急慢性肾衰竭李永强2

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1、单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,,,,,,,,,,,,,,,,单击此处编辑母版标题样式,,,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,,,,,,,,,,,,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,,,*,,,,,,,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级

2、,第五级,,,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,,*,,,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,,*,,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,,*,急慢性肾衰竭李永强2,急性肾衰竭,,---,ARF,定义 Definition,重要性 Significance,分类 Classificat

3、ion,诊断思路 Diagnosis,处理原那么 Treatment,2,肾脏的功能,泌尿功能 重要的排泄器官, 排泄代谢终产物, 调节细胞外液容量和血浆渗透压, 维持电解质、酸碱平衡,内分泌功能,促红细胞生成素〔促红素〕-- 肾性贫血,3,肾衰竭,--,临床综合征,代谢废物的蓄积,水潴留,电解质、酸碱平衡紊乱,,急性肾衰竭,ARF,慢性肾衰竭,CRF,4,ARF,-- Definition,,多病因,临床综合征,肾功能短期内、急剧减退,,数小时,-,数天,5,急剧减退,血肌酐 (serum creatinine, Scr),增加≥44.2mol/L/天,肌

4、酐去除率 (creatinine clearance rate, Ccr),短期内降低 达正常值 50%以下,肌酐去除率 (creatinine clearance rate, Ccr),较原有水平降低 15%以上,6,ARF --,,Significance,各科均可见到 〔 内、外、 妇产科〕,发病率高 5%-30%,死亡率高 >50%,早发现、早诊断、早治疗, curable reversible,,7,ARF -- Classification,Prerenal-- ARF,Intrinsic Renal-- ARF,,Postrenal-- ARF,8,Nor

5、mal Kidney,,肾血流灌注,,肾小球滤过,肾小管重吸收与排泌,,尿路通畅,,终尿排出,,9,Prerenal ARF,：,55%-60%,各种肾前性因素,肾血流灌注减少,肾小球滤过率减低,,尿量减少,-- ARF,浓缩尿、尿比重高,,10,,Postrenal ARF,,:,＜,5%,急性尿路梗阻,梗阻上方压力增高,,肾盂积水,肾实质受压,,尿量减少,--ARF,,11,Intrinsic Renal ARF,,:,,35-40%,肾实质性疾患,肾前、肾后性因素未与时去除使病变开展,,根据病变的解剖部位分为：肾小球性、肾小管性,肾间质性、肾血管性,I am seriously ill!

6、,12,ARF -- Diagnosis,肾衰竭,急性肾衰竭,慢性肾衰竭,病史,无慢性肾病史 有慢性肾病史,参考,,B,超,肾脏增大 肾脏缩小,？,指甲肌酐,正常 增高,> 90%,> 85%,血色素,少见贫血 常见贫血,参考,13,,,,生长速度：天,根部,顶端：,月,指甲肌酐,正常,：,ARF,指甲肌酐,增高,：,CRF,指甲肌酐,Nail creatinine,Ncr,血清肌酐增高,--,14,肾衰竭,急性肾衰竭,肾前性,肾实质性,肾后性,ARF -- Diagn

7、osis,失血、脱水、低白蛋白、,ACEI,浓缩尿,BUN/Scr >20:1,补液或利尿试验,双侧尿路梗阻、,前列腺过度肥大,尿闭突发或间歇,影像学证实,15,肾衰竭,急性肾衰竭,ARF -- Diagnosis,排除肾前,/,肾后性,ARF,尿检异常,/,肾小管功能障碍,肾前性,肾实质性,肾后性,16,肾小球性,肾小管性,肾间质性,肾血管性,ARF -- Diagnosis,急性肾小管坏死,肾衰竭,急性肾衰竭,肾实质性,17,ARF --,Clinical manifestation,急性肾衰竭,非少尿型急性肾衰竭,少尿型急性肾衰竭,少尿期,,多尿期,恢复期,18,少尿期〔Oliguria

8、 period〕,----少尿或无尿,----各个系统、多脏器均可出现病症,----水电解质、酸碱失衡,----血BUN、Scr水平急剧上升,----血钾高，尿比重、钠、渗透压均降低,19,多尿期〔Polyuria stage〕,----,尿量骤然增多，,3-5L/,天。,20,ARF-Prevention,----纠正血容量缺乏,----防止肾毒性药物,----警觉造影剂肾病,----与时解除尿路梗阻,I am healthy,！,21,ARF-Treatment,----供给足够热量,----积极降低高血钾,----早期适时透析,----防止感染,----维持水电解质平衡,Thank yo

9、u for your kind help!,22,慢性肾衰竭,,Chronic Renal FailureCRF,南方医科大学第三附属医院肾内科,李永强,23,Chronic Renal Failure,概述,病因,发病机制,临床表现,诊断和鉴别诊断,治疗,小结,,24,General,慢性肾衰竭是一个临床综合征,各种慢性肾脏疾病的最终结果,发生率：1例/万人口/年,共同表现,水、电解质和酸碱平衡平衡紊乱,代谢废物潴留,以与相关病症和体征,25,Chronic Renal Failure,概述,病因,发病机制,临床表现,诊断和鉴别诊断,治疗,小结,,26,Etiology,任何导致肾脏构

10、造和功能破环的疾病,原发和继发性肾小球疾病,梗阻性肾病,慢性间质性肾炎,肾脏血管疾病,先天和遗传性肾脏病,我国和西方国家的疾病谱不一样,27,Chronic Renal Failure,概述,病因,发病机制,临床表现,诊断和鉴别诊断,治疗,小结,,28,Pathogenesis,肾功能进展性下降的机制,尿毒症各种病症的发生机制,29,Mechanisms of Renal Function Deterioration,健存肾单位学说,矫往失衡学说,肾小球高滤过学说,肾小管高代谢学说,大量蛋白尿的影响,脂质代谢紊乱的影响,30,Mechanisms of Uremia Related Sym

11、ptoms,与水、电解质和酸碱平衡紊乱有关,与尿毒症毒素有关,代谢废物,不能降解的内分泌激素,与肾脏内分泌功能障碍有关,31,Chronic Renal Failure,概述,病因,发病机制,临床表现,诊断和鉴别诊断,治疗,小结,,32,Clinical Manifestation,水、电解质和酸碱平衡失调,心血管和肺部表现,血液系统表现,神经肌肉病症,胃肠道病症,皮肤,肾性骨营养不良症,内分泌失调,抵抗力低下,代谢失调,33,Cardiovascular and PulmonaryManifestation,高血压,心力衰竭,心包炎,动脉粥样硬化,呼吸系统表现,34,Hematologic

12、al Manifestation,贫血,原因,特点,后果,出血倾向,白细胞异常,35,Neuromuscular Manifestation,注意力不集中记忆力减退,性格改变,神经肌肉兴奋性增高〔肌痉挛呃逆〕,周围神经病变,不安腿、袜套样感觉异常,肌无力,36,Water, Electrolyte and Acid-base Balance Disorder,钠、水平衡失调,钾平衡失调,酸中毒,钙和磷平衡失调,高镁血症,37,Gastrointestinal Manifestation,纳差、恶心呕吐,体重下降,消化道出血,病毒性肝炎和肝硬化,38,Manifestation of Sk

13、in,瘙痒,尿毒症面容,贫血、色素、浮肿,软组织钙化,尿毒症钙化性小血管病,39,Renal Osteodystrophy,高转化骨病,低转化骨病,混合性骨病,40,Disorders of Endocrine Function,肾脏产生减少,活性维生素D减少,红细胞生成素缺乏,肾脏降解减少,胰岛素,胰高糖素,甲状旁腺激素,41,High Risk of Infection,原因,细胞免疫功能低下,常见感染,肺炎和肾盂肾炎,病毒性肝炎和艾滋病,感染是病人的重要死亡原因之一,42,Disorders of Metabolism,低体温,糖耐量异常,高尿酸血症,脂质代谢异常,低蛋白血症,43,C

14、linical Manifestation Summary,水电解质和酸碱平衡失调,心血管和肺部表现,血液系统表现,神经肌肉病症,胃肠道病症,皮肤,肾性骨营养不良症,内分泌失调,抵抗力低下,代谢失调,44,Chronic Renal Failure,概述,病因,发病机制,临床表现,诊断和鉴别诊断,治疗,小结,,45,Diagnosis and Differential Diagnosis,是否肾功能不全？,是否慢性肾功能不全？,慢性肾功能不全分期如何？,慢性肾功能不全的原发病是什么？,有没有促进肾功能恶化的因素？,46,Can Renal InsufficiencyBe Diagnosed

15、?,血液化验,糖尿病酮症酸中毒,高血压脑病,贫血,消化道肿瘤,47,Can Chronic Renal Insufficiency Be Diagnosed?,急性和慢性肾衰竭的鉴别诊断,病史,B,超,指甲肌酐,其它,48,Stages of Chronic renal Insufficiency,分期,Ccr,(ml/min),Scr,(umol/L),BUN,(mmol/L),症状,代偿期,50~80,133~178,7.1~9,夜尿,失代偿,25~50,178~445,9~20,恶心、乏力、贫血、酸中毒,衰竭期,10~25,445~707,20~28.6,贫血、酸中毒、,Ca, P,

16、终末期,<10,>707,>28.6,少尿、高钾,49,Factors Accelerate Renal Function Deterioration,血容量缺乏,感染,尿路梗阻,心力衰竭,肾毒性药物,急性应激,高钙血症,50,Chronic Renal Failure,概述,病因,发病机制,临床表现,诊断和鉴别诊断,治疗,小结,51,Treatment,治疗根底病和功能恶化加速因素,延缓肾功能不全的进展,治疗并发症,药物用量的调整,预防心血管疾病,随诊,肾脏替代治疗,52,Control of Underlying Disease and Accelerating Factors,治疗根底病

17、,纠正肾功能加速恶化的因素,53,Slow down Renal Function Deterioration,饮食治疗,高血压的控制,蛋白尿的控制,必需氨基酸的使用,高脂血症的控制,中药的作用,54,Treatment of Complications,水、电解质、酸碱平衡紊乱,毒物潴留,心血管并发症,血液系统并发症,肾性骨营养不良,感染,神经肌肉病症,55,Drug Dosage Adjustment,经肾脏代谢或排除的药物,根据,Ccr,调整,56,Prevention of Cardiovascular Diseases,危险因素防治,传统危险因素,肾脏病相关的危险因素,,57,F

18、ollow Up,肾功能情况,肾功能恶化因素控制情况,并发症的控制情况,防止出现恶化因素,判断是否开场肾脏替代治疗,58,Renal Replace Therapy,透析,肾脏替代治疗时机,肾脏替代治疗不能替代的肾功能,透析方式,肾移植,,59,Treatment Summary,治疗根底病和功能恶化加速因素,延缓肾功能不全的进展,治疗并发症,药物用量的调整,预防心血管疾病,随诊,肾脏替代治疗,60,Chronic Renal Failure,概述,病因,发病机制,临床表现,诊断和鉴别诊断,治疗,小结,,61,English Summary,Definition of CRF,Staging

19、of CRF,Differential diagnosis of ARF and CRF,Treatment of CRF,How to slow down the progress of CRF,,62,尿路感染,Urinary Tract Infection,UTI,南方医科大学第三附属医院肾内科,李永强,63,定义,发病机制,病理表现,与,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗,预防,,64,Conception,各种病原微生物,在泌尿系统生长繁殖,引起的尿路急、慢性炎症反响,可伴有或无临床病症。,65,Epidemiology,我国人口普查：,0.91%,女性人群普查：,2.05%

20、,10,－,20%,女性一生中至少有一次,UTI,,可见于各种年龄,,66,Etiologe,G¯,杆菌最常见： 80－90％,大肠杆菌：大肠埃希式杆菌,副大肠杆菌，变形杆菌，克勒伯杆菌，产气杆菌，产碱杆菌，绿脓杆菌等。,G,＋,菌： 5－10％,粪链球菌，葡萄球菌。,其他：,真菌、衣原体、病毒、滴虫、结核分枝杆菌,,67,致病菌特点,器械操作相关,：,绿脓杆菌,尿路结石： 变形杆菌,血源性感染： 金黄色葡萄球菌

21、,长期使用抗生素、免疫抑,制剂或糖尿病患者： 念珠菌、酵母菌,性活动相关： 衣原体、淋球菌,其它： 滴虫、丝虫、阿米巴、病毒,68,感染途径,上行感染：,95%,血行感染：,3%,淋巴感染：,直接感染：,,69,pathogenesis,易感因素,机体抗病能力,细菌的致病力,70,Classification,按感染微生物： 细菌性与真菌性,按尿路发生部位： 上尿路感染与下尿路感染,按有无临床病症： 无病症性UTI有

22、病症性UTI,有无解剖上的异常： 简单性UTI与复杂性UTI,按发生的次数： 初发性与再发性,复发和再感染,,71,复杂性尿路感染：①尿路有器质性或功能性异常，引起尿路梗阻；,②尿路有异物，如结石、留置导尿管等；③肾内有梗阻。,4 慢性肾实质疾病根底上发生的尿路感染。,72,复发：复发是由原先的致病菌再次引起尿感通常是在停药6周内发生。多见于肾盂肾炎治疗不彻底。,,重新感染：重新感染那么是另一种新的致病菌侵入尿路引起的感染。多见于膀胱炎。,73,临床表现,膀胱炎,急、慢性肾盂肾炎,74,膀胱炎,尿路感染的,60,％,尿频、尿急、尿痛、排尿不适，下

23、腹疼痛等，尿液常浑浊，有异味，约,30%,可出现血尿。,无肾脏或全身其他脏器受累，少数有发热，一般体温不超过,38.0℃,。,血,WBC,不变,尿检异常,致病菌多为大肠杆菌，约为75％,,75,微生物在肾盂、肾实质部位的感染，是肾脏实质的感染〔renal infection),肾盂、肾间质和肾小管,与膀胱炎发生率相比较为 1：20,76,急性肾盂肾炎典型临床表现,泌尿系病症：,尿急、尿频、尿痛、肋脊角压痛、肾区叩痛、 尿检异常、严重者肾功能受损,全身感染的病症：,发热、寒战、乏力、腰痛、恶心、呕吐、血WBC与其分类升高,77,急性肾盂肾炎并发症,菌血症导致感染性休克,,肾乳头坏死、肾周脓肿〔

24、DM〕,78,肾乳头坏死,常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎,主要表现为寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等,可同时伴有革兰氏阴性杆菌败血症和,/,或急性肾功能衰竭,坏死组织脱落阻塞输尿管时可发生肾绞痛,IVP,可见肾乳头区有有特征性环形征,,79,肾周围脓肿,多有复杂因素,致病菌常为革兰阴性杆菌,常出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧,80,急性肾盂肾炎病理表现,病变：急性化脓性炎,肉眼：肾体积大、充血、外表多数小脓肿灶,切面：肾盂粘膜充血、脓性物;由髓→皮质穿行的黄白色条纹。,81,急性肾盂肾炎病理学改变,镜下：,小管管腔中脓性分泌物，,上皮肿胀、坏死脱落，,间质内炎症细胞浸润，,小

25、脓肿形成,,82,慢性肾盂肾炎,病症不典型，早期常无体征,急性发作时其临床表现同急性肾盂肾炎,多尿、夜尿、低比重尿,——肾小管功能不全,高血压——肾素分泌↑,氮质血症、水电解质紊乱、代酸,X线的改变：肾盂肾盏变形,83,慢性肾盂肾炎病理表现,肉眼：肾体积缩小，外表不均匀分布粗大的凹陷性瘢痕。,切面：皮质分界不清，肾盂粘 膜粗糙、肾乳头萎缩、大小盏变形。,84,慢性肾盂肾炎病理表现,镜下：,瘢痕内的肾单位破坏或纤维化、玻变 或球囊周围纤维化、间质纤维↑、肾Ａ硬化、慢性炎Ｃ浸润。扩张的肾小管内有胶样管型,85,无病症细菌尿,无病症性菌尿由UTI开展而来,

26、有细菌尿而无病症，常于尿检时发现,菌尿可持续，也会自动消失，常为消失－复现交替。,常为大肠杆菌,超过六十岁的妇女可达10％。,86,实验室检查,：,镜下与肉眼血尿,尿蛋白(-)－(+),尿白细胞排泄率：留取3小时尿液进展白细胞计数，按每小时折算,>30万/小时 阳性 20-30万/小时 可疑 <20万/小时 正常,亚硝酸盐复原试验 70％以上敏感率,特异性90%以上，一般无假阳性,〔G-〕,87,实验室检查,尿沉渣涂片镜检：细菌阳性,白细胞>5/HPF〔离心尿〕,白细胞管型,清洁中段尿培养〔尿在膀胱停留4－6小时以上〕

27、,>105/ml 有意义 104－105/ml 可疑 <104/ml 可能污染,88,细菌学检查的假阴性与假阳性,假阳性见于：,中段尿的收集不合标准，尿标本被污染,尿标本在室温放置超过1小时才接种和检查,接种和检查的技术有错误,假阴性见于：,患者在近7天内用过抗菌素。尿液在膀胱内停留缺乏6小时收集中段尿时。消毒药混入尿标本中。饮水过多，尿液被稀释。感染灶排菌呈间歇性等。,89,其他实验室检查,血常规：上尿路感染者异常,肾功能：急性肾盂肾炎者可能存在一过性异常,,90,影像学检查,B,超,静脉肾盂造影,(IVP),逆行肾盂造影,腹部平片,女性,IVP,适应症：复杂

28、性尿感；疑为复杂性尿感；拟诊为肾盂肾炎，治疗效果差,男性首次尿感亦应该做,IVP,,91,诊 断,包括,,①是否存在感染,②确定感染部位,③查明致病细菌,④寻找致病诱因,92,UTI,诊断标准,常不能单纯依靠临床病症和体征作出诊断;,1、正规清洁中段尿〔尿停留在膀胱内4-8小时〕,细菌培养105/ml,2、清洁中段尿沉渣〔或有尿路感染病症者。〕,WBC>10/HPF,1＋2可确诊 假设2缺少，那么重复1，假设细菌,仍105/ml，且两次菌一样者可确诊。,93,3、膀胱穿刺尿培养，假设细菌阳性，〔数,目不限〕可确诊。,4、清晨尿沉渣G染色 >1个/油镜，可确诊,5、

29、细菌在104－105/ml之间，重复后仍如,此，结合临床病症亦可确诊。,94,定位诊断,病症和体征,尿检白细胞管型,输尿管插管,膀胱冲洗细菌培养,B超、腹平片、IVP,治疗反响,95,鉴别诊断,发热性疾病,腹部器官炎症,肾结核,尿道综合征,慢性肾小球肾炎,96,治疗原那么,纠正诱因，去除复杂因素,合理应用抗生素,定期复查随诊,,,97,治疗－用药原那么疗效评定标准,一般治疗:多饮水,多排尿，碱化尿液,抗菌药物治疗要点：,用药关键：选用敏感而适宜的抗菌药。,用药目的：尿液无菌。,用药时间：2周左右。,治愈标准：,①病症、体征完全消失。,②尿常规正常。,③尿培养阴性。,98,急性膀胱炎的治疗,① 

30、    初诊用药,单剂量治疗：,双倍剂量 SMZ、奎诺酮类,3日抗菌疗法：常规剂量，使用3日，,7日抗菌疗法：常规剂量，使用7日。,〔男性、糖尿病、孕妇、儿童、老年患者〕,99,急性肾盂肾炎的治疗,静脉用抗菌素至临床病症缓解，继续口服抗生素治疗2周。,停药后第2、6周复查尿培养,100,慢性肾盂肾炎的治疗,寻找并去除易感因素,急性发作期同急性肾盂肾炎,常联合用药,疗程适当延长可,4,周,敏感抗生素交替使用,长期,抑菌疗法,,,101,尿路感染的预防,多饮水，勤排尿,经常注意外阴的清洁,尽量防止使用尿路器械诊查治疗，必须使用时严格无菌操作。,性生活前后预防,膀胱-输尿管返流者，要二次排尿,102,Question,少尿型急性肾衰竭分期有哪些？,慢性肾功能不全各系统受累的临床表现与特点是什么？,,103,谢谢,,104,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,〞通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进。,105,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,