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1、单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,第十八章,,肝外胆系结石及炎症,,,第一节,,胆囊结石及胆囊炎,第二节 肝外胆管结石及胆管炎,胆囊结石及胆囊炎,第一节,重点难点,,,,熟悉,,,,了解,,,,掌握,胆囊结石及胆囊炎的临床表现，诊断及鉴别诊断,胆囊结石,的治疗原则,胆囊结石的病因及发病机制,内科学（第,9,版）,一、胆囊结石及胆囊炎的定义,胆囊结石（,cholecyst
2、olithiasis,）,：,指发生在胆囊的结石，是常见疾病,,。,胆囊炎（,cholecystitis,）：常是胆囊结石的并发症，也可在无胆囊结石时发生。,,内科学（第,9,版）,二、胆囊结石及胆囊炎的诊断要点,上腹部或,右上腹突发性疼痛，可,向肩胛部和背部,放射，伴有恶心呕吐，亦可有畏寒、寒战、体温升高。部分患者有皮肤巩膜的黄染。,查体有右上腹部压痛、反跳痛、肌紧张，,Murphy,征阳性，可扪及肿大的胆囊。,实验室检查血白细胞升高。,结合肝胆胰超声或上腹,CT/,磁共振成像等影像检查可确诊。,,胆囊结石,(CT),内科学（第,9,版）,胆囊结石,的,形成（左）、,自然病程及其归转,（右）
3、,内科学（第,9,版）,三、胆囊结石及胆囊炎的治疗,,解痉止痛：,,,呕吐腹胀的患者可放置鼻胃管胃肠减压,肌注阿托品,0.5-1.0mg,，,1,次,/4-6h,；肌注哌替啶,50mg,，,1,次,/4-6h,；,补液,：,补充液体，维持水电解质平衡。,抗生素,：,常用覆盖胆系感染中常见的肠菌属微生物及厌氧菌的抗生素，对严重感染可用头孢,菌素或,碳青霉烯类抗生素,。,手术适应症,:,①寒战、发热、白细胞计数在,20×109/L,以上；②黄疸加重；③胆囊明显肿大；④右上腹有明显的压痛、反跳痛和肌紧张；⑤并发急性胰腺炎的症状和体征。,急性胆囊炎伴有胆总管结石：,可在内镜下行括约肌切开术和取石术。,
4、,,治 疗,,患者教育,,,生活指导,：,发病,48,小时内应禁食；,患病期间应多卧床休息；,,有胆囊结石患者平时应注意,适量进食少量脂肪食物如肥肉、鸡蛋等，刺激胆囊收缩，促进胆汁排空；,规律进食早餐。,肝外胆管结石及胆管炎,第二节,重点难点,,,,熟悉,,,,了解,,,,掌握,肝外胆管结石及胆管炎的临床表现，诊断及鉴别诊断,肝外胆管结石及胆管炎,的治疗原则,肝外胆管结石及胆管炎,的病因及发病机制,内科学（第,9,版）,一、肝外胆管结石及胆管炎的,诊断,腹痛、发热、黄疸,血、尿、粪常规、肝肾功、电解质、血、尿淀粉酶,影像学检查,超 声,ERCP,CT,核磁共振,肝外胆管结石,内镜下十二指肠
5、乳头括约肌切开取石术,,,,肝外胆管结石诊治思路,诊,断兼治疗,内科学（第,9,版）,二、肝外胆管结石及胆管炎的治疗,,保持呼吸道畅通、吸氧、物理降温；,解痉止痛；肌注哌替啶,50mg,，,1,次,/4-6h,；,补充液体，,维持,血容量，防治休克；维持电解质和酸碱平衡；,选用广谱抗生素，如二代以上头孢类抗生素，宜联合应用硝基咪唑类抗生素（如奥硝唑）等。,,监,,护,,适应症,:,1. Charcot,三联征；,2.,Reynold,五联征,；,3.,影像检查发现肝外胆管结石。,内镜治疗：,1.,十二指肠乳头括约肌切开（,endoscopic sphincterotomy,，,EST,）及取石术；,,2.,内镜下鼻胆管引流术（,ENBD,）,：,高龄、一般情况差、急性,化脓性胆管炎者，,先解除胆道梗阻，择期取石；,,3.,对于巨大结石、胆管下段狭窄等取石困难或高危患者，可先置入胆管支架引流解除胆管梗阻，择期行内镜下取石碎石或外科手术治疗。,,,微创及外科治疗,,外科治疗：,当内镜手术不能解除肝外胆管的梗阻时，可采用外科手术置,T,型管外引流，迅速降低胆管内压力。,介入治疗：,当内镜取石或引流存在禁忌或手术不成功时，可经皮肝穿刺胆管外引流（,PTCD,）。,PPT,模板下载：,
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