第七讲肺结核

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8、,,,,,,,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,第七节 肺结核,概述,定义,,肺结核：是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病,,,在全球的传染病当中，,肺结核,是成年人,,,死亡的,首要因素,,,疾病特点：患病率高、死亡率高、耐药率高、年,,递减率低、地区差异大,,病因与发病机制,,,,结核分枝杆菌,1,,,肺结核的传播,2,,,,感染和肺结核的发生与发展,3,,,结核的病理改变,4,,●,人型、牛型、非洲型和鼠型,,,●,引起人类结核病的主要是：,人型,牛型少见,,,●,生物学特性：,,⑴ 抗酸性,,⑵ 生长缓慢,,⑶

9、 抵抗力强,,⑷ 菌体结构复杂,,,,,,结核分枝杆菌,1,结核杆菌的传播,传播途径：,⑴,飞沫传播（最重要）,,,,⑵,消化道感染,,(,次要,),,传染源： 主要传染源是,排菌的肺结核患者,,,,,,肺结核的传播,2,,,,,⑴,原发感染,,⑵ 结核病的免疫和迟发性变态反应,,,1,）免疫力：人体对结核的免疫力分非特异免疫力和特异性免疫力两种,,,2,）变态反应：结核杆菌侵入人体后,4,～,8,周,,,3,）,科赫（,Koch,）现象：,,,⑶ 继发性结核,,,,,,感染和肺结核的发生与发展,3,肺结核病自然过程示意图,（,3~6,周后）再次,2,至,3,天后,局部红肿、溃烂，播散至全身，

10、死亡,初次,+,+,10,至,14,天后,局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂,,Koch,现象,,,,,,,,①,渗出为主的病变,：表现为局部中性粒细胞的浸润，,,继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代,,②,增生为主的病变,：多在菌量较少而机体抵抗力较强、,,病变恢复阶段时发生,,,③,干酪样坏死为主的病变,：感染菌量多、毒力强、机,,,体抵抗力低下、机体超敏反应增强,,细胞脂肪,,,变性，溶解碎裂直至坏死,,,结核的病理改变,4,干酪样坏死,肺结核病（结核结节）,结节中央：朗格汉斯巨细胞 （,Langhans giant cell,）,,,,,临床表现,1.,症 状,,2.,体 征,3.,并 发

11、症,,,发热,最常见，多为午后低热，也可有乏力、食欲减退、盗汗和体重减轻等,全身症状。,,育龄,女性：月经失调或闭经,,,,,,咳嗽、咳痰,:,肺结核最常见症状，多为干咳或少量白色黏液痰,,咯血,：约,1/3,～,1/2,病人有不同程度的咯血,,胸痛,：累及壁层胸膜时有刺痛，随呼吸、咳嗽加重，多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液者,,全身症状,呼吸系统症状,,,1.,症 状,,体征取决于病变的性质和范围,,病变范围小或者位置深者多无异常体征,,渗出性病变范围较大或干酪样坏死时有肺实变体征,,,,2.,,体 征,自发性气胸,,脓气胸,,支气管扩张,,慢性肺源性心脏病,,结核分枝杆菌随血行播散可合并淋巴

12、结、脑膜、骨及泌尿生殖器官等肺外结核,,3.,,并 发 症,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,痰结核,,分枝杆菌,,检 查,,影像学,,检 查,,其他,结核菌,,素试验,,辅助检查,痰培养,是确定肺结核、制定化学治疗方案和考核治疗效果的,主要依据,,痰涂片抗酸染色镜检,快速简便，抗酸杆菌阳性，肺结核诊断基本成立,,痰培养,肺结核诊断金标准,,了解分枝杆菌的繁殖能力,,做药物敏感试验与菌型鉴定,,,痰结核分枝杆菌检查,肺部,X,线：,,检查可以早期发现肺结核,,判断病变的部位、范围、性质、有无空洞或空洞的,,大小、洞壁厚薄,,肺部,CT,检查：,,可发现微小或隐蔽性病灶,,了

13、解病变范围，帮助鉴别肺实变,,影像学检查,方法：左前臂屈侧中部皮内注射，,48,～,72h,后测量皮肤硬结直径，不是红晕的直径。硬结是特异性反应，红晕是非特异性变态反应。,,判断结果：硬结直径,＜,5mm,为阴性，,5,～,9mm,为弱阳性，,,,10,～,19mm,为阳性，,≥,20mm,或局部有水泡和淋巴管炎的为强阳性。,,结核菌素试验,意义：,,阳性,:,,曾有过结核分枝杆菌感染或接种卡介苗者，并不一定是现症病人,,阴性,:,,机体未感染结核分枝杆菌,,感染后,4,～,8,周以内,,严重营养不良、癌症、,HIV,感染、水痘、百日咳、重症肺结核、免疫力下降或免疫受抑制等,,,强阳性，对婴幼

14、儿的诊断重要,,,结核菌素试验,急性活动性肺结核病人：,血常规白细胞可在正常范围或轻度增高,,急性粟粒性肺结核病人：,白细胞计数降低或类白血病反应，血沉增高,,纤维支气管镜检查：,对支气管结核的诊断有重要的价值,,其它检查,诊 断,,,,1,,,,肺结核的诊断程序,2,,,肺结核的诊断标准和诊断要点,3,,,,肺结核的书写方式,4,,诊断方法,肺结核的症状和体征,,肺结核的接触史,,结核菌素试验,,影像学检查,,痰结核分枝杆菌检查,,纤维支气管镜检查,,,,1,,诊断方法,,抗酸杆菌检查,,胸部,X,线检查,,可疑症状,2.,是否肺结核,3.,有无活动性,4.,是否排菌,1.,可疑症状患者筛选

15、,,,,肺结核的诊断程序,2,,I,型 原发型肺结核,,II,型 血行播散型肺结核,,III,型 继发性肺结核,,IV,型 结核性胸膜炎,,V,型 肺外结核,A.,结核病分类和诊断要点,,,肺结核的诊断标准和诊断要点,3,I,型 原发型肺结核,原发综合征：,原发病灶,+,引流淋巴管炎,+,肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核,,,原发综合征,,右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶,II,型 血行播散型肺结核,急性粟粒型肺结核,,亚急性或慢性血行播散型肺结核,肺尖至肺底呈大小、密度和分布均匀的粟粒状结节阴影，结节直径,2mm,左右,（,1,）急性粟粒

16、型肺结核,（,2,）亚急性或慢性血行播散型肺结核,,呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同、分布不均的粟粒状或结节状阴影,,新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存,III,型 继发性肺结核,好发于两肺上叶后段或下叶背段,,包括,:,,浸润性肺结核,,空洞性肺结核,,结核球,,干酪样肺炎,,小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞,浸润性肺结核,,浸润性肺结核,慢性纤维空洞性肺结核,一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影,,周围有大量纤维条索,,肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张,,两下肺有肺气肿征象,,或伴多发散在增殖、纤维化灶,,严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张,通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起

17、,,多数密度均匀，中心可见钙化,,周围可有或无卫星病灶,结核球,干酪样肺炎,呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影,IV,型 结核性胸膜炎,B.,痰菌检查记录格式,涂（,+,），涂（,-,）,,培（,+,），培（,-,）,,（无痰），（未查）,C.,治疗状况记录,1.,初治,未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者,,2.,复治,初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者,,结核病分类,,病变部位及范围,,痰菌,,化疗史,,并发症,,并存病,,手术,,,,,肺结核的记录方式,4,例如,：,,,继发型肺结核（浸润性）、右上、涂（,-,）、初治,,,血行播散型肺结核

18、（亚急性）、双肺、涂（,+,）、 复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后,,,,肺结核的记录方式,4,鉴别诊断,1.,肺炎,,2.,慢性阻塞性肺疾病,,3.,支气管扩张,,4.,肺癌,,5.,肺脓肿,,6.,纵膈和肺门疾病,,7.,其他疾病,治疗要点,,（一）肺结核化学治疗,,,1.,化学治疗的原则,,,早期、联合、适量、规律、全程,,,2.,常用的抗结核药物,,,全菌剂：,异烟肼和利福平,,,半杀菌剂：,链霉素和吡嗪酰胺,,,抑菌剂：,乙胺丁醇、对氨基水杨,酸,常用抗结核药物的成人剂量和主要不良反应,药名,,（缩写）,每日剂量,,（,g,）,间歇疗法一日剂量（,g,）,主要不良反应,异烟肼,,（

19、,H,，,INH,）,0.3,0.6,～,0.8,周围神经炎、偶有肝功能损害,利福平,,（,R,，,RFP,）,0.45,～,0.6,0.6,～,0.9,肝损害、过敏反应,链霉素,,（,S,，,SM,）,0.75,～,1.0,0.75,～,1.0,听力障碍、眩晕、肝损害、过敏性皮疹,吡嗪酰胺,,（,Z,，,PZA,）,1.5,～,2.0,2,～,3,胃肠不适、肝损害、高尿酸血症、关节痛,乙胺丁醇,,（,E,，,EMB,）,0.7,～,51.0,1.5,～,2.0,视神经炎,3.,标准化学治疗方案,,,（,1,）初治涂阳肺结核治疗方案,,,,2HRZE/4HR,,,（,2,）间歇用药方案,,,2

20、H,3,R,3,Z,3,E,3,/4H,3,R,3,,,（,2,）复治涂阳肺结核治疗方案,,,2HRZSE/4,～,6HRE,,，,2H,3,R,3,Z,3,S,3,E,3,/6H,3,R,3,E,3,,治疗要点,（二）对症治疗,,,1.,毒性症状,,,2.,咯血,,,痰中带血或少量咯血,，以卧床休息、止咳、镇,,静等对症治疗为主；,中等或大量咯血时,应严格,,卧床休息。,咯血窒息,是致死的最主要原因，需,,严加防范和紧急抢救。,,（三）手术治疗,治疗要点,主要护理诊断,/,问题,,1.,体温过高,与结核分枝杆菌感染有关。,,2.,知识缺乏,,缺乏结核病的预防治疗知识。,,3.,营养失调：低于

21、机体需要量,与机体消耗增加、食欲减退有关。,,4.,潜在并发症,,窒息。,护理措施,,1.,病情观察,,,体温、血压、脉搏、呼吸、意识状态,,,咯血的量、颜色、性质及出血的速度,,,监测有关营养指标,,,2.,起居护理,,环境,,休息,,3.,饮食护理,,高蛋白、高热量、富含维生素,,合理搭配动、植物蛋白,,补充新鲜蔬菜和水果,,多饮水,,4.,用药护理,,特别强调用药原则,,督促患者按医嘱用药,,不良反应观察,,护理措施,,5.,对症护理,,发热,,窒息,,护理措施,,6.,心理护理,,焦虑、抑郁、孤独、自卑等心理,,主动沟通，了解患者心理,,心理指导,,家属指导,护理措施,,1.,指导结核病的传染与预防知识,,控制传染源、切断传播途径、保护易感人群,,2.,用药指导,,3.,日常生活指导,,4.,定期复查,,胸片、痰检和肝、肾功能,护理措施,,思考题,,1.,试述结核菌素试验的方法及临床意义。,,2.,为什么肺结核患者化学治疗必须遵循早期、规律、全程、适量、联合原则？,,3.,叙述肺结核的健康指导。,Thank You !,