急危重症护理学ICU课件定稿

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15、教学课件,,急危重症护理,,,,《,急危重症护理,》,教学课件,,急危重症护理,,,,《,急危重症护理,》,教学课件,,急危重症护理,,,襄樊职业技术学院,《,急危重症护理,》,教学课件,,,急危重症护理,,襄樊职业技术学院,《,急危重症护理,》,教学课件,,,急危重症护理,,急危重症护理学,,,第四章,--ICU,44444,,555,,,,455455,,一,,555555,,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,

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17、《,急危重症护理,》,教学课件,,,急危重症护理,,襄樊职业技术学院,《,急危重症护理,》,教学课件,,,急危重症护理,44444,,555,,,,455455,,一,,555555,,*,,*,,,,44444,,555,,,,455455,,一,,555555,,*,,*,,《,急危重症护理,》,教学课件,,急危重症护理,,,,《,急危重症护理,》,教学课件,,急危重症护理,,,襄樊职业技术学院,《,急危重症护理,》,教学课件,,,急危重症护理,,襄樊职业技术学院,《,急危重症护理,》,教学课件,,,急危重症护理,44444,,555,,,,455455,,一,,555555,,*,,*,

18、,第四章 重症监护,,,ICU,概述,加强医疗单位,(,intensive care unit, ICU,),是应用现代医学理论，利用高科技现代化医疗设备，对为重病人进行集中监测，强化治疗的一种特殊场所。,我国,ICU,建立于80年代初，1991年11月由中华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加强医疗研讨会。,,教学目标,,掌握,,重症监护中体温、循环功能脑功能、与呼吸功能的监护技术；各项监护指标的正常值以及临床意义。,熟悉,,监护病房的一般监护与加强监护内容,了解,,重症监护病房的建设与对护士素质的要求,,第一节,ICU,的设置与管理,一、,ICU,的设置,,,二、,ICU,管理,,

19、,三、,ICU,感染控制,,一、,ICU,设置,(,一,)ICU,模式,,专科,ICU,,设立在二级科室,,收治病种单一,,如：,CCU,部分综合,ICU,,设立在一级科室,,介于专科与综合之间,,如外科系、内科系,,以与麻醉科,ICU,,,,综合,ICU,,独立的临床业务科室,,受院部直接管辖，,,收治医院各科室的危重病人，,,综合,ICU,抢救水平,,代表全院最高水平,,,,(,一,)ICU,模式,综合性,ICU,,专科,ICU,,SICU,外科,ICU,,CCU，,冠心病,ICU,,RCU，,呼吸系统疾病,ICU,,ECU，,急诊,ICU,,PICU，,儿科,ICU,CPICU,心肺,I

20、CU,,CSICU,心脏外科,ICU,,NSICU,神经外科,ICU,,UICU,危重肾病,ICU,,IICU,婴幼儿,ICU,,综合性,ICU,(,二,)ICU,规模,1.,床位设置,,每张床占地大于20,m,2,,m,,床头留60,cm,空隙,,病床配有脚轮与制动装置,,每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐,,温度,20-22℃,,相对湿度50％-60％,综合性医院综合,ICU,床位数占全院总床,,位的,1%~2%,，以,8~12,张床位为宜,(,二,)ICU,规模,2.,监护站设置,,设在病房中央区,,扇形排列,,站内放置：中心监护站、计算机、各种护理文件,(,二

21、,)ICU,规模,,3.,人员编制,,,医生：床位,=,（）：,1,,护士：床位,=,（,3-4,）：,1,,装备,,监护系统,,呼吸机,,各种注射泵,,血气分析仪,,血液净化设备,,主动脉球囊反搏装置,,除颤器、起搏器,,心电图机,,有条件：,X,光机和超声设备,,(,二,)ICU,规模,5.,其他设备,,至少三气：中心供氧、负压、空气,,空气净化设备或层流净化病房,,多功能插座,,设备吊塔,,输液轨道,,自动门、自动水龙头,,,ICU,设备,,,,,,ICU,设备,血气分析仪,ICU,设备,输液泵 注射泵,ICU,设备,,呼吸机,ICU,设备,除颤仪,ICU,设备,,,心电图机,除颤

22、器,血氧饱和仪,颅内压测试仪,ICU,设备,二、,ICU,管理,（一）,ICU,基本功能,有心肺复苏能力,,有呼吸道管理与氧疗能力,,有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力,,有紧急心脏临时起搏能力,,有对检验结果做出快速反应的能力,,有对各脏器功能长时间的支持能力,,有进行全肠道外静脉营养支持的能力,,能熟练地掌握各种监测技术及操作技术,,转送病人有生命支持的能力,,二、,ICU,管理,ICU,服务对象,,创伤、休克、感染引起,MODS,者,,心肺脑复苏后继续支持,,严重的多发性复合伤,,理化因素所致危急病症,,严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛,,术后重症患者或高龄术后意外高危者,

23、,严重水电解质酸碱渗透压失衡,,严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体,,)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者,,器官移植后监测,二、,ICU,管理,,（三）,ICU,组织领导,,科主任负责制,,独立与开发相结合,,医生配备固定与轮转相结合,,护士是主体,（四）,ICU,规章制度,,各种核心制度,三、,ICU,院内感染控制,,医院感染高发区和,,细菌高度耐药区域,,,降低感染率,,是抢救成功率的关键,,,,,原因：,病情重,,病种复杂,,感染病人集中,,病人免疫力下降,,各种介入治疗,感染控制措施见,29,页,第二节 危重病人监护,一、,ICU,收容与治疗,（一）收治程序,,拟转入病人

24、 提出申请,ICU,会诊 接收病人 下病危通知单,,,,,（二）治疗原则,,ICU,医生负责主要治疗，负责全身器官功能的监护与支持,,专科医生处理原发病，与时响应,ICU,任何时候的会诊,,病情稳定后转入普通病房，不得以任何理由拒绝,,,（一）收治程序,,拟转入病人 提出申请,ICU,会诊 接收病人 下病危通知单,,（一）收治程序,,拟转入病人 提出申请,ICU,会诊 接收病人 下病危通知单,,二、监护内容与监护分级,,,监护内容,,心率、心电图、血压、体温、脉搏血氧饱和度、中

25、心静脉压、血尿常规、血电解质、动脉血气、肝肾功能、血流动力学监测等,,监护分级,,一级监测,,二级监测,,三级监测,,详见第,30,页,,下课,第三节 监测技术,,一、血流动力学监测,,二、心电图监测,,三、呼吸功能监测,,四、体温监测,,五、脑功能监测,,六、肾功能监测,,七、动脉血气分析和酸碱监测,,监测技术,,一、血流动力学监测,方法分类,无创,,对组织器官无损伤，,,经皮肤或粘膜途径,,间接获得的数值,。,,,自动无创血压监测,,,心电监测,,,有创,,经体表插入各种导管或探头监测心脏血管内各种参数,,漂浮导管（肺动脉压、心排出量）,,中心静脉压（,CVP,）、有创动脉压,,,一、血流

26、动力学监测,监测项目,,心率,,动脉压,【,有创和无创,】,,中心静脉压,【,有创,】,,肺动脉压,,心排出量,,漂浮导管,一、血流动力学监测,1.,判断心输出量(,CO,),,CO＝,每搏输出量(,SV)×HR , (50＜,HR,＜160)CO,都会减少,2.,求算休克指数＝,HR/SBP,,正常0.5，指数为1表示失血20-30%，指数大于1表示失血30-50%,,3.,估计心肌耗氧(,MVO,2,),,MVO,2,与,HR,成正比，,,心率与收缩压的乘积(,Rpp),反映心肌耗氧。,,,Rpp＝HR×SBP，,,正常＜1200,0,，,,大于1200,0,表示心肌耗氧增加,（一）

27、心率监测,,心率正常值：,60—100,次,/,分,心率监测的临床意义,,一、血流动力学监测,（二）动脉压监测,,1,、影响血压的因素,,心排血量,,循环血容量,,周围血管阻力,,血管壁的弹性,,血液粘滞度,,血压反映心脏后负荷、心肌耗氧和外周阻力，但不是循环功能的唯一指标。,,如：过高的血压反而会使组织血流减少,,一、血流动力学监测,（二）动脉压监测,,2,、测量方法,无创,,手动和自动,,优点：,无创性、简便、适应症广、与有创有良好的相容性,,缺点：,不能反映每个心动周期的变化、干扰测量结果的因素多,有创,,动脉穿刺插管直接测压,,优点：,可反映每个心动周期的血压和波形、通过波形能反映心脏

28、功能，适合,ICU,危重症病人,,缺点：,具有创伤性与并发症、技术要求高，不容易推广,一、血流动力学监测,（二）动脉压监测,,3,、血压监测的临床意义,收缩压（,SBP,）,,掌控各脏器器官组织血流量减少，导致器官缺血缺氧功临界值，低于临界值界值，能减退。,,如：肾脏的临,70mmHg,，低于临界值肾小球滤过率减少，导致少尿,舒张压（,DBP,）,,维持冠状动脉灌注压（,CPP,）,,CPP=DBP-LVEDP,,（左室舒张末压）,平均动脉压（,MAP,）,,与心排血量（,CO,）和体循环阻力（,SVR,）有关，,MAP=CO×SCR,,是反映脏器组织灌注的良好指标之一。,,正常值：,60-1

29、00mmHg.,,计算公式：,,MAP=,（,2DBP+SBP,）,×1/3,,一、血流动力学监测,（三）中心静脉压监测（,CVP,）,,CVP,定义,,胸腔内上、下腔静脉,,或右心房内的压力,,途径,,经皮穿刺,,颈内静脉、锁骨下静脉、,PICC,压力组成,,右心室充盈压,,静脉内壁压力,,静脉内血容量,,作用于静脉外壁的压力,,静脉毛细血管压,,一、血流动力学监测,（三）中心静脉压监测（,CVP,）,,正常值与临床意义,,5—12cmH,2,O,,反映右心室前负荷和血容量,,大于,15--20,cmH2O,提示右心功能不良,,小于,2--5,cmH2O,提示血容量不足或右室充盈不足,,,,

30、,5~12,cmH2O,一、血流动力学监测,（三）中心静脉压监测（,CVP,）,,适应症,,各类大中手术,,各种休克,,脱水、失血和血容量不足,,心力衰竭,,大量静脉输血、输液或静脉高能量营养。,,注意事项,,位置准确,,确认零点：第四肋间腋中线水平，相当于右心房,,保持管道通畅无凝血、无空气,,无菌观念,中心静脉压标尺,零点位置,一、血流动力学监测,（三）中心静脉压监测（,CVP,）,影响,CVP,的因素,,病理因素,,神经因素,,药物因素,,麻醉插管和机械通气,,其他,并发症与防治,,感染：导管相关感染，无菌操作，换药,,出血和血肿：正确按压,,其他：气胸、血胸、气栓,,、血栓等,一、血流

31、动力学监测,（四）肺动脉压监测,基本原理,,在肺血管阻力正常情况下，左心室舒张末压（,LCEDP,）,≈,肺动脉舒张压（,PADP,）,≈,肺动脉楔压（,PAWP,）,≈,肺毛细血管楔压（,PCWP,）,,,通过监测以上压力可间接监测左心功能,适应症,,ARDS,合并左心衰诊断：测定,PAWP,是金标准,,循环功能不稳定的可指导治疗并观察效果,,心源性肺水肿诊断：通过胶体渗透压（,COP,）和,PAWP,差值可明确诊断。,,COP-PAWP=10-18mmHg,,,低于差值提示左心衰和肺水肿,一、血流动力学监测,（四）肺动脉压监测,压力套装,Swan-Ganz,漂浮导管,Swan Ganz c

32、atheterization,,一、血流动力学监测,（四）肺动脉压监测,压力波形示意图,一、血流动力学监测,（四）肺动脉压监测,并发症,,心律失常,,气囊破裂,,血栓形成和栓塞,,肺栓塞,,导管扭曲,,肺出血、肺动脉破裂,,感染,临床意义,,评估左右心室功能,,PAWP,≈,LAP,≈,,LVEDP ,,所以,PAWP,可反映左心室前负荷和右心室后负荷,,指导治疗,,选择最佳的,PEEP,,通过压力波形分析，可确定漂浮导管的位置,,,,一、血流动力学监测,（五）心排出量监测（,CO,）,,临床意义,,反映心脏泵功能的指标,,诊断心力衰竭和低心排,,测量方法,,温度热稀释法：金标准（漂浮导管）,

33、,可计算出 心排量、体和肺循环阻力,,改良法,,经肺热稀释法,,心阻抗心电图,,多普勒超声,无创,二、心电图监测（,ECG,）,（一）应用范围,,心脏病人,,心脏或非心脏手术,,各类休克、心律失常,,心力衰竭、心绞痛,,心肌梗塞、心肌病,,预激综合征、病窦综合征,,严重电解质紊乱、,COPD,,呼吸衰竭,,二、心电图监测（,ECG,）,（二）临床意义,,与时发现和识别心律失常,,及时发现心肌缺血和心梗,,监测电解质改变,,观察起搏器功能,,（三）监测方法,,1,、监护仪种类,,心电监护系统,,动态心电图监测仪,(,Holter),,遥控心电图监测仪,,2,、心电导联的选择与连接,,右上肢（,R

34、A,）、左上肢（,LA,）、 左下肢（,LL,）、右下肢（,RL,）、,,中间,(C),,监护仪有电极放置示意图,,右黄、左红、左下黑,三、呼吸功能监测,（一）呼吸运动的观察,1,、呼吸频率（,RR,）,,成人,10-18,次,/,分,,婴儿,25,次,/,分,,新生儿,40,次,/,分,,2,、常见的异常呼吸类型,,哮喘性呼吸,,紧促式呼吸,,深浅不规则呼吸,,蝉鸣性呼吸,,鼾音呼吸,,点头呼吸,,潮式呼吸,三、呼吸功能监测,（二）呼吸功能测定,,1,、肺容量监测,（潮气量、肺活量、肺泡通气量、功能残气量）,,潮气量（,VT,）：每次呼吸吸入或呼出肺内的气体量,,正常值：,400-

35、500ml/,次，,潮气量,=,公斤体重,×8-10ml,,肺活量（,VC,）：,最大吸气后所呼出的气体量。,,正常值：,30—70ml/Kg,,小于,15ml/Kg,插管指征,,大于或等于,15ml/Kg,为撤机指征。,三、呼吸功能监测,（二）呼吸功能测定,,1,、肺容量监测,（潮气量、肺活量、肺泡通气量、功能残气量）,,,潮气量（,VT,）,,每次吸入或呼出的气体量，包括进入肺泡内、口鼻、气管与支气管的气量，后三者为无效腔量（,VD,）,,正常值：,400-500ml/,次，,,潮气量,=,公斤体重,×8-10ml,肺活量（,VC,）,,正常值：,30—70ml/Kg,，,,小于,15ml

36、/Kg,插管指征；,,大于或等于,15ml/Kg,为撤机指征。,,三、呼吸功能监测,（二）呼吸功能测定,,1,、肺容量监测,（潮气量、肺活量、肺泡通气量、功能残气量）,肺泡通气量（,VA,）,,每分钟气体进入肺泡部分的气体量,,VA=(VT-VD)×RR,,如：,,功能残气量（,FRC,）,,平静呼吸后肺内所残留的气量,,正常成人比值为：,20%-30%,,作用,：,气体缓冲，使肺泡分压在呼吸周期中保持相对恒定。,,FRC,降低可至小气道狭窄,—,通气,/,血流比例失调,---,肺内分流增加,---,低氧血症,—,肺萎馅和肺不张,,三、呼吸功能监测,（二）呼吸功能测定,,2,、肺通气功能测定,

37、,（,1,）每分钟通气量（,VE,）,,定义： 静息状态下，每分钟,,呼出或吸入的气量,,计算公式：,Kg×8-10×RR,,是潮气量,与呼吸频率乘积,,,,正常值：男,in,,,女,in,,（,2,）每分钟肺泡通气量（,VA,）,,静息状态下，每分钟吸入的气量中能够到达肺泡进行气体交换的有效通气量。,,正常值：,70ml/s,,VA=(VT-VD,）,×RR,,（3,）最大通气量（,MVV,）,,单位时间内病人尽力所能吸入或呼出的最大气量。,,检测方法：让病人在,15,秒内做最大最快深呼吸，用肺量计监测,,正常值：男性,104L/min,,,女,,三、呼吸功能监测,（二）呼吸功能测定,,2,

38、、肺通气功能测定,,（4,）时间肺活量（,TVC,）,/,用力呼气量（,FEV,）,,深吸气后用最快的速度、最大的气力呼气，所能呼出的全部气量。,,FEV%,：是指,FEV,占,VC,（肺活量）的百分比，常用来表示呼气率,,,1,秒率,,FEV1.0%=,88%,,,2,秒率,,FEV2.0%=96%,,,3,秒率,,FEV3.0%=99%,,FEV1.0%VC,意义最大。,,,（,5,）生理无效腔（,VD,）,,解剖无效腔和肺泡无效腔的总和,,解剖无效腔,—,口、鼻、气管、支气管,,肺泡无效腔,—,肺泡中未能与血液发生气体交换的空间,,正常值,,计算公式,,VD/VT=,（,PaCO,2,-

39、P,E,CO2,）,/PaCO2,,,,,,,三、呼吸功能监测,（三）脉搏血氧饱和度（,SpO,2,),监测,1,、原理和正常值,,原理：是通过脉搏血氧监测仪(,POM),利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得,SpO2。,,,正常值,96-100%,,计算公式,,SpO2=HbO2,（,HbO2+Hb×100%,）,2,、临床意义,,可间接了解病人的氧分压（,PaO2,），判断组织氧供情况,,SpO2,和,PaO2,呈线性相关，在一定范围内正相关，见表：,4-3,、,,图,4-1,、,4-2,血红蛋白氧解离曲线,,41,页,,,三、呼吸功能监测,（三）脉搏血氧饱和度（,SpO,2

40、,),监测,3,、影响因素,,温度升高、,PH,降低、二氧化碳分压升高均可使曲线右移,,红细胞内的糖代谢产物,2,，,3-DPGS,,使曲线右移,,一氧化碳中毒（,COHb,）与蓝色指甲油可出现错误高读数,,肺泡的弥散功能、,CO,、,V/Q,（通气血流比值均可影响数值,,其他：躁动、传感器位置不准确等,三、呼吸功能监测,（四）呼气末二氧化碳监测（,P,ET,CO,2,),连接人工气道后检测,通过无创监测可间接判断,PaCO2,,干扰因素多，应随时结合动脉血气综合分析,四、体温监测,,正常体温,,口腔舌下36.3-37.2℃腋窝温度36-37℃,,直肠温度36-37.5℃,,测温部位与临床意义

41、,,直肠、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下,,口腔高于腋下,0.3-0.5,℃,,直肠高于腋下,0.5-1,℃,,,皮肤与中心温度差:正常温差小于2℃，温差增大预示病情危重,,平均皮肤温度常测大腿内侧。,,发热分类(口腔温度),,低热37.4-38℃，,,中等高热38-39℃,,高热39-40℃,,超高热41℃以上,,五、脑功能监测,（一）颅内压监测,,方法和正常值,,方法：,脑室内测压,,硬膜外测压,,腰穿测压,,光导纤维测压,,正常值与临床意义,,正常值,10-15mmHg,,轻度增高,15-20,mmHg,,中度增高,20-40 mmHg,,重度增高,40mmHg,以上,,适应症,,进行性颅

42、内压增高,,颅脑手术后,,应用,PEEP,病人,影响因素,,PaCO2,,PaO2,,气管插管,,咳嗽、喷涕,,体温、血压,,颈静脉受压,,五、脑功能监测,（二）脑电图监测,,通过脑电活动变化用于判断脑部疾病，亦可判断脑死亡,,（三）脑血流图监测,,脑电阻(,REG),检查,,可反映闹血管的血流充盈度、动脉壁弹性、血流动力学,,Doppler,血流测定,,多普勒超声检测与脑血管造影符合率,90%,以上,,六、肾功能监测,（一）尿量,,通常记录,24,小时尿量；危重病人监测每小时尿量,,h<30ml,，提示肾脏灌注不足,,24h<400ml,为少尿,,24h<100ml,为无尿,,六、肾功能监测

43、,（二）肾浓缩,—,稀释功能,,主要监测肾小管的重吸收功能,,尿比重正常值：,,最高尿比重与最低尿比重差值应﹥,,尿量,昼：夜,=,（,3-4,）,:1,,夜尿应少于,750ml,,夜尿增多，比重降低提示肾功能不良,六、肾功能监测,,（三）血尿素氮（,BUN),,是蛋白质代谢产物,,正常值,：,,临床意义,,肾前性：各种原因引起的少尿或无尿，,BUN,增高,,肾性：肾脏本身疾病，肾小球滤过率降低，,BUN,增高,,体内蛋白过度分解，,BUN,增高,,（四）血肌酐,,是肌肉代谢产物,,正常值：,83-177,μ,mol/L,,临床意义：代表肾小球的滤过功能，同,BUN,,六、肾功能监测,,(,五

44、）尿,/,血渗透压比值,,正常值：尿,600-1000mOsm/L,,血,280-310,mOsm/L,,尿,/,血,,临床意义：反映肾小管浓缩功能,,肾衰时尿渗透压降低,（六）内生肌酐清除率,,正常值：,80-100ml/min,,24,小时法：收集,24,小时尿、同时采血送检验，查尿和血的肌酐后代入公式,,肌酐清除率,=,尿肌酐,×24h,尿量,/,血肌酐,,4,小时法：收集,4,小时尿、并采血测尿和血肌酐后代入公式,,肌酐清除率,=,尿肌酐,/,血肌酐,×,每分钟尿量,,注明：肌酐单位为,mg/L,六、肾功能监测,（七）酚红排泄率,,原理：,酚红为染料，静脉注射后在规定时间内检测从尿

45、 中排出量,,正常值：,正常成人,15min,排泄率,—25-50%,,30min,排泄率,—40-60%,,60min,排泄率,---50-75%,,120min,排泄率,---55-85%,,临床意义：,代表肾小管排泌能力，排泄率底提示肾功能不全,七、动脉血气和酸碱监测,,七、动脉血气和酸碱监测,血气分析已经成为抢救过程中常规的监测手段。而酸碱失衡是多种疾病发展的共同通道，又可称为原发死亡的主要原因之一,，因此,，监测血气和酸碱极为重要。,,包括,,血液酸碱度PH,碱剩余,BE,,动脉血二氧化碳分压,PaCO2,,碱储备,BB,,动脉血氧分压,PaO2,血浆阴离子间隙,AG,,动脉氧

46、饱和度,SaO2,二氧化碳总量,TCO2,,动脉血氧含量,CaO2,,实际碳酸氢根,AB,,标准碳酸氢根,SB,,七、动脉血气和酸碱监测,（,一）血液酸碱度（,pH,）,,正常值,,，平均，静脉血比动脉血低,,,人体耐受极限；,最低,PH,为,最高,为,,pH,抢救范围,：,,,临床意义：判断酸碱失衡,,,pH,＜失代偿性酸中毒或酸血症,,,pH,＞失代偿性碱中毒或碱血症,七、动脉血气和酸碱监测,（,二）动脉血二氧化碳分压,PaCO2,,正常值：,35-45mmHg,,平均,40mmHg,,临床意义：,,1.,判断肺泡通气量,, PaCO2,降低表示通气过度,,2.,判断酸碱失衡,,呼酸时原发

47、性升高，呼碱是原发性降低,,3.,诊断呼吸衰竭的必备条件,,Ⅰ,型呼吸衰竭时，降低或者正常，,pH,增高或者正常,,Ⅱ,型呼吸衰竭时，,PaCO2,升高，≥,50mmHg,七、动脉血气和酸碱监测,（,三）动脉血氧分压,PaO2,：,,正常值：,90-100mmHg,,随着年龄增大而降低，但是不低于,70mmHg,。,,,PaO2=103-,年龄（岁）*,,临床意义,,,1.,衡量有无缺氧与缺氧的程度,,轻度缺氧：,90-60mmHg,；中度缺氧,:60- 40mmHg,；重度缺氧：,40-20mmHg,；,,2.,诊断呼吸衰竭,,诊断标准,,海平面、,760mmHg,大气压、休息状态、吸室内

48、空气，测得的,PaO2,小于,60mmHg,，伴或不伴,PaCO2,升高，并排除右向左分流、肺,V-A,漏，即可诊断。,,,,七、动脉血气和酸碱监测,（,四）动脉氧饱和度,SaO2,,正常值为,96%-100%,,,（五）动脉血氧含量,CaO2,,指,100ml,动脉血中携带氧气的毫升数，每分钟,O2,的运输,1000ml,,正常值：,16-20mg/dl,,计算：,CaO2=PaO2×0.00135+1.34×Hb,（,g%,）,×SaO2,,临床意义：,CaO2,与,Hb,成正比,,,,,,七、动脉血气和酸碱监测,（,六）实际,HCO3-,（碳酸氢根）（,AB,）,,,正常值为,25mmo

49、l/L±3mmol/L,,（,七）标准,HCO3,-,（,SB,）,,PaCO2,为,40mmHg,，温度为,37 ℃,，血红蛋白,100%,饱和，动脉血中,HCO3-,的含量,,正常值：,25mmol/L±3mmol/L,,临床意义：升高为代碱，降低为代酸。,,AB=SB,正常,,AB - SB,为,正值,为高碳酸血症，为,CO2,储溜。,,AB - SB,为,负值,为低碳酸血症，为,CO2,呼出过多。,,七、动脉血气和酸碱监测,（,八）碱剩余（,BE,）,,标准状态下（,PaCO2,为,40mmHg,，温度为,37 ℃,，血红蛋白,100%,饱和）， 将每升血液中,pH,滴定到时所需要的酸

50、或者碱的m,mol,数，,若,滴定所需是酸，说明血内为碱性，,BE,正值。,,正常值：,±3,m,mol/L,，平均为,0.,,临床意义,：,用于判断代谢性酸碱中毒，,BE,正值增大，是代碱，,BE,负值增大，代酸。,越负越酸,七、动脉血气和酸碱监测,（,九）碱储备（,BB,）,,血浆中具有缓冲作用的负离子总量。,,正常值,45-55mmol/L,,临床意义：升高为代碱或者呼酸代偿,,（,十）血浆阴离子间隙（,AG,）,,正常值,12±2mmol/L,,临床意义：大于,16mmol/L,提示,AG,型代酸,,公式：,AG=N,+,-Cl-HCO,3,-,,七、动脉血气和酸碱监测,7.,酸碱失衡

51、的判断方法,,六步法：,,第一步 评价,PH,值,,第二步 评价换气状态,,第三步 评价代谢过程,,第四步 判断原发还是继发，分清单纯还是混合,,第五步 评价氧合状态,,第六步 作出结论,评价,PH,值,七、动脉血气和酸碱监测,PH,＜失代偿性酸中毒,,PH,＞失代偿性碱中毒,,PH 7.35-7.45,可能为三种情况,,,1,）正常，无酸碱失衡,,,2,）代偿了的酸碱紊乱,,,3,）互相抵消的酸碱紊乱,,评价换气状态,七、动脉血气和酸碱监测,,,PaCO2,＞,6kPa(45mmHg),通气不足，呼酸,,,,PaCO2,＜,4.67kPa(35mmHg),通气过度，呼碱,评价代谢过程,七、

52、动脉血气和酸碱监测,AB,、,SB,、,BE,值来判断,,,若原发性［,HCO3,-,］升高，则代碱,,,若原发性［,HCO3,-,］降低，则代酸,判断原发还是继发，单纯还是混合,七、动脉血气和酸碱监测,A,,首先结合病因，临床表现，治疗药物判断,,其次从,PaCO2,、 ［,HCO3,-,］变化判断,,,1,）无代偿,—,仅一项发生变化,,,2,）部分代偿,—,两者均异常，,PH,异常,,,3,）完全代偿,—,两者均异常，但是,PH,正常,,,PH 7.35-7.40,原发性酸中毒代偿性碱中毒,,,PH 7.40-7.45,原发性碱中毒代偿性酸中毒,七、动脉血气和酸碱监测,B,,注意,PaC

53、O2,、 ［,HCO3,-,］呈相反变化，必定有混合性酸碱平衡紊乱,,1,）,PaCO2,升高、 ［,HCO3,-,］降低，则呼酸加代酸,,2,）,PaCO2,降低、 ［,HCO3,-,］升高，则呼碱加代碱,七、动脉血气和酸碱监测,C,,PH,值＜，考虑呼酸加代酸,,PaCO2,＞,8kPa,、,PH,值＞，考虑呼酸加代碱。,,PaCO2,＞,10kPa,、,PH,值正常，考虑呼酸代碱,,判断三重混合性酸碱平衡紊乱，需要结合,AG,值,判断氧和状态,七、动脉血气和酸碱监测,PO2,正常值,80-100mmHg,,轻度,低氧血症,PO2,（,60-80mmHg,），,SaO2 91-96%,,中

54、度,低氧血症,PO2,（,40-60mmHg,），,SaO2 75-91%,,重度低氧血症,PO2,（,40mmHg,以下），,SaO2,＜,75%,,做出判断,七、动脉血气和酸碱监测,包括,代偿程度,，,原发异常,和,氧和状态,,,,例：,部分代偿性,呼酸,伴,中度低氧血症,,,,,,,,,,,,,,监测数据,CO,,CVP,,PAWP,,PAP,,,,,,,,,第三节 监测技术,创伤、休克、感染引起,MODS,者,,心肺脑复苏后继续支持,,严重的多发性复合伤,,理化因素所致危急病症,,严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛,,术后重症患者或高龄术后意外高危者,,严重水电解质酸碱渗透压

55、失衡,,严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体,,)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者,,器官移植后监测,,Click to edit title style,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Text in here,Text in here,Text in here,Text in here,Text in here,Text in here,Text in here,Text in here,Contents,Contents,Contents,Contents,,Contents,ThemeGallery is a Design Digital Content & Cont

56、ents mall developed by Guild Design Inc.,,,,,,,,,,,,,,,,,一、,ICU,的设置,,,,（一）,ICU,的模式,,,1.,综合性,ICU (general ICU)、,,2 .,专科,ICU,：,,CCU,冠心病,ICU (coronary heart disease care unit),,RCU,呼吸系统疾病,ICU (respiratory disease care unit),,,CPICU,心肺重症监护治疗病房,,,CSICU,心脏外科重症监护治疗病房,,,NSICU,神经外科重症监护治疗病房,,,UICU,危重肾病重症监护治疗病

57、房,,,IICU,婴幼儿重症监护治疗病房,,3 .,部分综合性,ICU,,ECU,急诊,ICU (emergency care unit),,PICU,儿科,ICU (pediatric ICU),,SICU,外科,ICU (surgical ICU),,,一、,ICU,发展史,ICU,始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理,,,1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过 气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。,,,,,铁肺—,,重症监护病房的最早尝试,,ICU,发展史,50年代

58、初，英国建立呼吸重症监护治疗病房(,RICU)。,,,美国1961年麻省总医院,RICU,一年就治疗400例病人。,,,50年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代,ICU,的建立提供了客观需要。,（二）,ICU,规模,床位设置,,500张床以下的综合性医院应设综合性,ICU,,ICU,床位占总床位的1%,-2%,，发达国家达5-10%,,一个,ICU8-12,张床,,每张床占地不小于20平米，以25平米为宜,,cm。,,床头留60,cm,空隙，病床配有脚轮与制动装置。,,每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐。,,温度24±1.5℃，相对湿度50％-60％。,中心,IC

59、U,病房,,,,,,,,,,,ICU,人员结构与护士要求,ICU,主任,,ICU,主治医师1,-,2名,,ICU,住院医师2,-,4名,,ICU,医生与病人之比为1,-,2:1。,,ICU,护士长1,-,2名,,ICU,护士与床位为3,-,4:1，,ICU,护士与病人为2,-,3:,l。,,ICU,护士要求:具有多学科医疗护理与急救基础知识、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分析。,ICU,护士的能力,有效地获取知识的能力,,敏锐精细的观察力(运用仪器设备、视、触、听、嗅),,突出应变能力,,非语言交流能力,,情绪的调节与自控能力,,ICU,护士应以良好的服务态

60、度，严谨的工作作风，熟练的技巧，使病人感到亲切宽慰、安全舒适。,ICU,设备,监测设备:,,多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。,X,线机，超声设备。,,,监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，左列显示功能参数，右列为治疗参数。,,治疗设备:,,呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合(,ECMO),装 。,监护仪,心功能监测系统,心电图机,便携式血气电解质肾功检验仪,呼吸机,除颤器,自体—2000型血液回收系统,新一代便携式,“,自体-3000,P,型

61、血液回收机,”,制氧机,血氧饱和仪,,二、,ICU,管理,（一）,ICU,的基本功能,,有心肺复苏能力,,有呼吸道管理与氧疗能力,,有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力,,有紧急心脏临时起搏能力,,有对检验结果做出快速反应的能力,,有对各脏器功能长时间的支持能力,,有进行全肠道外静脉营养支持的能力,,能熟练地掌握各种监测技术及操作技术,,转送病人有生命支持的能力,（二）,ICU,收治对象,创伤、休克、感染引起,MODS,者,,心肺脑复苏后继续支持,,严重的多发性复合伤,,理化因素所致危急病症,,严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛,,术后重症患者或高龄术后意外高危者,,严重水电解质酸碱

62、渗透压失衡,,严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体),,大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者,,器官移植后监测,（三）,ICU,的管理与守则,,监测参数定时观察、记录、储存、提取、分析、综合和判断,,,报警信号就是呼救，必须立即检查,,,,用机械通气时，护士绝不能离开现场,,,应用血管扩张剂或增强心肌收缩力药物时，要密观滴速并与时调整，滴速可因静脉痉挛或中心静脉压下降有所减增,,,工作人员用语必须清晰、确切，负责人应每日查房2,-3,次,三、,ICU,感染控制,,控制内源性感染,1.,避免扰乱和破坏正常防御机制。,2.,合理使用抗菌药。,3.,治疗潜伏病灶。,4.,对感染危险大者，保护性

63、隔离和选择性去污。,控制外源性感染,1.,布局设计合理。,2.,加强病人管理。,3.,强化消毒隔离措施。,4.,严格人员管理：禁止和限制进入。,5.,加强感染监测。空气,<200cfu/m,3,,,物体表面,<5cfu/m,2,第二节 危重病人监护,一、,ICU,收容与治疗,,,,二、监护内容与监护分级,一、,ICU,的收容与治疗,收治程序,,,病人所在科申请－,ICU,医师会诊－转入－常规下病危通知。,,治疗原则,,,解决威胁病人生命的主要问题，全身器官功能的监测与支持。,二、监护内容与分级,一级监测,,指两个以上脏器功能障碍者，病情重、病死率高。内容：常规（,ECG/NIBPN/T/P

64、/R,，尿量，出入量）；受损脏器功能监；其他脏器功能监测。,,二级监测,,指一个脏器功能障碍者。内容：常规监测；受损脏器功能监测。,,三级监测,,指生命体征平稳，已脱离危险者。内容：常规监测。,第三节 监测技术,一、血流动力学监测,,二、心电图监测,,三、呼吸功能监测,,四、体温监测,,五、脑功能监测,,六、肾功能监测,,七、动脉血气分析和酸碱监测,一、血流动力学监测,方法：,,,无有创：中创：心率 无创动脉压监测,,,心静脉压 漂浮导管的应用,,,,一、心率(,heart rate, HR),正常值,60-100次/分,,心率监测,临床意义,,1.,判断心输出量(,CO),,CO＝,

65、每搏输出量(,SV)×HR(50＜HR＜160),,2.,求算休克指数＝,HR/SBp,,正常0.5，指数为1表示失血20-30%，指数大于1表示失血30-50%,,3.,估计心肌耗氧(,MVO,2,),,MVO,2,与,HR,成正比，,HR,与收缩压(,SBp),的乘积(,Rpp),反映心肌耗氧。,Rpp＝HR×SBp，,正常＜1200,0,，大于1200,0,表示心肌耗氧增加,二、动脉压,(,arterial blood presssure,Bp),影响血压的因素,,心排血量,,循环血容量,,周围血管阻力,,血管壁的弹性,,血液粘滞度,血压测量方法,无创性血压监测,无无创创测压(,NIBP

66、),,,有创血压监测,,动脉穿刺插管直接测压法,,优点：,,连续监测,,体外转流，脉搏消失，仍能监测,,抽取动脉血气标本,血压监测的意义,收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供,,舒张压：维持冠状动脉灌注压,,平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关，是反映脏器组织灌注的良好指标之一。正常值：,60-100mmHg.,三、中心静脉压(,central venous pressure,CVP,),指胸腔内上、下腔静脉的压力,正常值：,5-12cmH,2,O,,临床意义：,CVP,＜,2-5,cmH,2,O,,cmH,2,O,为血容量不足或右心充盈不佳（静脉回流受阻）；,CVP,＞,15-20,cmH,2,O,O,为输入液体过多或右心功能不良。,,主要反映右心室前负荷和血容量,,持续监测较单次监测更具有指导意义,,结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的价值,,适应症,,各类大中手术，尤心胸颅脑手术；各种休克；脱水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量静脉输血、输液或静脉高能量营养。,,CVP,注意事项,注意事项,,判断导管插入上、下腔静脉或右房无误。,,玻璃管零点置于第4肋间右心房水平。,