烧伤科月护理查房课件

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1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,‹#›,大面积烧伤病人的护理,烧伤面积的估算,中国新九分法,由,11,个,9%,加,1,个,1%,组成,100%,适用于大面积烧伤的患者,,手掌法,适用于小面积烧伤的患者,,,部位,成人各部位面积（,%,）,小儿各部位面积（,%,）,头面颈,9×1=9,（发部,3,面部,3,颈部,3,）,9+,（,12-,年龄）,双上肢,9×2=18,（双手,5,双前臂,6,双上臂,7,）,9×2,躯干,9×3=27,（腹侧,13,背侧,13,会阴,1,）,9×3,双下肢,9×5+1=46,（双臀,5,双大腿,21,双小腿

2、,13,双足,7,）,46-,（,12-,年龄）,,人体体表面积中国九分法,,大面积烧伤病人的护理,（二）烧伤深度的识别：,三度四分法,,Ⅰ°,浅,Ⅱ°,,深,Ⅱ °,Ⅲ°,,浅度烧伤,,,深度烧伤,大面积烧伤病人的护理,深度,局部体征,局部感觉,预后,Ⅰ°,（红斑）,仅伤及表皮，局部红肿、干燥，无水疱,灼痛感,3,～,5,天愈合，不留瘢痕,Ⅱ°,浅,Ⅱ°,伤及真皮浅层，水疱大、壁薄、创面肿胀发红,感觉过敏,2,周可愈合，不留瘢痕,Ⅱ°,深,Ⅱ°,伤及真皮深层，水疱较小，皮温稍低，创面呈浅红或红白相间，可见网状栓塞血管,感觉迟钝,3,～,4,周愈合，留有瘢痕,Ⅲ°,伤及皮肤全层，甚至可达皮下、

3、肌肉、骨等。形成焦痂。创面无水疱、蜡白或焦黄，可见树枝状栓赛血管，皮温低,消失,肉芽组织生长后形成瘢痕,,,,,,深,Ⅱ,°,Ⅲ,°,Ⅰ°,浅,Ⅱ°,（三）烧伤严重性分度,,轻度烧伤,中度烧伤,重度烧伤,特重度烧伤,面积,Ⅱ°,＜,10%,Ⅱ°,＞,11%~30%,或者,Ⅲ°,＜,10%,,烧伤总面积,＞,31%~50%,或者,Ⅲ°,＞,11%~20%,烧伤总面积,＞,50%,或者,Ⅲ°,＞,20%,,休克、吸入性损伤、复合伤,无,无,有,严重,大面积烧伤病人的护理,烧伤病理生理和临床分期,1,、,急性液体渗出期：,2~3,小时最快，,8,小时达高峰，,36~48,小时后稳定并开始回吸收,2,

4、、,感染期：,烧伤特点是广泛的生理屏障损害，广泛的坏死组织和渗出，是微生物的良好培养基，伤后,2~3,周组织广泛溶解阶段，又是感染的另一高峰期。,3,、,修复期,大面积烧伤病人的护理,基本病情,,薄富平 ，男，,24,岁，汉族，未婚，大专文化程度。于,8,月,29,日,22,：,30,在工作中不慎被煤炉中喷出的炭火烧伤，烧伤后速送往武警医院，因条件受限转往我院接受进一步的治疗。,患者于,8,月,30,日,0,：,30,经急诊以“,50,％,Ⅱ°Ⅲ°,烧伤”收住我科。平车推入，患者呼之能应，表情痛苦，疼痛剧烈，口渴明显，观察患者双上肢，前胸，后背，双下肢创面大部分表皮已脱落，有散在大水泡，创面基

5、底呈潮红色，有渗出，渗出液为淡黄色，部分创面红白相间。,患者自诉无即往史、家族遗传史，无药物及,,食物过敏史，有少量饮酒史，吸烟史,7,年，,,约,20,支／日。,基本病情,入院时首测体温,36.5℃,，,P84,次／分，,R21,次／分。血压因双上肢烧伤未测，,体重,54Kg,。,入院时迅速给予建立静脉通道，留置尿管，,行清创换药，创面涂磺胺嘧啶银霜，给予,静脉抗炎补液治疗。,,,,,恐惧,,与突发事件有关,,问题分析,,因患者在工作期间被煤炉中突然,喷出的炭火烧伤而无心理准备,提出时间,,2008,年,8,月,30,日,预期目标,,,患者一日内恐惧感有所减轻,护理问题,1,皮肤完整性受损

6、 与烧伤创面存在有关,9×5+1=46（双臀5双大腿21双小腿13双足7）,皮肤完整性受损 与烧伤创面存在有关,创面敷料潮湿时及时协助医生换药防止炎行刺激,平车推入，患者呼之能应，表情痛苦，疼痛剧烈，口渴明显，观察患者双上肢，前胸，后背，双下肢创面大部分表皮已脱落，有散在大水泡，创面基底呈潮红色，有渗出，渗出液为淡黄色，部分创面红白相间。,医护人员主动向患者及家属介绍主管医生主管护士减轻因陌生产生的恐惧感,护理结果：患者及家属在三日内能基本掌握有关创,体液不足的危险 与烧伤创面存在有关,1、急性液体渗出期：2~3小时最快，8小时达高峰，36~48小时后稳定并开始回吸收,薄富平 ，男，24岁

7、，汉族，未婚，大专文化程度。,患者于8月30日0：30经急诊以“50％ Ⅱ°Ⅲ°烧伤”收住我科。,有感染的危险  与烧伤创面存在、机体抵抗力下降有关,由11个9%加1个1%组成100%,仅伤及表皮，局部红肿、干燥，无水疱,适用于小面积烧伤的患者,创面敷料潮湿时及时通知医生处理并协助，有利于创面修复更换,有感染的危险  与烧伤创面存在、机体抵抗力下降有关,嘱患者多饮水，保持创面清洁,由11个9%加1个1%组成100%,病室每日行空气消毒，保持病室空气清新。,,恐惧,与突发事件有关,评估患者恐惧的原因及程度,,医护人员主动向患者及家属介绍主管医生主管护士减轻因陌生产生的恐惧

8、感,医护人员态度和蔼可亲向患者及家属简单介绍病程及治疗经过并介绍成功病例增强病人对治疗的信心以减轻恐惧感,护,理,措,施,,护理结果：患者一日内恐惧感减轻可积极配合治疗护理,完成时间：,2008,年,8,月,31,日,,护理问题,1,,体液不足的危险,与烧伤创面存在有关,提出时间,,2008,年,8,月,30,日,预期目标,,患者在,三,日内出现体液不足的症状时护士能及时发现并通知医生处理,护理问题,2,,,体液不足的危险,与烧伤创面存在有关,评估患者体液不足的原因及程度,密切观察患者神志有无口渴等症状，口渴明显，烦躁不安时，及时通知医生处理,行留置导尿，观察尿量,,,性质、,PH,值，密切观

9、察每小时尿量，尿量每小时少于,30ml,时及时通知医生并配合医生处理,建立危重病人观察护理记录单，记出入水量，为观察病情提供依据，如有异常及时通知医生处理,建立静脉通路，按照先盐后糖、先晶后胶的原则补液，根据尿量调整输液速度,观察创面敷料，敷料潮湿时及时协助医生处理,护,理,措,施,,护理结果：患者每日内平均每小时尿量在,30ml,以上，,无烦躁口渴等症状,完成时间,：,2008,年,9,月,2,日,,护理问题,2,,,,,皮肤完整性受损,与烧伤创面存在有关,,提出时间,2008,年,8,月,30,日,,预期目标,,患者在住院期间创面逐步愈合,护理问题,3,,皮肤完整性受损,与烧伤创面存在有关

10、,评估患者皮肤完整性受损的原因及程度,病室每日空气消毒一次，每次一小时保持病室清洁室温在,26~28℃,相对湿度,40~60%,保持病床单元清洁床单元污染时及时更换,创面敷料潮湿时及时通知医生处理并协助，有利于创面修复更换,保持皮肤清洁避免推、拉、抱、托等动作,每日定时翻身，抬高患肢，利于血液循环促进创面早期愈合,鼓励病人多食高营养高蛋白的食物利于创面愈合,护,理,措,施,护理问题,3,,护理结果：患者在住院期间创面逐步愈合,完成日期：,,,,疼痛,与创面存在、磺胺嘧啶银霜刺激创面有关,,提出时间,2008,年,8,月,30,日,,预期目标,患者三周内每日疼痛感减轻并可耐受,,,护理问题,4,

11、,疼痛,与创面存在、磺胺嘧啶银霜刺激有关,,评估患者疼痛的原因及程度,告知患者疼痛的原因，使其了解创面越浅越疼能积极配合医生治疗,创面敷料潮湿时及时协助医生换药防止炎行刺激,疼痛时可看电视及聊天分散其注意力以减轻疼痛,必要时遵医嘱给予止疼剂并,30,分钟后观察药效,告知患者加强营养多食高营养高蛋白的食物以利于创面的愈合,护,理,措,施,,护理结果：患者三周内每日疼痛感有所减轻,完成时间,：,2008,年,9,月,20,日,,护理问题,4,,,有感染的危险,与烧伤创面存在、机体抵抗力下降有关,,提出时间,2008,年,9,月,2,日,,预期目标,护士在患者住院期间能及时发现感染的症状和体征并通知

12、医生及时处理,护理问题,5,,有感染的危险,,与烧伤创面存在、机体抵抗力下降有关,,评估患者感染的危险因素及程度,每日严密监测体温的变化，发现异常及时通知医生，并协助处理,严密观察创面有无异常分泌物及异味，创缘有无红肿，若有应及时通知医生处理,病室每日行空气消毒，保持病室空气清新。,严格控制探视人员人数，陪护人员需穿隔离衣进入病房，且限定人数，防止交叉感染,护,理,措,施,护理问题,5,,有感染的危险,,与烧伤创面存在、机体抵抗力下降有关,,鼓励病人进食高蛋白、高热量、高维生素易消化的食物，以增加机体抵抗力,在进行各项护理换药操作时，应严格执行无菌操作原则，防止医源性感染,遵医嘱给予静脉抗炎治

13、疗，合理分配抗菌素，现配现用，保证药物在血液中的有效浓度,护,理,措,施,护理结果：在住院期间内能及时发现患者出现,的感染症状并能够及时通知医生处理,完成时间：,,护理问题,5,,,体温过高,与烧伤创面坏死组织回吸收有关,,与感染有关,,提出时间,2008,年,9,月,5,日,,预期目标,,患者在四周内每日体温降至,38.5℃,以下，患者自感舒适,,,护理问题,6,适用于小面积烧伤的患者,仅伤及表皮，局部红肿、干燥，无水疱,9×2=18（双手5双前臂6双上臂7）,5℃，P84次／分， R21次／分。,创面敷料潮湿时及时通知医生处理并协助，有利于创面修复更换,烧伤总面积＞50%或者Ⅲ°＞20

14、%,9×5+1=46（双臀5双大腿21双小腿13双足7）,患者一日内恐惧感有所减轻,创面敷料潮湿时及时通知医生处理并协助，有利于创面修复更换,薄富平 ，男，24岁，汉族，未婚，大专文化程度。,护理结果：患者及家属在三日内能基本掌握有关创,适用于小面积烧伤的患者,体温过高 与烧伤创面坏死组织回吸收有关 与感染有关,观察创面敷料，敷料潮湿时及时协助医生处理,指导患者及家属保持足部的功能位，教会患者及家属做足背背伸运动防止足下垂,告知患者疼痛的原因，使其了解创面越浅越疼能积极配合医生治疗,适用于小面积烧伤的患者,的感染症状并能够及时通知医生处理,无烦躁口渴等症状,严密观察创面有无异常分泌物及

15、异味，创缘有无红肿，若有应及时通知医生处理,评估患者体温过高的原因和程度,每日监测体温六次，体温高时及时通知医生，并遵医嘱给予物理降温，必要时行药物降温，,30,分钟后观察疗效并纪录,嘱患者多饮水，保持创面清洁,护,理,措,施,护理问题,6,,体温过高,与烧伤创面坏死组织回吸收有关 与感染有关,遵医嘱给予按时输入抗生素，预防感染,每日病区消毒两次，每次一小时，每日病房通风两次，保持病室空气清新,嘱患者进食高营养高蛋白食物，促进创面愈合,护,理,措,施,护理问题,6,,体温过高,与烧伤创面坏死组织回吸收有关,,与感染有关,,护

16、理结果：患者在四周内每日体温降至,,38.5,,℃,以,下，自感舒适,完成时间：,,,,知识缺乏,缺乏烧伤创面修复及肢体  功能锻炼方面的知识,,提出时间,2008,年,9,月,20,日,,预期目标,,患者及家属在三日内能基本说出利于创面修复及肢体功能锻炼的相关知识,,护理问题,7,评估患者及家属知识缺乏的原因及程度,向患者及家属宣教勿随意掀、揭创面敷料，以免损伤新生的肉芽，同时保持创面清洁干燥，有利于创面愈合,指导患者及家属保持足部的功能位，教会患者及家属做足背背伸运动防止足下垂,协助患者逐步进行功能锻炼，并讲解功能锻炼的重

17、要意义,护,理,措,施,,护理结果：患者及家属在三日内能基本掌握有关创,面修复 及功能锻炼的相关知识,,完成时间：,2008,年,9,月,23,日,,护理问题,7,,知识缺乏,缺乏烧伤创面修复及肢体 功能锻炼方面的知识,,,,敬请各位老师,提出宝贵意见！,大面积烧伤病人的护理,烧伤面积的估算,中国新九分法,由,11,个,9%,加,1,个,1%,组成,100%,适用于大面积烧伤的患者,,手掌法,适用于小面积烧伤的患者,,,部位,成人各部位面积（,%,）,小儿各部位面积（,%,）,头面颈,9×1=9,（发部,3,面部,3,颈部,3,）,9+,（,12-,年龄）,双上

18、肢,9×2=18,（双手,5,双前臂,6,双上臂,7,）,9×2,躯干,9×3=27,（腹侧,13,背侧,13,会阴,1,）,9×3,双下肢,9×5+1=46,（双臀,5,双大腿,21,双小腿,13,双足,7,）,46-,（,12-,年龄）,,人体体表面积中国九分法,,大面积烧伤病人的护理,（二）烧伤深度的识别：,三度四分法,,Ⅰ°,浅,Ⅱ°,,深,Ⅱ °,Ⅲ°,,浅度烧伤,,,深度烧伤,大面积烧伤病人的护理,深度,局部体征,局部感觉,预后,Ⅰ°,（红斑）,仅伤及表皮，局部红肿、干燥，无水疱,灼痛感,3,～,5,天愈合，不留瘢痕,Ⅱ°,浅,Ⅱ°,伤及真皮浅层，水疱大、壁薄、创面肿胀发红,感觉过

19、敏,2,周可愈合，不留瘢痕,Ⅱ°,深,Ⅱ°,伤及真皮深层，水疱较小，皮温稍低，创面呈浅红或红白相间，可见网状栓塞血管,感觉迟钝,3,～,4,周愈合，留有瘢痕,Ⅲ°,伤及皮肤全层，甚至可达皮下、肌肉、骨等。形成焦痂。创面无水疱、蜡白或焦黄，可见树枝状栓赛血管，皮温低,消失,肉芽组织生长后形成瘢痕,,,恐惧,,与突发事件有关,,问题分析,,因患者在工作期间被煤炉中突然,喷出的炭火烧伤而无心理准备,提出时间,,2008,年,8,月,30,日,预期目标,,,患者一日内恐惧感有所减轻,护理问题,1,完成时间：2008年9月2日,护理结果：患者及家属在三日内能基本掌握有关创,皮肤完整性受损 与烧伤创面存

20、在有关,评估患者疼痛的原因及程度,患者一日内恐惧感有所减轻,恐惧 与突发事件有关,鼓励病人进食高蛋白、高热量、高维生素易消化的食物，以增加机体抵抗力,血压因双上肢烧伤未测，,薄富平 ，男，24岁，汉族，未婚，大专文化程度。,伤及真皮浅层，水疱大、壁薄、创面肿胀发红,皮肤完整性受损 与烧伤创面存在有关,9×3=27（腹侧13背侧13会阴1）,5℃，P84次／分， R21次／分。,2、感染期：烧伤特点是广泛的生理屏障损害，广泛的坏死组织和渗出，是微生物的良好培养基，伤后2~3周组织广泛溶解阶段，又是感染的另一高峰期。,薄富平 ，男，24岁，汉族，未婚，大专文化程度。,指导患者及家属保持足部的

21、功能位，教会患者及家属做足背背伸运动防止足下垂,护理结果：患者及家属在三日内能基本掌握有关创,护理结果：患者及家属在三日内能基本掌握有关创,创面敷料潮湿时及时通知医生处理并协助，有利于创面修复更换,患者一日内恐惧感有所减轻,9×2=18（双手5双前臂6双上臂7）,适用于大面积烧伤的患者,伤及皮肤全层，甚至可达皮下、肌肉、骨等。,护理结果：患者及家属在三日内能基本掌握有关创,适用于大面积烧伤的患者,皮肤完整性受损 与烧伤创面存在有关,9×5+1=46（双臀5双大腿21双小腿13双足7）,创面敷料潮湿时及时通知医生处理并协助，有利于创面修复更换,患者一日内恐惧感有所减轻,保持皮肤清洁避免推、拉、

22、抱、托等动作,患者在三日内出现体液不足的症状时护士能及时发现并通知医生处理,2008年8月30日,护理结果：患者及家属在三日内能基本掌握有关创,鼓励病人多食高营养高蛋白的食物利于创面愈合,完成时间：2008年9月20日,保持皮肤清洁避免推、拉、抱、托等动作,嘱患者多饮水，保持创面清洁,体液不足的危险 与烧伤创面存在有关,伤及真皮深层，水疱较小，皮温稍低，创面呈浅红或红白相间，可见网状栓塞血管,完成时间：2008年9月20日,仅伤及表皮，局部红肿、干燥，无水疱,仅伤及表皮，局部红肿、干燥，无水疱,严密观察创面有无异常分泌物及异味，创缘有无红肿，若有应及时通知医生处理,体液不足的危险 与烧伤创面

23、存在有关,医护人员态度和蔼可亲向患者及家属简单介绍病程及治疗经过并介绍成功病例增强病人对治疗的信心以减轻恐惧感,疼痛  与创面存在、磺胺嘧啶银霜刺激创面有关,评估患者体温过高的原因和程度,病室每日行空气消毒，保持病室空气清新。,由11个9%加1个1%组成100%,血压因双上肢烧伤未测，,护理结果：患者在住院期间创面逐步愈合,体液不足的危险 与烧伤创面存在有关,观察创面敷料，敷料潮湿时及时协助医生处理,9×5+1=46（双臀5双大腿21双小腿13双足7）,仅伤及表皮，局部红肿、干燥，无水疱,医护人员主动向患者及家属介绍主管医生主管护士减轻因陌生产生的恐惧感,创面无水

24、疱、蜡白或焦黄，可见树枝状栓赛血管，皮温低,伤及真皮深层，水疱较小，皮温稍低，创面呈浅红或红白相间，可见网状栓塞血管,伤及皮肤全层，甚至可达皮下、肌肉、骨等。,体温过高 与烧伤创面坏死组织回吸收有关 与感染有关,肉芽组织生长后形成瘢痕,保持皮肤清洁避免推、拉、抱、托等动作,护理结果：患者及家属在三日内能基本掌握有关创,护理结果：患者及家属在三日内能基本掌握有关创,的感染症状并能够及时通知医生处理,38.,疼痛  与创面存在、磺胺嘧啶银霜刺激创面有关,告知患者疼痛的原因，使其了解创面越浅越疼能积极配合医生治疗,适用于小面积烧伤的患者,皮肤完整性受损 与烧伤

25、创面存在有关,伤及真皮深层，水疱较小，皮温稍低，创面呈浅红或红白相间，可见网状栓塞血管,3～5天愈合，不留瘢痕,每日监测体温六次，体温高时及时通知医生，并遵医嘱给予物理降温，必要时行药物降温，30分钟后观察疗效并纪录,适用于小面积烧伤的患者,适用于大面积烧伤的患者,护理结果：患者每日内平均每小时尿量在30ml以上，,9×5+1=46（双臀5双大腿21双小腿13双足7）,薄富平 ，男，24岁，汉族，未婚，大专文化程度。,2、感染期：烧伤特点是广泛的生理屏障损害，广泛的坏死组织和渗出，是微生物的良好培养基，伤后2~3周组织广泛溶解阶段，又是感染的另一高峰期。,体重54Kg 。,平车推入，患者呼之能

26、应，表情痛苦，疼痛剧烈，口渴明显，观察患者双上肢，前胸，后背，双下肢创面大部分表皮已脱落，有散在大水泡，创面基底呈潮红色，有渗出，渗出液为淡黄色，部分创面红白相间。,观察创面敷料，敷料潮湿时及时协助医生处理,伤及真皮浅层，水疱大、壁薄、创面肿胀发红,3～5天愈合，不留瘢痕,仅伤及表皮，局部红肿、干燥，无水疱,皮肤完整性受损 与烧伤创面存在有关,2、感染期：烧伤特点是广泛的生理屏障损害，广泛的坏死组织和渗出，是微生物的良好培养基，伤后2~3周组织广泛溶解阶段，又是感染的另一高峰期。,血压因双上肢烧伤未测，,评估患者恐惧的原因及程度,（二）烧伤深度的识别：三度四分法,9×2=18（双手5双前臂6

27、双上臂7）,薄富平 ，男，24岁，汉族，未婚，大专文化程度。,伤及真皮浅层，水疱大、壁薄、创面肿胀发红,3～4周愈合，留有瘢痕,每日病区消毒两次，每次一小时，每日病房通风两次，保持病室空气清新,3～4周愈合，留有瘢痕,患者在三日内出现体液不足的症状时护士能及时发现并通知医生处理,行清创换药，创面涂磺胺嘧啶银霜，给予,体液不足的危险 与烧伤创面存在有关,行清创换药，创面涂磺胺嘧啶银霜，给予,评估患者体温过高的原因和程度,嘱患者多饮水，保持创面清洁,完成时间：2008年9月2日,评估患者体温过高的原因和程度,每日监测体温六次，体温高时及时通知医生，并遵医嘱给予物理降温，必要时行药物降温，,30,分钟后观察疗效并纪录,嘱患者多饮水，保持创面清洁,护,理,措,施,护理问题,6,,体温过高,与烧伤创面坏死组织回吸收有关 与感染有关,