心力衰竭现代概念及治疗对策

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1、单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,,*,心力衰竭,（,heart failure,，,HF ),,在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心输出量（,CO,）,↓,及心室充盈压（,VFP,）,↑,，以组织血液灌注不足、肺循环淤血为主要特征的一种综合征，是各种心脏病的严重阶段，,而不是一个独立的疾病,,,,它已成为世界范围内的一个公共健康问题,美国过去,10,年中：,,因急性心衰就医者达,1,千万例次,,急性心衰患者中约,15,～,20,％,为首诊心衰,,大部分则为原有的心衰加重,,,所有引起慢性心衰的疾病都可导致急性心衰,

2、,,心衰的总发病率为,％～％,/,年,,住院病死率为,3,％,,,60d,病死率为,％,,3,年和,5,年病死率分别高达,30,％,和,60,％,,急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高,,急性肺水肿患者的院内病死率为,12,％，,1,年病死率达,30,％,心衰的流行病学,,我国因心衰住院约占住院心血管病患者的,％～％,,其中男性占％，平均年龄为,63,～,67,岁,,,60,岁以上者超过,60,％,,,心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病、高血压病。近几年来：,,冠心病和高血压病分别从％和％,----,％和％,,风湿性心脏病则从％,---,％,,入院时的心功能都以,Ⅲ,级居多,（％～％）,,此

3、种住院患者基本为慢性心衰的急性加重,“新世纪的流行病”,,2005,年成人慢性心力衰竭诊疗指南,,ACC/AHA,,指南推荐分别是,2008,年,ESC Guidelines for the diagnosis and,,treatmentof acute and chronic heart failure,2009,年成人心力衰竭诊治指南,,ACCF/AHA,更新版,,2010,年急性心力衰竭诊断和治疗指南,,中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会,2012,年,ESC Guidelines for the diagnosis and,,treatmentof acute an

4、d chronic heart failure,2014,年,《中国心力衰竭诊断和治疗指南》,2016,年,ESC Guidelines for the diagnosis and,,treatmentof acute and chronic heart failure,指南肯定了心衰患者,EF,的重要性,,,LVEF,具有预测患者预后的价值，,EF,值越低，生存率越差；同时是大多数临床试验入选患者的一个重要依据,,,,射血分数,保留,的心衰（,HF-PEF,）似乎与,,射血分数,降低,的心衰（,HF-REF,）有不同的流行病学和病因,,,,HF-PEF,一般年龄较大、女性更多，且比,HF-R

5、EF,肥胖，他们不太可能有,CHD,，但更可能患有高血压和房颤，一般比,HF-REF,预后较好,,,,HF-REF,中,2/3,有,CHD,，还包括病毒感染、酗酒、化疗和特发性扩张性心肌病等,,LVEF,中间值的心衰,射血分数保留的心衰,射血分数降低的心衰,单独的组识别,HFmrEF,,将有助于对这,类特殊,人群的基本特征、病理生理和治疗的研究,,心力衰竭最新分类,HE-REF,是在病理生理和治疗方面最好理解的心衰类型，,它是新指南心衰的主要讨论对象,,,心衰随时间的进行性恶化有两种机制：,,引起剩余存活心肌死亡（即复发性心梗）事件的再次发生,,心脏收缩功能的减低使得神经激素系统激活，主要涉及

6、,RAS,系统和交感神经系统,,,,上述机制不仅造成心肌损伤、对多种脏器产生不利影响，,,还可诱发心肌电不稳定等许多临床特征,,,临床表现为：心肌质量、心室容量的增加,,心室形状的改变,(,横径增加呈球状）,,心力衰竭发生发展的基本机制,心力衰竭的现代概念,,随着对,HF,基础理论研究的不断深入，临床医师对,HF,的概念有几度更新,,,70,年代前,——,（解剖学阶段）,,心衰是心脏收缩力不足，心脏储备力耗竭所致,,,,,治疗以强心为主,,70—90,年代（血流动力学阶段）,,血流动力学机制,-,前后负荷的作用,,,左室舒张末期压（,LVEDP,）或左室充盈压（,LVFP,）,>2.4kPa(

7、18mmHg),,,右室舒张末期压（,RVEDP,）或右室充盈压（,RVFP,）,> 1.3kPa(10mmHg),即为心力衰竭,,,治疗以血管扩张剂，和非洋地黄正性肌力药物为主,90,年代后（神经体液阶段）,,认识到交感、副交感神经系统，,RAS,系统在心衰中的作用、了解了许多新的内分泌因子、认定代偿因素的持续存在会走向反面并成为预后的不利因素,,,现阶段（分子生物学阶段）,,发现基因在心衰中的改变,,提出基因治疗方案,,HF,三个阶段,根据症状的有无及对治疗的反应,,,⑴,无症状性心力衰竭,(silent heart failure SHF),,指,CHF,之前，左室已有功能障碍，,LVE

8、F<50%,，但无临床症状，它包括了,NYHA-Ⅰ,级，可持续数月至数年。有人认为现阶段,CHF,的概念正处于既往被接受的,SMI,的相似阶段,,,SHF,的提出源于认识到,CHF,时有神经内分泌激活（,NE,、,ANF,、加压素），它可加剧心室重塑，促进心衰恶化，影响预后,⑵,充血性心力衰竭,(congestive heart failure CHF),,指临床上已出现典型症状和体征,,,⑶,难治性心力衰竭,(refractory heart failure RHF),,指心衰的终末期，对一般常规治疗无效,,HF,的临床类型,收缩功能障碍,——,收缩期排空能力减弱、心脏扩大、收缩末期容量

9、下降、射血分数下降,,,舒张功能障碍,——,舒张期心室主动松弛能力受损和心室的僵硬度增加、心室舒张期充盈受损、心搏量下降、左室舒张末期压增加,,,混合型心力衰竭,——SHF,、,DHF,,,此外尚有急性、慢性、左心、右心、全心衰竭,心力衰竭不同于广义循环衰竭，心力衰竭可导致循环衰竭，但循环衰竭,未必,都伴有心力衰竭,,,泵衰竭 （,pump failure,） 是指由于心肌病损导致心脏本身的急性损伤，如,AMI,所造成急性心肌功能损害，所以不能将泵衰竭视为,广义,的心力衰竭,,,心衰的早期阶段，选择何种最优化治疗策略需基于临床特征的评估，,是否存在充血和外周低灌注。,低灌注不是,低血压,的同义

10、词，低灌注往往,伴随着,低血压,,,心功能级别判定,NYHA,分级（适用于,SHF,、左心衰，不适用于,DHF,、右心衰）,,,Ⅰ,：日常活动无心力衰竭症状,,Ⅱ,：日常活动出现心力衰竭症状（呼吸困难、乏力）,,Ⅲ,：低于日常活动出现心力衰竭症状,,Ⅳ,：在休息时出现心力衰竭症状,,心力衰竭的程度仍采用以往指南的NYHA心功能分级,它几乎用于所有心衰的随机治疗试验,,,NYHA,心功能分级反映了医务人员的主观判断，可以在短期内频繁变化。而且，各级心衰的 治疗措施并无显著差别,WEBER,活动耐量（,VO,2,mix,和,AT,）分级,,根据实验检查结果判断,ECG,、运动耐量、,B,超、,

11、ECT,,分级：心功能损害程度,,,VO,2,mix AT CI,峰值,,,mL/min/kg,,min/kg L/min/m,2,,,A,无,——,轻,>20 >14 8,,B,轻,——,中,16-20 11-14 6-8,,C,中,——,重,10-16 8-11 4-6,,D,重度,<10 <8 <4,6min,运动试验,此法安全、简便、易行、,,,不仅判定运动耐力，可预测预后,,SOLVD,试验：,,,studies of left ventricul

12、ar dysfunction,,,死亡率 心力衰竭住院率,,短距离,10.23% 22.16%,,,长距离,2.99% 1.99%,,P,值,P=0.01 P<0.0001,Forresfer,泵衰竭分型,（根据血流动力学变化）,,类型,// CI(L/min/m,2,) // PCWP(kPa/mmHg) //,临床表现,,,,Ⅰ >2.2 <2.4(18),无周围灌注不足、肺淤血,,,Ⅱ >2.4 >2.4(18),无周围灌注不足、出现肺淤血,,,Ⅲ <2.4 <2.4(18),有周围

13、灌注不足、无肺淤血,,,Ⅳ <2.2 <2.4(18),有周围灌注不足、有肺淤血,,Killp,分级,（根据临床表现，仅适用,AMI,）,,,Ⅰ,级：无心衰征象，但,PCWP,可升高,,Ⅱ,级：肺罗音出现范围,小于两肺野,50%,，,可出现,S,3,奔马律，静脉压升高，有肺淤血,X,线征象,,Ⅲ,级：肺罗音出现范围,大于两肺野,50%,，,可出现急性肺水肿,,Ⅳ,级：出现心源性休克,,Ⅴ,级：出现心源性休克及急性肺水肿,,A,期,---尚无明确左心室（,LV,）功能受损、心室肥厚或心腔变形的冠心病、高血压或糖尿病患者,,B,期,---临床无症状、但确实存在左室肥厚和,/,或左心室功能受损

14、的患者,,C,期,---是现有或曾有心衰症状伴结构性心脏病的患者,,D,期,---指可能需要接受先进专业治疗的顽固性心衰患者,[CSC2009]ACCF/AHA,更新版,《2009,成人心力衰竭诊治指南,》,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,该分期系统旨在完善（而非取代）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,纽约心脏病学会（,NYHA,）心功能分级,,将病程分为,ABCD,四期,,诊 断,心衰的早期诊断非常困难。很多症状具有非特异性,,端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难较少见,,体征多因钠水储留所致，也是非特异性的,,较特异的颈静脉压和心尖搏动移位较难检出，可重

15、复性差,,症状和体征对监测患者治疗的反应和随时间的稳定性是很重要的,,,病史往往很重要，尤其是没有潜在的引起心脏损伤的疾病，罹患心衰的概率并不大,,,2008,年,ESC,指南,:,,对诊断部分做出大量改写，详细评价了不同的诊断技术,非急性心力衰竭诊断流程,-,根据心衰概率评估,,基于疾病的临床可能性（疾病史，体格检查，静息心电图）,,循环利钠肽水平,,超声心动图评价,心衰诊断流程的更新,NPs,被推荐应用于排除心衰,,疑诊或已确诊的心衰患者,,进行经胸超声心动图,,评估心肌的结构和功能,,同时检测左室射血分数（,LVEF,）,,,心衰分成三种类型：,,射血分数下降的心衰（,HFrEF,，,L

16、VEF<40%,）,,射血分数中间值的心衰（,HFmrEF,，,LVEF 40%~49%,）,,射血分数保留的心衰（,HFpEF,，,LVEF,≥,50%,）,,迅速识别合并威胁生命的,,临床情况和,/,或易感因素,CHAMP,,急性冠脉综合征（,acute,C,oronary syndrome,）,,高血压急症（,H,ypertension emergency,）,,心律失常（,A,rrhythmia,）,,急性机械并发症（,acute,M,echanical cause,）,,急性肺栓塞（,acute,P,ulmonary embolism,）,],,检 查,对所有患者都考虑做的检查,,推

17、荐做经胸超声心动图检查,,推荐行血液生化检测,,推荐做全血细胞计数,,考虑测定利钠肽,,考虑做胸部,X,线检查,,,,,UCG,和,ECG,是疑诊心衰最有用的两个检查方法，可为大多数病人的初步诊断和治疗提供依据,,,常规的生化,检查及血液学检查仍然很重要，不仅能确保使用,ACEI,的安全性，还能提供其他有用的信息,心力衰竭治疗的概念更新,一般治疗：,,原发病治疗,,诱发因素去除：控制感染、治疗心律失常、纠正贫血,,改善生活方式：戒烟、酒，减轻体重，控制“三高”减少血钠潴留，做症状限制性有氧运动（,3~5,次,/,周，,20~30,分钟,/,次）,,优化心肌能量代谢：缺血的早期改变是代谢改变,药

18、物治疗：,,从短期的、血液动力学,/,药理学措施转为长期的、修复性的策略，使其有利改变衰竭心脏的生物学性质，达到康复的目的,症状性,HFrEF,治疗流程,推荐有症状的,HFrEF,患者,,终生应用改善预后的药物治疗,脑啡肽酶抑制剂,Sacubitril/,,缬沙坦复方制剂,,,传统的心衰治疗,--,强心、利尿、扩管已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规”或“标准”治疗所取代,,,利尿剂：有液体潴留的全部心衰患者,,ACEI,抑制剂：所有心衰患者，除非有禁忌症,,β,受体阻滞剂：无液体潴留、病情稳定的心衰患者,,有禁忌症者除外,,地高辛：为缓解症状时加用,常规（标准）治疗的 药物种类

19、及选择时机,利尿剂是心衰治疗中 必不可少的组成部分,利尿剂能更快地缓解心力衰竭症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退,,,是唯一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物,,,,合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一，从而改善心衰患者的心功能、症状、运动耐量,CHF,处理指南推荐利尿剂为,ADHF,的一线治疗，利尿治疗能够部分缓解淤血症状，但常不能充分纠正液体潴留，约半数患者出院时仍残存不同程度的淤血表现,,,,这是导致反复因症状复发而住院的主要原因，,3,个月再住院率高达,24%,～,31%,,体外超滤能够根据患者液体潴留程度，可控地清除过剩的体液，是纠

20、正钠水潴留的有效方法,,,,近,10,年来超滤技术的进步，为临床提供了更好的治疗工具，显示了良好的临床应用前景，已成为,CHF,利尿剂治疗的重要,补充或替代,,建议推荐的超滤治疗的适应证为：,,,,心力衰竭伴利尿剂抵抗或利尿剂缓解淤血症状效果不满意的患者,,,心力衰竭伴明显液体潴留的患者，即有下肢或身体下垂部位凹陷性水肿同时具备以下,2,项或以上的患者：,,,劳力性呼吸困难、,阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸；肺部湿啰音,,,淤血性肝肿大或腹水；,颈静脉怒张,>10cm,；,X,线胸片示肺淤血肺水肿或胸水,,,近期液体负荷明显增加，导致心力衰竭症状加重的患者,,ACEI,抑制剂是 治

21、疗心衰的坚强基石,ACEI inhibitors are now considered to be a cornerstone in the management of most forms of heart failure and many forms of cardiac hypertrophy.,,,,Braun Wald & Bristow Circulation 2000,,,,,抑制,RAS,,,抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平（作用于激肽酶,Ⅱ,）,,,ACE,抑制剂,可以抑制,,,循环的,RAS,,组织的,RAS,,,临床应用,,,LVEF<40%,,,包括,NYHA,心

22、功能,Ⅰ,级无症状的心衰患者,，均可用,ACEI,抑制剂，排除有禁忌症或不能耐受者,,,ACEI,抑制剂只有长期维持治疗才可能降低病死率,.,理由：,,,①,症状改善时间往往出现于治疗数周或数月，即使症状改善不明显，其疾病进展的危险性也可以降低。,,,②,早期亦可出现不良反应，一般不会影响长期应用,,建议应用较大剂量（根据临床试验）,常用,ACEI,抑制剂的参考剂量,,药物,起始剂量,目标剂量,卡托普利,6.25mg,，,3,次,/d,25-50mg,，,3,次,/d,依那普利,2.5mg,，,1,次,/d,10mg,，,2,次,/d,培哚普利,2mg,，,1,次,/d,4mg,，,1,次,/

23、d,雷米普利,1.25-2.5mg, 1,次,/d,2.5-5mg,，,2,次,/d,苯那普利,2.5mg,，,1,次,/d,5-10mg,，,2,次,/d,福辛普利,10mg,，,1,次,/d,20-40mg,，,1,次,/d,西拉普利,0.5mg,，,1,次,/d,1-2.5mg,，,1,次,/d,赖诺普利,2.5mg,，,1,次,/d,5-20mg,，,1,次,/d,注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南,洋地黄制剂仍确认是 心衰患者最为广泛的用药,通过抑制心力衰竭心肌细胞膜,Na,+,/K,+,ATP,酶，使细胞内,Na,+,水平升高，促进,Na,+,-Ca,2+,交换，细胞内

24、,Ca,2+,水平升高，从而发挥正性肌力作用,,,肾脏,Na,+,/K,+,ATP,酶受抑，可减少肾小管对钠的重吸收，增加钠向远曲小管的转移，导致肾素分泌减少,抑制神经内分泌系统的过度激活。因其有明显的交感神经抑制和外周血管扩张性作用。故在血流动力学作用出现前，可观察到洋地黄持续降低交感神经活动,,,洋地黄对心衰治疗,并非作为正性肌力药物，,主要是通过,降低,神经内分泌系统的活性起到治疗作用,地高辛应用仍是较广泛,,,地高辛的早期应用并非必要，对心力衰竭的死亡率的下降没有作用，不存在推迟使用会影响存活率的可能性,,,提倡早期使用减少死亡和住院危险的药物（,ACEI,和,β-,阻滞剂）若症状仍存

25、在，及早加用地高辛,不推荐地高辛用于无症状的左室收缩功能障碍的治疗（,NYHA-I,级）目前尚无证据表明地高辛可预防症状出现和心衰的发展,,,即使,β-,受体阻滞剂对于控制运动时心室率的增加可能较为有效。地高辛更适宜,心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者,,要点 传统观点,,新观点,,作用机制 正性肌力作用 神经内分泌调节作用,,适应症 房颤 房颤和窦性心律,,收缩功能障碍 收缩和舒张功能障碍,,治疗作用 改善预后 改善症状,,治疗地位 慢性心衰首选

26、 辅助用药,,治疗剂量 负荷量 维持量,,剂量作用成正比 小剂量即有良好作用,,治疗量范围狭窄 耐受性良好,,浓度监测 指导疗效 中毒的判断,,心梗后,24 h,内禁用 慎用,,房颤率 单用效果好 与美托洛尔合用最好,β-,受体阻滞剂减少心衰患者 临床主要事件的发生前景可观,,慢性心衰时：肾上腺素能受体通路的过度激活对心脏是有害的,,,去甲肾上腺素（,NE,）的浓度已足以产生心肌细胞损伤,,,体外试验证明：,NE,刺激心肌细胞肥大和胚胎基因的再表达

27、，,NE,通过,β1,受体通路使心肌细胞产生凋亡，,NE,作用于,β,受体刺激成纤维细胞,DNA,和蛋白质合成,临床研究资料表明：,,慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重塑,,β,1,受体信号转导的致病性明显大于,β,2,、,α,1,受体,,β,1,受体通路是最主要的心脏毒性通路,,,应用,β-,受体阻滞剂治疗,,慢性心力衰竭的理论基础,临床应用：,,β-,受体阻滞剂的负性肌力作用强大，治疗初期对心功能有抑制作用，但长期治疗,≥3,个月能降低心室肌重、容量，改善心室形状，,改善心脏功能，增加,LVEF,的目的,,,因其抗心律失常的作用，可一致,降低心衰病人的猝死率,,,抗心肌缺血的作用早已列为,

28、冠心病的二级预防药,尽管,β-,受体阻滞剂能掩盖低血糖症状，资料表明,糖尿病患者获益更多,,,,所有慢性心力衰竭患者,NYHAⅡ,、,Ⅲ,级，,LVEF<40%,，且病情稳定，,必须应用,β-,受体阻滞剂,,,症状改善常在治疗,2-3,月后出现，哪怕症状改善不明显，亦能防止疾病进展，,是一种时间依赖性生物学效应,,,即使早期有不良反应发生，也不妨碍长期用药,,制剂与剂量,,药物,受体选择性,,起始剂量（,mg/d,）,靶剂量,,（,mg/d,）,Metoprolol,,美托络尔,选择性,β,1,12.5,150,Bisoprolol,,比索络尔,选择性,β,1,1.25,10,Carvedil

29、ol,,卡维地络,非选择性,β,、,α,1,3.125,50,Bucinololol,布新络尔,非选择性,β,、,α,1,6,200,醛固酮受体拮抗剂,(MRA),,人体心肌有,ALD,受体,,,ALD,可引起,Mg,2,＋、,K,＋,↓,，致自主神经功能失调,,交感神经激活，副交感神经降低,,更重要的是有独立于,AngⅡ,和相加于,AngⅡ,的对心脏结构和功能的不良作用,,螺内酯,:,可降低重度心衰患者的死亡率,,,因而对进行性心衰患者可考虑使用,----20mg Qd,,依普利酮,是一种新型选择性醛固酮受体拮抗剂，内分泌不良反应轻,ARB,和醛固酮受体拮抗剂,,,在心衰治疗中的地位进一步提

30、高,,AngⅡ,受体阻滞剂,,ARB,可阻断,ACE,和非,ACE,途径产生的,AngⅡ,和,AngⅡ1,受体结合,,,ARB,运用后，血清,AngⅡ,水平上升与,AngⅡ2,受体结合加强，可发挥有利效应,,,ARB,对缓激肽代谢无影响，不能通过提高血清缓激肽浓度发挥对心衰有利作用，但不会产生咳嗽的不良影响,临床应用,,不宜以,ARB,取代,ACEI,用于心力衰竭,,未用,ACEI,或能耐受,ACEI,的患者仍首选,ACEI,，出现咳嗽、血管性水肿时，可选用,ARB,,ARB,亦可出现低血压、高血钾、肾功能恶化，应用时需小心,,β-,受体阻滞剂有禁忌时,,ARB,与,ACEI,可合用：氯沙坦,

31、50mg Qd,；缬沙坦,40mg Bid,奥普力农在急性,,心力衰竭中应用专家共识,奥普力农注射液是是特异的磷酸二酯酶,Ⅲ,（ＰＤＥ,Ⅲ,）抑制剂，对人心脏ＰＤＥ,Ⅲ,的抑制作用具有高度选择性：可以选择性的抑制ＰＤＥ,Ⅲ,，减少环磷酸腺苷（ｃＡＭＰ） 的降解，增加细胞内ｃＡＭＰ浓度，,通过增强心肌收缩力和扩血管发挥抗心力衰竭作用,当ＰＤＥ,Ⅲ,被抑制，导致ｃＡＭＰ浓度增加，诱导蛋白激酶Ａ活化，后者激活细胞膜上的电压依赖性钙离子通道，促进钙离子被摄取进入细胞和肌浆网，最终导致钙离子释放增加，增加心肌收缩力,,,通过提高血管平滑肌细胞内ｃＡＭＰ的含量而产生扩血管作用,,,,,,心脏外科手术,冠脉

32、血运重建,2012,年,ESC,指南积极推荐冠脉血运重建治疗,,手术治疗缺血性心衰（,STICH,）试验，尽管,CABG,未能降低一级 终点（全因死亡），但是它却能降低二级终点,,使用埋藏式自动复律除颤器,(AICD),,植入左心室辅助装置（,LVAD,）,,双心室起搏,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,这些治疗手段在一定程度上缓解和改善症状,,,心脏移植,,干细胞移植,,心衰的基因治疗,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,心脏移植是治疗终末期顽固性心衰最有效的方法，但此法供体来源受限，,移植后的排异反应、感染仍是影响存活的一个重要因素,,非药物治疗,HF-REF,的药物治疗

33、,利尿剂,,根据获益的证据支持对其余药物的选择进行区分,,⑴,获益证据确凿的药物治疗（,2012,年,ESC,指南,Ⅰ,类，证据,A,级）,,,ACEI,和,β-RB,、盐皮质激素,/,醛固酮受体拮抗剂（,MRA,）,,,⑵,获益证据稍欠的药物治疗,（,2012,年,ESC,指南,Ⅰ-Ⅱ,类，证据,A-C,级）,,,ARB,、伊伐布雷定、地高辛,、,肼苯哒嗪,-,硝酸异山梨酯,,,⑶,证明无益的治疗,,他汀类、肾素抑制剂（阿利吉仑）、口服抗凝药,HF-REF,的非药物治疗,,心脏再同步化治疗（,CRT,）,,,对至少给予最优化药物治疗,3个月以上,仍有症状且,LVEF≤35%、,窦性心律、QRS波群宽度,≥130 ms,且呈,左束支传导阻滞形态,的心衰患者，推荐心脏再同步化治疗（CRT），以改善症状并降低死亡率,,,QRS波群宽度,<130 ms是植入CRT的禁忌证,,心脏复律除颤器（,ICD,）,,,对发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者，或至少给予最优化药物治疗,3,个月以上,仍有症状且,LVEF,≤,35%,的心衰患者，推荐植入心律转复除颤器（,ICD,），以降低猝死风险和全因死亡率。,,,不推荐在,心梗后,40,天内,植入,ICD,，因此时机不改善预后,,,,