第五节血栓与止血一般检验

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2、级,,第四级,,第五级,,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此

3、处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,第一章 血液学一般检验,第五节 血栓与止血一般检验,第五节 血栓与止血一般检验,,,,,,内 容,,,概述,,一、出血时间测定,,二、凝血酶原时间测定,,,三、血浆活化部分凝血活酶时间,,,四、血浆凝血酶时间,,,五、血浆纤维蛋白原测定,,,六、血浆纤维蛋白（原）降解产物测定,,七、血浆,D-,二聚体测定,,

4、八、,出凝血检查的临床应用,概述,凝血机制,概述,凝血与纤溶的关系,4,概述,出凝血障碍的因素,2024/9/30,定义,出血时间（,bleeding time,，,BT,）,是指在特定条件下，皮肤小血管被刺破后，血液自行流出到自然停止的时间称为出血时间,。,,一、出血时间测定,（一）,TBT,法,1,．,TBT,,（template bleeding time,） 原理,,使用出血时间测定器在受检者前臂皮肤上造成一个标准切口，记录血液自行流出到自然停止所需要的时间，即为出血时间（,BT,）。,,2,．主要器材,,血压计、出血时间测定器、秒表。,,3,．简要操作,,加压,,→,消毒皮肤,→,造

5、成切口,→,计时。,一、出血时间测定,（二）质量保证,1,．减少药物的影响,,检测前,1,周内不能服用抗血小板药物（如阿司匹林等），以免影响结果。,,2,．选择合适的测定器,,不同年龄应该选择不同类型的出血时间测定器。,①,新生儿型：切口为×,2.5 mm,。,②,儿童型：切口为×,3.5 mm,。,③,成人型：切口为×,5.0 mm,。,一、出血时间测定,（二）质量保证,3,．注意温度的影响,,应在,25℃,左右的室内进行，以保证穿刺部位温度恒定。,,4,．选择正确穿刺部位,,穿刺时应避开浅表静脉、疤痕、水肿和溃疡等处皮肤。,,5,．避免接触和挤压伤口,,血液应自行流出，采用滤纸吸去流出的血

6、液时，应避免与伤口接触，更不能挤压伤口。,一、出血时间测定,（三）方法学评价,方法,评价,TBT,法,使用标准的出血时间测定器，能够使皮肤切口的深度、长度相对恒定，重复性好、灵敏度高，是目前推荐的方法,Ivy,法,传统方法，虽然在上臂施加了固定的压力，但因直接使用刺血刀作皮肤切口，切口深度和长度仍未能达到标准化，灵敏度较差，已趋向淘汰,Duke,法,传统方法，操作简单，但穿刺深度、长度难以标准化，灵敏度差，已淘汰,一、出血时间测定,参考区间及临床意义,（四）参考区间,,TBT,：（±）分钟,。,,（五）临床意义,,1,．,BT,延长　主要涉及血小板和血管壁的一期止血缺陷。见于：,①,血小板数量

7、异常，如血小板减少症、原发性血小板增多症。,②,血小板功能缺陷，如血小板无力症、巨大血小板综合征。,③,某些凝血因子缺乏，如血管性血友病（,vWD,）、低（无）纤维蛋白原血症和,DIC,。,,2,．,BT,缩短　主要见于某些严重的血栓性疾病。,一、出血时间测定,11,定义,凝血酶原时间（,prothrombin time,，,PT,）是在体外模拟体内外源性凝血的全部条件，,从,加入组织因子开始到血浆凝固所需要的时间,测。,,PT,是常用的外源性凝血途径和共同凝血途径的筛检指标之一。,,二、血浆凝血酶原时间,PT,原理,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,Xa,X,凝血酶原,V,Va,XIII,XII

8、Ia,交联的纤维蛋白,凝血共同途径,XII,XIa,XI,IX,IXa,VIII,VIIIa,XIIa,内源性凝血途径,活化部分凝血活酶时间,,(APTT),2024/9/30,（一）手工法,1,．,原理,,采用,Quick,一步凝固法。,37℃,条件下，在待检血浆中加入足量的组织凝血活酶（含组织因子、磷脂）和适量的钙离子，通过激活因子,Ⅶ,而启动外源性凝血途径，使乏血小板血浆凝固。从加钙离子到血浆开始凝固所需的时间即为凝血酶原时间。,,2,．,简要操作,,采血并分离血浆,→,加血浆与凝血活酶试剂（,1,︰,2,）,→,混匀并立即计时,→,倾斜试管，观察结果。,,二、血浆凝血酶原时间,（二）质

9、量保证,1,．病人准备,,停用影响止凝血功能的药物至少,1,周。,,2,．采血,,要求使用真空采血管、硅化玻璃管或塑料管采血，止血带使用时间不超过,1,分钟，采血要顺利，加血液至抗凝管后，应立即轻轻地颠倒混匀,5,～,8,次，避免标本溶血和凝固。创伤性或留置导管的血标本、溶血或凝块形成的标本、输液时同侧采集的标本均不宜做,PT,等止凝血试验,。,,3,．标本运送,,及时送检，因为血液离体后，凝血因子逐渐消耗，随着标本存放时间延长，消耗加快。,,4,．标本离心,,按规定离心力与离心时间要求，及时分离标本，获得乏血小板血浆。,二、血浆凝血酶原时间,（二）质量保证,5,．组织凝血活酶（,thromb

10、oplastin,）的质量,,必须使用标有国际敏感指数（,international sensitivity index,，,ISI,）的,PT,试剂。,,6,．,ISI,和国际标准化比值（,international normalization ratio,，,INR,）,,ISI,值越接近，表示灵敏度越高。,ISI,为组织凝血活酶参考品与每批组织凝血活酶,PT,校正曲线的斜率，即在双对数的坐标纸上，纵坐标为用参考品测定的,PT,对数值，横坐标为用待标定的组织凝血活酶测定的相同标本,PT,对数值,,INR,计算公式为：,INR,＝（病人,PT,值,/,正常人平均,PT,值）,ISI,,WHO

11、,等国际权威机构要求，每次（每批）,PT,测定的正常对照值，必须用至少来自,20,名以上男女各半的正常人混合血浆所测定的结果。,二、血浆凝血酶原时间,（二）质量保证,7,．测定,,试剂、标本温浴时间应控制在,3,～,10,分钟内，测定温度应控制在（,37,±,1,）,℃,，准确判断血浆凝固终点（纤维蛋白形成）是,PT,测定结果准确性的关键。,,8,．结果审核与复查 结果审核应该结合标本质量和临床诊断等作出综合判断，才能发出正确的检验报告。重视异常结果的复查，必要时重新采集标本进行复查，并加强与临床沟通，及时掌握反馈信息，持续改进检验质量。,,二、血浆凝血酶原时间,（三）报告方式,报告方式,评

12、价,PT,（秒）,必须使用的方式，因为试剂不同，其结果差异大，但要同时报告正常对照值,INR,当口服抗凝剂病人治疗监测时，必须使用的报告方式,PTR,PTR,＝被检血浆,PT/,正常对照血浆,PT,，现已少用,PTA,为被检血浆相当于正常对照血浆凝固活性的百分率，可用于评估肝受损程度,二、血浆凝血酶原时间,（四）方法学评价,方法,评价,手工测定法,重复性差，耗时；但操作简单，不需特殊仪器，准确性好，为仪器校准的参考方法,仪器法,操作简便、快速，结果重复性好；目前常采用光学法和磁珠法。磁珠法的检测结果不受黄疸、乳糜、溶血标本的干扰，但反应杯中需要加入磁珠，成本高,二、血浆凝血酶原时间,参考区间及

13、临床意义,（五）参考区间,,每个实验室必须建立相应的参考区间。,①,PT,：成人,11,～,13,秒，超过正常对照值,3,秒为异常。,②,INR,：依,ISI,不同而异。,③,PTR,：成人～。,④,PTA,：,70,％～,130,％。,,（六）临床意义,,1,．,PT,延长,①,先天性凝血因子,Ⅱ,、,Ⅴ,、,Ⅶ,、,Ⅹ,缺乏症和低（无）纤维蛋白原血症。,②,获得性凝血因子缺乏，如严重肝病、维生素,K,缺乏症（影响凝血因子,Ⅱ,、,Ⅶ,、,Ⅸ,、,Ⅹ,合成）、原发纤溶亢进症、,DIC,等。,③,血循环中存在抗凝物质，如口服抗凝剂等。,,2,．,PT,缩短,①,先天性凝血因子,Ⅴ,增多症。,②

14、,高凝状态和血栓性疾病。,③,药物，如长期服用避孕药等。,,二、血浆凝血酶原时间,定义,活化部分凝血活酶时间（,activated partial thromboplastin time,，,APTT,）是在体外模拟体内内源性凝血的全部条件，测定血浆凝固所需的时间。,,APTT,反映内源性凝血因子是否异常和血液中是否存在抗凝血物质，是常用而且比较灵敏的内源性凝血系统的筛检指标之一。,三、血浆活化部分凝血活酶时间,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,Xa,X,凝血酶原,V,Va,XIII,XIIIa,交联的纤维蛋白,凝血共同途径,组织损伤,TF,VII/TF,VIIa,,/ TF,凝血酶原时间,,(P

15、T),外源性凝血途径,APTT,原理,（一）手工法,1,．原理,,在,37,℃条件下，于待检血浆中加入足量的接触因子激活剂（如白陶土）和部分凝血活酶（代替血小板磷脂），在,Ca,2+,参与下，通过激活因子Ⅻ而启动内源性凝血途径，观察血浆凝固所需的时间。,,2,．简要操作,,采血并分离血浆,→,加血浆与,APTT,试剂（,1,︰,1,）,→,温育活化,3,分钟,→,加氯化钙混匀并立即计时,→,倾斜试管观察结果。,三、血浆活化部分凝血活酶时间,（二）质量保证,1,．标本,,采血后应尽快测定。,,2,．,APTT,试剂,,是激活剂和部分凝血活酶的混合物。,,3,．激活时间,,血浆加入,APTT,试剂

16、后被激活的时间要保证为,3,分钟。时间过短，,APTT,延长。,,4,．其它,,与,PT,试验相同，如采血顺利、抗凝剂的种类及比例等。,三、血浆活化部分凝血活酶时间,（三）方法学评价,,与,PT,试验相同,。,,（四）参考区间,,25,～,35,秒，超过正常对照值,10,秒为异常。,,（五）临床意义,,1,．,APTT,延长,①,因子,Ⅷ,、,Ⅸ,水平降低的血友病甲、乙，因子,Ⅺ,缺乏症，部分血管性血友病。,②,严重的因子,Ⅰ,、,Ⅱ,、,Ⅴ,、,Ⅹ,缺乏，如严重肝脏疾病、维生素,K,缺乏症等。,③,原发性或继发性纤溶亢进。,④,口服抗凝剂、应用肝素等。,⑤,血液循环中存在病理性抗凝物质，如抗

17、因子,Ⅷ,或,Ⅸ,抗体、狼疮样抗凝物等。,,2,．,APTT,缩短,,高凝状态和血栓性疾病，如,DIC,高凝期、心肌梗死、深静脉血栓形成等。,三、血浆活化部分凝血活酶时间,概述,凝血酶时间（,thrombin time,，,TT,）是从加入,凝血酶,开始至血浆中,纤维蛋白原（,Fg,）,转变为,纤维蛋白（,Fb,）,所需的时间。,,TT,延长主要反映,Fg,浓度减少或功能异常以及血液中存在相关的抗凝物质（肝素、类肝素等）。,四、血浆凝血酶时间,标准凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIII,XIIIa,交联的纤维蛋白,TT,原理,（一）手工法,1,．原理,37℃,条件下，在待检血浆中加入“标准化”

18、凝血酶后，直接将血浆纤维蛋白原转变为纤维蛋白，使乏血小板血浆凝固，其凝固时间即为,TT,。,,2,．简要操作 采血并分离血浆→加血浆与凝血酶试剂（,1︰1,）→混匀并立即计时→倾斜试管观察结果。,四、血浆凝血酶时间,（二）质量保证,,与,PT,试验相同。,,（三）方法学评价,,与,PT,试验相同。,,（四）参考区间,,16,～,18,秒，超过正常对照值,3,秒为异常。由于试剂中凝血酶浓度不同，其检测结果存在差异。因此，每个实验室必须建立相应的参考区间。,四、血浆凝血酶时间,1,．,TT,延长　①低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症，其中更多见于获得性低纤维蛋白原血症。②肝素或类肝素抗凝

19、物质，如肝素治疗、肿瘤和,SLE,等。③原发性或继发性纤溶亢进时（如,DIC,），由于,FDP,增多对凝血酶有抑制作用，可导致,TT,延长。,,2,．,TT,缩短 一般无临床意义。,四、血浆凝血酶时间,（五）临床意义,概述,纤维蛋白原（,fibrinogen,，,Fg,）是由肝脏合成，是血浆浓度最高的凝血因子。,Fg,浓度或功能异常均可导致凝血障碍。,,Fg,是出血性疾病与血栓性疾病诊治中常用的筛检指标之一。,,常用的方法有,Clauss,法、,PT,衍生法等。,五、血浆纤维蛋白原测定,足量凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIII,XIIIa,交联的纤维蛋白,Fg,原理,（一）,Clauss,

20、法,1,．原理 在待检稀释的血浆中加入足量的凝血酶，使血浆中的,Fg,转变成纤维蛋白，血浆凝固，其血浆凝固时间与,Fg,含量呈负相关；以,Fg,含量一定的国际标准品为参比血浆，测定其对应的凝固时间，制作标准曲线；通过标准曲线，可以得到待检血浆中,Fg,含量。,,2,．简要操作 采血并分离血浆→溶解,Fg,试剂及参比血浆→制备标准曲线→检测待检血浆→报告结果。,五、血浆纤维蛋白原测定,（二）质量保证,1,．保证结果的可靠性和准确性 ①,Fg,参比血浆必须与待检血浆平行测定，以保证测定结果的可靠性。②当,Clauss,法测定结果超出其检测线性时，必须改变稀释度，并重新测定，才能保证其结果的准

21、确性。如,Fg,＞时，可将原来设定的稀释度,1∶10,改变为,1∶20,的稀释血浆进行检测，结果乘以,2,。,五、血浆纤维蛋白原测定,（二）质量保证,2,．注意异常结果的复查 ①当标本中存在异常纤维蛋白原、纤维蛋白（原）降解产物（,FDP,）、肝素和类肝素抗凝物质时，,Clauss,法测定的,Fg,浓度可假性减低或测不出，此时，需用其他方法（如,PT,衍生法）复查。②,PT,衍生法检测结果可疑时（如结果过高或过低），则采用,Clauss,法复查。,五、血浆纤维蛋白原测定,（三）方法学评价,五、血浆纤维蛋白原测定,（四）参考区间,,成人：～；新生儿：～。,,（五）临床意义,,1,．,Fg,增高

22、,Fg,是一种急性时相反应蛋白，其增高往往是机体一种非特异性反应。①感染：毒血症、肺炎、亚急性细菌性心内膜炎等。②无菌性炎症：肾病综合征、风湿热、风湿性关节炎等。③血栓前状态与血栓性疾病：糖尿病、急性心肌梗死等。④恶性肿瘤。⑤外伤、烧伤、外科手术后、放射治疗后。⑥其他：妊娠晚期、妊娠高血压综合征等。,,2,．,Fg,减低 ①原发性纤维蛋白原减少或结构异常：低或无纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症。②继发性纤维蛋白原减少：,DIC,晚期、纤溶亢进、重症肝炎和肝硬化等。,五、血浆纤维蛋白原测定,纤维蛋白原、可溶性纤维蛋白、纤维蛋白多聚体、交联纤维蛋白均可被纤溶酶降解，生成纤维蛋白（原）降解产物（

23、,FDP,）。,,血液中,FDP,增高是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发性纤溶亢进与继发性纤溶亢进。,,FDP,中,X,、,Y,、,D,和,E,等片段具有纤维蛋白原的抗原决定簇，用其免疫动物可获得抗,FDP,抗体。因此，通过免疫学方法可检测血浆,FDP,浓度。,六、血浆纤维蛋白（原）降解产物测定,概述,FDP,测定方法有胶乳凝集试验、酶联免疫吸附（,ELISA,）法与免疫比浊法。胶乳凝集试验是定性试验，免疫比浊法使用血凝仪进行定量测定。由于各厂家选用的抗,FDP,抗体可能存在质量的不同，导致其定量测定结果存在差异，因此，每个实验室必须建立相应的参考区间。,六、血浆纤维蛋白（原）降解产物测定,

24、（一）测定方法,六、血浆纤维蛋白（原）降解产物测定,（二）方法学评价,（三）参考区间,,阴性（＜,5mg/L,）。,,（四）临床意义,,FDP,阳性或增高见于原发性纤溶亢进或继发性纤溶亢进，如,DIC,、肺栓塞、深静脉血栓形成、恶性肿瘤、肝脏疾病、器官移植排斥反应和溶栓治疗等。,六、血浆纤维蛋白（原）降解产物测定,2024/9/30,概述,D-,二聚体（,D-dimer,，,D-D,）是交联纤维蛋白的降解产物之一。,,因为继发性纤溶中纤溶酶的主要作用底物是纤维蛋白，生成特异性,FDP,即为,D-D,，所以,D-D,是继发性纤溶特有代谢产物。,,现多用,D-D,抗体应用免疫学方法检测血浆,D-D

25、,浓度。,七、血浆,D-,二聚体测定,（二）方法学评价,,与,FDP,测定相同。,,（三）参考区间,,阴性（＜,250μg/L,）。,七、血浆,D-,二聚体测定,2024/9/30,（四）临床意义,D-D,是,DIC,实验诊断中特异性较强的指标，并在排除血栓形成中有重要价值。,,①,DIC,、深静脉血栓、肺栓塞、脑梗死、心肌梗死、严重肝脏疾病、慢性肾炎、急性白血病等,D-D,增高。,,②,D-D,是诊断深静脉血栓和肺栓塞的主要筛检指标之一，对临床上疑似深静脉血栓和肺栓塞，当,D-D,阴性时，可排除诊断。,,③继发性纤溶亢进（如,DIC,）,D-D,增高，而在原发性纤溶亢进早期,D-D,正常，可作为两者的鉴别指标之一。,七、血浆,D-,二聚体测定,2024/9/30,一期止血试验,,BPC,（,plt,）、,CFT,、,BT,,束臂试验阳性说明,plt,或,/,和凝血系统有问题,,二期止血试验,,PT,、,APTT,、,Fg,、,TT,,纤溶状态的检测,,FDP,、,D-D,八、出凝血检查的临床应用,2024/9/30,一期止血试验的应用,八、出凝血检查的临床应用,2024/9/30,八、出凝血检查的临床应用,二期止血缺陷筛查的应用,2024/9/30,谢 谢！,