牙髓病和根尖周病治疗概述

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1、,,,,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,,,,,,,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,单击此处编辑母版标题样式,,,,*,第十七章 牙髓病和根尖周病治疗概述,学习要点,,牙髓及根尖周病的治疗原则和应急处理,橡皮章隔离法、局部麻醉的常用方法及牙髓失活法,牙髓病及根尖周病的治疗计划,,,熟悉,掌握,,,掌握,,,了解,第一节 治疗原则与治疗计划,如何解决治疗问题及其处理的准则,,计划就是为达到目的所采取得步骤与方法,第一节 治疗原则与治疗计划,一、治疗原则,,（一）保存活髓,,营养、防御、

2、感觉、形成功能；恒牙早期病变、年轻恒牙尽量保存活髓,,（二 ）保存患牙,,修复能力有限，去髓。牙周维持营养。维持牙列完整，维持咀嚼功能。,牙体变脆，建议冠部修复保护。,二 治疗计划,治疗计划应根据患牙的程度、位置、邻近解剖结构的关系，患者的依从性，就诊时机、医护人员的经验、医疗设备和器械来制定。,(,一,),治疗程序,缓解患牙疼痛，去除感染物，控制急性症状；全面查体和治疗。,,1,控制急性牙髓炎的疼痛和根尖周的疼痛,,2,完成主诉患牙的牙髓病治疗,,3,拔出无保留价值的患牙,,4,治疗其它患牙,,5,治疗其它牙髓病患牙，再处理根管治疗失败的患牙,,6,开展牙周病治疗,,7,进行修复治疗,,治疗

3、应根据患牙条件、患者的健康状况、职业、经济能力进行设计，特别重视主诉患牙的治疗。,（二）术前谈话,治疗前的交流，告知病情、治疗情况、治疗程序、,治疗结果,、治疗中可能出现的并发症,—,告知应全面,，应特别告诉患者治疗的,时间,和需要的,医疗花费。,,治疗应建立在患者知情的基础上，成年患者和未成年人的监护人可以选择治疗或者放弃。,,告知内容,,1,治疗的失败不可避免性,,2,术中后可能出现的疼痛及其治疗措施,,3,活髓治疗后如出现疼痛应及时复诊，调整治疗计划,,4,牙髓病治疗后的冠修复保护的必要性。,（三）病例选择,治疗前全面分析病例，了解患者及患牙的状态，明确治疗的必要性和可行性，选择有效的治

4、疗方法,,一 患者状态,,包括心理和生理状态，对治疗的依从性、复杂性做出初步判断。,,（一）生理状态,,1,年龄 儿童的随意性；老年患者的交流困难，健忘，牙体解剖的增龄性变化,,2,健康状况,,（,1,）心血管患者 心内科会诊 缓解精神压力与焦虑，无痛治疗；控制感染；,6,个月内心肌梗死患者不适宜牙髓病治疗。,,（,2,）出血性疾病 血液内会诊 控制出血 根管外科前抗纤溶治疗,,（,3,）糖尿病 防止休克的发生 注意操作时间 根尖感染的难控性,,（,4,）癌症 放疗后龋坏 提高患者生存质量,,（,5,）艾滋病、肝炎 防止交叉感染,,（,6,）妊娠 控制感染、无痛治疗,,（,7,） 过敏反应 抗

5、组胺药应用,（三）病例选择,二 心理状态,,1,恐惧,安慰 并告知不良后果,,2,焦虑,不合作 表现,:,经常贻误时间，不按时复诊；紧张的观看医生的操作，坐立不安；手掌冰凉、冰冷、大汗淋漓。了解既往史，控制情绪。交流、药物（地西泮）,,3,心理性疼痛,主诉牙痛和颌面部疼痛，无器质性病变,--,神经官能症；不要轻易用药和手患者家属情绪影响。,第二节 病例选择,三 患牙的选择,,判断牙髓治疗的难度和可行性,,（一）可操作性,,1,牙长度异常,前牙一般,19-25mm,，后牙,18-20mm,；长度＞,25mm,或＜,1 5mm,均为异常。考虑操作的难度，器械的选择和使用,,2,根管形态异常,过度

6、弯曲或,s,型根管，根尖孔发育未完成的患牙,,3,根管数目异常,多根管及侧枝根管，避免遗漏,,4,髓腔钙化,根管显微镜、螯合剂、超声预备,,5,牙根吸收,X,线,，预后不良,,6,邻近组织结构,注意上颌窦、鼻腔、颏孔、下颌神经管等。,,7,相关的影响因素,牙的位置、萌出方向、张口度及合型可能影响操作的难度,第二节 病例选择,（二）可修复性,,尽可能的保留患牙，无保留价值时无需进行牙髓病的治疗。,,（三）牙周情况,,视牙周情况决定，牙槽骨残留少，,Ⅲ,度松动患牙预后差,,（四）既往治疗史,,超充、塑化治疗后，再次发生炎症，治疗困难,,（五） 保留价值,,残冠、残根，请修复科会诊；无保留价值时应拔

7、除。,第三节 术前感染控制,无菌术 （,aseptic technicque,）采用物理和化学方法杀灭和清除治疗环境中和器械上的病原微生物，可切断传播途径，防止微生物进入人体及其它物品的操作技术。可以为牙髓病治疗取得良好效果。,,一、术区的隔离,,采用的方法有简易棉卷法、橡皮障法。,,1,棉卷隔离法 常用，须与吸唾器联用；优点：简单，花费低；缺点：效果差，儿童较难。,,2,橡皮障法,橡皮障隔离术,利用橡皮布的弹性，打孔后套在牙颈部作为屏障，使接受治疗的牙冠与口腔隔离的一种隔湿方法。,,提供最佳的视野、获得良好的操作空间,,控制舌、唇、粘膜等软组织,,阻止唾液、龈沟液、血液的污染,,保护患者，避

8、免不必要的器械伤害,,提高治疗效率,,防止器械、牙碎片、血液、冲洗液的吸入,,防止医源性交叉感染,橡皮障隔离术的优点,橡皮防水障,（,Rubber Dam,）,组成,橡皮布,(rubber sheet),,打孔器,(rubber dam punch),,橡皮障夹,(clamp),,橡皮障钳,(forceps),,橡皮障支架,(frame,),橡皮布,(rubber sheet),不同厚度,,(,薄、中、厚、特厚）,,两种大小,,125mm×125mm,,150mm×150mm,,多种颜色,黑、绿、黄、灰、蓝,打孔器,(rubber dam punch),简易打孔器,,,带转盘打孔器,,（不等）

9、,,,,,,,,,,,,打孔器,(rubber dam punch),橡皮障夹,(clamp),弓部,,,喙部 与牙四点接触，保持稳定，防止损伤,,,翼部 撑大孔并套入患牙，隔离牙龈组织，暴露治疗牙,橡皮障夹,(clamp),,橡皮障夹,(clamp),位置：夹的弓部远离术区,,隔离多个牙，夹放在离中线最远的牙,橡皮障钳,(forceps),上钳孔,用于安放、调整和去除橡皮障夹,橡皮障支架,(frame),支撑和固定,,,金属、塑料,,X,线片用塑料的,,U,形、卵圆形,橡皮障隔离术,橡皮防水障的使用,橡皮防水障的使用步骤,安装前准备,,,打孔,,,就位固定,,,拆除,1.,安装前的准备,选择

10、合适的橡皮布,,,大小,完全盖住口腔,,上缘 不要盖住鼻孔,,下缘 达颏下部,,,厚度,一般选择 中、厚,2,种,,去除患牙软垢、结石,,安装前的准备,选择合适的橡皮障夹,,,检查打孔器是否锋利,,,用牙线检查邻面情况,,,磨光尖锐牙尖,,2.,打孔,孔的定位,,,橡皮障的定位,,,孔的定位,,,,孔的数目,,按牙位、治疗的牙数、龋坏的部位决定。,,,单颗牙 、,Ⅰ,类洞,1,个,,2,颗牙、,Ⅱ,、,Ⅲ,类洞,2-3,个,,≥,3,颗牙,,比治疗牙数多,1-2,个,,前牙（易脱落） 常须打,2-3,个孔,2.,打孔,,孔的大小,,依牙齿的大小而定，磨牙应有较大的孔以防放置,

11、,时橡皮布撕裂。,,转盘式打孔器可调,,（孔直径：）,,,孔间距,,取决于牙间隙宽度 约,5mm,为宜,2.,打孔,打孔注意事项：,,,确保打孔针与切割台上所选择的孔吻合,,,打孔请勿太用力,,,打完孔以后，一定要将橡皮布拉过打孔针,,3.,橡皮障的安装就位,,简易法,(rubber first),将橡皮障套入需隔离牙处,借助牙线将橡皮障推向牙颈部、并使其就位,用橡皮障夹钳将橡皮障夹固定到牙颈部,.,橡皮障支架展开橡皮障,,,,,无翼橡皮障夹法,橡皮障夹置于待隔离牙上,,将橡皮障经打孔处套入障夹弓部，向喙部移动直至孔的边缘至喙部下方,将橡皮障撑薄或用牙线将其压入牙邻面接触区，用探针将橡皮障从

12、颊舌面推向龈方，完全暴露牙冠,,,橡皮障支架展开橡皮障,,有翼橡皮障夹法,将橡皮障夹安放在橡皮布上,用橡皮障夹钳将套了橡皮布的橡皮障夹放在待就位牙颈部,将橡皮布压入邻面接触区，再调整颊舌面的橡皮障,,,,橡皮障支架展开橡皮布,Bow technique,,Wing technique,Bow technique,1,2,4,3,,方法多种，根据临床实际情况及个人习惯选择适合的夹板和安装方法。,就位固定的注意事项：,夹就位时注意保护牙龈,,,夹的弓部位于术区远中侧,,,先放夹的腭侧夹口并保持与牙齿接触,,,然后放置颊侧夹口，最后达到夹与牙的,4,点接触,,,牙冠不全的患牙、 有烤瓷冠或瓷面的患

13、牙避免安放障夹,,,橡皮布应紧紧包裹牙颈部，达到隔湿作用,,,4.,橡皮障的拆除,彻底清洁局部区域,,剪断,/,去除牙间的结扎线,,用橡皮障钳去除橡皮障夹,,从颊侧拉伸橡皮障，剪断牙间的连接部分（多颗牙）,,去除橡皮障和橡皮障支架,,检查是否存留橡皮障碎片，用牙线或探针去除,,冲洗、漱口,橡皮障安置的注意事项（总结）,1,定位打孔,垂直线和水平线,4,象限 上、下牙弓 位置标记 足够边缘 孔的边缘整齐 大小合适,,2,橡皮障的安放,确定牙间隙 张力适中 覆盖口腔,,3,防止渗漏,厚度适合 边缘整齐 破损修复,,4,橡皮障夹的放置,合适的橡皮障夹片,,5,橡皮障夹的选用,,S-G,型夹,

14、,6,预先修复牙体组织,部分修复缺损部分牙体,二 器械的清洗、消毒和灭菌方法,1,清洗 去除外来物 水和清洁剂 先多以超声清洗机 车针、扩大针等器械以多酶溶液浸泡,,2,消毒 灭活非芽孢微生物达到无害化状态,,多采用物理消毒干热或湿热轴承、轴芯、风轮须加注油后，医用酒精擦拭、消毒,,3,灭菌 消灭所有微生物的过程 主要有,预真空压力蒸汽灭菌,、干热,160,度、环氧乙烷、辐射灭菌、等离子等,三 灭菌程序的检测,1,工艺监测,对灭菌过程压力、温度、持续时间的检测,,2,化学检测,化学指示剂，查看颜色改变 每次检测,,3,生物监测,选用较强的非致病性细菌芽孢或酶 每周一次,四 基本防护措施,

15、存在的感染源：唾液、血液、创口分泌物、龋坏的组织、治疗器械、手机气雾等,,1,医护人员的个人防护 洗刷手、一次性用品、工作服、护目镜、手套。,,2,患者的防护 橡皮障、漱口剂,-0.02%,醋酸氯己定、,0.12%,葡萄糖酸氯己定、胸巾,,3,工作环境的防护 护士的准备、一次性防护膜、少走动、通风、,300-500mg/L,含氯或含溴消毒剂的使用。,第四节 疼痛的控制,一 麻醉方法,,1,局部麻醉法 局部浸润、阻滞麻醉、牙周韧带麻醉、牙髓内麻醉、骨内麻醉,,可用于根尖周炎患者、血液病、牙疼的定 位 、辅助麻醉,,注意事项：注意划伤、药液外漏、操作仔细,,具体的操作方法：见口外,,,

16、,第四节 疼痛的控制,二 失活法,,使用化学药物制剂风雨牙髓创面，使牙髓组织坏死失去活力的方法。,,适用于：麻醉剂过敏、局麻醉效果不佳的患者,,常用剂型：多聚甲醛和金属砷,,（一）多聚甲醛失活剂,,主要成分为多聚甲醛、适量的表面麻醉剂,-,丁卡因和氮酮,,多聚甲醛作用于牙髓，使血管平滑肌麻痹，扩张，血运障碍，血栓形成，牙髓坏死。凝固蛋白，使坏死牙髓保持无菌干化，封药时间为,2,周。,,,（一）多聚甲醛失活剂,二 操作步骤,,1,术前说明 目的、作用 、时间、复诊的必要,,2,暴露牙髓 露髓的大小、操作的快慢、腐质的保留,,3,置失活剂 干燥、止血、适量,,4,暂封窝洞 失活剂的位置、压力、洞

17、的大小、封闭效果,-,牙龈、牙周,第五节 应急处理,目的,-,即刻减压止痛,,1,开髓引流 减压、摘髓；单根牙初步预备，有无咬合高点,,急行根尖周炎 避开肿胀部位；减轻震动；冲洗及冲洗液的选择；放置棉球；,1-2,天后复诊,,,2,切开排脓,4-5,天时，阶段选择，穿刺抽取，引流,,,3,去除刺激 去除刺激物，冲洗，安抚或重新封药,,,4,调合磨改 多用于根尖周炎,,,5,消炎止痛 口服、封闭、理疗、镇痛剂,,,第十八章 活髓保存与根尖,,诱导成形术,,,,泰山医学院 口腔医学院,第十八章 活髓保存与根尖诱导成形术,第一节 盖髓术,,是一种保存活髓的方法，即在接近牙髓的牙本质表面或

18、已暴露的牙髓创面上，覆盖能使牙髓组织恢复的制剂，以保护牙髓，消除病变。又可分为直接盖髓术与间接盖髓术。,第一节 盖髓术,一、直接盖髓术：用药物覆盖牙髓暴露处，以保护牙髓、保存牙髓活力的方法，可用于外伤性露髓、机械性露髓和龋源性露髓的治疗。,,,㈠,原理,,01,牙髓细胞在受到刺激后可能分化为成牙本质细胞样细胞，促进受损的牙髓愈合。将盖髓剂覆盖在暴露的牙髓创面上可以消除感染和炎症，保护牙髓组织，使其恢复健康。,,02,为避免牙髓继续钙化或发生内吸收，直接盖髓治疗后，只要根尖孔发育完成，随即进行根管治疗,。,,㈡,适应证,,⒈根尖孔尚未发育完全，因机械性或外伤性露髓的年轻恒牙。,,⒉根尖已发育完全

19、，机械性或外伤性露髓，穿髓孔直径不超过的恒牙。,,㈢禁忌证,,⒈因龋露髓的乳牙。,,⒉临床检查有不可复性牙髓炎或根尖周炎表现的患牙。,,㈣,盖髓剂,,⒈盖髓剂应具备的性质,,⑴能促进牙髓组织修复再生；⑵对牙髓组织具有较好的生物相容性；⑶有较强的杀菌或抑菌作用；⑷有较强的渗透作用；⑸有消炎作用；⑹药效稳定持久；⑺便于操作。,,氢氧化钙是最具疗效的盖髓剂之一。,,⒉,常用的盖髓剂,,⑴氢氧化钙,,呈碱性，,pH,值为,9,～,12,，可中和炎症所产生的酸性产物，有利于消除炎症和减轻疼痛。诱导形成硬组织。具有一定的抗菌作用。,,⑵氧化锌丁香油粘固剂,,常用的盖髓剂，多用于间接盖髓。丁香酚具有镇痛作用，可以安抚缓解牙髓疼痛症状。氧化锌丁香油粘固剂硬固前呈酸性，能够抑制细菌生长，并可与牙本质紧密贴合，提供良好的边缘密闭性能。,,,㈤,操作步骤,,⒈制备洞形，清除龋坏组织,,⒉放置盖髓剂,,⒊疗效观察,,㈥,预后与转归,,⒈年龄,,⒉牙髓暴露的类型,,⒊牙髓暴露的范围,,⒋牙髓暴露的位置,,⒌牙髓暴露的时间,,⒍边缘渗漏,,⒎全身因素,,