谈体液平衡与血清钠、钾、氯测定

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1、单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,*,体液平衡和,血清钠、钾、氯测定,,,,,目 录,第一节 体液平衡,,第二节 体液平衡紊乱,,第三节 体液钾、钠、氯测定,,,第一节 体液平衡,,一、水平衡及其调节,,,(一) 体液的容量和分布,,细胞内液（ICF） 2/3,,体 液,,细胞外液（ECF） 1/3,,,血浆 组织间液 1/4,,（体内室、腔、间隙 ）3/4,,,,,,体液的容量和分布,细胞间液,,占细胞外液的,,3/4,,,,10.5升,血管内液,,占细胞外液,,¼,,血浆 = 3.5升,细胞内液=

2、28升,总体水占总体重60%,,细胞外液 细胞内液,,占总体水的,1/3,占总体水的,2/3,,,,,总体水（TBW）（年龄、性别）,,临床生理需水量（1500ml）,,,去路 来源,,肾（1200ml）,,皮肤（100ml） = 氧化水（400ml）,,肺（100ml） 饮食水（1100ml）,,肠（100ml）,,(二) 总体水的来源与去路,,,,二、体液中电解质,电解质: 体液中存在的离子,,主要阳离子:,Na,+,、 K,+,、

3、Ca,2+,和 Mg,2+,,主要阴离子:,,,,氯离子（Cl,-,）、碳酸氢根（HCO,3-,）、,,磷酸根（HPO,4,2-,，H,2,PO,4,-,）、硫酸根（SO,4,2-,）以及有机阴离子,,,Donnan平衡学说,,体液中阳离子总数应与阴离子总数相等，并保持电中性。,,阴离子常常随阳离子总量的改变而变化，而某一种阴离子的减少会使另一种阴离子增加来维持电中性。,,如脑脊液中蛋白质含量少，使其Cl-离子增加来弥补阴离子的不足。,,,,体液中电解质与水的分布,,成分（单位）,血浆,细胞间液,细胞内液,水（L）(TBW=42),3.5,10.5,28,Na,+,（mmol/L）,142,1

4、45,12,K,+,（mmol/L）,4,4,156,Ca,2+,（mmol/L）,5,2～3,3,Mg,2+,（mmol/L）,2,1～2,26,痕量物质（mmol/L）,1,,,总阳离子（mmol/L）,154,,,,,,,Cl,-,（mmol/L）,103,114,4,HCO,3,-,（mmol/L）,27,31,12,蛋白质（mmol/L）,16,,55,有机酸（mmol/L）,5,,,H,2,PO,4,-,（mmol/L）,2,,,SO,4,2-,（mmol/L）,1,,,总阴离子（mmol/L）,154,,,,,,,(三) 体液的交换,,,总体水在细胞外和内液间的分布是被动的，,,

5、取决于各部分渗透有效颗粒数（ Na,+,- K,+,泵）,,细胞外液：,,Na,+,、Cl,-,体液中Na,+,细胞外液＞细胞内液,,细胞内液：,,K,+,体液中K,+,细胞内液＞细胞外液,,,第二节 体液平衡紊乱,一、水平衡紊乱,,- 脱水,,- 水肿,,二、电解质平衡紊乱,,,一、水平衡紊乱,水平衡紊乱表现为总体水过少（脱水）或过多（水肿），或变化不大但水分布有明显差异，即细胞内水增多而细胞外水减少，或细胞内水减少而细胞外水增多。,,水失衡的基本原因为水摄入和排出不相等，不能维持体内水的动态平衡。,,,一、水平衡紊乱,（一）脱水,,体液丢失造成细胞外液减少，称为脱水。,,脱水因血浆钠浓度

6、的变化不同分为高渗性、等渗性和低渗性脱水。,,,,,,脱 水 分 类,,,,,高渗性脱水,等渗性脱水,低渗性脱水,特点,水丢失多于Na,+,丢失，,,血浆渗透压升高,水和电解质的丢失基本平衡，血浆渗透压变化不大,电解质丢失多于水的丢失，血浆渗透压降低,原因,水摄入不足或,,丢失过多,消化液丢失；大面积烧伤；反复放出胸水、腹水等,丢失体液时，只补充水而不补充电解质,临床表现,口渴、尿少、体温,,上升及出现各种,,神经精神症状,血容量不足，血压下降、外周血循环障碍等,,无口渴感，患者易恶心、呕吐，四肢麻木、无力,,以及神经精神症状,实验室检查,,(mmol/L),血浆Na,+,>150,,或Cl,

7、-,+HCO,3,-,>140,血浆Na,+,为130～150或Cl,-,+HCO,3,-,为120～140,血浆Na,+,<130或Cl,-,+HCO,3,-,<120,,,一、水平衡紊乱,上述三种脱水的病因和发病机理虽然不同，但基本改变是,“体液容量不足”,。,,三种脱水在机体代偿和治疗过程中可以相互转变。,,如低渗性脱水和高渗性脱水，在机体代偿过程中可转变为等渗性脱水；,,高渗性脱水和等渗性脱水，处理时如仅补水而不补钠，将导致低渗性脱水。,,,,（二）水肿,,当机体摄入水过多或排出减少，使体液中水增多、血容量增多以及组织器官水肿，称为,水肿,或,水中毒。,,一、水平衡紊乱,,,（二）水肿

8、,引起水肿的原因有血浆蛋白浓度降低、充血性心力衰竭，或水和电解质排泄障碍等。,,水肿后由于血浆渗透压出现不同的变化，又可分为高渗性、等渗性和低渗性水肿。,,,,第二节 电解质平衡紊乱,,,,第三节 体液钠钾氯测定,,,,第三节 体液钠钾氯测定,静脉血清(浆)用于测定Na,+,、K,+,、Cl,-,和HCO,3,-,是最常用的；,,用毛细管从指头收集毛细血管全血常用于床旁检测仪；,,肝素化的动脉全血主要用于血气分析。,,,第三节 体液钠钾氯测定,（一）标本的采集和处理,,血清、血浆或全血都可以用于电解质测定，但血清与血浆之间，动脉血与静脉血之间的参考值有一定差异，特别是,血清,与,

9、血浆K,+,含量之间的差异被认为是有临床意义的。,,,第三节 体液钠钾氯测定,用血浆或全血测定时，应使用肝素锂或氨盐抗凝。,,使用血浆或全血的好处在于不需等血凝固而缩短了检测时间。,,,,血清,钠、,钾,的测定方法,钠、钾的测定方法,,,1.原子吸收分光光度法 特殊仪器,,2.火焰光度法 快速、简易、准确,,3.离子选择电极法 使用安全,,4.酶法 特异性强，试剂昂贵,,,,血清,钠、,钾,的测定方法,1．火焰光度法,,,是一种,发射光谱分析方法,。,,含有钠、钾的标本和助燃气（丙烷）进入雾化室雾化后喷入火焰,在助燃气产生的高温作用下，标本溶剂蒸发而钠、钾原子获得能量被激发

10、成为激发态。,,,,血清钠、钾,的测定方法,在大约10,-13,秒的时间中，不稳定的激发态原子又迅速释放出已获能量回到基态，发射出各种元素特有波长的辐射光谱。,,钠的辐射波长为589nm，钾的辐射波长为766nm，而常作为内标使用的锂和铯的辐射波长分别为671nm和852nm。,,,血清钠、钾,的测定方法,这些金属元素发射的特异光谱经各自相应波长滤色片过滤后照射在光电池或光电管上产生电流。经放大器放大在电流表显示器上显示电流大小。,,标本中钠、钾浓度越大，发射的光谱强度越强，发射光谱强度直接与钠、钾浓度呈正比。,,,血清钠、钾,的测定,【,原理,】,火焰原子发射光谱法(简称火焰光度法)是一种发

11、射,,光谱分析,。,,热,热,热,热,Na,Na,Na,+,*,*,+,o,o,o,Na,+,589nm ,）,黄色,（,(由4p电子返回4s基态时释放),K,K,K,K,o,+,767,nm,（,）,红色,(由3p电子返回3s基态时释放),,,血清钠、钾,的测定,2．离子选择电极法,,,离子选择性电极(ISE)电位法是以测定电池的电位为基础的定量分析方法。,,将离子选择性电极和一个由银/氯化银构成的参比电极连接起来，置于待测的电解质溶液中，形成一个测量电池。,,,血清钠、钾,的测定,2．离子选择电极法,,此电池的电位随样品的离子浓度的改变而改变，电位的变化与离子活度的对数符合能斯特(Ner

12、nst)方程.,,,,血清钠、钾,的测定,E：离子选择性电极在测量溶液中的电位；,,E0：离子选择性电极的标准电极电位；,,R：气体常数(8.314J/K·mol) ；,,n：待测离子的电荷数；,,T：绝对温度(237+t℃)；,,F：法拉第常数(96 487C/mol) ；,,ax：待测离子的活度；,,fx：待测离子的活度系数。,,,血清钠、钾,的测定,离子选择电极由钠、钾离子不同活度的作用而产生不同的电位。,,这种极电位的变化由钠、钾离子活度所决定，后者与钠、钾离子浓度成比例。,,,血清钠、钾,的测定,检测时首先加入样品，测其电位，然后加入标准液测其电位，二者之差值与样本中钠、钾离子浓度和

13、它们在标准液中的浓度之比存在对数关系，可根据能斯特方程计算出样品中的钠、钾离子浓度。,,,,血清钠、钾,的测定,用离子选择性电极电位测定钠、钾方法有二种:,,1.直接电位法,,2.间接电位法,,,血清钠、钾,的测定,直接电位法,,应用的血清、血浆或标准液不经稀释直接进入仪器测量管道作电位分析,离子选择电极只对水相中活化离子产生选择性响应，与标本中脂肪，蛋白所占据的体积无关，故此法能真实反映符合生理意义的血清中离子活度。,,,血清钠、钾,的测定,间接电位法,,标本和标准液要用指定离子强度及pH的稀释液作一定比例的稀释，再送入电极管道中测量其电位。,,该方法会受到样品中脂类和蛋白质占据体积的影响。

14、,,,血清钠、钾,的测定,一些没有电解质失调而有严重的高血脂和高蛋白血症的血清样品，由于每单位体积血清中水量明显减少，定量吸取样品作稀释后，间接电位法测定会得到假性低钠、钾血症。,,文献报告，健康人间接电位法比直接电位法约低2%～4%。,,,血清钠、钾,的测定,3．酶动力学法,,,Na,+,的测定主要应用钠-依赖性β-半乳糖苷酶，测定K,+,则应用钾-依赖性丙酮酸激酶。,,稳定性好，易于自动化，可利用全自动生化分析仪对钠钾同时测定，适合于急诊及常规检查，具有很好的发展前景。,,,参考范围,,血清钠 135～145mmol/L,,血清钾 3.5～5.5mmol/L,,尿钠 儿童﹤5.0

15、mmol·kg,-1,/24h,,成人130～260mmol·kg,-1,/24h,,尿钾 儿童（1.03±0.7）mmol· kg,-1,/24h,,成人50～102mmol·kg,-1,/24h,,,血清,氯,的测定方法,1.,库仑滴定法,方法准确，测定的参考方法,,2.硫氰酸汞比色法,,手工操作，可自动分析仪,,3.离子选择电极法,更广泛的氯测定方法,,4.硝酸汞滴定法,手工操作，效率低,,5.同位素稀释质谱法,决定性方法 特殊昴贵,,,血清,氯,的测定方法,1．滴定法,,,用标准硝酸汞溶液滴定血清或尿液中的Cl,-,，Cl,-,与Hg,2+,结合生成可溶性但不解离的氯化汞，当滴定

16、到达终点时，标本中全部Cl,-,与Hg,2+,结合，过量的Hg,2+,与指示剂二苯卡巴腙作用生成紫红色络合物。,,根据硝酸汞的消耗量可以计算出氯化物的浓度。,,,2．比色法,,,,血清氯化物中的氯离子与未离解的硫氰酸汞溶液混合时，氯离子首先与汞结合形成难以解离的氯化汞，并释放出相应量的硫氰酸离子，此离子与试剂中的铁离子结合，生成红色的硫氰酸铁，其色泽与氯的含量呈正比。,,血清,氯,的测定方法,,,血清,氯,的测定方法,Cl,-,与硫氰酸汞反应，其原理如下：,,Hg(SCN),2,+ 2Cl,-,→ HgCl,2,+2SCN,-,,3(SCN),-,+ Fe,3+,→ Fe(SCN),3,,,血

17、清,氯,的测定方法,,硫氰酸汞比色法测定氯化物操作步骤,,加入物(ml),试剂空白管,标准管,测定管,,血 清,-,-,0.05,,氯标准液,-,0.05,-,,空白试剂,0.05,-,-,,显色液,3.0,3.0,3.0,,混匀，置室温10min，以试剂空白管调零，,,在460nm波长处比色，分别读取各管吸光度。,,,血清,氯,的测定方法,参考范围,,血清(浆)氯化物 96～108 mmol/L；,,脑脊液氯化物 120～132 mmol/L；,,尿液氯化物 170～250 mmol/24h,。,,,血清,氯,的测定方法,方法评价,,1．本法对氯离子并非特异，其它一些卤族元素如F,－

18、,、Br,－,、I,－,与之起同样呈色反应。,,但在正常人血液中，上述元素含量较低，故可忽略不计。,,若接受大量含上述离子药物治疗时，可使血清中氯测定结果偏高。,,,血清,氯,的测定方法,2．显色液的呈色强度与硫氰酸汞和硝酸汞的含量有关。如呈色过强，线性范围在125mmol/L以下，要增加硝酸汞的用量。,,呈色太弱，要增加硫氰酸汞的用量，使用前二者要进行调整，使其色泽在460nm波长，10mm光径比色杯测定，吸光度值在0.4左右为宜。,,,血清,氯,的测定方法,3．本法校正曲线不通过零点，但汞离子调控适当，则氯离子在70～140mmol/L范围线性良好(此范围可满足临床需要)。,,4．本法呈色

19、温度应不低于20℃，室温过低易产生混浊，影响比色。,,,血清,氯,的测定方法,5.线性范围 75～125mmol/L，若高于此线性时，应将血清用蒸馏水进行1:1稀释后进行重测，其结果乘以2。,,6.显色稳定性 用高、低氯含量标本及标准品呈色后观察吸光度变化，结果显示2h内呈色稳定。,,7.精密度 批内CV平均为0.777%，批间CV平均为1.34%。,,,血清,氯,的测定方法,8.回收率 低、中、高标准回收率分别为101%、97%、102.5%，平均回收率为100.1%。,,9.干扰试验 胆红素达到225.7μmol/L时，结果增加2.9%，加入Hb达到5g/L时，结果增加3.3%；

20、β-脂蛋白达到15.94g/L和17.0g/L时，结果分别增加4.3%和7.8%。,,,血清,氯,的测定方法,10.本法手工操作测定结果与美国IL-508生化自动分析仪测定结果比较：y＝0.125＋1.001x；相关系数(r)为0.995。,,11.温度对呈色的影响 吸光度会随温度升高而增高，故本法测定时必须同时做标准管，而不宜使用剂量反应曲线。,,,,血清,氯,的测定方法,4．离子选择电极法,,,,测定Cl,-,的最好方法。,,氯电极常用氯化银或硫化银等物质作为膜性材料制成固态膜电极，与参比电极组合在一起形成复合电极，并与Na,+,、K,+,电极组装在同一台仪器上，使用较方便，在临床上得到

21、了广泛使用。,,,参考范围,,血清（浆）氯化物 96～105mmol/L,,脑脊液氯化物 120～132mmol/L,,尿氯化物排出量,,儿童﹤4.0mmol·kg,-1,/24h,,成人170～255mmol·kg,-1,/24h,,,,,临床意义,,低氯血症：,＜,95mmol/L,,摄入不足：饥饿、营养不良、低盐疗法,,丢失过多：呕吐、利尿剂,,转移过多：肾疾病，向组织内转移,,酸中毒，向细胞内转移,,摄入水多：尿崩症,,,,高氯血症,血氯＞105mmol/L,,低蛋白血症，蛋白↓，Cl↑补充阴离子,,脱水：腹泻、呕吐、出汗，血液浓缩,,肾上腺皮质功能亢进 肾小管重吸收↑,,

22、呼碱 换气过度，PCO,2,↓,,摄入过多　过量补充,,,血清磷测定,,,,血清磷测定,,,血清中的无机磷主要是指两种磷酸盐阴离子：H,2,PO,4,－,和HPO,4,2-,。,,由于这两种阴离子在不同的pH环境中能快速相互转换，在pH7.4血清中，一价和二价阴离子的比例为1:4；,,,血清磷测定,在酸中毒时两者浓度大致相等；碱中毒时比例为1:9；,,在pH4.5的尿液中比例为100:1，因而不能确切地说出无机磷酸盐的分子量。,,,,血清磷测定,目前测定血清无机磷酸盐多采用还原钼蓝比色法。,,本法常用的还原剂有：对苯二酚、氯化亚锡、硫酸亚铁或硫酸亚铁铵、邻苯二胺、米吐尔(对甲基氨基酚硫酸盐)、

23、维生素C、1-氨基-2-萘酚-4-磺酸等，以硫酸亚铁或米吐尔作还原剂的还原法被我国卫生部临床检验中心向全国推荐使用。,,,血清磷测定,其中硫酸亚铁(铵)还原法采用去蛋白滤液进行测定，不少作者常以此经典方法作为评价其他血清无机磷测定方法的参比方法；,,米吐尔直接显色为单一试剂，不除蛋白，快速简便，精密度和准确度都能达到较高的水平。,,,血清磷测定,还原钼蓝法测定血清磷 :,,,利用磷在酸性溶液中与钼酸铵起反应生成磷钼酸复合物，用对甲氨基酚硫酸盐还原生成钼蓝，与同样处理的标准液进行比色，可求得血磷的含量。试剂中加入聚山梨酯-80以抑制蛋白质干扰。,,,血清磷测定,加入物(ml),空白管,标准管,测

24、定管,血清,-,-,0.1,磷标准液,-,0.1,-,去离子水,0.1,-,-,显色液,4.0,4.0,4.0,混匀后置37℃水浴10min，于650nm波长处，,,以空白管调零，读取各管吸光度值,,,血清磷测定,,参考范围,,成人：0.97～1.62mmol/L(3～5mg/dl),,儿童：1.45～2.10mmol/L(4.5～6.5mg/dl),,,血清磷测定,临床意义,,1．血清磷增高见于：,,(1) 甲状旁腺机能减退，由于肾小管对磷的重吸收增强使血磷增高。,,(2) 排泄障碍：慢性肾炎晚期、尿毒症等磷酸盐排泄障碍而使血磷滞留。,,(3) 维生素D过多，促进肠道的钙、磷吸收，使血清钙、

25、磷含量增高。,,(4) 多发性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病及骨折愈合期等可使血磷增高。,,,血清磷测定,2．血磷降低见于：,,(1) 甲状旁腺机能亢进时，肾小管重吸收受抑制，尿磷排出增多，血磷降低。,,(2) 维生素D缺乏所致的软骨病与佝偻病伴有继发性甲状腺增生，使尿磷排泄增多，而血磷降低。,,(3) 碳水化合物吸收利用时，葡萄糖进入细胞内被磷酸化，磷可降低。,,(4) 肾小管变性病变时(Fanconi’s 综合征)，肾小管重吸收磷功能发生障碍，血磷偏低；长期服制酸类药物，因含有Mg(OH),2,或Al(OH),3,，能与磷结合，生成不溶性磷酸盐，吸收障碍，也可使血磷降低。,,,血清磷测定,评价,,

26、1. 显色稳定，室温状态下至少稳定2h。,,2. 线性范围达7.74mmol/L；,,3. 精密度：血清批内CV为1.55%～4.0%，批间为2.45%～3.30%；尿液：批内CV为1.54%～2.11%，批间1.67%～2.97%。,,4. 回收率：血清平均为101.2%±1.2%，尿液平均为101.9%±3.2%。,,,血清磷测定,5. 与磷钼酸铵法比较，相关系数r=0.983，回归方程为y=0.969x+3.8。,,6. 高浓度的胆红素(150mg/L)、100mg/L的抗坏血酸对测定结果不产生影响；L-多巴和α-甲基多巴等药物可以产生负干扰；EDTA-Na,2,，柠檬酸盐，氟化物和草酸盐等抗凝剂不产生干扰作用。,,,,