造血系统常见病

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1、单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,公司名称组织,单击此处编辑母版标题样式,,,造血系统常见病,,,造血细胞,,包括红细胞系统、粒细胞系统和巨核细胞血小板系统的细胞。其他还包括单核,-,巨噬细胞系统、淋巴细胞浆细胞系统等,,造血组织,,能够生成并支持造血细胞分化、发育成熟的组织器官。包括骨髓、脾、淋巴结及胸腺。,,人体造血发生过程分为：,,,1,、胚胎及胎儿造血期；,,,2,、卵黄囊造血期，肝脏和骨髓造血期；,,,3,、出生后造血期,,血细胞的生成,,,造血干细胞,,（,hemopoietic,,,stem cell,）,,,,多能或多向干细胞,,(,mul

2、tipotent,stem cell),,,定向干细胞,,(committed stem cell),,,造血的调节,,,Commbe,等证明造血受两套信号装置的调节，一套是当前身细胞与骨髓间质细胞密切接触相互作用产生的，似由多种不同的受体,-,配基结合所介导；另一套则是由多种细胞因子产生。,,血液系统疾病分类,,缺铁性贫血,,营养性巨幼细胞性贫血,,再生障碍性贫血,,溶血性贫血,,红细胞疾病,遗传性贫血,,阵发性睡眠性血红蛋白尿,,真性红细胞增多症,,继发性红细胞增多症,,椭圆形红细胞增多症,,口形红细胞增多症,,血红蛋白病等,,,,,血液系统疾病分类,,白细胞疾病,,急、慢性白血病,,骨髓

3、增生异常综合征,,粒细胞缺乏,,,,,,出血性疾病,,,血友病,,过敏性紫癜,,特发性血小板减少性紫癜,,弥散性血管内凝血,,第一节 缺铁性贫血用药,缺铁性贫血（,iron deficiency anemia,，,IDA,）,是指体内用来制造血红蛋白的贮存铁缺乏，红细胞生成受到障碍时所发生的一种,小细胞低色素,性贫血。,,,（一）病 因,,,,摄入不足：,婴幼儿，妊娠期或哺乳期妇女；不良偏食习惯,,,,,吸收障碍：,胃肠道手术，胃肠道疾病,。,,,,慢性失血：,老年男性和绝经期妇女贫血的主要原因。,男性： 胃肠道溃疡、胃炎、肿瘤、钩

4、虫感染；女性：月 经过多、子宫肌瘤、子宫癌、痔疮等。,,,,其它因素：,慢性血管内溶血，人造心脏瓣膜，血液透析,。,,（二）发病机制,◆,,Hb,合成减少，全身组织器官缺氧。,,◆,,含铁酶,（,细胞色素,C,、,细胞色素氧化酶、过氧化氢酶、琥珀 酸脱氢酶等）,或含铁蛋白,（肌红蛋白）,的活性降低。,,◆,,RBC,内含铁酶活性降低，寿命缩短。,一、病因和发病机制,,二、临床表现,（一）症状和体征,,贫血的一般症状，含铁酶活性降低引起的症状，特殊症状，原发病的症状。,,（二）实验室检查,,1.,血象,,

5、小细胞低色素,，,Hb,↓,，,MCV,＜,80fl,↓,，,MCH,＜,27fg,↓,，,MCHC,＜,30%,↓,，,WBC,、,PLT,正常或减少,。,,2.,骨髓象,,红系增生，细胞外铁消失，内铁减少。,,3.,铁动力学检查,,血清铁蛋白,↓,，总铁结合力,↑,，运铁蛋白饱和度,↓,，血清铁蛋白,↓,。,,4.,其它,,红细胞游离原卟啉,↑,。,,三、药物治疗的原则,（一）一般治疗原则,,,了解情况，查明病因，预防补铁，,,,改善饮食,，卧床休息，输血补充。,,（二）药物治疗原则,,尽量采用吸收好且胃肠道反应小的口服铁剂,,若治疗无效，需了解用药情况，或进一步查找,,病因,,Hb,恢复

6、后，继续服铁剂,3~6,月，补足铁储备量,,,四、药物治疗,,（一）,常用药物分类,,1.,口服铁剂,,硫酸亚铁，富马酸铁，枸橼酸铁,,琥珀酸亚铁,（速力菲），,多糖铁复合物,（力蜚能），,硫酸亚铁控释片,（福乃得）,,血红素铁（红桃,K,，,朴雪）,,副作用：,,①,恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应；,②,口腔金属味；,③,便秘,,2.,注射铁剂,,右旋糖酐铁，,山梨醇铁,,剂量计算,:,补铁总量,(mg)=(150-Hb),×,0.0034,×,体重,×,65,＋,(500,～,1000),,适应症,:,胃肠疾患不能耐受口服铁剂,(,消化性溃疡,),；吸收障碍（胃大部切除和慢性腹泻）；需

7、迅速获得疗效（晚期妊娠，择期手术，严重贫血,）,,禁忌症,:,过敏体质，肝肾功能不全,,副作用,:,①,局部疼痛及肿块；,②,发热及关节痛；,③,过敏反应,,3.,其它药物,,加服,VitC,和稀盐酸有利于铁的吸收,,（二）药物作用机制,口服,Fe3+,变成,Fe2+,十二指肠及空肠吸收,Fe3+,运铁蛋白 细胞的运铁蛋白受体 胞饮及溶酶体、线粒体作用,RBC,中与原卟啉结合,,血红素 珠蛋白,Hb,,与一些酶结合，参与生化代谢,,（三）药物用法,速力菲：,100mg/,粒，口服,100mg,，,bid,或,tid,,右旋糖酐铁：,50mg/,支，深部肌注,100mg,，

8、,每日或隔日,,（四）疗效观察,口服铁剂后,2~3,天,症状减轻，,5,天,后网织红细胞开始上升，,7,天,后,Hb,上升，,一月,后,Hb,达正常水平，,4~6,个月,补充储存铁。,,（五）注意事项,铁剂治疗三周无效需注意,①,病人是否按医嘱服药；,②,诊断是否有误；,③,出血是否控制；,④,是否有感染、肿瘤等因素影响铁的利用；,⑤,是否腹泻、肠蠕动过速影响铁吸收。,,茶、咖啡、奶制品等影响铁的吸收，服药期间禁服或少服此类饮料。,,,第二节,营养性巨幼细胞性贫血,,巨幼细胞性贫血,（,megaloblastic,anemia,，,MA,）系,DNA,合成的生物化学障碍及,DNA,复制速度减缓

9、所致的疾病，影响到骨髓造血细胞而形成贫血，甚至全血细胞减少。其细胞特点是细胞核和细胞浆的发育和成熟不同步，前者较后者迟缓，其结果形成了形态、质和量、以及功能均异常的细胞，即细胞的巨幼变。体内其它增殖快的细胞，如消化道上皮细胞等也可受到影响。本病绝大多数是由于叶酸或维生素,B,12,的缺乏或两者均缺乏所致,,一、病因和发病机制,（一）病因,,1.,叶酸缺乏,,（,1,）摄入不足,,叶酸在人体内存量为,5~20mg,，,每日需量,50~100μg,，,摄入缺乏需经,3~4,月才可表现出来。膳食质量差，缺乏新鲜蔬菜或肉蛋等，烹饪时间过长（损失,50~70%,），婴幼儿、妊娠哺乳期妇女，酗酒等是造成叶

10、酸缺乏的主要因素。,,（,2,）吸收障碍,,叶酸在空肠近端吸收，小肠炎症及手术，抗癫痫药物等影响叶酸的吸收。,,（,3,）利用障碍,,甲氨喋呤、苯妥英钠、口服避孕药、先天酶缺陷,,2. VitB12,缺乏,（,1,）摄入不足,,B,12,不存在于植物中，动物性食物含量丰富，人体内,B,12,的储量为,2~5mg,，,由于存在肠肝循环，完全素食者需经,10~15,年才出现,B,12,缺乏的表现。内因子完全缺乏者（全胃切、恶性贫血）,3~5,年即可出现贫血,。,,（,2,）吸收障碍,,胃部疾病或手术，胃酸缺乏，,B,12,不能从食物蛋白中释放出来，或不能与内因子（胃壁细胞）结合，或胰腺炎、回肠炎及

11、手术均影响,B,12,的吸收。,,（二）巨幼细胞性贫血发病机制,,（二）巨幼细胞性贫血发病机制,VitB,12,的神经病变：,具体原因尚不清楚，可能与影响脂肪酸或,DNA,的合成障碍有关。,,当叶酸或,B,12,缺乏时，,DNA,合成受阻，而,RNA,合成受到的影响较少，,RNA/DNA,比值增大，细胞核与细胞浆成熟不同步，形成巨幼样变和老浆幼核，这种细胞寿命缩短，且在循环中易被破坏。,,二、临床表现,（一）症状和体征,,贫血的常见表现：,面色苍白，头昏乏力，易感染，出血。,,RBC,破坏的表现：,黄疸。,,消化道症状：,食欲不振，恶心呕吐，腹泻，“牛肉样舌”：舌乳头萎缩，舌面红而光滑。,,神

12、经系统表现：,主要是由于脊髓后、侧索和周围神经受损所致，表现为乏力，手足对称性麻木，感觉障碍，下肢步态不稳，行走困难。,,（二）实验室检查,1.,血象,,RBC,大小不一，以大椭圆细胞为主，,MCV↑,，,MCH↑,，,MCHC,正常；,WBC,可降低，中性粒细胞分叶过多，,5,叶＞,3%,；,PLT,可减少，可见大血小板。,,2.,骨髓,各系细胞均可见巨幼变，幼红细胞可占,30%~60%,。,,3.,特殊检查,叶酸，,B12,测定：放射性同位素法，叶酸,3~16μg/ml,，,B,12,100~700pg/ml,；,内因子及其抗体测定；,VitB,12,吸收实验。,,三、,治疗原则,（一）一

13、般治疗原则,,查明病因，纠正偏食及烹调习惯，及时补充，卧床休息，输血。,,,（二）药物治疗原则,,由于用药后,24,小时巨幼变可消失，用药前先行骨髓检查。,,尽量区别叶酸或,B,12,缺乏，针对性用药。,,确无条件明确叶酸或,B,12,缺乏，可同时用药。,,四、药物治疗,（一）常用药物分类,,1.,叶酸,片剂：,5mg/,片；针剂：甲酰四氢叶酸钙，,3mg/,支。,,2. B,12,,片剂；少用 ，针剂：,100μg/,支，弥可保，,500μg/,支。,,（二）药物作用机制,,1.,叶酸,一碳基团的转运，,DNA,的合成。,,2. B,12,,甲基钴胺：参与四氢叶酸的代谢。,,腺苷钴胺：参与三

14、羧酸循环，影响,,髓鞘中脂蛋白合成。,,（三）,治疗药物的应用,,1.,营养性巨细胞贫血,,口服叶酸片，,5mg/tid,。,1~3d,症状好转且网红上升，,24hr,骨髓中巨幼变消失，,3~4d,可恢复正常，,1~2,周可见,WBC,和,PLT,及中性粒细胞分叶过多等可恢复，,4~6,周贫血可纠正。口服无效者可肌注甲酰四氢叶酸钙,6~9mg/d,，,贫血纠正后不需维持治疗。,,2. B12,缺乏,,一般患者,B,12,100μg/d,，,im,，,2,周后改为隔日,1,次，渐次延长间歇期可每月,1,次，全胃切患者需终生维持，每月注射,100μg,，,一般不采取口服措施。治疗后精神症状恢复快

15、，神经损伤恢复较慢或不能完全恢复。,,仍不能区别，两者可同时应用，或用复方制剂（叶酸,5mg+B,12,30μg/,支）,,4.,恶性贫血,,终生应用,B,12,，,B,12,不易通过血脑屏障，为纠正神经症状，可应用椎管内注射,B,12,30μg/,天，共,6,次。,,5.,注意补铁,,相对性缺铁，及时补铁；,RBC,恢复迅速，,K,+,进入细胞，出现低血钾，可适当补钾。,3 .,不能明确叶酸或,B12,缺乏，进行实验性治疗,,,（四）,治疗药物的相互作用,,单纯,B,12,缺乏不能单用叶酸治疗，会加重神经系统症状。,,维生素,C,可促进叶酸的利用，但对,B,12,缺乏无益。,,注意抗叶酸、抗

16、癫痫、避孕药物对叶酸吸收和利用的影响。,,第三节,再生障碍性贫血用药,再生障碍性贫血,（,aplastic,anemia,，,AA,）,是由多种病因引起的骨髓造血功能衰竭，临床表现为全血细胞减少的一组综合病症。,,一、,病因和发病机制,（一）,病因,,1.,物理因素 射线,,2.,化学因素 药物，氯霉素，苯,,3.,生物因素 病毒，,HBV,，,B19,,（,二）,发病机制,,1.,造血干细胞缺陷,----,种子学说,,2.,造血微环境损伤,----,土壤学说,,3.,免疫机制异常,----,虫子学说,,4.,细胞因子异常,----,肥料学说,,二、,临床表现,（一）,症状和体征,贫血，

17、出血，感染，,,发热。,,（二）,实验室检查,,,1.,血象,全血细胞减少，正细胞正色素贫血，网织红细胞绝对值减少，淋巴细胞比例相对增多。,,2.,骨髓,至少一个部位增生减低，若增生活跃须有巨核细胞明显减少。,,3.,骨髓活检,造血组织减少，脂肪细胞增多。,,三、,治疗原则,（一）,一般治疗原则,,1.,去除病因，卧床休息，避免外伤；,,2.,支持治疗，加强营养，补充,VC,；,,3.,注意卫生，口腔清洁，便后坐浴；,,4.,必要输血，血小板，给予止血药；,,5.,积极抗感染，寻找感染灶，环境隔离。,,（二）,药物治疗原则,,重型,AA,：,异基因造血干细胞移植（,Allo,-HSCT,）,/

18、,免疫抑制剂,,轻型,AA,：,雄激素,,四、药物治疗,（一）,常用药物种类,,1.,免疫抑制剂,,抗胸腺细胞球蛋白（,ATG,），,抗淋巴细胞球蛋白（,ALG,），,环孢霉素,A,（,CsA,），,肾上腺皮质激素,,2.,雄激素：,长效睾丸酮，康力龙，大力补，达那唑，安雄,,3.,造血因子：,G-CSF,，,GM-CSF,，,IL-3,，,EPO,,4.,其它药物：,大剂量丙种球蛋白,,（二）,治疗药物作用机制,1.,免疫抑制剂,,直接杀伤或抑制对造血有抑制的淋巴细胞,,抑制,γ-,干扰素的产生,,间接促进部分,T,细胞产生多种造血因子,IL-3,，,GM-CSF,,刺激干细胞对造血因子的反

19、应,,2.,雄激素,,直接刺激干、祖细胞的增殖分化,,刺激肾脏产生,EPO,,加强造血细胞对,EPO,的反应,,3.,造血因子,,直接刺激造血细胞的增殖分化,,4.,大剂量丙种球蛋白,,清除病毒,,杀伤淋巴细胞,,结合,γ-,干扰素,,（三）,治疗药物的选用,,1.,重型,AA,有,HLA,相合供体：,小于,20,岁首选,Allo,-HSCT,，,大于,20,岁可选,Allo,-HSCT,或免疫抑制剂。,,2.,重型,AA,无,HLA,相合供体：,首选,ATG/ALG,，加,CsA,更有效，可加细胞因子，单用雄激素无效。,,3.,大剂量丙球治疗重型,AA,。,大剂量甲强龙治疗重型,AA,。,,

20、4.,轻型,AA,首选雄激素，,一般,3~6,个月显效，总疗程在,2,年以上，,3~6,个月无效可停药。达那唑,0.2,，,tid,，,安雄,80mg,，,bid,。,,（,四）,治疗药物的副作用,,ATG/ALG/,细胞因子：,过敏，感冒样症状，发热；,CsA,：,肾毒性，高血压；,皮质激素,/,雄激素：,水钠潴留，肝、肾功能损害,,（五）中医中药,,第四节 阵发性睡眠性血红蛋白尿用药,阵发性睡眠性血红蛋白尿,（,paroxys,-mal nocturnal,hemoglobinuria,，,PNH,）,是一种获得性造血干细胞疾病，病人的,RBC,膜对激活的补体异常敏感，临床上表现为慢性血

21、管内溶血性和与睡眠有关的、间歇发作的血红蛋白尿，常伴有全血细胞减少和血栓形成。,,一、,病因和发病机制,（一）,病因,睡眠时血流缓慢，组织器官内酸度升高，易发病。,,,诱因：,,感染,尤其病毒感染，如病毒性感冒；,,药物,有铁剂、,APC,、,鲁米那、氯丙嗪、磺胺、呋喃坦丁等；,,其它,，如输血、手术、剧烈运动、精神紧张、饮酒、喝醋、妊娠、月经等,,（二）发病机制,,糖化肌醇磷脂,GPI,补体调节蛋白如,膜蛋白衰变加速因子,（,DAF,，,CD55,）、,反应性溶血的膜抑制物,（,MIRL,，,CD59,）、,中性粒细胞的,F,c,γ,Ⅲ,（,CD16,）,等不能连接在细胞膜表面，失去对补体,

22、C,3,的控制，导致,C,3,大量激活，,RBC,膜损伤而溶血。,GPI,后天缺乏,,,GPI,生成障碍,,,GPI,基因突变,,,二、临床表现,（一）,症状和体征,,贫血的一般表现,,血红蛋白尿：,少部分典型患者，晨起酱油色或红葡萄酒色尿；大部分不典型患者，无此症状及规律，仅尿潜血试验阳性,,溶血的表现：,黄疸，腰酸背痛，恶性呕吐,,其它：,血栓形成，容易感染，皮肤粘膜出血,,（二）,实验室检查,,血象：,全血细胞减少，网红轻中度增高，正细胞正色素贫血，频繁发作尿铁大量丢失，可呈小细胞低色素贫血,,骨髓：,增生活跃，部分患者似再障表现，骨髓铁减少或缺乏,,尿：,隐血阳性，尿含铁血黄素试验（,

23、Rouse,试验）阳性,,特异血清学试验：,,筛选试验,——,糖水试验，,,确诊试验,——,酸化血清溶血试验（,Ham,试验）,,辅助试验,——,热溶血试验，蛇毒因子溶血试验,,测定补体调节蛋白,CD55,、,CD59,，,CD59,-,＞,5%,为异常,,三、治疗原则,（一）一般治疗原则,,避免诱因,,（二）,药物治疗原则,,消除异常克隆,——,Allo,-BMT,,刺激骨髓造血,——,雄激素，,EPO,，,G-CSF,，,GM-CSF,,防止溶血措施,——,糖皮质激素，右旋糖酐，大剂量,VE,，,NaHCO,3,,防止血栓形成,——,肝素，双香豆素,,改善贫血状态,——,输,RBC,悬液，

24、补充叶酸、铁剂,,四、药物治疗,（一）,常用药物种类,,1.,雄激素或同化激素：,丙睾，康力龙，达那唑,,2.,肾上腺皮质激素：,强的松,,3.,其它药物：,维生素,E,，,6%,低分子右旋糖酐，,5%NaHCO,3,,（,二）,治疗药物作用机制,,1.,雄激素,——,刺激,RBC,生成，抑制溶血,,2.,肾上腺皮质激素,——,抑制补体的产生和激活，稳定细胞膜,,3.,维生素,E,——,抗氧化，稳定细胞膜,,（三）,治疗药物的选用,,Allo,-BMT,：,重症患者，频繁发作，年龄,<50,岁，同胞间,HLA,相合供体。,,雄激素类：,BM,增生低下的患者。长期应用。,,肾上腺皮质激素：,是否

25、应用有分歧，近期疗效尚可，远期疗效不佳。术前应用可防止血红蛋白尿的发作，控制,Hb,的下降。,,细胞因子：,联合应用,G-CSF,、,GM-CSF,、,EPO,，,部分患者有效。,,（四）,药物治疗的相互作用,,PNH,与补铁：,PNH,常呈缺铁状态，需补铁，但补铁后骨髓造血增强，年轻,RBC,增多，对补体更为敏感而加重溶血。,,雄激素类的副作用：,注射局部疼痛，肿块，水钠潴留，男性化，肝功能损害。,,皮质激素的副作用：,水钠潴留等,,（五）中医中药,,第五节 白血病用药,白血病,（,Leukemia),是原发于造血系统的恶性肿瘤，是多能造血干细胞的恶性病变。其特征是骨髓、淋巴结等造血组织中

26、一系或多系血细胞成分发生异常增殖和分化障碍，同时广泛浸润全身各组织和器官，导致正常造血功能受到抑制。主要临床表现为贫血、出血、感染和浸润所引起的一系列变化。白血病是我国常见的恶性肿瘤之一，发病率约为,3,,4/10,万人口左右，占肿瘤发病率的第六位至第七位。,,一 、,病因和发病机制,（一）,病因,,1.,电离辐射：,放射科，原子弹,,2.,化学物质和药物：,苯及其同类物，乙双吗啉（牛皮癣）,,3.,病毒因素：,动物的,C,型,RNA,肿瘤病毒，,HTLV,,4.,遗传因素：,先天性疾病（,Down’s,，,Faconi,，,Turner,），,双胞胎,,（二）,发病机制,,多因素综合作用使

27、遗传基因改变，以及影响机体的免疫系统导致异常幼稚细胞呈克隆性无限增殖，白血病发生。,,二、临床表现,（一）,分类和分型,,1.,按病程缓急和白细胞成熟程度分,：,急性白血病和慢性白血病,,2.,按细胞类型分：,,急淋（,ALL,）,,慢淋（,CLL,），,毛细胞白血病,,急性髓性白血病（,AML,）：,急粒,,,急单,,,急粒单,,慢性髓性白血病（,CML,）,,3.,按周围血中白细胞数分：,白细胞增多性和白细胞不增多性,.,,4.,FAB,分型，,我国关于,AML,和,ALL,的分型,,AML,,,,M0,急性未分化型原始粒细胞白血病,,M1,急性极微分化型原始粒细胞白血病,,M2,急性部分

28、分化型原始粒细胞白血病,:M2a, M2b,,M3 APL,,急性早幼粒细胞白血病,:M3a, M3b,,M4,急性粒,-,单核细胞白血病,: M4a, M4b, M4c, M4Eo,,M5,急性单核细胞白血病,: M5a,，,M5b,,M6,急性红白血病,,M7,急性巨核细胞白血病,,ALL,,L1,，,L2,，,L3,,5.,MIC,分型：,Morphology, Immunology and,Cytogenetics,,（二）临床表现,1.,急性白血病,,发热：,感染发热，白血病本身的发热。,,出血：,血小板质和量的异常，浸润所致血管壁破坏以及白细胞栓塞，凝血因子减少，,DIC,（,M

29、3,）。,,贫血：,红细胞生成减少，正常造血受抑制，急性或慢性出血或溶血。,,浸润：,淋巴结肿大，肝脾肿大（,ALL,），,皮肤及粘膜浸润（,M4,，,M5,），,神经系统（,ALL,，,M4,，,M5,），,骨关节痛，胸骨压痛。,,2.,慢性白血病,,脾肿大和淋巴结肿大,,3.,实验室检查,血象,,贫血，白细胞质和量的异常，血小板减少,。,,骨髓,,增生活跃，极度活跃，原始细胞＞,30%,，有成熟障碍，正常造血细胞严重受抑，组织化学染色。,,免疫学检查,,如：,M5 CD14,CD15,CD68,,,ALL-B CD19,CD20,,ALL-T CD7,CD2,CD5, CD4,

30、CD8,,染色体检查,,有些急性白血病有特异的染色体异常,,,如,M3 t(15;17), M2 t(8;21),，,CML t,（,9,；,22,）,,三、治疗原则,（一）一般治疗原则 （二）药物治疗原则,,消毒隔离，防治感染,1.,早期足量用药,,加强支持，促进造血,2.,联合用药,,积极防治化疗并发症,3.,个体化用药,,心理治疗，争取配合,4.,庇护所防治,,,5.,正规缓解后治疗,,急性白血病治疗的两个阶段：,,诱导缓解：,初诊到完全缓解的治疗阶段。完全缓解（,complete remission,，,CR,）,是指症状消失，血象恢复，,BM,中白血病细胞,<5%,（,10,

31、10~13,→10,8~9,）。,1~2,个疗程。,,缓解后的治疗：,治疗达,CR,后继续进行化疗防止复发、争取治愈的阶段。巩固强化,6~8,个疗程，维持治疗,3,年以上。,,四、药物治疗,（一）常用白血病治疗药物的分类,,1.,抗代谢药,,,Ara,-C,,cytarabine,,阿糖胞苷,,6TG,,thioguanine,,硫鸟嘌呤,,MTX,,methotrexate,,甲氨喋呤,,2.,烷化剂,,HN2,nitrogen mustard,氮芥,,CTX,,cyclophosphamide,,环磷酰胺,,IFO,,isophosphamide,,异环磷酰胺,,3.,抗肿瘤植物药,,H,

32、,harringtonine,,三尖杉脂碱,,VCR,,vincristine,,长春新碱,,VDS,,vindesine,,长春地辛,,VP16-213,,etoposide,,VM26,,teniposide,,4.,抗肿瘤抗生素,,ADM,,adriamycin,,阿霉素,,DNR,,daunorumycin,,柔红霉素,,ACL,,aclacinomycin,,阿克拉霉素,,IDA,,idarubicin,,去甲氧柔红霉素,,MIT,,mitoxantrone,,米托蒽醌,,BLM,,bleomycin,,博来霉素,,5.,酶类,,ASP,,,asparaginase,,左旋门冬酰胺酶

33、,,6.,激素类,,PDN,,prednisone,,强的松,,Dex,,dexamethasone,,地塞米松,,7.,诱导分化类,,ATRA,,altrans,-retinoid,,全反式维甲酸,,AS2O3,,三氧化二砷,,8.,其它,,PCB,,procarbazine,,,甲基苄肼,,HU,,hydroxyurea,,,羟基脲,,AMSA,,amsarcrine,,,氨苯丫啶,,（二）白血病治疗药物的作用机制,1.,直接与,DNA,发生共价结合，造成,DNA,双链或链内交叉联结：,烷化剂，周期非特异性。,,2.,干扰,DNA,的生物合成：,抗代谢药，,MTX,，,Ara,-C,，,S

34、,期特异,,3.,插入,DNA,双链，,与其形成共价结合物：,DNR,，,AMSA,，,周期非特异性。,,4.,抑制有丝分裂：,VCR,，,VDS,，,M,期特异,,5.,抑制蛋白质的合成：,L-ASP,,6.,诱导分化：,ATRA,，,小剂量,AS,2,O,3,,（三）治疗药物的选用,1.,急性淋巴细胞白血病的用药,,（,1,）,诱导缓解,,,VDC,（,L,）,P,方案,,(,儿童,CR,率,85~100%,，成人,70~85%),,VCR 1.4mg/m,2,iv d1,8,15,22,,DNR 30~45mg/m,2,iv d1-3,15-17,,CTX

35、 600~800mg/m,2,iv d1,15,,PDN 40~60mg/ m,2,,po,d1-28,,(L-ASP) 6000u/ m,2,,vd,d19-28,,（,2,）,缓解后用药,,用,VDCP,、,大剂量,MTX,、,VP16,和,VM26,为主组成的方案交替巩固，维持治疗,3,年,,（,3,）,CNSL,的防治,,预防：,MTX,鞘内注射共,8,次，,8~12mg/m,2,。,大剂量化疗。,,治疗：,鞘内注射,+,头颅脊髓放疗。大剂量化疗。,,2.,急性髓细胞白血病的用药,（,1,）,诱导缓解,,,DA(H),（,CR,率,55~80%,）,,,DNR

36、 30~45mg/m,2,iv d1-3,,,Ara,-C 100~200mg/m,2,h d1-7,,(H ) 2~4mg/m,2,,vd,d1-5,,,HA,（,CR,同上）,,,H 2~4mg/m,2,,vd,d1-5,,,Ara,-C 100~200mg/m,2,h d1-7,,（,2,）,缓解后治疗,,,用,DA,、,大剂量,Ara,-C,、,VM26+Ara-C,交替强化,6,个疗程，可不再维持治疗。,,（,3,）,诱导分化 仅限于,M,3,,,ATRA,：,口服,30~60mg,，,CR,率,>80%,，平均,30

37、,天,,,As,2,O,3,：,静滴,10mg,，,CR,率,65.6~73.3%,，,28~70,天，与,ATRA,无交叉耐药,,（,4,）,CNSL,的防治,,,M4,，,M5,同,ALL,,3.,难治和复发白血病的用药,,,晚期复发和无耐药复发：,用原诱导方案,,,早期复发和原发耐药者：,用二线药物或大剂量化疗,,,有条件者：,尽早行,Allo,-HSCT,或,Auto-PBSCT,,4.,慢性白血病的用药,,（,1,）慢性髓细胞白血病,,,羟基脲：,2~6mg/d,，,根据,WBC,数调整剂量,,,α-,干扰素：,300,万,U/,支，抗瘤，免疫调节，皮下注射，用药半年以上，费用昂贵,

38、,（,2,）,慢性淋巴细胞白血病,,,早期不治疗，定期观察,,,苯丁酸氮芥,(CB1348),，,4,～,6mg/d,，,调整剂量,,,并发自免溶时用,CTX,或强的松,,（,3,）,毛细胞白血病,,,α-,干扰素，脾切除 ，苯丁酸氮芥,(CB1348),，,氟达拉宾,（,fludarabin,）,,（四）,治疗药物的毒副作用及处理,1.,局部反应,氮芥，阿霉素，长春新碱，,VP16-213,等,,,静脉炎，局部红肿疼痛，严重者坏死,,,措施,:,,a.,静注时小心，静脉通畅后再注射药物,,,b.,发生药物外渗后立即冷敷,,,c.,局部应用硫酸镁,d.,普鲁卡因局封,,2.,消化道反应,恶心、

39、呕吐，用胃复安或,5-HT3,受体拮抗剂,,3.,骨髓抑制,出现三系减低，密切观察血象变化，进行针对性处理。,,G-CSF,及,GM-CSF,的应用,,4.,神经系统反应,VCR,可对周围神经有毒性，停药后可消失，,MTX,鞘内注射时用激素可减轻反应,,5.,心血管反应,阿霉素限总量,≤,550mg/m,2,，,应用三尖杉脂碱时滴速要慢，一般,4~6,小时滴完。用极化液保护心脏,,6.,其它,脱发，出血性膀胱炎，过敏反应，维甲酸综合征等,,第六节,骨髓增生异常综合征,骨髓增生异常综合征,（,myelodys,-plastic syndrome,，,MDS,）,是一种造血系统的恶性克隆增殖性疾病

40、，主要累及髓系细胞，使粒、红、巨核三系列的细胞出现病态造血。既往称之为“,白血病前期,”或“,冒烟性白血病,”，近年已弃用。,,一、,分型及各型特点,,FAB,分型 血象 骨髓,,（,1982,年） （原始细胞） （原始细胞）,,,难治性贫血（,RA,）,,,,,,,,<1% <5%,,,Refractory anemia,,,RA,伴环状铁粒幼细胞（,RAS,）,,,,<1%

41、 <5%,,RA with ring,sideroblast,,环状铁粒幼,≥,15%,,,RA,伴原始细胞过多（,RAEB,）,,,,,,<5% 5~20%,,RA with excess blast,,,转化型,RAEB,（,RAEB-T,）,,,,,,≥,5% 20~30%,,RAEB in transformation,有,Auer,小体,,,慢性粒单细胞白血病（,CMML,）,,单核细胞,5~20%,,,chronic,myelo-monocytic,,>1.0×10,9,/L,,l

42、eukemia,,二、,病因和发病机制,,病因不明，同白血病,,三、临床表现,,同再障或白血病,,四、治疗原则,,（一）,一般治疗原则,,RA,，,RAS,基本同再障,,RAEB,，,RAEB-T,基本同急性白血病,,CMML,同,CML,,（,二）,药物治疗原则,,小剂量单药和联合化疗，基本同白血病,,五、,药物治疗,（一）,常用药物分类,,1.,诱导分化药物：,ATRA,,2.,化疗药物：,小剂量,H,或,Ara,-C,，,DA,或,HA,,3.,细胞因子：,G-CSF,，,GM-CSF,，,EPO,（,RA,，,RAS,）,,（,二）治疗药物作用机制,,1.,诱导分化药物：,见白血病,,2.,化疗药物：,见白血病,,3.,细胞因子：,见再障,,（三）治疗药物的选用,,1.RA,和,RAS,：,支持疗法，输血、血小板，造血刺激因子，诱导分化剂,,2.RAEB,：,小剂量,H,或,Ara,-C,，,DA,或,HA,,3.RAEB-T,：,DA,或,HA,,4.CMML,：,同,CML,,谢 谢,,