医学课件痛风性关节炎汇总

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1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,,*,,,,目录,,,1,基本概述,,,,2,2013年痛风治疗中国专家共识,,,,3,中药治疗,目录 1基本概述 22013年痛风治疗中国专家共识,,,痛风性关节炎是由于尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质和其他组织中而引起病损及炎性反应，它多有遗传因素和家族因素，好发于40岁以上的男性，主要侵犯手、脚、踝、腕等人体末端的小关节，多见于拇趾的跖趾关节，而躯干部位的关节较少发生痛风性关节炎,基本概述,痛风性关节炎是由于尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质和其他,,,痛风分原发性和继性两种。病因尚不十分

2、清楚，突出特点是高尿酸血症和结缔组织结构（特别是软骨、滑膜）的尿酸钠晶体沉着。,,原发者多，少数病人由于代谢性疾病如次别嘌呤-咖啡因酶（enzymehypox-anthineguanine）、磷酸核糖基转移糖（phosphoribosyl-transferase）缺乏时产生的高尿酸血症称为继发性痛风。,痛风分原发性和继性两种。病因尚不十分清楚，突出特点是高尿酸血,,,无,症状期时间较长，仅血尿酸增高，约1/3病人以后有关节症状。,,急性关节炎期多在夜间突然发病，受累关节剧痛，首发关节常累及拇趾关节，其次为踝、膝等。关节红、肿、热和压痛，全身无力、发热、头痛等。可持续3～11天。饮酒、暴食、过劳

3、着凉、手术刺激、精神紧张均可成为发作诱因。,,间歇期为数月或数年，随病情反复发作间期变短、病期延长、病变关节增多，渐转成慢性关节炎。,,慢性关节炎期由急性发病至转为慢性关节炎期平均11年左右，关节出现僵硬畸形、运动受限。30%左右病人可见痛风石和发生肾脏合并症以及输尿管结石等。晚期有高血压、肾脑动脉硬化、心脏梗塞。少数病人死于肾功能衰竭和心血管意外。继发性痛风病程相似，继发于血液病、糖原储存病的间歇期较短。,无症状期时间较长，仅血尿酸增高，约1/3病人以后有关节症状。,,血尿酸检查增高,。,急性期时白血球增高，血沉加快。,偏光显微镜发现关节滑液中吞噬了尿酸盐结晶的白血球。,X线检查显示关节软骨

4、下骨的穿凿样破坏以及局部的骨质疏松、腐蚀或皮质断裂，关节间隙狭窄和边缘性骨质增生,。,痛风结石可为钙化阴影。,,,血尿酸检查增高。,,,医学课件痛风性关节炎汇总,,,临床表现、化验、X线检查有助于诊断，但完全确诊要由滑膜或关节液查到尿酸盐结晶作出，因为牛皮癣性关节炎和类风湿性关节炎有时尿酸含量也升高。,临床表现、化验、X线检查有助于诊断，但完全确诊要由滑膜或关节,,,,,具有以下12项中6项以上者亦可确诊：,,1次以上急性关节炎发作,单关节炎发作,炎症在1天之内达到高峰,关节充血肿胀,第1跖趾关节疼痛或肿胀,单侧第1跖趾关节肿痛发作,累及单侧跗骨关节,可疑痛风石,血液尿酸水平升高,不对称单关节

5、痛,X线示骨皮质下囊性变而不伴骨浸润,关节炎症发作期间，关节液细菌培养阴性,,,具有以下12项中6项以上者亦可确诊：,,,具备以下三项者：,,典型单关节炎，随之有一个无症状间歇期,给予秋水仙碱资料后，滑膜可迅速缓解者,高尿酸血症,具备以下三项者：,,,约11%-49%的痛风患者在急性期时SUA在正常值范围内。回顾性分析发现，81%SUA正常的新诊断痛风患者在1个月左右尿酸均会升高。其原因可能有：,在急性炎症及应激情况下，SUA作为急性期反应物临时降低,在急性期肾脏排泄尿酸增加,还有些患者在痛风发作时停止了一些引起SUA的因素，如停用利尿剂、减肥或戒啤酒等,,因此SUA作为痛风急性发作期的诊断价

6、值有限,,2013年痛风治疗中国专家共识,约11%-49%的痛风患者在急性期时SUA在正常值范围内。回,,,确诊痛风后SUA的控制目标要低于诊断标准，即均要长期控制到<360umol/L，以维持在尿酸单钠的饱和点之下，而且有证据显示SUA<300umol/L将防止痛风反复发作。,,因此建议，只要痛风诊断确立，待急性症状缓解（>2周）后开始降尿酸治疗；也可以在急性期抗炎治疗的基础上立即开始降尿酸治疗，维持SUA在目标范围内。,确诊痛风后SUA的控制目标要低于诊断标准，即均要长期控制到<,,,,,,,,,,,,痛风确诊,急性期治疗,痛风急性期治疗：,24小时内，服用非甾体类药物、COX-2抑制剂、

7、秋水仙碱或类固醇药物；急性期立即或症状缓解（>2周）后开始降尿酸治疗,痛风急性发作的预防：,小剂量秋水仙碱或/和NSAIDs，连续使用6个月；无效或不能耐受或有禁忌症改用小剂量强的松或强的松龙，连续使用6个月；同时持续降尿酸治疗,降尿酸治疗,尿酸排泄不良型：苯溴马隆，丙磺舒,尿酸合成过多型：别嘌呤醇，非布索坦,混合型：以上单用或联合使用,SUA,达标,否,是,增加剂量或调整药物直至SUA达标,痛风的长期治疗：当有持续性痛风症状和/或体征（体检发现>1个痛风石）时，继续预防痛风发作治疗。定期复查SUA（3个月1次），检测降尿酸药物的不良反应,药物治疗的指征：,痛风急性期过后（已经服用降尿酸药物出

8、现急性发作者，无需停药）,2期以上的慢性肾病,既往有尿路结石病史,SUA控制的目标：SUA最低控制目标为<360umol/L;SUA<300umol/L更有利于控制痛风的症状和体征,患者教育：调整生活方式；控制HUA的继发病因（伴发症/共患病）；避免使用引起HUA的不必要药物,评估痛风发作情况（痛风石，急慢性痛风的症状体征及发作的频率和严重程度）,痛风确诊急性期治疗痛风急性期治疗：降尿酸治疗尿酸排泄不良型：,,,,,,,,,,,,高尿酸血症,,长期控制目标：SUA<360umol/L(痛风者<300umol/L），每3个月监测SUA，观察痛风或相关伴发病的情况,有痛风症状/体征,有,无,痛风治

9、疗路径,有CV危险因素或CV及代谢性疾病,有,无,SUA>420umol/L（男）或SUA>360umol/L（女）,SUA>540umol/L,SUA<540umol/L,生活指导,,+,,降尿酸治疗,生活指导3-6个月无效,高尿酸血症长期控制目标：SUA<360umol/L(痛风者<,,,一般治疗,生活方式指导,：,健康饮食，避免内脏、高果糖谷物糖浆、酒精的摄入。,多饮水，戒烟限酒。,坚持运动，控制体重。,,适当碱化尿液：,控制6.0<尿PH<7.0,碳酸氢钠：每次1g，每日3次,枸橼酸氢钾钠合剂：每次10-30ml，每日3次，,可减少草酸钙形成结石,，但需要,监测血钾。,一般治疗,,,药

10、物治疗,1.秋水仙碱：,治疗急性痛风性关节炎的首选药物，急性期最初几小时立即治疗，有效率90%，超过12小时，75%在24-48小时奏效。,首次剂量为0.5-1.0mg，以后每小时0.5mg，直至疼痛缓解或出现腹泻等胃肠症状。疼痛缓解后，可用0.5mg，每日1-2次。肾功能不全者，24小时剂量不超过3mg。,,2.非甾体抗炎药：,主要药物有扶他林、布洛芬、吲哚美辛等,。,,3.,肾上腺皮质激素：,泼尼松开始剂量每日30-50mg，症状缓解逐渐减量，7-10天停药。促肾上腺皮质激素40u加入葡萄糖500ml静滴，一般使用2-3天，逐渐减量，乃至停药,药物治疗,,,4.抑制尿酸合成药物-----黄

11、嘌呤氧化酶抑制剂,别嘌呤醇,用法：小剂量起始，逐渐加量，初始每次50mg，每日2-3次。2-3周后增至每日200-400mg，分2-3次服用；严重痛风者每日可用至600mg。维持量成人每次100-200mg。对肾功能Ccr<60ml/min，用量为50-100mg/d，Ccr<15ml/min禁用。,密切监测别嘌呤醇的超敏反应。主要发生在最初使用的几个月内，常见是剥脱性皮炎。使用噻嗪类利尿剂及肾功能不全是其危险因素。,,非布索坦,非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂，服用剂量为40mg或80mg，每日一次。,4.抑制尿酸合成药物-----黄嘌呤氧化酶抑制剂,,,5.增加尿酸排泄的药物,在使用这类药

12、物时要多饮水和使用碱化尿液的药物。此外，在使用此类药物之前要测定尿尿酸的排出量，如果患者的24h尿尿酸的排出量已经增加（>3.54mmol）或有泌尿系结石则禁用此类药物，在溃疡病或肾功能不全者慎用。,苯溴马隆,成人开始剂量为每次50mg，每日一次，早餐后服用。用药1-3周检查血尿酸浓度，在后续治疗每日50-100mg。,,丙磺舒,一次0.25g，每日2次，一周后可增至0.5g，每日2次。,5.增加尿酸排泄的药物,,,6.尿酸酶：,重组黄曲霉菌尿酸氧化酶,粉针剂，适用于化疗引起的高尿酸血症患者。,,聚乙二醇化重组尿酸氧化酶,,培戈洛酶,,,7.联合治疗：,氯沙坦、非诺贝特可以辅助降低痛风患者的尿

13、酸水平。,,6.尿酸酶：,,,有文献报道显示：,对于痛风体质者由于易复发，可长期服药。方法是：丙磺舒每日一丸，连服2周，然后改服别嘌呤醇每日一丸，连服2周。以上两药每2周轮换。因每药之用量均小，又间隔2周，无积蓄及副作用而又起到预防发作的作用。,,,有文献报道显示：,,,中医治疗,痛风是属于中医“痹证”等范畴，证属痛痹或风湿热痹。,,痛痹,肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，遇热则痛缓，关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感。舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。,治法：散寒通络，祛风除湿。,代表方：乌头汤加减。,常用药：制川乌、麻黄温经散寒，通络镇痛；芍药、甘草、蜂蜜缓急止痛；黄芪益气固表，利血通痹

14、。关节发凉，疼痛剧烈，加附子、细辛、桂枝、干姜、全当归，通脉止痛。,,中医治疗痛风是属于中医“痹证”等范畴，证属痛痹或风湿热痹。,,,风湿热痹,游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节，活动不利，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数,治法：清热通络，祛风除湿,代表方：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。,常用药：生石膏、知母、黄柏、连翘清热坚阴；桂枝疏风解肌通络；防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕砂清利湿热，通络宣痹。如热毒炽盛，化火伤津，深入骨节，而见关节红肿，触之灼热，可选用五味消毒饮合犀黄丸。,风湿热痹,,,芫花所含的芫花素、芹菜素及大黄所含的大黄素对黄嘌呤氧化酶有较强的抑制作用，能减少尿酸的合成。,泽兰、桃仁、当归、地龙也有抑制尿酸合成作用。,秦皮、车前草、车前子、大腹皮、土茯苓、薏苡仁、苍术、地龙等可以促进尿酸从肾排出； 大黄等通便药可以促进尿酸从大便排出,。,百合、山慈菇等有秋水仙碱样作用，抑制白细胞趋化，从而减轻痛风性关节炎的炎症。,威灵仙、秦艽能溶解尿酸并减轻尿酸疼痛。,芫花所含的芫花素、芹菜素及大黄所含的大黄素对黄嘌呤氧化酶有较,,,,,,感谢您的关注,Thanks for your attention,感谢您的关注,