中国高血压防治指南课件1

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6、iqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.,,《,中国高血压防治指南,2010》,,中华心血管病杂志,2011,年,7,期,,《,老年高血压的诊断与治疗中国专家共识,2011,,》,,《,清晨血压临床管理中国专家指导建议,》,,中华心血管病杂志,2014,年,9,期,,《,中国高血压基层管理指南,》,,中华高血压杂志,2015,年,1,期,,《,高血压合理用药指南,》,,中国医学前沿杂志,2015,年,6,期,2

7、,中国高血压防治指南,《2014,年中国心血管病报告数据,》,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.,,全国有心血管病患者,2.9,亿：,,高血压,2.7,亿,,脑卒中至少,

8、700,万,,肺原性心脏病,500,万,,心力衰竭,450,万,,心肌梗死,250,万,,风湿性心脏病,250,万,,先天性心脏病,200,万,,3,中国高血压防治指南,中国高血压患病率不断升高,%,%,%,中国居民营养与慢性病状况报告（2015）,约,2.7,亿,4,中国高血压防治指南,我国,2,次高血压患者,,知晓率、治疗率和控制率调查,n=950356,,,15,岁,n=272023,,,18,岁,我国,15,组人群,,知晓率、治疗率和控制率变化,知晓率 治疗率 控制率,,,,近,20,年来，我国高血压患者的,,检出，治

9、疗和控制都取得了显著的进步,中国高血压流行病学变化趋势,5,中国高血压防治指南,我国高血压控制率落后于发达国家,,Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,血压控制率（,%,）,6,中国高血压防治指南,高血压与心血管风险,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim ven

10、iam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.,,,不论采用哪种测量方法，诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。,,与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。,,目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。,,7,中国高血压防治指南,,,脑卒中风险随血压上升迅速升高,80-89,岁,70-79,岁,脑卒中死亡率,(95%CI),收缩压,脑卒中死亡率,(95%CI),60-69,岁

11、,50-59,岁,舒张压,收缩压,(mmHg),舒张压,(mmHg),我国脑卒中高发，发病率为,250/10,万,，是冠心病事件发病率的,5,倍,高血压,是,卒中的,首要可控危险因,素,1.JNC-7,。,2.2010,中国高血压指南,3. O'Donnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.,8,中国高血压防治指南,高血压是我国心脑血管疾病,,首要危险因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,20,20,6,7,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,39,9,3,4,4,

12、5,,,,,,,,,,,,,54,4,1,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,35,13,4,4,2,4,0,10,20,30,40,50,60,70,(%),,,,CHD,缺血性卒中,出血性卒中,CVD,,高血压,,吸烟,,高,TC,,低,HDL,,糖尿病,,肥胖,我国多省市心血管病危险因素队列研究,(Chinese Multi-Provincial Cohort Study,，,CMCS),结果,纳入,30121,名年龄,35-64,岁的受试者,9,中国高血压防治指南,高血压与哪些因素有关,?,10,中国高血压防治指南,我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到

13、,12,克水平,全国居民营养与健康状况调查,2002,年,,*《,中国居民膳食指南,( 2007,版,)》,推荐,农村,城市,g/d,推荐*,高钠低钾膳食是中国人群高血压发病,,最主要的危险因素,11,中国高血压防治指南,超重和肥胖,体重：,,BMI,＝体重（公斤）,,身高,2,（米,2,）。,,18.5,≤,BMI,<24,为体重正常；,,,24,≤,BMI,<28,为超重；,,BMI,≥,28,为肥胖。,,,BMI,≥,2,4,高血压的风险增加,3-4,倍！,,,,,腹型肥胖：高血压的风险增加,4,倍以上！,,,成年男性腰围大于,90,厘米，,,,成年女性腰围大于,85,厘米。,,,,1

14、2,中国高血压防治指南,70,60,50,40,40,30,20,10,0,15~,20~,30~,25~,35~,45~,55~,65~,40~,50~,60~,70~,≥75,高血压患病率,(%),,(,岁,),男性,,女性,,合计,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中国人群不同年龄高血压患病率,,2002,年,卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告,2007,13,中国高血压防治指南,男性,,女性,,合计,,,,,60,45,30,15,0,构成比例,(%),正常血压,正常高值,高血压,I,级,高血压,II,级,高血压,III,级

15、,,36.1,48.4,43.0,38.6,34.0,30.4,15.6,12.3,13.7,5.8,5.1,5.4,2.5,2.4,2.4,,,,,,,,,,,,,,,,中国成年人群血压水平分类,(2002),卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告,2007,14,中国高血压防治指南,中国高血压人群的特点,绝大多数是轻、中度血压升高,(90%),,轻度血压升高占,60%,以上,,正常血压,(<120mmHg),人群比例不到,1/2,,正常高值血压人群比例为,34%,,老年人占的比例较高：,≥,,60,岁：,49%,,合并血脂和,/,或糖代谢异常的比例较高,,高钠低钾膳食是发病最主要的危

16、险因素,,最主要的心血管风险是脑卒中,15,中国高血压防治指南,高血压的诊断性评估,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.,,确定血压水平及其它心血管危险因素,,判断高血压的

17、原因，明确有无继发性高血压,,寻找靶器官损害以及相关临床情况,16,中国高血压防治指南,高血压定义及测量方法,高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预,,血压测量目前主要有三种方式,诊室血压不能代表整体血压状况,反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异,观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况，,评价长时血压变异,2010,中国高血压防治指南,17,中国高血压防治指南,高血压的定义,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit,

18、sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.,,诊室血压：在未用抗高血压药的情况下，非同日３次测量，收缩压≥１４０和（或）舒张压≥９０ｍｍＨｇ，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，现正在服抗高血压药，虽血压＜１４０／９０ｍｍＨｇ，仍诊断为高血压。,,家庭血压≥１３５／８５ｍｍＨｇ。,,动态血压白

19、天平均值≥１３５／８５ｍｍＨｇ，或２４ｈ平均值≥１３０／８０ｍｍＨｇ诊断为高血压。,18,中国高血压防治指南,家庭自测血压,,,了解患者生活常态下的血压情况,,鉴别白大衣性高血压,,改善治疗依从性,,推荐使用经过国际标准认证的上臂式电子血压计（,ESH, BHS, AAMI,），逐步淘汰汞柱血压计。,19,中国高血压防治指南,如何正确测量血压,2.,选择合适大小袖带，至少覆盖上臂臂围的,80%,。袖带与心脏处于同一水平。将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上,2.5cm,。将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处,1.,被测量者坐在靠背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴露上臂，无紧束衣物,3.,水银柱

20、垂直放置，充气阻断脉搏，缓慢放气,2-6mmHg/,秒。收缩压读数取柯氏音第,Ⅰ,时相，舒张压读数取柯氏音第,V,时相。所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数,首诊时应当测量双臂血压，以较高一侧的读数为准。,20,中国高血压防治指南,血压测量方法,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercita

21、tion ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.,,测血压前,30,分钟不吸烟、饮酒、喝茶、喝咖啡，排空膀胱，至少休息,5,分钟；测压时患者务必保持安静，不讲话。,,初诊、血压未达标及血压不稳定的高血压患者，每日早晚各测,1,次，每次连续测量血压,2,～,3,遍，每遍间隔,1 min,，取两遍血压的平均值记录，因为第一遍测量的血压值往往因突然加压刺激而偏高。,,12,岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第,ⅠV,时相（变音）为舒张压。,21,中国高血压防治指南,,分类

22、 收缩压,(mmHg),舒张压,(mmHg),,正常血压,<120 <80,,正常高值,120~139 80~89,,高血压,,≥,140,≥,90,,,1,级高血压,(,轻度,) 140~159 90~99,,2,级高血压,(,中度,) 160~179 100~109,,3,级高血压,(,重度,) ≥180 ≥110,,单纯收缩期高血压 ≥,140 <90,血压水平的定义和分类,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。,中国高血压防治指南,2010,修订版,和,,和,/,或,,和,/

23、,或,,和,/,或,,和,/,或,,和,/,或,,和,22,中国高血压防治指南,高血压患者心血管风险分层,其他危险因素和病史,血压,(mmHg),,,,1,级高血压,,SBP 140-159,,或,DBP 90-99,2,级高血压,,SBP 160-179,,或,DBP 100-109,3,级高血压,,SBP,≥,180,,或,DBP,≥,110,无,低危,中危,高危,1-2,个其他危险因素,中危,中危,很高危,≥,3,个其他危险因素，,,或靶器官损害,高危,高危,很高危,临床并发症或,合并糖尿病,很高危,很高危,很高危,中国高血压防治指南,2010,修订版,将合并糖尿病患者划为很高危人群,2

24、3,中国高血压防治指南,影响高血压患者心血管预后的重要因素,,·,高血压（,1-3,级）,,·,男性,,55,岁；女性,,65,岁,,·,吸烟,,·,糖耐量受损（,2,小时血糖,7.8-11.0 mmol/L,）和,/,或空腹血糖异,,常（,6.1-6.9 mmol/L,）,,·,血脂异常：,TC≥5.7mmol/L,（,220mg/dL,）或,LDL-C> 3.3mmol/L,,（,130mg/dL,）,或,HDL-C<1.0mmol/L,（,40mg/dL,）,,·,早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄,男性,<,,55,岁；女性,<,,65,岁）,,·,腹型肥胖：,（腰围：男性,≥

25、,90cm,女性,≥,85cm,）,或肥胖（,BMI,,≥28kg/m,2,）,,·,血,同型半胱氨酸升高,≥,,10,,mol/L,心血管危险因素,中国高血压防治指南,2010,修订版,24,中国高血压防治指南,影响高血压患者心血管预后的重要因素,,靶器官损害（,TOD,）,·,微量白蛋白尿,：,30-300mg/24h,或,,,白蛋白,/,肌酐比,：,,≥,30mg/g,（,3.5mg/mmol,）,,注：蓝色字体为新增或改变；,左心室肥厚,,心电图,Sokolow-Lyons>38mv,或,Cornell>2440mm·mms,,,,超声心动图,LVMI,男,,125,,女,120

26、g/m,2,,颈动脉超声,IMT,,,0.9mm,或动脉粥样斑块,,颈,-,股动脉脉搏波速度,>12m/s,（* 选择使用）,,踝,/,臂血压指数,<0.9,（,* 选择使用）,,估算的肾小球滤过率降低,(eGFR<60ml/min/1.73m,2,),或血清肌酐轻度升高,(,男性,115-133,,mol/L,或,1.3-1.5mg/dl,，女性,107-124,,mol/L,或,1.2-1.4mg/dl,）,,微量白蛋白尿：,30-300mg/24h,或,,,白蛋白,/,肌酐：,30mg/g(3.5mg/,mmol),25,中国高血压防治指南,影响高血压患者心血管预后的重要因素,,

27、伴随临床疾患,·,微量白蛋白尿,：,30-300mg/24h,或,,,白蛋白,/,肌酐比,：,,≥,30mg/g,（,3.5mg/mmol,）,,注：蓝色字体为新增或改变；,脑血管病,脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作,心脏疾病,心肌梗死史、心绞痛、冠脉血运重建史、充血性心力衰竭,肾脏疾病,糖尿病肾病、肾功能受损、血肌酐：男性,>133mol/L (1.5mg/dL);,女性,>124mol/L(1.4mg/dL),、蛋白尿（,>,,300mg/24h,）,外周血管疾病,,视网膜病变,出血或渗出，视乳头水肿,糖尿病,空腹血糖≥,7.0mmol/L( 126mg/dL),、餐后,2h,血糖

28、≥,11.1 mmol/L( 200mg/dL,）、,糖化血红蛋白（,HbA1c,）,≥,6.5%,26,中国高血压防治指南,高血压治疗的基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性,“,心血管综合征,”,，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。,,抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。,,定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,提出了高血压是“心血管综合征”的概念,27,中国高血压防治指南,,标准目标：,对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用,本指南推荐,的起始与维持

29、抗高血压药物，特别是那些每日,1,次使用能够,控制,24,小时血压,的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，,控制其他的可逆性危险因素,，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。,,基本目标：,对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日,2-3,次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。,高血压的治疗目标,根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标,28,中国高血压防治指南,血压目标,针对不同人群，细化降压目标值,,2010,年指南,

30、,一般高血压患者,<140/90mmHg,在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。,,如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低；,,舒张压低于,60mmHg,的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。,高血压伴慢性肾病,<130/80mmHg,,高血压伴糖尿病,<130/80mmHg,,高血压伴冠心病,<130/80mmHg,,高血压合并心力衰竭,<130/80mmHg,,高血压伴脑卒中,<140/90mmHg,,老年高血压,SBP<150mmHg,,高血压患者的主要治疗目标是降压达标，,,从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险,29,中国高血压防治指南,高血压的

31、治疗,健康的生活方式是高血压防治的基石。,,合理使用降压药是血压达标的关键。,健康生活方式,服用降压药物,+,,二者缺一不可,,30,中国高血压防治指南,健康生活方式的意义,干预手段,SBP,下降的大概范围,减重,5–20 mmHg/10 kg,合理膳食,8–14 mmHg,膳食限盐,2–8 mmHg,增加体力活动,4–9 mmHg,限酒,2–4 mmHg,31,中国高血压防治指南,,初诊高血压的评估干预流程,,初诊高血压,评估其他危险因素,,靶器官损害及兼有临床疾患,高危,,中危,低危,立即开始,,药物治疗,随访监测血压及其他危险因素,1,个月,随访监测血压及其他危险因素,3,个月,收缩压≥

32、,140,,舒张压≥,90,收缩压,<140,,和舒张压,<90,收缩压≥,140,,或舒张压≥,90,收缩压,<140,,和舒张压,<90,开始药物治疗,继续监测,考虑药物治疗,继续监测,注明：＊家庭自测血压平均值比诊室低,5mmHg(,即家庭,135/85,相当于诊室的,140/90mmHg),；,诊室或（家庭＊）,,多次测血压,诊室或（家庭＊）,,多次测血压,开始生活方式改善,32,中国高血压防治指南,药物治疗开始后患者的随诊,,,,治疗后达到降压目标,,,治疗,1-3,月后未达到降压目标,,有明显副作用,,很高危及高危,中危及低危,,1.,增加随访次数,,2.,若治疗后无反应，用,,另

33、一类药物或加用小,,剂量的另一类药物,,3.,若有部分反应，可增,,大剂量、或加用另一,,种类药物或改用小,,剂量联合用药,,4.,更加积极认真地改善,,生活方式,,改用另一类药物或其他类药物的联合治疗,,减少剂量，加用另一类药物。,每,1,个月随诊一次,,监测血压及各种危险因素,,强化改善生活方式的各种措施,每,2-3,个月随诊一次,,监测血压及危险因素,,强化改善生活方式的各种措施,,,,,,,,开始抗高血压药物治疗,难治性高血压转到高血压专科门诊,,33,中国高血压防治指南,高血压治疗策略的转变,,,,,每日一次使用能够控制,24h,血压的降压药物，使血压达到治疗目标,,在非药物治疗的基

34、础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物,,初始选药,,选择长效,,,,高血压,,治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率,中国高血压防治指南,2010,修订版,34,中国高血压防治指南,,,,降压药物应用的基本原则,,,,,,,,,,,,小剂量,尽量应用长效制剂,联合用药,个体化,,增加降压效果又不增加不良反应,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或,,长期承受能力，选择适合患者的降压药物,小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量,使用每日,1,次给药而有持续,24 h,降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压,35,中国高血压防治指南,,降压药物应用

35、的基本原则,联合用药：,,,以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，,2,级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。,,,对血压≥,160/100 mmHg,或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用固定复方制剂。,36,中国高血压防治指南,清晨血压：提升血压管理质量的突破口,清晨是,24h,中血压最高的时段,清晨是,24h,中心脑血管事件最高发的时段,清晨血压最容易被忽视,,清晨血压的重要性,此时由睡眠转为觉醒，血压迅速升高,缺血性卒中风险是其他时段的,4,倍，心血管死亡风险比其他时段增加,70%,患者就诊测量血压

36、时，通常已错过了清晨时段,中华心血管病杂志,.2014;42(9),37,中国高血压防治指南,清晨高血压的概念,,,,,狭义概念,广义概念,血压仅在清晨时段高于正常水平，而其他时段血压水平正常，是隐匿性高血压的一种情况。,清晨家庭血压测量平均值≥,135/85 mmHg,和（或）诊室测量血压平均值≥,140/90 mmHg,，不管其他时段的血压水平是否高于正常。,,多见于新诊断以及已经接受降压治疗的高血压患者。,广义的清晨高血压人群更广，且与靶器官损害和心脑血管事件关系更密切，故本建议中主要采用广义的清晨高血压概念。,,中华心血管病杂志,.2014;42(9),,38,中国高血压防治指南,家庭

37、血压监测获得,《,建议,》,优先推荐,中华心血管病杂志,.2014;42(9),,,39,中国高血压防治指南,家庭测量清晨血压三大要点,应该在起床后,0.5-1.0,小时内进行，通常在,6:00-10:00,之间。,,应尽可能在服药前、早饭前测量血压。,,测量血压前应排空膀胱，并尽可能取坐位。,,,,家庭测量清晨血压值通常低于诊室血压，其诊断标准为,135/85,mmHg,。,,中华心血管病杂志,.2014;42(9),,40,中国高血压防治指南,《,建议,》,提供了,3,种清晨血压管理模式,系统管理模式,,（家庭）,群体管理模式,,（社区）,个体管理模式,,（医院）,41,中国高血压防治指南

38、,三种清晨血压管理模式的特点,中华心血管病杂志,.2014;42(9),,,42,中国高血压防治指南,《,建议,》,提出的清晨血压管理流程,中华心血管病杂志,.2014;42(9),,43,中国高血压防治指南,常用,的,降压药物包括,五类：,,1,、,钙通道阻滞剂,,2,、,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,,3,、,血管紧张素受体阻滞剂（,ARB,）,,4,、,利尿剂,,5,、,受体阻滞剂,,,这五类药物,及其,低剂量固定复方制剂,,,均可作为降压治疗的初始用药或长期维持用药，单药或联合治疗,。,44,中国高血压防治指南,常用降压药种类的临床选择,分,,类,适 应 症,禁忌症,,,,

39、绝对禁忌症,相对禁忌症,CCB,,（二氢吡啶类,),老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、,稳定性心绞痛、,颈动脉粥样硬化、,冠状动脉粥样硬化,无,快速型心律失常,,,心力衰竭,CCB,,（非二氢吡啶类,),心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速,Ⅱ,-,Ⅲ,度房室传导阻滞,心力衰竭,ACEI,心力衰竭、,冠心病、左心室肥厚、,左心室功能不全、,颈动脉粥样硬化、,非糖尿病肾病、,糖尿病肾病、,蛋白尿,/,微量白蛋白尿、,代谢综合征,妊娠,,高血钾,,双侧肾动脉狭窄,,ARB,糖尿病肾病、,蛋白尿,/,微量白蛋白尿、,冠心病、心力衰竭、,左心室肥厚、,心房颤动预防、,ACEI,引起的咳嗽、,

40、代谢综合征,妊娠,,高血钾,,双侧肾动脉狭窄,,噻嗪类利尿剂,心力衰竭、老年高血压、,高龄老年高血压、,单纯收缩期高血压,痛风,妊娠,袢利尿剂,肾功能不全、心力衰竭,,,利尿剂,,,(,醛固酮拮抗剂,),心力衰竭、心肌梗死后,肾功能衰竭,,高血钾,,β,受体阻滞剂,心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭,Ⅱ,—,Ⅲ,度房室阻滞,,哮喘,慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低减,α,-,受体阻滞剂,前列腺增生、高血脂,体位性低血压,心力衰竭,45,中国高血压防治指南,利尿剂,通用名,持续时间（小时）,半衰期（小时）,常用剂量（,mg,）,氢氯噻嗪,16-24,9-10,12.5-25,，

41、,qd,苄氟噻嗪,12-18,9,5-15,，,qd,氯噻酮,48-72,50-60,25-100,，,qd,吲达帕胺,24,18,1.25-2.5,，,qd,阿米洛利,6-10,6-9,5-10,，,qd,螺内酯,12-96,13-24,10-40,，,qd,46,中国高血压防治指南,利尿剂,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, qu

42、is nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.,,,噻嗪类,：氢氯噻嗪、,吲达帕胺（寿比山）,,,髓袢类,：,呋塞米,（速尿）、托拉塞米,,,保钾利尿剂,：螺内酯（安体舒通）,,47,中国高血压防治指南,作用机制：,,,促进肾脏排出体内的钠盐和水分，降低血容量，从而降低血压。,,,数周后主要是通过降低血管平滑肌内,Na,+,的含量，使,Na,+,-Ca,2+,交换减少,Ca,2+,内流,↓→,降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性。,,,利尿剂,48,中国高血压防治指南,利尿剂,Lor

43、em ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.,,临床应用指征：,,噻嗪类利尿剂价格便宜、疗效肯定，特别适用于轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。,,在联

44、合用药中，其它降压药单药治疗无效时，加用利尿剂，疗效显著。与利尿剂联用有效的药物有,:β,受体阻滞剂、,ACEI,、,ARB,、钙拮抗剂。,,,49,中国高血压防治指南,副作用：,,小剂量使用通常安全有效，长期大剂量使用可能产生：,,低钾血症,,胰岛素抵抗,,脂质代谢紊乱。,,,吲达帕胺没有糖代谢和脂质代谢紊乱的不良反应。,,,,利尿剂,50,中国高血压防治指南,,51,中国高血压防治指南,CCB,（钙拮抗剂）,作用机制,:,,,抑制血管平滑肌细胞,Ca,2+,进入细胞内，细胞内,Ca,2+,浓度下降，血管扩张，总外周血管阻力降低。,,,52,中国高血压防治指南,CCB,（钙拮抗剂）,临床应用

45、指征,:,,适用于各种类型的高血压患者。,,尤其适用于老年高血压、高血压合并周围血管疾病、妊娠、单纯收缩期高血压、冠心病心绞痛、肺心病、糖耐量异常、肾脏损害的患者。,,对糖代谢和脂质代谢无不良影响。,,,53,中国高血压防治指南,CCB,（钙拮抗剂）,副作用,:,,,二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有反射性心动过速，头痛、面红、外踝水肿、便秘等，但长效及控释制剂的副作用轻微。,,,非二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有降低心率、抑制心肌收缩力等。,,54,中国高血压防治指南,CCB,（钙拮抗剂）,注意事项,:,,,不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。,,,非二氢吡啶类钙

46、拮抗剂不宜与,β,受体阻滞剂合用。,,,55,中国高血压防治指南,ACEI,单药应用,56,中国高血压防治指南,ACEI,（血管紧张素转换酶抑制剂）,血管紧张素原,ANgⅠ,ANgⅡ,,AT,Ⅰ,受体,,AT,Ⅱ,受体,结构重塑,器官损伤,ACE,肾素,高血压,ACEI,ANg,,血管紧张素,ACE,血管紧张素转换酶,AT,血管紧张素受体,,循环,组织,,ARB,作用机制,,,57,中国高血压防治指南,ACEI,（血管紧张素转换酶抑制剂）,临床应用指征：,,可用于治疗各级高血压。,,尤其适用于高血压伴有左心室肥厚、左心室功能不全或心力衰竭、心肌梗死后心室重构、糖尿病伴微量蛋白尿。,,降低血压的

47、同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。,,,,58,中国高血压防治指南,ACEI,（血管紧张素转换酶抑制剂）,副作用：,,,最常见干咳。,,首剂低血压反应、高钾血症。,,严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。,,,59,中国高血压防治指南,ACEI,（血管紧张素转换酶抑制剂）,注意事项：,,妊娠妇女绝对禁用，因可致胎儿畸形。,,肾血管性高血压尤其是双侧肾动脉狭窄者禁用，因急性肾缺血肾小球灌注压不足而引起急性肾损伤。,,应用ACEI治疗前应检测血钾、血肌酐。,,一般不与保钾利尿药合用以免发生高钾血症，与噻嗪类利尿剂合用无需常规补钾。,,60,中国高血压防治指南,常用,ARB,单药应用,61,中国高血压防

48、治指南,ARB(,血管紧张素,Ⅱ,受体拮抗剂,),,ARB,适应证与禁忌证同,ACEI,。,,用于对,ACEI,不能耐受的患者。,,注意事项见,ACEI,。,,,,,62,中国高血压防治指南,β,阻滞剂单药应用表,63,中国高血压防治指南,非选择性β-受体阻滞剂,,普萘洛尔（心得安）,,选择性β1-受体阻滞剂,,美托洛尔（倍他洛克）,,比索洛尔（博苏）,,阿替洛尔（安酰心胺）,,α、β-受体阻滞剂,,,拉贝洛尔（柳胺苄心定）,,卡维地洛（金络）,,β-受体阻滞剂,64,中国高血压防治指南,作用机制：,,,,通过选择性的与β-受体结合产生多种降压效应，如降低心输出量、减少肾素释放及中枢交感神经冲

49、动等。,,,β-受体阻滞剂,65,中国高血压防治指南,β-受体阻滞剂,临床应用指征,:,,,主要用于轻、中度高血压，尤其在静息心率较快(>80次/分)的中青年患者中或合并心绞痛时。,,高血压合并心绞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭。,,与二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。,,,66,中国高血压防治指南,β-受体阻滞剂,副作用,:,,常见：疲劳、头痛、头晕、肢体寒冷，常见于非选择性β受体阻滞剂。,,少见：对哮喘患者可能诱发支气管痉挛，心力衰竭加重，睡眠障碍。,,罕见：房室传导时间延长、肌肉痉挛、血小板减少、皮肤过敏、阳萎及性功能减退等。,,,,67,中国高血压防治指

50、南,β-受体阻滞剂,注意事项,:,,用药前心率低于55次/分、Ⅱ度以上房室传导阻滞时，禁用β受体阻滞剂。,,停用β受体阻滞剂可发生停药的反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。,,应用β受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。,,哮喘、严重慢性阻塞性肺病的患者禁用。,,68,中国高血压防治指南,固定配比复方制剂：,,是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂。,,与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。,,对,2,或,3,级高血压或某些高危患者可

51、作为初始治疗的药物选择之一。,,应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。,,,,固定配比复方制剂,传统复方制剂,新型复方制剂,降压药与非降压药物,,组成的复方制剂,复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压,0,号）、珍菊降压片等,ACEI+,噻嗪类利尿剂；,ARB+,噻嗪类利尿剂；,,,二氢吡啶类,CCB﹢ARB,；二氢吡啶类,CCB+β,受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂,+,保钾利尿剂,二氢吡啶类,CCB﹢,他汀、,ACEI+,叶酸,69,中国高血压防治指南,固定复方制剂,70,中国高血压防治指南,a,受体阻滞剂单药应用,71,中国高血压防治指南,α-,受体阻滞剂,作用机制：,

52、,,选择性阻滞中枢神经系统释放的儿茶酚胺与突触后,α1,-,受体相结合，通过扩张血管产生降压效应。,,,72,中国高血压防治指南,α-,受体阻滞剂,临床应用指征：,,,主要用于轻、中度高血压。,,该药最大优点是没有明显的代谢不良反应，可用于糖尿病、周围血管病、哮喘及高脂血症的高血压患者。,,,73,中国高血压防治指南,α-,受体阻滞剂,副作用：,,,主要的副作用为体位性低血压，尤其多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病患者，故应用过程中应监测立位血压。,,,74,中国高血压防治指南,α-,受体阻滞剂,注意事项：,,,为防止体位性低血压，首剂应减半，并在入睡前服用。,,由于α受体阻滞剂常见恶心、

53、呕吐、腹痛等胃肠道症状，所以高血压合并胃炎、溃疡病患者慎用。,,75,中国高血压防治指南,,,F C+A A+D C+B,C+D,C+A A+D C+D C+B F,,C+D+A C+A+B C+A+,α,,C+D+A C+A+B D+A+,α,C A D B,,确诊高血压,血压,<160/100mmHg,低危患者,,血压≥,160/100mmHg,,；,,高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象,第一步,第二步,,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：,A,：,AC

54、EI,或,ARB,；,B,：β受体阻滞剂；,C,：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；,D,：噻嗪类利尿剂； α,:,α受体阻滞剂。,,ACEI,：血管紧张素转换酶抑制剂；,ARB,：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。,,第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。,,联合治疗,单药治疗,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,降压治疗流程,强调血压≥,160/100mmHg,或高危患者起始联合,76,中国高血压防治指南,联合治疗方案推荐参考,明确优化的联合治疗方案的推荐,,提出固定配比复方是治疗的新趋势,优先推荐,

55、一般推荐,不常规推荐,D-CCB+ARB,利尿剂,+,β,阻滞剂,ACEI+,β,阻滞剂,D-CCB+ACEI,α,阻滞剂,+,β,阻滞剂,ARB+,β,阻滞剂,ARB+,噻嗪类利尿剂,D-CCB+,保钾利尿剂,ACEI+ARB,ACEI+,噻嗪类利尿剂,噻嗪类利尿剂,+,保钾利尿剂,中枢作用药,+,β,阻滞剂,D-CCB+,噻嗪类利尿剂,,,D-CCB+,β阻滞剂,,,77,中国高血压防治指南,降压药的联合应用,,利尿剂,ARB,CCB,ACEI,α-受体阻滞剂,β,-受体阻滞剂,,：,表,示推荐,联合,,：表示有益的联合,,：表示缺乏证据,,：表示不推荐联合,78,中国高血压防治指南,C

56、CB,的联合应用,特点：,,,CCB 联合,ARB/ACEI,，前者直接扩张动脉，后者通过阻断RAAS,，,既扩张动脉又扩张静脉，同时CCB 产生的踝部水肿，可被ACEI或ARB消除。,,,二氢吡啶类CCB 具有扩张血管和轻度增加心率作用，抵消了β受体阻滞剂缩血管及减慢心率作用。,,,《中国高血压防治指南（2010）》,79,中国高血压防治指南,降压药的联合应用,,利尿剂,ARB,CCB,ACEI,α-受体阻滞剂,β,-受体阻滞剂,,：,表,示推荐,联合,,：表示有益的联合,,：表示缺乏证据,,：表示不推荐联合,80,中国高血压防治指南,利尿剂的联合应用,特点,,利尿剂常作为联合用药的基本药

57、物使用，它能够加强其他降压药物的降压疗效，优势互补。,,,这种强化作用依赖于利尿剂减少体液容量以及预防其他降压药物应用后液体潴留作用。,,,利尿剂与β 受体阻滞剂联合应用可能增加糖尿病易感人群的新发糖尿病风险，因此应尽量避免该两种药物联合使用。,,,《高血压合理用药指南》,81,中国高血压防治指南,降压药的联合应用,,利尿剂,ARB,CCB,ACEI,α-受体阻滞剂,β,-受体阻滞剂,,：,表,示推荐,联合,,：表示有益的联合,,：表示缺乏证据,,：表示不推荐联合,82,中国高血压防治指南,ACEI/ARB,的联合应用,特点：,,,ACEI/ARB可抑制噻嗪类利尿剂所致低血钾等不良反应，利尿

58、剂亦减少ACEI/ARB扩血管时引起的水钠潴留。,,,ACEI/ARB可抑制二氢吡啶类CCB引起下肢水肿等不良反应。,,,目前不推荐ARB＋β受体阻滞剂，避免使用ACEI＋ARB联合治疗，因为ARB＋β受体阻滞剂降压机制部分重叠，降压效果不能显著增加（1＋1＜2）；而ACEI＋ARB有增加高钾血症的风险，且对心血管及肾脏保护无协同作用。,,,,,,《高血压合理用药指南》,83,中国高血压防治指南,特殊人群降压治疗,特殊人群,降压目标,理想降压药物,老年高血压,<150/90mmHg,常用的,5,类降压药物均可以选用。,高血压伴卒中,<140/90 mmHg,常用的,5,种降压药物均能通过降压而

59、发挥预防脑卒中或,TIA,作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些,高血压伴房颤,<140/90 mmHg,主张使用以,RAAS,阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示,ARB,可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。,高血压伴冠心病,＜,130/80 mmHg,β,受体阻滞剂是基石，,CCB,可代之（,ST,段抬高心梗不宜使用），,ACEI/ARB,和利尿剂亦有证据,高血压合并心衰,＜,130/80 mmHg,RAAS,抑制剂及,β,受体阻滞剂，或二者联合,高血压伴肾脏疾病,<130/80mHg,ACEI,或,ARB,为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂,高血压合并糖尿病,一般＜,130/80

60、mmHg,；老年或伴严重冠心病＜,140/90mmHg,首先考虑使用,ACEI,或,ARB,；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。,代谢综合征,<130/80mHg,主要推荐,ACEI,或,ARB,,也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，,慎用,β,受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂,外周血管病的降压治疗,<140/90 mmHg,β,受体阻滞剂，,ACEI,，,84,中国高血压防治指南,老年高血压的定义,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut

61、labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.,,2006,年,WHO,建议根据各国社会经济学背景确定老年人的年龄切点，即发达国家（如欧美国家）以≥,65,岁作为老年人的年龄界限，而发展中国家则为≥,60,岁。,,1982,年起我国采用≥,60,岁作为老年期年龄切点。,,老龄化社会定义：国际上通用的标准是将,65,岁及以上老年人口占总人口的比重≥,7%,或,60,岁及

62、以上人口≥,10%,，作为进入老龄化社会的标准。,85,中国高血压防治指南,老年高血压,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.,,根据,1999,年,WHO/ISH,高血压防

63、治指南,,老年高血压的定义：年龄≥,60,岁、血压持续或,3,次以上非同日坐位收缩压≥,140mmHg,和,(,或,),舒张压≥,90mmHg,。,,老年单纯收缩期高血压（,ISH,）的定义：收缩压≥,140mmHg,，舒张压＜,90mmHg,。,86,中国高血压防治指南,老年高血压患病率,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis

64、 nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.,,Framingham,心脏研究显示，年龄,<60,岁的人群中，,27%,的人患有高血压；,80,岁左右的人群中，,75%,患有高血压；年龄≥,80,岁的人群中，高血压的患病率,>90%,。,,2002,年卫生部全国居民营养与健康状况调查资料显示，我国≥,60,岁人群高血压的患病率为,49%,，显著高于中青年人群。,,87,中国高血压防治指南,老年高血压的临床特点,Lorem ipsum dolor sit amet, consectet

65、ur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.,,收缩压增高为主,,脉压增大,,血压波动大,,易发生体位性低血压,,常见血压昼夜节律异常,,常与多种疾病并存，并发症多,,诊室高血压,,继发性高血压容易漏诊,,88,中国高血压防治指南,老年高血压合并脑卒中,

66、Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.,,急性缺血性脑卒中发病,24,小时内降压治疗应谨慎，一般先处理焦虑、疼痛、恶心呕吐和颅压增高等情况。若血压持续升高≥,200/110mmHg,，可选择静脉降压药物缓慢降压（,24,小时降压幅度,<15%,），并严密观察血压变化。,,准备溶栓治疗者，血压应控制在,180/100mmHg,以下。,,急性脑出血,SBP≥180/100mmHg,时应给予降压治疗，目标血压为,160/90mmHg,。,,有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中发病,24,小时后恢复使用降压药物。,,缺血性脑卒中和,TIA,患者应评估脑血管病变