甲状腺疾病与检验医学课件

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1、单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,甲状腺疾病与检验医学5,国际甲状腺联盟-国际甲状腺周,,甲状腺疾病是内分泌领域的第二大疾病,,全球有超过3亿人患有甲状腺疾病，其中女性患者为男性患者的6～10倍，在40岁以上的女性中有10%～20%的人群患有甲状腺疾病,,据统计中国至少有超过4000万原发性甲减患者和1000万原发性甲亢患

2、者。治疗率在中国不到5%,,35岁以上的女性应定期检查、计划怀孕的育龄妇女应在受孕或妊娠前3个月检测甲状腺功能,,AITD（Autoimmune thyroid disease: 包括Graves’ disease 和,Hashimoto's thyroiditis,,) 影响了近2-5%普通人口,,,,甲状腺素结合球蛋白(TBG)对甲状腺激素测定的影响,凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响,TT,4,、,TT,3,的测定结果，可使而导致,TT,4,和,TT,3,测定结果假性增高或降低，尤其对,TT,4,的影响较大。有上述情况时应测定游离甲状腺激素。理论上讲，血清,FT,3,和,FT,4

3、,测定较,TT,4,、,TT,3,测定有更好的敏感性和特异性,,,TBG增高的情况：妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症和某些药物(雌激素、口服避孕药、他莫昔芬等),,TBG降低的情况：低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症和多种药物(雄激素、糖皮质激素、生长激素等),,甲状腺激素的调节,下丘脑,,TRH,,腺垂体,,TSH,,甲状腺,,,T,3,T,4,,,,甲状腺功能的调节,甲状腺的自身调节,自主神经的调节作用,,①诊断甲亢和甲减：sTSH是首选指标,,②诊断亚临床甲状腺功能异常(亚临床甲亢和亚临床甲减),,③监测原发性甲减左旋甲状腺素（LT4)替代治疗的效果,,④监测分化型甲状腺癌(DTC)LT

4、4抑制治疗,,⑤对正常甲状腺功能病态综合征(euthyroid sick syndrome，ESS)的诊断,,⑥中枢性(包括垂体性和下丘脑性)甲减的诊断,,⑦不适当TSH分泌综合征(垂体TSH瘤和甲状腺激素抵抗综合征)的诊断：甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考虑本病。,TSH测定的临床应用,,甲状腺激素测定的合理组合,,一定要整体地，动态地 ，平衡地，结合病人的临床表现来阅读甲状腺激素的测定结果,,一般都是同时测定甲状腺激素（,TT,4,、,TT,3,、,FT,3,和,FT,4,）,和敏感促甲状腺素（ s TSH,）,,不要只看绝对值在正常就说正常， 若下一级激素水平降低， 本级激

5、素正常说明其功能低下；若下一级激素水平升高， 本级激素正常则可能存在激素的抵抗,,常见甲状腺疾病甲状腺激素检验结果,,FT3低，FT4 低， TSH高（原发性甲减）,,FT3高，FT4 高， TSH低（原发性甲亢）,,FT3 低，FT4 低， TSH低或正常（继发性甲减）,,FT3 高，FT4 高，TSH正常（甲状腺激素垂体抵抗）,,FT3 高， FT4 高， TSH高（继发性甲亢）,,与自身免疫性甲状腺疾病（AITD）有关的自身抗原,三类涉及到,AITD,的主要甲状腺自身抗原：,,甲状腺过氧化物酶（,TPO,）,,甲状腺球蛋白（,Tg,）,,促甲状腺素受体（,TSH-R,）,,甲状腺疾病

6、相关抗体,甲状腺球蛋白抗体（,TgAb,）；,,甲状腺过氧化物酶抗体（,TPOAb,）；,,促甲状腺素受体抗体（,TRAb,）；,,,,（一）TPO,TPO,位于甲状腺上皮细胞的顶端细胞膜上，,是一种约为,107KD,的膜结合糖蛋白酶,,是甲状腺激素合成过程中的关键酶,,作用：参与,TH,生物合成的两个反应，酪氨酸残基的碘化，,Tg,上两个碘酪氨酸残基的氧化偶联,,,TPO刺激机体免疫系统而产生,针对不同抗原决定簇的多克隆抗体,属IgG1或IgG4，随病例不同而异,AITD中的一种重要的自身抗体,TPOAb,,老年人群阳性率有增高趋势,正常健康人群也可能呈阳性,诊断患者是否患有AITD,其他自

7、身免疫性疾病会轻度升高,,70%的GD患者可阳性,,TPOAb的临床意义,,（二）甲状腺球蛋白,（,Tg）,是一种二聚体糖蛋白复合物，是甲状腺的特异性合成产物,,是甲状腺激素合成的基质，在滤泡中以胶体形式贮存甲状腺激素。,,能定量水平反映甲状腺的最重要蛋白,,生理性释放的刺激因子是,TSH,,,,,当甲状腺组织受破坏或甲状腺滤泡功能亢进,,时大量Tg释放入血，使机体产生大量TgAb,,是一组针对甲状腺球蛋白（Tg）,,不同抗原决定簇的多克隆抗体,,以IgG型为主，也有IgA和IgM型抗体,,一般认为对甲状腺无损伤作用,TgAb,,TgAb的适用范围,自身免疫性甲状腺疾病的诊断,,分化型甲状腺癌

8、（,DTC,）：血清,TgAb,测定主要作为血清,Tg,测定的辅助检查,,缺碘地区，其测定对于结节性甲状腺肿的患者，查出,AITD,可能有用,,监测地方性甲状腺肿的碘治疗,,作为患者疾病复发的一个指征,诊断AITD,作为对血清Tg的一项辅助实验,,20~40%GD患者可升高,TgAb的临床意义,,TgAb检测,与,TPOAb,发展历程基本相近,,由于,Tg,转译后修饰差异（糖基化、碘化、硫酸化等），导致其具有高度异质性,,血清,TgAb,可干扰,Tg,测定，,Tg,检测方法不同，干扰不同,,甲状腺刺激抗体（TSAb,）,甲状腺阻断抗体（TSBAb）,（三）促甲状腺素受体抗体（TRAb）,,,,

9、,患者体内可同时存在TRAb的异质性，且不断,,变化，所以TRAb的诊断试验一直以来是难点,,,TRAb,个别AITD患者TSAb与TSBAb交替出现，临床表现也是甲亢与甲减交替变化。,,TRAb的适用范围,甲亢的鉴别诊断,,内分泌眼病的评估,,有,GD,病的孕妇随访,,GD,病治疗随访,,是否有阻断抗体存在时甲减的评估,,临床现象变化的甲状腺功能障碍的病人,,80-90%的初发Graves病阳性,识别TSBAb引起的一过性甲减,Graves病的诊断及治疗有一定意义,,对于有Graves病或病史的妊娠妇女，有助,,于预测胎儿或新生儿甲亢发生的可能性,预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发,TRAb的临

10、床意义,,,,T,3,,T,4,对机能的影响,对机代谢影响,心血管系统,血液系统,神经系统,消化系统,其他内分泌腺体,产热效应,蛋白质代谢,糖代谢,脂代谢,维生素代谢,生长发育,甲状腺激素的生理功能,,,甲状腺激素的生理作用,(一) 对代谢的作用,,1.能量代谢 增加组织的耗氧量和产热量，提高能量代谢水平。,,2.物质代谢,,(1)糖代谢 可以升高血糖,,(2)蛋白质代谢 生理剂量可以促进肌肉、肝和肾的蛋白质合成，分泌过多加速蛋白质分解；,,(3)脂肪代谢 促进胆固醇的合成, 又可加速胆固醇的降解, 分解速度超过合成。,,,（二）对生长发育的作用,,促进机体的生长、发育，特别是对骨和婴儿

11、脑的发育尤为重要。,,,先天性甲状腺功能不全的婴儿，身体矮小，智力低下，称为呆小症（克汀病）。,甲状腺激素的生理作用,,甲状腺激素的生理作用,（三）对神经系统的作用,,兴奋中枢神经系统的作用。,,（四）对心血管活动的作用,,,增加心肌的收缩力, 增快心率, 使心输出量增加。小血管舒张，外周阻力降低，但心输出量增加，所以收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。,,常见的甲状腺疾病,,甲状腺疾病可以分为四大类：,,甲状腺功能亢进症（甲亢）,,甲状腺功能减退症（甲减，甲低）,,甲状腺炎,,甲状腺结节,,,甲状腺疾病的临床诊断,临床医师,B,E,C,D,A,临床表现,甲状腺激素检测,甲状腺抗体检测,B超或E

12、CT,细胞病理检查,,实验室,正确诊断,,甲亢只是一种综合征，多种原因可以导致甲亢,一、甲状腺性甲亢,,二、垂体性甲亢,,三、伴瘤综合征伴甲亢,,四、卵巢甲状腺肿伴甲亢,,五、医源性甲亢,,六、暂时性甲亢,,,甲亢的病因(1),一、甲状腺性甲亢,,,1.弥漫性毒性甲状腺肿(格雷夫斯病，,Graves’ disease, GD)，,占所有甲亢的70%-85%,,,2.多结节性毒性甲状腺肿(,Toxic multinodular goiter),,3.毒性腺瘤(,Toxic adenoma),,4.多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢,,5.甲状腺癌(,Thyroid carcinoma),,6.新

13、生儿甲亢,,7.碘甲亢(,Iodine-induced hyperthyroidism),,,8. 生物治疗导致甲亢：例如干扰素治疗,,9.TSH受体基因突变致甲亢,,10.McCune-Albright综合征：甲状腺细胞增生,,甲亢的病因(2),二、垂体性甲亢,,,⒈,垂体TSH瘤(,TSH-secreting pituitary adenomas),,,⒉,垂体型TH不敏感综合征(,Pituitary resistance to TH),,三、伴瘤综合征,,,⒈,恶性肿瘤伴甲亢,,,⒉,HCG相关性甲亢（,choriocarcinoma,绒毛膜癌、葡,,萄胎,hydatidiform mo

14、le,、多胎妊娠）,,,甲亢的病因(3),四、卵巢甲状腺肿伴甲亢(,Struma ovari),,五、医源性甲亢(Thyrotoxicosis factitia),,六、暂时性甲亢(Transient hyperthyroidism),,,1.亚急性甲状腺炎(,Subacute thyroiditis),,2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎(,Hashimoto thyroiditis),,,,,,,甲减也是一个综合征,,原发性甲减,,继发性甲减（垂体或下丘脑病变）,,甲状腺激素抵抗综合征（甲状腺激素不敏感综合征）,,甲减的病因（1）,,原发性甲减,,,获得性,,,慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺

15、炎）,,亚急性甲状腺炎（一般属暂时性）,,Reidel甲状腺炎,,甲状腺全切或次全切除术后,,甲亢,131,I治疗后,,颈部放疗后,,甲状腺内广泛病变（如甲状腺癌、转移癌、结核或淀粉样变）,,缺碘性地方性甲状腺肿,,碘过多,,药物诱发（碳酸锂，硫脲类，咪唑类，保泰松，硫氢酸盐等）,,致甲状腺肿物质（长期大量食用卷心菜、甘蓝、木薯等）,,,,甲减的病因（1）,,,先天性,,孕妇缺碘或口服过量抗甲状腺药物的婴儿,,先天性甲状腺不发育,,异位甲状腺,,TSH不敏感综合征,,甲状腺激素合成障碍,,,甲减的病因（3）,,继发性甲减（垂体或下丘脑病变）,,垂体或下丘脑肿瘤,,垂体或下丘脑手术或放疗后,,垂

16、体或下丘脑慢性炎症或嗜酸性肉芽肿,,Sheehan综合征,,TRH 受体基因突变,,,,甲减的病因（4）,,甲状腺激素抵抗综合征（甲状腺激素不敏感综合征）,,垂体和周围组织联合不敏感型,,选择性外周对甲状腺激素不敏感型,,,,,,先天性甲状腺功能减退症，呆小症（克汀病）,,地方性甲状腺肿,,,甲状腺炎,,,,,急性甲状腺炎：,,化脓性甲状腺炎,,病毒性甲状腺炎,,亚急性甲状腺炎：,,亚急性肉芽肿性甲状腺炎,,亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（产后甲状腺炎，无痛性甲状腺炎）,,慢性甲状腺炎：,,慢性淋巴细胞性甲状腺炎：,,桥本氏甲状腺炎,,萎缩性甲状腺炎,,慢性侵袭性纤维性甲状腺炎（Riedel’s 甲

17、状腺炎）,,,甲状腺结节：近年有增多趋势,甲状腺结节的病因分为良性和恶性两大类。,,良性甲状腺结节包括：,,增生性甲状腺肿（弥漫性和结节性）,,毒性结节性甲状腺肿,,甲状腺腺瘤,,甲状腺囊肿,,局灶性甲状腺炎等,,恶性甲状腺结节,,分化型甲状腺癌（乳头状甲状腺癌、滤泡状甲状腺癌、髓样癌）占,,绝大多数（99%），处理及时得当，预后良好,,未分化甲状腺癌,,甲状腺转移癌（极为罕见）,,甲状腺激素抵抗综合征,,甲状腺激素抵抗综合征（SRTH）又称甲状腺激素不敏感综合征，本病多数以家族性发病为特点，少数呈散发性。其病因可能为甲状腺激素受体或受体后缺陷使甲状腺激素作用减低，产生一系列的病理生理和临床表

18、现。,,由于激素抵抗的范围不同，可以分成三类：,全身性甲状腺激素抵抗综合征：垂体和周围组织皆抵抗。,,选择性外周组织对甲状腺激素抵抗综合征：本病为外周组织对甲状腺激素抵抗，但垂体对甲状腺激素不抵抗。,,选择性垂体对甲状腺激素抵抗综合征：本病特征为垂体对甲状腺激素不敏感，而周围组织对甲状腺激素反应正常。,,,正常甲状腺功能病态综合征(euthyroid sick syndrome，ESS),是非甲状腺疾病引起的伴有T,3,降低的综合征，它是人体为适应严重或消耗性疾病的一种生理保护反应，并不是甲状腺疾患。常表现为,低T,3,综合征,。,,低T,3,综合征和继发性甲减的鉴别,低T,3,综合征与原发性

19、甲减（TSH的升高明显）的鉴别较简单，但低T,3,综合征和继发性甲减的鉴别诊断是非常困难的。继发性甲减是指垂体疾病引起TSH分泌异常或效能异常引起的甲减，其TSH水平多降低，但也可升高或正常。因此测rT,3,非常必要。通过病史询问和其他垂体激素的测定也可以有所帮助，必要时可行垂体的MRI检查以发现垂体的肿瘤、坏死、空蝶鞍综合症等。,,低T,3,综合征和继发性甲减的鉴别,低T,3,综合征与继发性甲减的处理方式是不同的，低T,3,综合征应用甲状腺激素替代治疗后，症状不会改善反而使病情恶化，这也可以给予一定的提示。,,妊娠期甲状腺激素水平的特点,,正常妊娠时，由于腺垂体生理性肥大和胎盘激素分泌，可有

20、高代谢表现。另外，由于雌激素水平升高， TBG增高而导致,TT,4,和,TT,3,测定结果假性增高，凡此均易与甲亢混淆。但是F,T,4,和,FT,3,正常，TSH正常，密切观察即可。,,由于HCG与TSH的α–亚基相同，两者的受体分子结构类似。当HCG分泌显著增多时，例如妊娠剧吐，多胎妊娠，外源注射HCG时，可因大量HCG刺激TSH受体而出现甲亢，血清F,T,4,和,FT,3,升高，TSH降低。因为甲亢症状较轻，予以支持治疗，密切观察，暂不抗甲状腺治疗。,,,桥本氏甲状腺炎患者的甲功及抗体情况,临床病例,,亚临床甲减患者的甲功及抗体情况,临床病例,,甲功正常个体TPOAb抗体升高,临床病例,,Graves病患者的甲功及抗体情况,临床病例,,甲功正常个体TRAb抗体升高,临床病例,,甲功正常TRAb及TPOAb升高,临床病例,,,谢谢大家！,,,,