岁以下的患者更显著,Alberto Zanchetti, Lennart Hansson et al，Journal of Hypertension 2001, 19:1149-1159,,≥65岁,<65岁,n=5987,,,n=12803,波依定：5-10mg/天,部分联合血管紧张素转,换酶抑制剂或,ß,阻滞剂,观察时间：3.8年,达标血压：,收缩压≤140mmHg,舒张压≤90mmHg,*p<0.0001,,,,,,,-23,-29.2,-21.9,-27

23、.5,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,血压下降幅度（mmHg）,收缩压,*,*,舒张压,,1,年随机双盲安慰剂对照观察,-14,Black HR,Hypertension,.2001;38:1118-1123,波依定,®,有效治疗老年1期收缩性高血压,-16,**,平均收缩压谷值变化 (,mmHg),**,P,<0.01,安慰剂 n=86,,波依定,®,n=85,,血压变化值（mmHg）,,0,2,-2,-4,-6,-8,-10,-12,收缩压,舒张压,,**,**,,,8W,16W,24W,38W,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,**,**,*

24、*,**,52W,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,波依定,®,与氨氯地平相同的降压疗效,血压控制达标率（％）,P,＞0.2,100,80,60,40,20,0,83.8％,87.8％,,,波依定,®,组,,氨氯地平组,,,,n =535名65岁以上老年高血压患者,Schaefer RM.,Int

25、J Clin Pract,.1998 Sep;52(6):381-6,注：该试验中波依定组药物用量低于氨氯地平组,,波依定,®,合适的半衰期，安全性更好,,老年人的药物代谢特点,,65岁以上老年人肝脏血流量仅青年人的40-50%，且功能性肝细胞减少，使药物代谢降低,,老年人应用经肝脏代谢的药物，可因代谢缓慢使血药浓度增高而出现更多的副作用,,药物半衰期长易引起蓄积，致不良反应增加,,老年患者易发生药物蓄积,肾功能下降,老年患者,药物代谢特点,,波依定,®,合适的半衰期,与氨氯地平在老年人中半衰期的比较,波依定,®,半衰期短于氨氯地平，不易发生药物蓄积,Edgar B et al. Drugs.

26、 1987; 34 Suppl 3: 16-27,36,69,0 20 40 60 80,小时,波依定,®,,,,氨氯地平,,波依定,®,治疗老年高血压患者，副作用更少,新近发生的血管扩张性不良事件,波依定,®,副作用发生率低于,氨氯地平，更适合老年患者,Schaefer RM. Int J Clin Pract.1998 Sep;52(6):381-6,外周水肿 潮红/潮热,发生率（%）,30,,20,,10,,0,14

27、.7%,26.4%,6.8%,11.9%,,波依定组,,5-10mg,,n=265,,氨氯地平组,,10mg,,n=269,,,N=535例65岁以上的老年高血压患者,,老老年高血压患者不良反应发生率低,,波依定,®,不良反应发生率随用药时间延长而减少,0,,1,,2,,3,,4,第2周,第4周,第6周,第8周,第10周,不良反应发生率（%）,老老年高血压患者 3008 2986 2957 2832 2722,老年单纯收缩期 4934

28、 4887 4847 4581 4379,,高血压患者,,HOT研究中的患者依从性,,Ruilope LM, et al. HOT study. J Am Soc Nephrol,2001,12(2):218-225,年龄（岁）,依从率（％）,93.5,94,94.5,95,95.5,96,96.5,97,97.5,94.98,95.94,96.97,96.98,18,－,59,60,－,79,80,－,84,≥85,波依定,®,治疗，老年患者依从性更高,,波依定,®,高度血管选择性，有效降低心脑血管事件,,,,,1

29、,5,药物,20,0,对照,左室舒张末压,,mm Hg,Koolen JJ, van Wezel HB, Pick J, et al.. Am J Cardiol, 1994, 74:730-32,非洛地平 0.1,mg (n = 10),硝苯地平0.2,mg (n = 10),,,,,药物,3000,1500,对照,左室收缩性,,左室,dp/dt,max,mmHg/s,冠脉内应用波依定,®,不影响左室功能，但应用硝苯地平会使其受损,,老年高血压的治疗目标,保护靶器官，即最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险,《老年高血压的诊断与治疗》中国专家共识,,《老年高血压的诊断与治疗》2008中国专家

30、共识,,高度血管选择性CCB:减少终点事件疗效确切,,1. Drugs 1985;29 (Suppl. 2):46-58; 2. J Hypertens.1997;15:1337-44;,,3. Lancet. 2000;356:359-65; 4. Circulation. 1995;92:1326-31;,,5. Lancet 2004;364:849-57 ; 6.,JAMA. 2004 Nov 10;292(18):2217-25.. ; 7. J Hypertens. 2005;23:2157-72.,,HOT研究：波依定,®,降低高血压患者的心肌梗死及脑卒中发生率,Zanchett

31、i A et al.,J Hypertens.,2001 Apr;19(4):819-25.,预期,观察,N＝18790,11. 0*,11.4*,22.8*,心梗＋卒中,,中度危险,心梗＋卒中,,高度危险,心梗＋卒中,,极高度危险,0,5,10,15,20,25,30,35,40,事件数（1000患者-年）,风险分级根据WHO/ISH风险分层进行,,*治疗绝对效应，为预期的事件发生数-实际观察到的事件发生数,,小 结,,老年高血压常并发心脑血管疾病，有效降压势在必行,,,长效二氢吡啶类CCB做为老年高血压降压治疗的一线用药，备受权威指南推荐,,,波依定,®,：高度血管选择性长效CCB,有效治疗老年高血压，保护心脑作用明确,,