课件006第十章围手术期处理

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3、,*,,,,,,,,,,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,,,,,,,,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,,,,,,,,,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,PERIOPERATIVE MANAGEMENT,围 手 术 期 处 理,概 述,围手术期的概念：,从决定手术治疗开始，到与手术相关的治疗结束为止。,,广义上来讲围手术期包括术前、术中及术后三个阶段,,术 前 准 备,术

4、前准备的目的和内容,目的：,查清病情，确定手术方案，做好手术前相关工作，提高患者手术耐受力。,,内容：,采集病史,体格检查,辅助检查,掌握局部病情,了解全身状态,确定手术适应证,评估手术耐受力,确定手术,,方案、时间,一般准备,,特殊准备,手术,术前准备与手术时限,急症手术：,也称急诊手术，如外伤性脾破裂等，应在最短时间内进行必要准备后立即手术。,,限期手术：,如恶性肿瘤根治术，尽量在短时间内完成准备。,,择期手术：,如腹股沟疝修补术，可充分准备。,术前准备,,术前医嘱,一般准备,——,1.,心理准备,解释病情，解除患者和家属的顾虑，取得他们的信任、理解和积极配合,,履行法律程序，签署治疗同意

5、书,丈夫拒签手术同意书致妻儿双亡,一般准备,——,2.,生理准备,适应性锻炼,,输血、备血、纠正代谢紊乱,,预防感染：,预防性应用抗生素指征：,,①涉及或临近感染区、污染区的手术,,②创伤大、操作时间长、涉及范围广的手术,,③如感染可能引起严重后果的手术,,补充足够的热量、蛋白质和维生素,,胃肠道准备,:,术前,8,～,12h,禁食，,4h,禁食水，等等,,其他准备：,备皮、留置导尿、术前用药等,特殊准备,——,1.,营养不良,表现：,低蛋白血症、贫血、脱水等,,对手术治疗不利：,①对失血耐受力降低；②引起组织水肿，影响愈合；③机体抵抗力下降，增加感染机会,,处理：,输血、补液及必要的营养支持

6、,特殊准备,——,2.,冠心病,请内科、麻醉科医师会诊，共同评估疾病对手术的影响,,药物治疗：纠治心功能不全、心律失常、心肌缺血等,,择期手术可推迟,,如急诊手术，必要时请心内科医师协助进行术中监护,特殊准备,——,3.,肺功能障碍,完善肺功能、胸片、血气分析等检查，请内科、麻醉科医师会诊,,患者戒烟，进行呼吸训练,,药物治疗：防治呼吸道感染、解痉、平喘等,,择期手术可推迟,肺功能仪,特殊准备,——,4.,糖尿病,对手术的不利影响：,①延缓伤口愈合；②增加感染几率；③多为老年患者，且并发全身动脉硬化，或有糖尿病慢性并发症，脏器功能储备差；④应用葡萄糖,+,胰岛素须动态监测血糖，并可能引起高血糖

7、、低血糖反应,,术前评估内容：,①血糖控制情况如何；②有无慢性并发症,,处理：①请内分泌科医师会诊；②监测血糖；③控制血糖（饮食、降糖药、,胰岛素,）；④并发症的处理；⑤择期手术必要时可推迟,术 后 处 理,术后处理的目的和内容,目的：,监测病情，综合治疗，防治并发症，尽快恢复生理功能，促进病人康复。,,内容：,,,①常规处理,,②卧位,,③各种不适的处理,,④胃肠道护理,,⑤活动恢复,,⑥缝线拆除,,⑦并发症防治,常规处理,——,1.,术后医嘱,,常规处理,——,2.,监测,一般监测：,T,、,P,、,Bp,、,R,、,SaO,2,、尿量,,特殊监测：,出入水量、,CVP,等,,特殊重症患者

8、于,ICU,进行监护,常规处理,——,3.,静脉输液,确定合理的术后输液量、成分和输液速度,静脉输液泵,常规处理,——,4.,引流管,标记引流名称、引出部位,,引流是否需要负压吸引,,保持引流管通畅,,引流管的固定,,引流物质、量的观察和记录,负压引流器,腹腔引流,卧 位,根据麻醉、术式、疾病性质及患者全身状况选择卧位,平卧位，头转向一侧,休克卧位,半卧位,头高脚低位,各种不适的处理,——,1.,疼痛,,镇痛药物：,吗啡、盐酸哌替啶（杜冷丁）、盐酸布桂嗪（强痛定），应用时,注意副反应,,硬膜外阻滞,,一次性镇痛泵,麻醉镇痛泵,各种不适的处理,——,2.,呃逆,,原因：神经中枢或膈肌受刺激

9、（如膈下感染）引起,,处理：,,①压迫眶上缘,,②吸入,CO,2,,③,抽吸胃内积气、积液,,④镇静、解痉治疗,,⑤针灸和膈神经封闭,,⑥处理膈下感染,膈下脓肿引流术,胃肠道护理,,胃肠道手术后,持续胃肠减压,，可接负压吸引，以减轻腹胀，减小吻合口压力，防止病人误吸,,促进胃肠蠕动的方法（须除外机械性肠梗阻后应用）：,,①早期离床活动,,②腹部热敷、理疗、芒硝外敷等,,③针刺足三里,,④促进胃肠动力药物的应用（红霉素、吗丁啉、西沙必利、新斯的明等）,,⑤避免或减少使用肠蠕动抑制药物，如吗啡,活 动,,如病情允许，应,早期离床活动,，逐步增加活动量,,病床上活动,坐在床沿,离床搀扶下病室内

10、活动,搀扶下病室外活动,自行活动,缝线拆除（一）,,拆线时间：根据切口部位、局部血液供应情况、病人营养状态、年龄等因素来确定,,应推迟拆线的情况：,①高龄患者；②局部血供不良；③术前、术后有严重代谢紊乱者；④糖尿病患者；⑤电刀切口；⑥营养不良者；⑦多日禁食者,缝线拆除（二）,,头、面、颈部,4-5,天,,下腹部、会阴,6-7,天,,胸部、上腹部、背部、臀部,7-9,天,,四肢,10-12,天（近关节处可适当延长）,,减张缝合线,14,天拆线,缝线拆除（二）,,切口分类：,,,Ⅰ,类切口（清洁切口）：,如甲状腺大部切除术后,,,Ⅱ,类切口（可能污染切口）：,如胃大部切除术,,,Ⅲ,类切口（污染切

11、口）：,如急性坏疽穿孔性阑尾炎,,切口愈合分级：,,,甲级愈合：,愈合优良，无不良反应,,,乙级愈合：,愈合处有炎症反应，但,未化脓,,,丙级愈合：,切口,化脓,，须切开引流,切口缝线拆除后记录：切口类别,/,愈合等级，如,Ⅰ/,甲,术后并发症的防治,——,1.,术后出血,,原因：,止血不彻底、结扎线脱落、凝血机制障碍等,,临床表现：,①共性表现：失血性休克；②个性表现：因出血部位、数量、速度等不同有所差别,,诊断：,失血,+,休克,+,（体腔穿刺,+,影像学检查）,,治疗：,,①保守治疗：输血、补液、止血药物的应用等,,②手术治疗：保守无效时应果断手术止血,,③介入治疗：部分保守无效者适合介

12、入治疗,术后并发症的防治,——,2.,术后发热,,原因：,,,①非感染性发热：,术后吸收热、大手术、广泛组织损伤，输血、药物过敏等,,,②感染性发热：,细菌或真菌感染，感染部位常为切口、体腔内，也可因呼吸道、泌尿系感染或静脉炎等原因引起,治疗：,,①,T,＜,38℃,可不予处理，,T,＞,38℃,予物理降温或药物降温,,②感染性发热除降温外，应予抗生素治疗，并及时明确感染原因（病原体？部位？），对体腔脓肿等应及时引流,术后并发症的防治,——,3.,呼吸系统并发症（,1,）,肺膨胀不全（肺不张）：,,①易发因素：胸部或上腹部手术、老年、肥胖、吸烟、既往有呼吸系统疾病史、应用止痛镇静药物等,,②病

13、理：支气管痉挛，粘稠分泌物阻塞,,③防治：叩背、化痰药物、扩张支气管、排痰等,右上叶肺不张,术后并发症的防治,——,3.,呼吸系统并发症（,2,）,术后肺炎：,,,①易发因素：肺不张、异物吸入、气道分泌物增多且排出不畅，年老体弱，长时间卧床等,,②临床表现和诊断：,咳嗽、咯痰、胸痛、发热；,肺底湿罗音；,胸片显示肺炎改变,,③治疗：应用抗生素、叩背、化痰药物、扩张支气管、排痰等,支气管肺炎,术后并发症的防治,——,4.,术后感染（,1,）,,腹腔脓肿和腹膜炎（细菌感染）：,,,临床表现：腹痛、腹膜刺激征、发热、,WBC,↑,,,诊断：症状,+,体征,+,影像学依据、剖腹探查等,,治疗：,,,①

14、抗生素应用,,②脓肿引流,,③弥漫性腹膜炎剖腹探查,巨大腹腔包裹性脓肿,术后并发症的防治,——,4.,术后感染（,2,）,,真菌感染：,,病原：多为念珠菌,,病因：长期应用广谱抗生素导致菌群失调,,临床表现：持续发热，伪膜性肠炎，口腔念珠菌病等,,诊断：临床表现,+,真菌检查,,治疗：抗真菌药物,——,氟康唑或两性霉素,B,口腔念珠菌病,术后并发症的防治,——,5.,切口并发症（,1,）,,血肿、积血和血凝块：,,,病因：绝大多数为止血不彻底所致,,临床表现：切口不适、肿胀、青紫色、渗血；,发生于颈部手术切口者可引起呼吸困难或窒息，危及生命,,,治疗：小的可自行吸收；较大或压迫气管的应及时清理

15、切口，重新止血、缝合,术后并发症的防治,——,5.,切口并发症（,2,）,,切口裂开：,,,病因：①营养不良；②缝合技术缺陷；③腹压突然增高,,临床表现：部分裂开和全层裂开,,,预防：①完善缝合技术；②及时处理腹胀；③避免腹压骤增；④腹部加压包扎,,治疗：无菌覆盖，重新缝合,腹壁切口疝,术后并发症的防治,——,5.,切口并发症（,3,）,,切口感染：,,,临床表现：,,①局部表现：红、肿、热、痛，分泌物和渗出,,②全身表现：发热、,WBC,↑,,,治疗：,,①局部治疗：换药、引流、清创、冲洗等,,②全身治疗：有效抗生素治疗,术后并发症的防治,——6.,泌尿系统并发症（,1,）,,尿潴留：,,,

16、病因：老年病人，,盆腔、腹股沟、会阴部手术，,原有前列腺增生症，不习惯床上排尿等,,临床表现：排尿困难,+,膀胱浊音区扩大,,处理：改变体位，下腹部热敷，留置导尿等,,,导 尿 术,术后并发症的防治,——6.,泌尿系统并发症（,2,）,,泌尿系感染：,,,病因：泌尿系污染、尿潴留、泌尿道操作,,临床表现：,,①急性膀胱炎：以膀胱刺激症状为主，全身反应轻,,②急性肾盂肾炎：腰痛明显，全身反应较重,,预防：针对病因,,治疗：补足液体、膀胱引流、抗生素应用等,尿中大量,WBC,和,RBC,，见于急性泌尿系感染,本章重点内容,围手术期的概念,,按时限急缓，外科手术分为哪几种（举例）,,手术前开始禁食、

17、禁水的时间,,身体各部位切口缝线拆除时限,,手术切口分类,,切口愈合分级,,切口拆线后的记录方法及含义（如,Ⅰ,/,甲,,,Ⅱ,/,乙,),,术后非感染性发热的主要原因,,切口裂开的原因,,切口部分裂开和全层裂开的含义,试题,1,关于休克的叙述，下列哪项是,错误,的：,,,A,休克时肾血流量减少，肾小球滤过率下降,,,B,休克时机体有效循环血量急剧下降,,,C,休克代偿期时冠状动脉收缩不明显,,,D,休克的本质是血压降低,,,E,,休克抑制期微循环病理改变是毛细血管容积增加,试题,2,关于一般监测，下列哪项是,错误,的：,,,A,轻压指甲，局部缺血苍白，松开后色泽迅速转为正常，表明末梢循环已恢

18、复,,,B,休克指数＞,2.0,提示有严重休克,,,C,血压是反映休克程度最敏感的指标,,,D,血压,正常，尿量减少而比重偏低时，提示有,ARF,可能,,试题,3,对,CVP,描述,不正确,的是：,,,A CVP,正常值为,～,0.98 kPa,（,5,～,10 cmH,2,O,）,,,B CVP,＜,0.49,kPa,（,5 cmH,2,O,）,提示血容量不足,,,C CVP,＞,15,cmH,2,O,提示肺循环阻力增加，心功能不全,,,D,休克时,CVP,变化一般比动脉血压晚,,,E CVP,受血容量、静脉血管张力等因素的影响,试题,4,腹膜炎患者经扩容治疗后,Bp,：,80/60

19、 mmHg,，,CVP,为,5,cmH,2,O,，,尿量,20ml/h,，此时应考虑,,,A AFR,,B ARDS,,,C,低血容量性休克,,,D,急性心衰,,,E,感染未控制,试题,5,关于休克的叙述正确的是,,,A,通常在迅速失血超过总血量的,10%,时即出现休克,,,B,失血性休克时，应首先快速输注,10%,～,50%,葡萄糖溶液，然后大量输血,,,C,损伤性休克不属于低血容量性休克,,,D,感染性休克多由革兰氏阴性杆菌释放内毒素引起,,,E,感染性休克的治疗原则是首先控制感染,试题,6,休克患者，,Bp,：,86/50mmHg,，,P,：,130,次,/,分，尿量,20ml/h,

20、，此时应选用哪种血管活性药物,,,A,多巴胺,,,B,去甲肾上腺素,,,C,异丙基肾上腺素,,,D,肾上腺素,,,E,苯肾上腺素（新福林）,试题,7,女性患者，,54,岁，急性胰腺炎术后，仍禁食水，胃肠减压，输液及抗感染治疗中，先吸氧,5L/min,，动脉血气分析显示：,pH,值 ，,PaO,2,55mmHg,，,PaCO,2,33mmHg,；胸部正位片见双肺较广泛的点片状阴影，,ECG,示窦性心动过速。此时患者可能存在：,,,A ARF,,B,阻塞性肺部病变,,,C,术后肺不张,,,D,肺部感染,,,E ARDS,试题,8,,A,腹股沟疝嵌顿复位修补术,,,B,胃癌根治术,,,C,甲状

21、腺腺瘤切除术,,,D,外伤性脾破裂脾切除术,,,E,十二指肠溃疡穿孔修补术,,属于择期手术的是（ ）,,属于限期手术的是（ ）,C,B,试题,9,术前准备中，下列哪项,不正确,：,,,A,急性心衰患者最好在控制,3,～,4,周后手术,,,B,经常哮喘发作患者，可每日,3,次口服地塞米松,,,C,肝功能严重损害者一般不宜施行任何手术,,,D,肾功能重度损害者，只要在有效的透析疗法处理下，仍能安全耐受手术,,,E,糖尿病患者在大手术前，必须在血糖正常、尿糖阴性时才能手术,试题,10,胃大部切除术后患者，全麻清醒后应采取何种体位：,,,A,头低卧位,,,B,高半坐位,,,C,低半坐位,,,D,侧卧位,,,E,平卧位，头偏向一侧,