早产儿出院后的营养和喂养

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2、击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,,*,早产儿出院后的营养和喂养,,,,早产——一个真正的全球性问题,早产是新生儿死亡的首要原因,,据估计，每年有,1500,万例早产婴儿，且这一数字仍在上升,,每年有超过,100,万例婴儿死于早产并发症,,低收入国家，平均,12%,的婴儿出生过早；较高收入国家为,9%,WHO. 早产实况报道 第363号. 2021年11月,,,,,早产儿吸吮、吞咽功能低下，胃容量小，造成喂养困难。易溢乳、呛奶而引起窒息或吸入性肺炎。胆酸分泌少,对脂肪消化吸收差，易发生坏死性小肠结肠炎；胎便排出延迟，生理性黄疸持续时间长，程度重；易发生低血糖和低蛋白血

3、症。,肝功能不完善:凝血因子缺乏→颅内出血; 蛋白质合成缺乏→低蛋白血症、水肿;肝糖元储藏少→低血糖;,葡萄糖醛酸转移酶活性低→黄疸持续时间长、程度重、 →易发生核黄疸,3,,,,早产／低出生体重儿是需要特殊关注的群体，合理的营养支持是提高其存活率的关键环节之一，不仅关系到近期生长和疾病转归，而且直接影响远期预后，充足均衡的营养是保证早产／低出生体重儿安康成长的物质根底。,近年来早产儿宫外生长缓慢(EUGR)现象已引起关注。EUGR是相对于宫内生长缓慢(IUGR)而言的出生后的体重、身高或头围低于同胎龄的第10百分位。,

4、在我国早产儿EUGR发生率明显高于国外报道，说明目前我国对早产儿的营养管理并不标准，造成许多早产儿不能到达最正确的营养需求。,,,,早产儿营养管理目标,满足生长发育的需求,促进各组织器官的成熟,预防营养缺乏和过剩,保证神经系统的发育,早产/低出生体重儿喂养建议. 中华儿科杂志. 2021;47(7):508-510.,5,,,,营养管理的重要性,营养摄入,缺乏,生长缓慢,神经认知,发育障碍,,,6,,,,,,,,,,,,,,天数,,出院,体重,,,院内生长期,,过渡期,,目标:,到达宫内生长速率,,目标,:,提供能 量，建 立肠道 耐受性,,,,,,,院内生长缓慢 会增加出院后的营养需求,,,

5、目标,:,帮助追赶性生长,,回归到出生体重,,出院后营养,早产儿营养的不同阶段及其营养目标持续提供充足的营养摄入，帮助到达早产儿各阶段不同的生长目标,,,,出院后营养和喂养,• 营养和喂养与体格发育有关,——存在问题：生长缓慢,• 营养和喂养与神经精神发育有关,——存在问题：神经精神发育受限,• 营养和喂养与骨骼矿化有关,——存在问题：骨矿物质含量低,• 营养和喂养与营养储藏有关,——存在问题：营养不良性贫血,,,,早产儿营养管理面临新挑战,在关注提高早产/低出生体重儿存活率的同时，要考虑如何为他们提供充足而平安的营养以帮助其在快速生长的同时，提升生存质量并获得良好的远期预后,,,,营养摄入

6、要保“质〞保“量〞,蛋白质的重要性,近年来大量研究数据显示，早产儿生后早期足量的蛋白质供给，对其生长追赶、体成分构造、远期的体格和智力发育，都有着非常重要的意义，故美国和欧洲的相关文献都推荐增加对早产儿的蛋白质供给量。,蛋白质的推荐摄入量方面，足月儿2.0-3.0 g/(kg.d)不变，早产儿提高至3.5-4.5 g/(kg.d)，ELBW的蛋白质需求量增至4.0-4.5 g/(kg.d)。蛋白质/热量比在足月儿为1.8-2.7 g/100 kcal，早产儿那么为3.2-4.1 g/100 kcal。,ESPGHAN Committee on Nutrition. Enteral nutrie

7、nt supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2021 Jan;50(1):85-91.,10,,,,出院后强化营养,• 完成追赶生长是远期精神神经发育的根本保障，,出院后仍然需要继续强化营养。,• 尽管国际上目前尚未统一早产儿强化营养的标准 和强化营养需要的时间。,• 出院后强化营养的

8、目的是帮助早产儿到达理想的,营养状态，满足其安康成长和追赶生长的需求。,,,,,出院后强化营养,• 营养缺乏导致神经系统发育落后,• 营养过剩导致远期代谢性疾病的风险增加,• 适度营养保证早产儿安康成长,• 适度营养需要个体化随访、监测和指导。,• 如果用统一标准可能出现营养缺乏和营养过剩。,,,,出院后强化营养的对象,• 极〔超〕低出生体重儿,• 有宫内外生长缓慢表现,• 出生后病情危重、并发症多,• 出生体重<2000 g而住院期间纯母乳喂养者,• 完全肠外营养>4周,• 出院前体重增长不满意<15g/kg·d,?中华儿科杂志?编辑委员会 中华医学会儿科学分会新生儿学组 中华医学会儿科学分

9、会 儿童保健学组. 早产/低出生体重儿喂养建议,?中华儿科杂志?2021; 47: 508-510,,,,出院后强化营养,• 完全强化营养,——热卡密度 80kcal/100ml,• 局部强化营养,——热卡密度 70kcal/100ml,,,,完全强化营养,•,母乳喂养：母乳＋全量母乳强化剂,•,人工喂养：早产儿配方奶,•,混合喂养：母乳＋全量母乳强化剂＋早产 儿配方奶,,,,局部强化营养,• 母乳喂养：母乳＋半量母乳强化剂,• 人工喂养：早产儿出院后配方奶或,早产儿配方奶和足月儿配方奶各半,• 混合喂养：,母乳＋半量母乳强化剂＋出院后配方奶 母乳＋早产儿配方奶,,,,早产儿出院后营养,• 完

10、全强化营养,大多在住院期间完成,对局部生长缓慢在出院后可继续。,• 局部强化营养,大多在出院后完成,,,,,出院后的体格发育评估,• V/ELBWI追赶并回归到生理的生长曲线上约需2-3 年时间。,,• Z评分公式：Z评分=〔实测值—均值〕/标准差。,• 采用2000年美国国家卫生统计中心〔NCHS〕儿童 生长曲线。,• 影响生长的因素：遗传，IUGR。ELBW出生早期的 并发症，1岁以内的患病率。,• 出院后的营养支持。尤其是出院后第一年的强化 营养对追赶生长非常重要。,,,,理想的生长标准,校正月龄,体重增长,身长增长,头围增长,<3m,20-30g/d,0.7-0.8cm/w,0.5cm

11、/w,3-6m,15g/d,0.2-.0.6cm/d,0.25cm/w,6-9m,10g/d,0.2-0.6cm/d,0.25cm/w,9-12m,10-25,th,10-25,th,10-25,th,,,,Fenton TR. BMC Pediatr. 2003;3:13;,Growth charts for preterm infants. Available at: Accessed July 22, 2021;,Guo SS, et al. Early Hum Dev. 1997;47:305-325;,CDC growth charts. Available at: Accessed

12、 July 22, 2021;,WHO child growth standards. Available at: Accessed December 29, 2021.,现有的常用婴幼儿生长曲线,生长曲线,描述,Fenton,1,2,•,以胎儿生长速率为根据,•,胎龄22周到50周,中国,7,岁以下儿童生长标准,• 根据,2005,年九市,7,岁以下儿童体格发育调查,CDC,2,4,• 出生至36个月,• 生长数据应根据校正年龄描绘,WHO,5,• 出生至5岁,• 国际通用的母乳喂养足月儿生长,曲线,,,,• 出院后早产/低出生体重儿的追赶性生长常表现 在1岁以内，尤其前半年,• 校正6个月

13、内理想的体重增长水平应在同月龄标准的第25百分位，或身高别体重≥25百分位,• 或生长曲线的百分位到达出生时的百分位为宜,〔IUGR除外〕,• 头围的增长对神经系统的发育评估尤为重要，头 围的追赶最早出现，其次是体重，身长最后,运用生长曲线进展评估,1.高危早产儿：胎龄＜,34,周或出生体重＜,2000,克，或存在早期严重合并症及并发症、生后早期喂养困难、体重增长缓慢等异常情况的早产儿。,2.低危早产儿：低危早产儿：胎龄≥34 周或出生体重≥2000 克、无早期严重合并症及并发症、生后早期体重增长良好的早产儿,。,,2024/9/29,,,,母乳为何需要强化?,对于胎龄<34周、出生体重

14、<2000克或有营养不良高危因素的早产儿来说，纯母乳喂养不能满足其蛋白质及多种营养素的需求，生长速度较慢,母乳仅能提供早产儿所需要蛋白量的1/3和一局部营养素。,母乳内钙磷含量较低，这些矿物质的缺乏会刺激破骨细胞释放骨钙以维持正常血清钙浓度，造成早产儿骨发育不良和代谢性骨病的危险。,王丹华. 早产儿营养管理面临的挑战. 中华儿科杂志. 2021,50(5):321-325.,23,,,,指南推荐——强化母乳,ESPGHAN肠内营养支持共识2021：,“在强化添加必须营养素以满足需求的前提下，建议以母乳作为早产儿的标准营养支持方法。〞,AAP和ESPGHAN均推荐母乳喂养的低出生体重早产儿使用含

15、蛋白质、矿物质和维生素的母乳强化剂以满足其快速生长的营养需求。,中国?早产/低出生体重儿喂养建议?建议添加时间： 早产儿耐受100ml/(kg·d)的母乳喂养后。,24,,,,指南推荐：早产儿配方奶——补充母乳对早产儿营养需要的缺乏,保存了母乳的许多优点,使蛋白质、糖、脂肪等营养素易于消化和吸收,适当提高热量,强化了多种维生素与矿物质,补充母乳对早产儿营养需要的缺乏。,但早产儿配方奶缺乏母乳中的许多生长因子、酶和IgA等。,早产/低出生体重儿喂养建议. 中华儿科杂志. 2021;47(7):508-510.,25,,,,为什么出院后仍需强化营养？,大多数小胎龄早产儿出院时还未到达预产期，他们

16、生后早期在能量和蛋白质方面已有较大的累积缺失1,早产儿出院后的早期追赶性生长对于身高、体重和神经发育起到至关重要的作用2,头围的早期追赶关键窗口期在0-1岁，身高那么是0-3岁,对于生长滞后的婴儿，追赶性生长的时机并不多，如果错过早期追赶性生长，之后将难以弥补,王丹华. 早产儿营养管理面临的挑战. 中华儿科杂志. 2021,50(5):321-325.,ESPGHAN Committee on Nutrition. Feeding preterm infants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on

17、 Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 May;42(5):596-603.,26,,,,为什么出院后仍需强化营养？,早产儿出院后的营养需求,早产儿需要比普通配方奶粉含量更高的能量、蛋白质、长链多不饱和脂肪酸、矿物质和微量营养素,早产儿体重增长过多过快反而对远期安康产生不利影响，例如增加成人期高血压、心血管疾病、2型糖尿病等患病风险,ESPGHAN Committee on Nutrition. Feeding preterm infants after hospital discharge: a commentary by the ESP

18、GHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 May;42(5):596-603.,27,,,,如何帮助早产儿完成追赶性生长？,给予出院后早产儿强化营养配方至校正年龄,9-12,个月,欧洲儿科胃肠病肝病与营养学会,美国儿科学会,给予较大,/,出院后早产儿 强化营养配方喂养至少至 出生后,40,周，甚至,52,周,28,,,,出院后营养管理策略宜个体化,婴儿生长的影响因素个体差异很大,,,,,根据出院时不同情况给予不同营养方案：,小于胎龄儿(SGA),母乳喂养：母乳+强化剂,母乳缺乏或非母乳喂养：出院后配方/早

19、产儿配方，至少喂养至校正胎龄40周-52周,适于胎龄儿(AGA)：尽可能母乳喂养,王丹华. 早产儿营养管理面临的挑战. 中华儿科杂志. 2021,50(5):321-325.,追赶性生长,胎龄、出生体重、疾病程度、住院期间营养、出院前生长状况,,,,,出院后强化营养时间,一般至校正月龄3-6个月,根据早产儿体格生长各项指标在同月龄的百分位数，最好到达25百分位，但不超过50百分位，而且要看个体增长速率是否满意,理想的追赶性生长：体重、身长、头围匀称增长,,,,• 早产儿生后骨骼大量破坏和重建，加之 骨骼生长，使骨密度不断下降，有时称 其为“生理性骨质疏松〞。,• <1kg的超低体重儿，由于钙的

20、贮存受损， 无论其钙摄入量多少，几乎都有骨骼矿 物质沉积缺乏。,• 早产儿缺钙多为无病症性低钙血症。,,早产儿低钙血症,,,,•,X片佝偻病改变,•,55%出生体重<1000g，24%病理性骨折。,•,23%出生体重<1500g,•,在母乳强化和早产儿配方奶前,•,现在仍有10-20%。,,早产儿代谢性骨病,,Ann Med. 1996 Aug;28(4):275-82.,,Mitchell SM, BMC Pediatr. 2021;9:47,,,,早产儿钙磷吸收,•早产儿是钙磷低摄入和低吸收人群。,•正常早产儿吸收率50%，,•磷吸收率80-90%，,•未强化的母乳，肠外营养，和足月儿配方

21、,奶，包括氨基酸酸和大豆为根底的配方奶,，不包含足够的钙磷能充分满足需求早产,儿骨矿化。,,,,早产儿钙吸收,摄入奶量,120kcal/kg.d,所得到的钙,,Ca,（,mg/dl,）,mg/kg.d,吸收率,总吸收量,保留量,mg/kg.d,母乳,25,38,60,25,15-20,母乳,+,强化 剂 早产儿配方 奶,145,220,50-60,120-130,100-120,,,,早产儿钙磷吸收,•,关注钙摄入更多。,•,未强化的纯母乳喂养更多尿钙排出。,•,磷缺乏影响钙吸收。,•,低磷，高血钙症,,,,早产儿维生素,D,需要,• 早产儿准确的VitD的需要量不清楚。,• 欧洲极低出生体重

22、儿维生素D的需要量：,• 800-1000 IU/day直到体重到达3.5kg。,,• 建议3个月以内800IU,• 3个月以后400IU.,,,,早产儿贫血,• 贫血是早产儿在宫外生长发育过程中最常,见的并发病之一；,• 贫血直接影响早产儿的体格发育及各器官 功能的成熟，,• 还可增加患其他各种并发症的危险,• 是影响早产儿生长发育及远期生存质量的重要因素。,,,,早产儿贫血发生率,• Aher等报道50％胎龄小于32周的早产儿会 发生有病症性贫血，多发生于生后4一10周， 且出生体质量越低贫血程度越重；,•出生体重1200-1400 g者，Hb可降至80～100 g／L；出生体重<1200

23、 g者，Hb可降至60— 90 g／L。,•国内报道不尽一样，大约占住院早产儿的30％-45％,,,,早产儿贫血病因,•宫内储藏缺乏——宫内营养储藏发生在孕晚期。,•各个器官发育不成熟，胎儿红细胞多，促 红细胞生成素少。,•出生后喂养及营养摄入受限。,•出生后合并症多，如：感染、医源性等加重贫血。,•生长迅速，需求增加。,,,,贫血发生时间与病因,•2周内出现。多为失血性或溶血性贫血，而失血性贫血与医源性失血相关。,•2周～2个月出现。与早产儿的不成熟度及红 细胞寿命缩短、生长迅速等因素相关，而主要的原因是促红细胞生成素(EPO)对低氧 的反响低下。,•生后2个月后出现。通常与铁等营养因素缺

24、乏有关。,,,,贫血的诊断标准：,•以海平面为标准，生后,14d,内新生儿血红蛋,白,<145g,／,L,．,•,14d,～,3,个月婴儿血红蛋白<100,g,／ L,.,•,3,个月～,<6,岁者,<110 g,／,L,.,•海拔每增加,l 000 m,，血红蛋白标准升高约,4,％,.,,,,营养性缺铁性贫血诊断,•贫血为小细胞低色素性：,•红细胞平均血红蛋白浓度,<31,％，,•红细胞平均体积,<80m3,，,•红细胞平均血红蛋白,<26 Pg,。,•有明确的缺铁病因,.,•铁剂治疗有效，用铁剂治疗,2,周后，血红蛋,白明显上升，治疗,4,周后，血红蛋白上升至,>100 g,／,L,。,,

25、,,贫血的临床表现,•局部早产儿虽有贫血，但无病症，,•早产儿贫血可表现为，活力降低，呼吸、 心率增快，吃奶少、喂养不耐受等，逐渐 出现面色及皮肤苍白，无肺内疾病而呼吸 急促，呼吸暂停，全身倦怠，哭声卑微，,•严重影响早产儿的生长发育。,,,,早产儿贫血的预防,生后,2,周内，酌情增加铁剂，,,,直至校正胎龄,6-12,个月。,,,,早产儿贫血的预防,•,生后,2,周内，酌情增加铁剂，,•母乳喂养的早产儿,2-3 mg/kg.d,,•添加母乳强化剂的早产儿,•早产儿配方奶或早产儿出院后配方奶应视,配方奶配方和早产儿贫血情况酌情定。,,,AAP,建议铁剂补充至,12,个月。,ESPGHAN,建议

26、,6-12,个月,,,,早产儿辅食添加,• 辅食添加的时间：个体化添加,可按校正月龄4-6个月。,• 6个月以下，对食物自主选择少，添加时间,不宜>7个月。,• 咀嚼和吞咽功能发育延迟，口腔发育不协 调，添加辅食困难。需要足够的耐心。,• 营养需求高，适应过程长。,,,,早产儿辅食添加,• 早产儿需要从食物中更多的优质蛋白、铁 剂和维生素D。,• 强化铁的米粉是首选；,• 蛋白质占总量1/3-1/2.,• 不要无视母乳或奶类食是婴儿的主食,• 泥状和糊状食物要近可能细、软、烂、碎。,,,,早产儿辅食添加,• 注意养成良好的饮食习惯,• 参与进食过程,• 营造良好的饮食气氛,• 多鼓励 不勉强,,,,谢 谢！,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,