产科出血处理进展69张课件

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1、,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,,,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,,*,,,,,单击此处编辑母版标题样式,

2、单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,,*,产科出血处理进展杭州李艳华,服从真理，就能征服一切事物,产科出血处理进展杭州李艳华产科出血处理进展杭州李艳华服从真理，就能征服一切事物 产科出血的麻醉处理 云南省第一人民医院麻醉科,,李艳华,,一体化腔镜手术室7间DSA手术室1间 麻醉后恢复室(PACU) 14床CT手术室1间手术室41间每间手术间＞40m2,全省最大，国内先进基础条件-手术室规模,产科出血处理进展杭州李艳华服从真理，就能征服一切事物产科出血,1,产科出血处理进展69张课件,2,产科出血处理进展69张课件,3,产科出血处理进展69张课

3、件,4,产科出血处理进展69张课件,5,云南省手术室质量控制中心,云南省麻醉医师协会主委单位,云南省临床合理用血研究基地,云南省老年人麻醉基础与临床研究中心,,云南省麻醉学临床重点专科,云南省手术室质量控制中心云南省麻醉医师协会主委单位云南省临床,6,2014,年末大陆总人口数：,136,782,万人 出生率：,12.37%,,2014,年全年 出生人数：,1687,万人，,剖宫产率,54%,,,2014年末大陆总人口数：136,782万人 出生率：1,7,,5%,5%,70%,20%,孕产妇死亡率,:,从妊娠开始到产后,42,天内,,,因各种原因,(,除意外事故,),造成的孕产妇死亡

4、均计在内,.,,,,产前、产后出血,羊水栓塞,产褥感染及,DIC,子痫,,全世界每天约有,800,名妇女死于与妊娠或分娩有关的并发症,2014,年我国孕产妇的死亡率为,0.232%0,，是发达国家的,5-6,倍,5%5%70%20%孕产妇死亡率:从妊娠开始到产后42天内,,8,我国孕产妇死亡的主要原因,,产科出血,70%,,,产后出血占产科出血的,87.8%,我国孕产妇死亡的主要原因产科出血70% 产后出血占产科出血的,9,,,在美国产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个,“,高危,”,专业产科麻醉充满了挑战,,,产科麻醉的医疗事故在美国法律诉讼中所占,极高比例,,1999,年,美国产科麻醉学会,

5、《,美国产科麻醉临床指南,,》,2008,年,中华医学会麻醉学分会,《,产科麻醉指南,》,,2014,年,中华医学会妇产科学分会产科学组,《,产后出血预防与处理指南,》,,产科出血处理进展69张课件,10,产后出血的定义与诊断,,,产后出血,：,胎儿娩出后,24 h,内，阴道分娩出血量 ≥,500 ml,、剖宫产出血量≥,1 000 ml,,严重产后出血：,胎儿娩出后,24 h,内出血量≥,1000 ml,,难治性产后出血,：经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。,产后出血的定义与诊断 产后出血：胎儿娩出后24 h内，阴道

6、,11,出血原因,—,四大因素,宫缩乏力,--,最常见的原因（,70%,）,软产道裂伤,--,见于手术助产不当（,20%,）,胎盘因素,--,残留、粘连、植入（,10%,）,凝血功能障碍,--,内科合并症，,DIC,（,1%,）,,出血原因—四大因素宫缩乏力--最常见的原因（70%）,12,,产科出血处理进展69张课件,13,剖宫产出血量,,,上海六家多中心观察,剖宫产的总出血量在,500,～,600ml,左右,前置胎盘和非前置胎盘相比剖宫产出血量,有显著性差异,,巨大胎儿和非巨大胎儿相比剖宫产出血量,有显著性差异,羊水过多和非羊水过多相比剖宫产出血量无显著性差异,双胎和非双胎妊娠剖宫产出血量

7、也无显著性差异,妊娠高血压和非妊娠高血压产出血量也无显著性差异,,剖宫产出血量上海六家多中心观察,14,产后出血的特点,包括产前、产时、产后出血,产科出血的判断与评估具有,不准确性,急性失出血量大、急、,Hgb,改变不明显,循环容量难以测量,出血量、丢失血液的,Hgb,不恒定,出血量≠循环欠缺量,产后出血的特点包括产前、产时、产后出血,15,,诊断产后出血的关键：,对出血量有正确的测量和估计,,妊娠末期总血容量,:,非孕期体质量（,kg,）,x10%,,,,正常妊娠时，总血量、血浆容量、红细胞体积的变化,注意在孕晚期红细胞和血浆体积仍在增加,诊断产后出血的关键：,16,常用的估计出血量的方

8、法,（1）称重法或容积法,（2）监测生命体征、尿量和精神状态；,（3）休克指数=心率／收缩压（mm Hg）,（4）血红蛋白每下降10 g/L， 出血量为400~500 ml,常用的估计出血量的方法（1）称重法或容积法,17,出血速度是反映病情轻重的重要指标,重症,产后出血,失血速度＞,150 ml/min,3,小时内出血＞全身血容量的,50%,24,小时出血超过全身血容量,出血速度是反映病情轻重的重要指标重症产后出血,18,胎盘早剥,妊娠,20,周以后，正常位置的胎盘在,胎儿娩出前,按部分或完全从子宫壁剥离。发生率,0.2~2.4%,，产妇死亡率,1.8~2.8%,，围产儿死亡率,50%,出

9、血特点：,显性出血：剥离面出血经阴道流出,隐性出血：血液集聚在子宫和胎盘之间，容易低估出血量，可达,4000ml,,出血的同时可以引起,DIC,,正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁,胎盘早剥 妊娠20周以后，正常位置的胎盘在胎儿娩出,19,前置胎盘,:,胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到 或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部,,,,,,1.,完全性前置胎盘：指胎盘完全盖住子宫颈内口。,,2.,部分性前置胎盘：指胎盘的部分盖住子宫颈内口,,3.,边缘性前置胎盘：指胎盘的边缘盖住子宫颈内口,前置胎盘:胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到 或覆盖,20,,胎盘植入,是

10、指,胎盘,的,绒毛,侵入部分,子宫肌层,，胎盘就像大树长了根一样，错综分散并深深地扎根于子宫肌壁内，胎盘的植入部分不能自行剥离，人工剥离时会损伤,子宫肌层,。,,大部分发生在曾有过子宫手术的病人,,胎盘植入是指胎盘的绒毛侵入部分子宫肌,21,按胎盘侵入的深度分为三级：,粘连,—,绒毛膜种植在粘膜层、部分肌层,(80%),；,植入,——,绒毛膜广泛侵入到肌层,(,占,15%),；,穿透,——,绒毛膜侵入延伸至（或穿过）浆膜层覆盖在子宫表面,(,占,5%),；,,高危妊娠，第三版,按胎盘侵入的深度分为三级：高危妊娠，第三版,22,胎盘植入,随着疤痕子宫剖宫产的增加，尤其是胎盘植入穿透子宫浆膜层，侵

11、入盆腔其它组织，常见为膀胱，估计出血量据报道：有,66%,的产妇大于,2000ml,，,15%,的产妇大于,5000ml, 6.5%,的产妇大于,10000ml,， 所以如果手术医生不能有效控制出血、麻醉管理不当或血制品供应不上，均可导致严重不良后果,胎盘植入 随着疤痕子宫剖宫产的增加，尤其是胎盘植入穿,23,,产科出血处理进展69张课件,24,产科大出血的容量治疗,目标：,纠正患者低血容量状态,维持血流动力学平稳,防止患者向失血性休克和,DIC,发展,,产科大出血的容量治疗目标：,25,产科大出血的处理原则,,备足血源：,对术中可视性估计大出血病人及时备好血后再继续手术；对有潜在性出

12、血可能的病人，应术前充分估计病情备足血源。,产科大出血的处理原则 备足血源：对术中可视性估计大出血病人,26,产科大出血的处理原则,常规生命体佂监测,+ CVP,、,AP,、,T,快速扩容,升压药维持血压,凝血功能监测，及时处理凝血障碍,,,,,产科大出血的处理原则常规生命体佂监测+ CVP 、 AP 、,27,产科大出血的处理,Burtelow M,,等总结产后出血大输血的经验认为,:,实验室检查,PT,、,APTT,、纤维蛋白原和,PLT,有很好的纠正指导作用。,输注血液制品的凝血参数阈值是,PT,、,APTT,延长至正常的,1.5,倍，纤维蛋白原＜,100 mg/dl,；,PLT 25

13、×10,9,/L,,,How we treat: management of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol. TRANSFUSION 2007;47:1564-1572.,,产科大出血的处理Burtelow M 等总结产后出血大输血的,28,,产科出血,输血治疗指南,:,Hb﹥10g/dl,不用输血,Hb﹤ 7g/dl,需要输血,Hb,在,7g/dl,～,10g/dl,之间，视氧供不足的风险而定,2U,的,RBC,使,Hb,增加,1

14、g/dl,HCT,增加,2-3%,,,,,,themegallery,Company Logo,产科出血输血治疗指南:themegalleryCompany,29,,产科出血,传统的抢救措施是输入大量晶体液和,RBC,，而没有补充其它的血液制品，会加重凝血性疾病的发生,创伤控制性复苏（,damage control resuscitation,,DCR,）,的平衡输血策略，即增加血浆和血小板对红细胞的比值,产科出血传统的抢救措施是输入大量晶体液和RBC，而没有补充其,30,,补充容量的同时，注重,凝血功能的监测，凝血因子补充,新鲜冰冻血浆（,FFP,）,含血浆蛋白，纤维蛋白原其他凝血因子。,1

15、U,的,FFP,使每种凝血因子水平提高,2-3%,。,一袋手工采（,PC),含血小板,2.5~3x10,11,/L,。对一个成人，,一袋,PC,可以提高血小板,20~40x10,9,/L,.,一个单位机采,(SDP),相当于,5-6,个单位,PC,,,补充容量的同时，注重凝血功能的监测，凝血因子补充,31,产科大出血的处理,冷沉淀（,Cryo,）,含有：,Ⅷ,因子,80~100,单位,;,纤维蛋白原约,250mg;,25 ml±5ml/,袋,(1U,冷沉淀为,400ml,全血提取,),,纤维蛋白原（,F,I,P,,）：,纤维蛋白原,<2g/L,,应输纤维蛋白原,,,每,4g,纤维蛋白原可提高,

16、1g/L,,产科大出血的处理冷沉淀（Cryo） 含有：Ⅷ因子80~100,32,产科大出血的处理,失血量达到,80%,容量，或者红细胞的输入量达到,80%,血容量时，冲击式输入,1,个治疗量的,血小板,失血量接近,150%,血容量，或者红细胞悬液的输入量接近,150%,血容量时，冲击式输入,1,个治疗量的,冷沉淀,产科大出血的处理失血量达到80%容量，或者红细胞的输入量达到,33,成份血输注的指征,:,二十、四十、八十原则,,建议失血量超过血容量,20%,输注红细胞,40%,即输注血浆,80%,输注血小板,,接近,150%,时输注冷沉淀,,我们将失血量达到,20%,、,40%,、,80%,分别

17、作为输注红细胞、血浆、血小板阈值的积极输血原则称为“二十、四十、八十原则”,成份血输注的指征:二十、四十、八十原则 建议失血量超过血容,34,产科大量输血方案,—— MTP,美国产科协会提出“怀疑有严重出血可能的产妇应该在有外科技术和方便获得大量不同血制品供应的血库保障的机构分娩，可以降低孕产妇死亡率！”所以对这种致命性的产科出血，需要一个全面的抢救团队尤为重要，而且应该制定大量输血方案,（,Massive Transfusion Protocol,，,MTP,）,,themegallery,Company Logo,产科大量输血方案 —— MTP美国产科协会提出“怀疑有严重出,35,MTP

18、,的概念,MTP,不同于大量输血（,Massive Transfusion MT,）,MTP,是一个有预见性的方案，是应对创伤、产科等病人突然大量失血时，在及时补充,RBC,的同时，,“,有预见性,”,地补上血浆凝血因子、血小板、第七因子等，纠正凝血功能障碍，避免进入,,DIC,的恶性循环。所以,MTP,是一种应急机制，实际上也是,手术医生,-,麻醉科医生,-,输血科,-ICU,人员的一个抢救团队的紧密合作！,MTP的概念MTP不同于大量输血（Massive Trans,36,大量输血方案,MTP,过去,MTP,的目的标准是输注大量等渗晶体液和缺乏血浆的浓缩红细胞，以保证正常血容量和组织氧供

19、,,现代,MTP,方案的另一关键目的是,及时补充血浆和浓缩血小板,以遏制止血障碍引起的微血管出血,大量输血方案MTP过去MTP的目的标准是输注大量等渗晶体液和,37,产科出血处理进展69张课件,38,血管活性药的应用,,低血压时，如产妇无心动过缓则优先选用,去氧肾上腺素,，因为有研究认为去氧肾上腺素可改善胎儿酸,-,碱平衡状态,研究认为，应用麻黄碱纠正产妇低血压可致胎儿酸中毒,必要时,多种活性药物,联合使用,themegallery,Company Logo,血管活性药的应用低血压时，如产妇无心动过缓则优先选用去氧,39,产科出血的药物治疗,催产素,--,没有绝对的禁忌症，大剂量使用可能引起

20、高血压、水钠潴留、心血管副作用，,24,小时总量,60u,卡贝缩宫素,：单剂量静脉注射,100ug(1ml),2,分钟起效，持续,12,小时,√卡贝缩宫素优点是单次给药，使用便捷,,产科出血的药物治疗催产素--没有绝对的禁忌症，大剂量使用可能,40,产科出血的药物治疗,前列腺素类药物,,欣母沛,,--,难治性产后出血，报道认为,88%,有效，配合催产素有效率达,95%,。,米索前列醇,--,仅有一项简短报道认为治疗产后出血有效,,,产科出血的药物治疗前列腺素类药物,41,产科出血术前准备,,,①根据产妇体重、心肺功能、血红蛋白浓度,/,红细胞比容、血小板计数、纤维蛋白原浓度等计算产妇对出血耐受

21、程度,②重点要关注胎盘附着部位以及是否胎盘植入（尤其,B,超、,MRI,提示胎盘穿透性植入，累及子宫下段、宫颈、宫旁、膀胱等备子宫切除的产妇）,themegallery,Company Logo,产科出血术前准备themegalleryCompany Lo,42,出血高危患者术前准备,③,术前与手术医生沟通手术方式、可能发生急性失血的关键手术步骤、预计出血量、特殊注意事项,④与输血科有效沟通、并了解血制品储备情况和预计需求血制品种类和数量,,出血高危患者术前准备③术前与手术医生沟通手术方式、可能发生急,43,出血大出血术前准备,⑤急性失血前进行一定的容量预充（心肺功能无异常者，进腹前输液至少,

22、1000ml,以上，子宫切除大出血前至少,2000ml,以上,⑥建立,2,条以上大口径外周静脉通路＋双腔中心静脉通路，同时准备回收式自体输血,,themegallery,Company Logo,出血大出血术前准备⑤急性失血前进行一定的容量预充（心肺功能无,44,出血大出血的术前准备,⑦,准备血管活性药物（肾上腺素，去氧肾上腺素、去甲、多巴胺），全麻诱导和维持药物、除颤仪等,⑧预测新生儿娩出时是否有失血、窒息等，常规备插管、吸引、,1:10000,肾上腺素准备，必要时准备脐静脉置管,出血大出血的术前准备⑦准备血管活性药物（肾上腺素，去氧肾上腺,45,出血大出血的术中监测及处理,①,进行有效基本

23、监护,+,有创动脉血压,+,中心静脉压监测,+,体温监测,②有条件应该进行无创连续,血红蛋白浓度监测,和心排量监测,③术中输血输液加温，注意保暖,④保证脏器灌注、保证基本氧供和凝血功能、维持内环境稳定,,出血大出血的术中监测及处理①进行有效基本监护+有创动脉血压+,46,出血大出血的术中监测及处理,⑤定期（如间隔,30min-1h,）进行血气电解质（特别是血钾，血镁、血钙）、血常规、凝血功能、肝肾功能等监测,⑥手术医生应尽快控制致命性出血，必要时暂时压迫阻断血管，待血制品到位再行手术,⑦脏器功能的保护,,出血大出血的术中监测及处理⑤定期（如间隔30min-1h）进,47,病例：,女，,34,岁

24、，,157cm,，,73kg,,既往史,,子宫下段剖宫产,,,卵巢囊肿剔除术,.,辅助检查,,ECG:,窦性心律，心率,90,次,/,分,血,Rt:,,HGB 111g/L PLT 175×10,9,凝血：正常范围 肝肾功能：基本正常,B,超,：中央性前置胎盘，胎盘植入可能,入院诊断,,G6P1,孕,34+1,周先兆早产 瘢痕子宫 中央性前置 胎盘穿透性胎盘植入 腹腔内出血 妊娠期糖尿,,病例：女，34岁，157cm，73kg,48,术前讨论,前置胎盘，胎盘植入,——,术中有大出血可能,疤痕子宫,——,胎儿娩出可能需要较长时

25、间,麻醉选择：,硬膜外麻醉，,术中可能需行子宫全切术，备,全麻气管插管,配血,RBC 5000ml,，血浆,2000ml,，凝血酶原复合物、血小板和纤维蛋白原,汇报医务处，患者以及家属术前签字,,术前讨论前置胎盘，胎盘植入——术中有大出血可能,49,麻醉前准备,患者,18:30,入手术室，,Bp 115/70 mmHg, HR 95bpm,,左上肢开放一条,18G,静脉通路，右上肢加开,16G,通路，两套液体加温装置,,右桡动脉测压，右侧颈内静脉穿刺，置入双腔导管,麻醉前准备患者18:30入手术室，Bp 115/70 mmH,50,麻醉及手术经过,①,高流量潮气量面罩吸氧,3-5min,（氧流

26、量,6min/L,）,② 先行,L,2-3,硬膜外麻醉,③ 取出胎儿,后子宫收缩不佳，予缩宫素、欣母沛等处理，,快速诱导改为全麻：异丙酚,70mg,,给予芬太尼,0.15mg IV,，罗库溴铵,0.6mg/kg IV,，气管插管后开始手术，用丙泊酚、瑞芬维持,,麻醉及手术经过① 高流量潮气量面罩吸氧3-5min（氧流,51,麻醉及手术经过,取胎盘时发现胎盘植入子宫中下段，穿透入膀胱子宫收缩乏力，出血多约,4000ml,，血压急剧下降至,60/40mmHg,HR,上升至,130,次,/,分，加快输血输液，使用加压袋加压输注或注射器推注血液、血浆，予多巴胺，去甲肾上腺素静脉泵入， 血压维持,70

27、-90/50-60mmHg,，,HR,维持,120,次,/,分,麻醉及手术经过取胎盘时发现胎盘植入子宫中下段，穿透入膀胱子宫,52,术中大出血紧急处理,,术野压迫止血，宫腔填塞纱条，子宫动脉结扎,取血及加压加温输血、输液。使用加压袋加压输注或注射器推注血液，快速输入新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原及凝血酶原复合物,抽血急查血常规，血气，电解质，凝血功能，,DIC,筛查,,术中大出血紧急处理,53,术中大出血紧急处理,,呼叫同事，并向上级医生汇报,另外开放,2,条,16G,静脉通路,纠酸、纠正电解质失衡、保温、保护胃黏膜、,抗休克的同时积极补充凝血因子，对抗纤溶亢进,妇科、血管外科、泌尿

28、外科等相关科室急会诊,剖宫产＋全子宫切除＋膀胱部分切除＋膀胱造瘘＋血管探查＋腹腔引流术,,,术中大出血紧急处理,54,出入量,手术总出血量：,12000 ml,共输入晶体液,1850 ml,万汶,1500 ml,悬浮红细胞,7800 ml,血浆,4400 ml,尿量,1200 ml,纤维蛋白原,7g,凝血酶原复合物,600IU,血小板,2,人份,出入量手术总出血量：12000 ml纤维蛋白原7g,55,血常规变化,,HGB,Hct,PLT,术前,111,0.33,175,术中,74,0.22,124,术中,48,0.20,32,术中,85,0.24,48,术后,115,0.32,60,血常规变

29、化HGBHctPLT术前1110.33175术中74,56,,预 后,手术历时,5,小时,,,送到,ICU,术后第二天拔除气管导管,拔管,后,,Bp 118/73 mmHg,HR 84,次,/,分，,SPO,2,100%,患者神志清楚,,,预 后手术历时5小时,送到,57,成功病例分享,27,岁，,G,5,P,2,孕,37,周中央性前置胎、胎盘植入、疤痕子宫,从右侧股动脉置入带球囊导管，于肾动脉下水平,,阻断腹主动脉,,,成功病例分享27岁，G5P2孕37周中央性前置胎、胎盘植入、,58,有效止血措施,出血情况得到有效控制，阻断,1h,左右,术中出血,2200,ml,,,输血,1500,ml,

30、，血浆,1200,ml,有效止血措施出血情况得到有效控制，阻断1h左右,59,思考：常规凝血检测存在的问题,检测周期长，非现场即时,由于孕晚期和围产期凝血状态改变，不能给出针对产妇的“正常”参考值,不能明确给出输注血液制品或输血的“触发点”，何时输？输什么？,思考：常规凝血检测存在的问题检测周期长，非现场即时,60,思 考：补充凝血物质的时机？,APTT,大于正常,1,．,5,倍以上或失血量大于全身血量的,40%,时，应根据血浆丢失量适量补充新鲜冰冻血浆,及时予纤维蛋白原,2—4 g,，使血浆纤维蛋白原≥,0,．,8 g,／,L,才可达到止血水平,,思 考：补充凝血物质的时机？APTT大于

31、正常1．5倍以上或,61,思考：没有办法做,DIC,筛查试验怎么办？,,试管内凝血试验：静脉血5,ml,置15,ml,试管内，一般于6分钟内凝集，提示血液中纤维蛋白原含量>150,mg/dl。,如果30分钟不凝，提示血液中纤维蛋白原含<100,mg/dl,,,思考：没有办法做DIC筛查试验怎么办？ 试管内凝血试验：静,62,目标：临床要求达到两个,“100”,,两个,“30”,,,收缩压>100,mmHg,,心率<100/,min,,尿量>30,ml/hr,HCT,>30%,,思考：补充血容量，多少算够？,目标：临床要求达到两个“100” 思考：补充血容量，,63,思 考：,能否使

32、用血液回收机？,在剖宫产手术中应用目前还有争议，,文献报道剖宫产术中血液回收导致羊水栓塞致死,有研究表明剖宫产术中自体血回输，,加白细胞过滤器可以降低风险,思 考：能否使用血液回收机？在剖宫产手术中应用目前还有争议,64,产科出血处理进展69张课件,65,产科出血抢救关键,产前识别高危因素,—,做好预测,产时做好充分准备,—,有组织有预案,出血发生后,—,抢救积极有序忙而不乱,产科出血抢救关键产前识别高危因素—做好预测,66,高效、经验、多学科的抢救团队,有组织、有分工、有行动,产科、麻醉、,ICU,、护理、检验、药学,抢救中,—,行动、评价、决策不断循环,,寻求帮助非常必要！,,高效、经

33、验、多学科的抢救团队有组织、有分工、有行动,67,,谢 谢 ！,谢 谢 ！,68,,,,,,,,谢谢,骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森,-,消化系统疾病的症状体征与检查林森,-,消化系统疾病的症状体征与检查,11,、越是没有本领的就越加自命不凡。,——,邓拓,,,12,、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。,——,爱尔兰,,,13,、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。,——,老子,,,14,、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。,——,歌德,,,15,、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。,——,迈克尔,·F·,

34、斯特利,谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷,69,产科出血处理进展杭州李艳华,服从真理，就能征服一切事物,产科出血处理进展杭州李艳华产科出血处理进展杭州李艳华服从真理，就能征服一切事物 产科出血的麻醉处理 云南省第一人民医院麻醉科,,李艳华,,一体化腔镜手术室7间DSA手术室1间 麻醉后恢复室(PACU) 14床CT手术室1间手术室41间每间手术间＞40m2,全省最大，国内先进基础条件-手术室规模,产科出血处理进展杭州李艳华服从真理，就能征服一切事物产科出血,70,产科出血处理进展69张课件,71,产科出血处理进展69张课件,72,产科出血处

35、理进展69张课件,73,产科出血处理进展69张课件,74,云南省手术室质量控制中心,云南省麻醉医师协会主委单位,云南省临床合理用血研究基地,云南省老年人麻醉基础与临床研究中心,,云南省麻醉学临床重点专科,云南省手术室质量控制中心云南省麻醉医师协会主委单位云南省临床,75,2014,年末大陆总人口数：,136,782,万人 出生率：,12.37%,,2014,年全年 出生人数：,1687,万人，,剖宫产率,54%,,,2014年末大陆总人口数：136,782万人 出生率：1,76,,5%,5%,70%,20%,孕产妇死亡率,:,从妊娠开始到产后,42,天内,,,因各种原因,(,除意外事故

36、,),造成的孕产妇死亡均计在内,.,,,,产前、产后出血,羊水栓塞,产褥感染及,DIC,子痫,,全世界每天约有,800,名妇女死于与妊娠或分娩有关的并发症,2014,年我国孕产妇的死亡率为,0.232%0,，是发达国家的,5-6,倍,5%5%70%20%孕产妇死亡率:从妊娠开始到产后42天内,,77,我国孕产妇死亡的主要原因,,产科出血,70%,,,产后出血占产科出血的,87.8%,我国孕产妇死亡的主要原因产科出血70% 产后出血占产科出血的,78,,,在美国产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个,“,高危,”,专业产科麻醉充满了挑战,,,产科麻醉的医疗事故在美国法律诉讼中所占,极高比例,,199

37、9,年,美国产科麻醉学会,《,美国产科麻醉临床指南,,》,2008,年,中华医学会麻醉学分会,《,产科麻醉指南,》,,2014,年,中华医学会妇产科学分会产科学组,《,产后出血预防与处理指南,》,,产科出血处理进展69张课件,79,产后出血的定义与诊断,,,产后出血,：,胎儿娩出后,24 h,内，阴道分娩出血量 ≥,500 ml,、剖宫产出血量≥,1 000 ml,,严重产后出血：,胎儿娩出后,24 h,内出血量≥,1000 ml,,难治性产后出血,：经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。,产后出血的定义与诊断 产后出血：

38、胎儿娩出后24 h内，阴道,80,出血原因,—,四大因素,宫缩乏力,--,最常见的原因（,70%,）,软产道裂伤,--,见于手术助产不当（,20%,）,胎盘因素,--,残留、粘连、植入（,10%,）,凝血功能障碍,--,内科合并症，,DIC,（,1%,）,,出血原因—四大因素宫缩乏力--最常见的原因（70%）,81,,产科出血处理进展69张课件,82,剖宫产出血量,,,上海六家多中心观察,剖宫产的总出血量在,500,～,600ml,左右,前置胎盘和非前置胎盘相比剖宫产出血量,有显著性差异,,巨大胎儿和非巨大胎儿相比剖宫产出血量,有显著性差异,羊水过多和非羊水过多相比剖宫产出血量无显著性差异,双

39、胎和非双胎妊娠剖宫产出血量也无显著性差异,妊娠高血压和非妊娠高血压产出血量也无显著性差异,,剖宫产出血量上海六家多中心观察,83,产后出血的特点,包括产前、产时、产后出血,产科出血的判断与评估具有,不准确性,急性失出血量大、急、,Hgb,改变不明显,循环容量难以测量,出血量、丢失血液的,Hgb,不恒定,出血量≠循环欠缺量,产后出血的特点包括产前、产时、产后出血,84,,诊断产后出血的关键：,对出血量有正确的测量和估计,,妊娠末期总血容量,:,非孕期体质量（,kg,）,x10%,,,,正常妊娠时，总血量、血浆容量、红细胞体积的变化,注意在孕晚期红细胞和血浆体积仍在增加,诊断产后出血的关键：,

40、85,常用的估计出血量的方法,（1）称重法或容积法,（2）监测生命体征、尿量和精神状态；,（3）休克指数=心率／收缩压（mm Hg）,（4）血红蛋白每下降10 g/L， 出血量为400~500 ml,常用的估计出血量的方法（1）称重法或容积法,86,出血速度是反映病情轻重的重要指标,重症,产后出血,失血速度＞,150 ml/min,3,小时内出血＞全身血容量的,50%,24,小时出血超过全身血容量,出血速度是反映病情轻重的重要指标重症产后出血,87,胎盘早剥,妊娠,20,周以后，正常位置的胎盘在,胎儿娩出前,按部分或完全从子宫壁剥离。发生率,0.2~2.4%,，产妇死亡率,1.8~2.8%,

41、，围产儿死亡率,50%,出血特点：,显性出血：剥离面出血经阴道流出,隐性出血：血液集聚在子宫和胎盘之间，容易低估出血量，可达,4000ml,,出血的同时可以引起,DIC,,正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁,胎盘早剥 妊娠20周以后，正常位置的胎盘在胎儿娩出,88,前置胎盘,:,胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到 或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部,,,,,,1.,完全性前置胎盘：指胎盘完全盖住子宫颈内口。,,2.,部分性前置胎盘：指胎盘的部分盖住子宫颈内口,,3.,边缘性前置胎盘：指胎盘的边缘盖住子宫颈内口,前置胎盘:胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到 或

42、覆盖,89,,胎盘植入,是指,胎盘,的,绒毛,侵入部分,子宫肌层,，胎盘就像大树长了根一样，错综分散并深深地扎根于子宫肌壁内，胎盘的植入部分不能自行剥离，人工剥离时会损伤,子宫肌层,。,,大部分发生在曾有过子宫手术的病人,,胎盘植入是指胎盘的绒毛侵入部分子宫肌,90,按胎盘侵入的深度分为三级：,粘连,—,绒毛膜种植在粘膜层、部分肌层,(80%),；,植入,——,绒毛膜广泛侵入到肌层,(,占,15%),；,穿透,——,绒毛膜侵入延伸至（或穿过）浆膜层覆盖在子宫表面,(,占,5%),；,,高危妊娠，第三版,按胎盘侵入的深度分为三级：高危妊娠，第三版,91,胎盘植入,随着疤痕子宫剖宫产的增加，尤其是

43、胎盘植入穿透子宫浆膜层，侵入盆腔其它组织，常见为膀胱，估计出血量据报道：有,66%,的产妇大于,2000ml,，,15%,的产妇大于,5000ml, 6.5%,的产妇大于,10000ml,， 所以如果手术医生不能有效控制出血、麻醉管理不当或血制品供应不上，均可导致严重不良后果,胎盘植入 随着疤痕子宫剖宫产的增加，尤其是胎盘植入穿,92,,产科出血处理进展69张课件,93,产科大出血的容量治疗,目标：,纠正患者低血容量状态,维持血流动力学平稳,防止患者向失血性休克和,DIC,发展,,产科大出血的容量治疗目标：,94,产科大出血的处理原则,,备足血源：,对术中可视性估计大出血病人及时备好血

44、后再继续手术；对有潜在性出血可能的病人，应术前充分估计病情备足血源。,产科大出血的处理原则 备足血源：对术中可视性估计大出血病人,95,产科大出血的处理原则,常规生命体佂监测,+ CVP,、,AP,、,T,快速扩容,升压药维持血压,凝血功能监测，及时处理凝血障碍,,,,,产科大出血的处理原则常规生命体佂监测+ CVP 、 AP 、,96,产科大出血的处理,Burtelow M,,等总结产后出血大输血的经验认为,:,实验室检查,PT,、,APTT,、纤维蛋白原和,PLT,有很好的纠正指导作用。,输注血液制品的凝血参数阈值是,PT,、,APTT,延长至正常的,1.5,倍，纤维蛋白原＜,100 m

45、g/dl,；,PLT 25×10,9,/L,,,How we treat: management of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol. TRANSFUSION 2007;47:1564-1572.,,产科大出血的处理Burtelow M 等总结产后出血大输血的,97,,产科出血,输血治疗指南,:,Hb﹥10g/dl,不用输血,Hb﹤ 7g/dl,需要输血,Hb,在,7g/dl,～,10g/dl,之间，视氧供不足的风险而定,2U,的,

46、RBC,使,Hb,增加,1g/dl,HCT,增加,2-3%,,,,,,themegallery,Company Logo,产科出血输血治疗指南:themegalleryCompany,98,,产科出血,传统的抢救措施是输入大量晶体液和,RBC,，而没有补充其它的血液制品，会加重凝血性疾病的发生,创伤控制性复苏（,damage control resuscitation,,DCR,）,的平衡输血策略，即增加血浆和血小板对红细胞的比值,产科出血传统的抢救措施是输入大量晶体液和RBC，而没有补充其,99,,补充容量的同时，注重,凝血功能的监测，凝血因子补充,新鲜冰冻血浆（,FFP,）,含血浆蛋白，纤

47、维蛋白原其他凝血因子。,1U,的,FFP,使每种凝血因子水平提高,2-3%,。,一袋手工采（,PC),含血小板,2.5~3x10,11,/L,。对一个成人，,一袋,PC,可以提高血小板,20~40x10,9,/L,.,一个单位机采,(SDP),相当于,5-6,个单位,PC,,,补充容量的同时，注重凝血功能的监测，凝血因子补充,100,产科大出血的处理,冷沉淀（,Cryo,）,含有：,Ⅷ,因子,80~100,单位,;,纤维蛋白原约,250mg;,25 ml±5ml/,袋,(1U,冷沉淀为,400ml,全血提取,),,纤维蛋白原（,F,I,P,,）：,纤维蛋白原,<2g/L,,应输纤维蛋白原,,,

48、每,4g,纤维蛋白原可提高,1g/L,,产科大出血的处理冷沉淀（Cryo） 含有：Ⅷ因子80~100,101,产科大出血的处理,失血量达到,80%,容量，或者红细胞的输入量达到,80%,血容量时，冲击式输入,1,个治疗量的,血小板,失血量接近,150%,血容量，或者红细胞悬液的输入量接近,150%,血容量时，冲击式输入,1,个治疗量的,冷沉淀,产科大出血的处理失血量达到80%容量，或者红细胞的输入量达到,102,成份血输注的指征,:,二十、四十、八十原则,,建议失血量超过血容量,20%,输注红细胞,40%,即输注血浆,80%,输注血小板,,接近,150%,时输注冷沉淀,,我们将失血量达到,20

49、%,、,40%,、,80%,分别作为输注红细胞、血浆、血小板阈值的积极输血原则称为“二十、四十、八十原则”,成份血输注的指征:二十、四十、八十原则 建议失血量超过血容,103,产科大量输血方案,—— MTP,美国产科协会提出“怀疑有严重出血可能的产妇应该在有外科技术和方便获得大量不同血制品供应的血库保障的机构分娩，可以降低孕产妇死亡率！”所以对这种致命性的产科出血，需要一个全面的抢救团队尤为重要，而且应该制定大量输血方案,（,Massive Transfusion Protocol,，,MTP,）,,themegallery,Company Logo,产科大量输血方案 —— MTP美国产科协

50、会提出“怀疑有严重出,104,MTP,的概念,MTP,不同于大量输血（,Massive Transfusion MT,）,MTP,是一个有预见性的方案，是应对创伤、产科等病人突然大量失血时，在及时补充,RBC,的同时，,“,有预见性,”,地补上血浆凝血因子、血小板、第七因子等，纠正凝血功能障碍，避免进入,,DIC,的恶性循环。所以,MTP,是一种应急机制，实际上也是,手术医生,-,麻醉科医生,-,输血科,-ICU,人员的一个抢救团队的紧密合作！,MTP的概念MTP不同于大量输血（Massive Trans,105,大量输血方案,MTP,过去,MTP,的目的标准是输注大量等渗晶体液和缺乏血浆的

51、浓缩红细胞，以保证正常血容量和组织氧供,,现代,MTP,方案的另一关键目的是,及时补充血浆和浓缩血小板,以遏制止血障碍引起的微血管出血,大量输血方案MTP过去MTP的目的标准是输注大量等渗晶体液和,106,产科出血处理进展69张课件,107,血管活性药的应用,,低血压时，如产妇无心动过缓则优先选用,去氧肾上腺素,，因为有研究认为去氧肾上腺素可改善胎儿酸,-,碱平衡状态,研究认为，应用麻黄碱纠正产妇低血压可致胎儿酸中毒,必要时,多种活性药物,联合使用,themegallery,Company Logo,血管活性药的应用低血压时，如产妇无心动过缓则优先选用去氧,108,产科出血的药物治疗,催产素

52、,--,没有绝对的禁忌症，大剂量使用可能引起高血压、水钠潴留、心血管副作用，,24,小时总量,60u,卡贝缩宫素,：单剂量静脉注射,100ug(1ml),2,分钟起效，持续,12,小时,√卡贝缩宫素优点是单次给药，使用便捷,,产科出血的药物治疗催产素--没有绝对的禁忌症，大剂量使用可能,109,产科出血的药物治疗,前列腺素类药物,,欣母沛,,--,难治性产后出血，报道认为,88%,有效，配合催产素有效率达,95%,。,米索前列醇,--,仅有一项简短报道认为治疗产后出血有效,,,产科出血的药物治疗前列腺素类药物,110,产科出血术前准备,,,①根据产妇体重、心肺功能、血红蛋白浓度,/,红细胞比容

53、、血小板计数、纤维蛋白原浓度等计算产妇对出血耐受程度,②重点要关注胎盘附着部位以及是否胎盘植入（尤其,B,超、,MRI,提示胎盘穿透性植入，累及子宫下段、宫颈、宫旁、膀胱等备子宫切除的产妇）,themegallery,Company Logo,产科出血术前准备themegalleryCompany Lo,111,出血高危患者术前准备,③,术前与手术医生沟通手术方式、可能发生急性失血的关键手术步骤、预计出血量、特殊注意事项,④与输血科有效沟通、并了解血制品储备情况和预计需求血制品种类和数量,,出血高危患者术前准备③术前与手术医生沟通手术方式、可能发生急,112,出血大出血术前准备,⑤急性失血前进

54、行一定的容量预充（心肺功能无异常者，进腹前输液至少,1000ml,以上，子宫切除大出血前至少,2000ml,以上,⑥建立,2,条以上大口径外周静脉通路＋双腔中心静脉通路，同时准备回收式自体输血,,themegallery,Company Logo,出血大出血术前准备⑤急性失血前进行一定的容量预充（心肺功能无,113,出血大出血的术前准备,⑦,准备血管活性药物（肾上腺素，去氧肾上腺素、去甲、多巴胺），全麻诱导和维持药物、除颤仪等,⑧预测新生儿娩出时是否有失血、窒息等，常规备插管、吸引、,1:10000,肾上腺素准备，必要时准备脐静脉置管,出血大出血的术前准备⑦准备血管活性药物（肾上腺素，去氧肾上

55、腺,114,出血大出血的术中监测及处理,①,进行有效基本监护,+,有创动脉血压,+,中心静脉压监测,+,体温监测,②有条件应该进行无创连续,血红蛋白浓度监测,和心排量监测,③术中输血输液加温，注意保暖,④保证脏器灌注、保证基本氧供和凝血功能、维持内环境稳定,,出血大出血的术中监测及处理①进行有效基本监护+有创动脉血压+,115,出血大出血的术中监测及处理,⑤定期（如间隔,30min-1h,）进行血气电解质（特别是血钾，血镁、血钙）、血常规、凝血功能、肝肾功能等监测,⑥手术医生应尽快控制致命性出血，必要时暂时压迫阻断血管，待血制品到位再行手术,⑦脏器功能的保护,,出血大出血的术中监测及处理⑤定期

56、（如间隔30min-1h）进,116,病例：,女，,34,岁，,157cm,，,73kg,,既往史,,子宫下段剖宫产,,,卵巢囊肿剔除术,.,辅助检查,,ECG:,窦性心律，心率,90,次,/,分,血,Rt:,,HGB 111g/L PLT 175×10,9,凝血：正常范围 肝肾功能：基本正常,B,超,：中央性前置胎盘，胎盘植入可能,入院诊断,,G6P1,孕,34+1,周先兆早产 瘢痕子宫 中央性前置 胎盘穿透性胎盘植入 腹腔内出血 妊娠期糖尿,,病例：女，34岁，157cm，73kg,117,术前讨论,前置胎盘，胎盘植入,

57、——,术中有大出血可能,疤痕子宫,——,胎儿娩出可能需要较长时间,麻醉选择：,硬膜外麻醉，,术中可能需行子宫全切术，备,全麻气管插管,配血,RBC 5000ml,，血浆,2000ml,，凝血酶原复合物、血小板和纤维蛋白原,汇报医务处，患者以及家属术前签字,,术前讨论前置胎盘，胎盘植入——术中有大出血可能,118,麻醉前准备,患者,18:30,入手术室，,Bp 115/70 mmHg, HR 95bpm,,左上肢开放一条,18G,静脉通路，右上肢加开,16G,通路，两套液体加温装置,,右桡动脉测压，右侧颈内静脉穿刺，置入双腔导管,麻醉前准备患者18:30入手术室，Bp 115/70 mmH,11

58、9,麻醉及手术经过,①,高流量潮气量面罩吸氧,3-5min,（氧流量,6min/L,）,② 先行,L,2-3,硬膜外麻醉,③ 取出胎儿,后子宫收缩不佳，予缩宫素、欣母沛等处理，,快速诱导改为全麻：异丙酚,70mg,,给予芬太尼,0.15mg IV,，罗库溴铵,0.6mg/kg IV,，气管插管后开始手术，用丙泊酚、瑞芬维持,,麻醉及手术经过① 高流量潮气量面罩吸氧3-5min（氧流,120,麻醉及手术经过,取胎盘时发现胎盘植入子宫中下段，穿透入膀胱子宫收缩乏力，出血多约,4000ml,，血压急剧下降至,60/40mmHg,HR,上升至,130,次,/,分，加快输血输液，使用加压袋加压输注或注

59、射器推注血液、血浆，予多巴胺，去甲肾上腺素静脉泵入， 血压维持,70-90/50-60mmHg,，,HR,维持,120,次,/,分,麻醉及手术经过取胎盘时发现胎盘植入子宫中下段，穿透入膀胱子宫,121,术中大出血紧急处理,,术野压迫止血，宫腔填塞纱条，子宫动脉结扎,取血及加压加温输血、输液。使用加压袋加压输注或注射器推注血液，快速输入新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原及凝血酶原复合物,抽血急查血常规，血气，电解质，凝血功能，,DIC,筛查,,术中大出血紧急处理,122,术中大出血紧急处理,,呼叫同事，并向上级医生汇报,另外开放,2,条,16G,静脉通路,纠酸、纠正电解质失衡、保温、保护胃

60、黏膜、,抗休克的同时积极补充凝血因子，对抗纤溶亢进,妇科、血管外科、泌尿外科等相关科室急会诊,剖宫产＋全子宫切除＋膀胱部分切除＋膀胱造瘘＋血管探查＋腹腔引流术,,,术中大出血紧急处理,123,出入量,手术总出血量：,12000 ml,共输入晶体液,1850 ml,万汶,1500 ml,悬浮红细胞,7800 ml,血浆,4400 ml,尿量,1200 ml,纤维蛋白原,7g,凝血酶原复合物,600IU,血小板,2,人份,出入量手术总出血量：12000 ml纤维蛋白原7g,124,血常规变化,,HGB,Hct,PLT,术前,111,0.33,175,术中,74,0.22,124,术中,48,0.2

61、0,32,术中,85,0.24,48,术后,115,0.32,60,血常规变化HGBHctPLT术前1110.33175术中74,125,,预 后,手术历时,5,小时,,,送到,ICU,术后第二天拔除气管导管,拔管,后,,Bp 118/73 mmHg,HR 84,次,/,分，,SPO,2,100%,患者神志清楚,,,预 后手术历时5小时,送到,126,成功病例分享,27,岁，,G,5,P,2,孕,37,周中央性前置胎、胎盘植入、疤痕子宫,从右侧股动脉置入带球囊导管，于肾动脉下水平,,阻断腹主动脉,,,成功病例分享27岁，G5P2孕37周中央性前置胎、胎盘植入、,127,有效止血措施,出血情况得

62、到有效控制，阻断,1h,左右,术中出血,2200,ml,,,输血,1500,ml,，血浆,1200,ml,有效止血措施出血情况得到有效控制，阻断1h左右,128,思考：常规凝血检测存在的问题,检测周期长，非现场即时,由于孕晚期和围产期凝血状态改变，不能给出针对产妇的“正常”参考值,不能明确给出输注血液制品或输血的“触发点”，何时输？输什么？,思考：常规凝血检测存在的问题检测周期长，非现场即时,129,思 考：补充凝血物质的时机？,APTT,大于正常,1,．,5,倍以上或失血量大于全身血量的,40%,时，应根据血浆丢失量适量补充新鲜冰冻血浆,及时予纤维蛋白原,2—4 g,，使血浆纤维蛋白原≥,

63、0,．,8 g,／,L,才可达到止血水平,,思 考：补充凝血物质的时机？APTT大于正常1．5倍以上或,130,思考：没有办法做,DIC,筛查试验怎么办？,,试管内凝血试验：静脉血5,ml,置15,ml,试管内，一般于6分钟内凝集，提示血液中纤维蛋白原含量>150,mg/dl。,如果30分钟不凝，提示血液中纤维蛋白原含<100,mg/dl,,,思考：没有办法做DIC筛查试验怎么办？ 试管内凝血试验：静,131,目标：临床要求达到两个,“100”,,两个,“30”,,,收缩压>100,mmHg,,心率<100/,min,,尿量>30,ml/hr,HCT,>30%,,思考：补充血容量，多少算够

64、？,目标：临床要求达到两个“100” 思考：补充血容量，,132,思 考：,能否使用血液回收机？,在剖宫产手术中应用目前还有争议，,文献报道剖宫产术中血液回收导致羊水栓塞致死,有研究表明剖宫产术中自体血回输，,加白细胞过滤器可以降低风险,思 考：能否使用血液回收机？在剖宫产手术中应用目前还有争议,133,产科出血处理进展69张课件,134,产科出血抢救关键,产前识别高危因素,—,做好预测,产时做好充分准备,—,有组织有预案,出血发生后,—,抢救积极有序忙而不乱,产科出血抢救关键产前识别高危因素—做好预测,135,高效、经验、多学科的抢救团队,有组织、有分工、有行动,产科、麻醉、,

65、ICU,、护理、检验、药学,抢救中,—,行动、评价、决策不断循环,,寻求帮助非常必要！,,高效、经验、多学科的抢救团队有组织、有分工、有行动,136,,谢 谢 ！,谢 谢 ！,137,,,,,谢谢,骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森,-,消化系统疾病的症状体征与检查林森,-,消化系统疾病的症状体征与检查,11,、越是没有本领的就越加自命不凡。,——,邓拓,,,12,、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。,——,爱尔兰,,,13,、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。,——,老子,,,14,、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。,——,歌德,,,15,、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。,——,迈克尔,·F·,斯特利,谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷,138,