杨巍肛肠术后排便困难诊治策略课件

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1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,,*,,上海中医药大学附属曙光医院,,肛肠科,,杨巍,,肛肠术后排便困难诊治策略,,上海中医药大学附属曙光医院 肛肠科 杨巍,,?,很多文献关于肛直肠疾病多以,,术后便秘、术后排,便障碍,,等为题，我们认为不当，而应以“术后排,便困难”为宜。,,纠正概念,,?很多文献关于肛直肠疾病多以术后便秘、术后排便障碍等为题，,?,根据,,?,中国慢性便秘诊治指南,(,年，武汉,),?,,便秘,(),：表现为排便次数减少、粪

2、便干硬和,(,或,),排便困难。排便次数减少指,,每周,,排便少于次。,排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、,排便费时及需手法辅助排便,[],。,,?,、“排便次数减少”——,,每周,,（至少两周），但,临床术后每周次排便病例少见,,?,、“粪便干硬”——,,临床术后常出现软便难解现,纠正概念,,?根据 ?中国慢性便秘诊治指南(年，武汉) ? 便秘,?,根据,,?,,可鉴罗马Ⅲ[]标准中功能性便秘诊断标准所述,的症状和病程,,?,,,,,,,,,,,,表,,罗马Ⅲ标准中功能性便秘的诊断标准,,疾病名称,,诊断标准,,功能性便秘,,．必须包括列项或工贝以上：①至少％的,排便感到费

3、力，②至少％的排便为干球粪,或硬粪，③至少％的排便有不尽感，④至,少％的排便有肛门直肠梗阻感和,(,或,),堵塞,感，⑤至少％的排便需手法辅助,(,如用手指,协助排便、盆底支持,),，⑥每周排便少于次,,．不用泻药时很少出现稀便,,．不符合肠易激综合征的诊断标准,,注：诊断前症状出现至少个月，且近个月症状符合以上诊断标准,,←（由此可见不适合）,,纠正概念,,?根据 ? 可鉴罗马Ⅲ[]标准中功能性便秘诊断标准所述,?,根据,,?,可鉴罗马Ⅲ[]标准中功能性排便障碍诊断标准的症,状和病程,,?,,,,,,,,,,,,表,,罗马Ⅲ标准中功能性排便障碍的诊断标准,,疾病名称,,诊断标准,,功能

4、性排便障碍,,．必须符合功能性便秘的诊断标准排便障,碍。,,.,在反复尝试排便过程中，至少包括以下项,中的项：①球囊逼出试验或影像学检查证,实有排出功能减弱，②压力测定、影像学,或肌电图检查证实盆底肌肉,(,如肛门括约肌,或耻骨直肠肌,),不协调性收缩或括约肌基础,静息压松弛率,<,％，③压力测定或影像学检,查证实排便时直肠推进力不足。,,注：诊断前症状出现至少个月，且近个月症状符合以上诊断标准,,纠正概念,,?根据 ?可鉴罗马Ⅲ[]标准中功能性排便障碍诊断标准的症状,报告内容,,?,所以,,,?,,根据“指南”肛直肠手术只是便秘的一个相关因,素,,,称为“,**,术后便秘”不当,,?,,,

5、,,,,,,,,表,[],慢性便秘常见病因与相关因素,,病因,,相关因素,,功能性疾病,,器质性疾病,,功能性便秘、功能性排便障碍、便秘型肠易激综合,征肠道疾病,(,结肠肿瘤、憩室、肠腔狭窄或梗阻、,巨结肠、结直肠术后、肠扭转、直肠膨出、直肠脱,垂、痔、肛裂、肛周脓肿和瘘管、肛提肌综合征、,痉挛性肛门直肠痛,),；内分泌和代谢性疾病,(,严重脱,水、糖尿病、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能亢进,、多发内分泌腺瘤、重金属中毒、高钙血症、高或,低镁血症、低钾血症、卟啉病、慢性肾病、尿毒症,),；神经系统疾病,(,自主神经病变、脑血管疾病、认,知障碍或痴呆、多发性硬化、帕金森病、脊髓损伤,),；肌肉疾病

6、,(,淀粉样变性、皮肌炎、硬皮病、系统,性硬化,),纠正概念,,报告内容 ?所以 ? 根据“指南”肛直肠手术只是便秘的一,导致肛肠术后排便困难的影响因素,,,,,?,禁食或少食，无足够,,的胃容物刺激肠道蠕动,,,,,,,,,,,,,,,,,影响,,因素,,?,有便秘病史或植,物神经功能紊乱,,?,麻醉用药,,?,组织损伤,,?,排便反射减弱,,?,精神紧张、畏惧排,便出血、疼痛、伤口,裂开，忍便不排,,?,卧床，缺少运动,,?,结肠动力不足,,?,术后用药,,?,（抗菌素、镇痛药、利尿药）,,导致肛肠术后排便困难的影响因素 ?禁食或少食，无足够,[],迟玉花,,,赵刚,.,功能性便

7、秘动力学改变与情志因素的相关性,.,世界华人消化,杂志,; ():,注：（直肠静息压）、（肛管静息压）、,,,（肛管缩榨压）、（肛管缩榨压持续时间）,,,（焦虑自评量表）、（抑郁自评量表）,,?,结果,,患者肛管缩榨压及缩榨压,持续时间与、评分呈负相关,;,初始感觉阈值、排便感觉阈值,和最大耐受容量与、呈正相关,,,经统计学处理,, <(,表,).,导致肛肠术后排便困难的影响因素,,心理因素,,[]迟玉花, 赵刚. 功能性便秘动力学改变与情志因素的相关性,肛肠术后排便困难的发生机制,,,,,,细胞,,胃肠,激素,,基础,,研究,,神经,,递质,,炎症,,因子,,肛肠术后排便困难的发生机制

8、 细胞 胃肠激素 基础 研,细胞,,——,,起搏细胞和神经对肌肉的中介,,能调控胃肠道动力,,在术后患者中发现细胞数量减少和结构萎缩、,信号转导功能下降,,肛肠术后排便困难的发生机制,,细胞 —— 起搏细胞和神经对肌肉的中介 能调控胃肠道动力 在,神经递质,,——,,可能是关键,,术后交感神经兴奋增加,抑制胃肠动力,,该抑制为肾上腺能通路，其反射中枢位于脊髓,,脑室腔内注入促肾上腺皮质激素,(,，,),拮抗剂,后可缓解术后肠麻痹，表明可能是该通路的关,键因素。,,除此之外，参与调节胃肠动力的神经递质还包,括一氧化氮、血管活性肠肽、乙酰胆碱等,,肛肠术后排便困难的发生机制,,神经递质 ——

9、可能是关键 术后交感神经兴奋增加抑制胃肠动力,炎症因子,,肛肠术后排便困难的发生机制,,,炎症因子 肛肠术后排便困难的发生机制,?,研究发现，术后肠道内巨噬细胞内环氧化酶一,(,一,),的和蛋白,水平增加，从而使腹腔内和血液循环中的前列腺素水平增加。,后者会抑制离体的空肠环形肌的收缩，且该现象可为一选择,性抑制剂所缓解。,,?,此外，手术操作还会刺激促炎性细胞因子,(,如、白介素一等,),的释放。后者趋化血液循环中的中性粒细胞和单核细胞进入,胃肠道肌层，加重炎症反应和进一步释放炎性因子。,,炎症因子,,肛肠术后排便困难的发生机制,,?研究发现，术后肠道内巨噬细胞内环氧化酶一(一)的和蛋白水平,

10、?,如胃动素,(),、加压素,(),、生长抑素,(),、胆囊收缩素,(,，,),、胃泌素,(),、,胰多肽,( ),等都对胃肠动力有影响,,肛肠术后排便困难的发生机制,,胃肠激素,,?如胃动素()、加压素()、生长抑素()、胆囊收缩素(，)、,目前公认的影响术后胃肠动力紊乱的主要因素有,,手术方式,,围手术期阿片类药物的用量,,术后镇痛方式,,术后机械通气方式,,肛肠术后排便困难的发生机制,,临床研究,,目前公认的影响术后胃肠动力紊乱的主要因素有 手术方式 围手术,?,是肛门直肠局部的重要生理反射之一,,?,是肛门内括约肌,( , ),对直肠膨胀的松弛反应,,?,与排便的启动、发生及肛门的自制

11、等密切。,,肛门部手术后排便困难的病生理机制,,肛直肠抑制反射,( ),?是肛门直肠局部的重要生理反射之一 ?是肛门内括约肌( ,,?,引出典型的最理想的部位为距,肛缘处，高于此距离则此反射,的下降幅度减少，典型的图形,消失，甚至正弦样波被一直线,所代替，距肛缘处这种现象更,明显。,,?,下部直肠内刺激使内括约肌松,弛，上部直肠内刺激则使内括,约肌紧张性收缩。,,*,引文《距肛缘不同部位的直肠刺激对肛直肠抑制反射的影响》,,肛门部手术后排便困难的病生理机制,,有研究表明,*,?引出典型的最理想的部位为距肛缘处，高于此距离则此反射的下降,肛门部手术后排便困难的病生理机制,,,,,相互作用形,成

12、恶性循环,,?,可以解释临床上直肠指诊时经常在被检者的直肠腔内触及大便的存,在，而被检者却没有便意的现象，加重日后排便困难程度。,,肛门部手术后排便困难的病生理机制 相互作用形成恶性循环,肛垫损伤对控便的作用,,?,肛垫感觉在控制排便中,的作用确切,,?,肛垫黏膜感觉上皮是排,便反射的组成部分,,肛门部手术后排便困难的病生理机制,,结论,[],：,,痔切除患者术前肛管最大基础压,(),和最大,压榨压,(),均明显高于对照组，术后个月内,恢复正常。,,肛垫黏膜感觉上皮是排便反射的组成部分。,但是,,,大量资料证实,:,在控便机制中,,,肛垫感,觉并不重要。痔切除术后对控便功能影响,不大。,

13、,[],张东铭,.,肛垫的感觉功能及其临床意义,[].,大肠肛门病外科杂,志,,肛垫损伤对控便的作用 ?肛垫感觉在控制排便中的作用确切 ?肛,?,排出困难型,,?,大便量过少、过硬、排出时疼痛,;,?,排便不尽型,,?,大便质软烂、次数多、量少、直肠胀感、排便不,尽感,;,?,粪嵌塞型,,?,大便数日未解,,,伴腹痛、腹胀,,,肛门坠胀感,,,周围红,肿、疼痛,,,里急后重,,,便意频频,,,大便失控,,,有无形,粪水自肛门流出且多臭秽,,,但无成形粪便排出。肛,指检查直肠内有巨大坚硬的粪块团,,,直肠腔显著扩,张。,,肛门部手术后排便困难表现和分型,,?排出困难型 ?大便量过少、过硬、排出时

14、疼痛; ?排便不尽型,?,大量粪块堵塞在直肠部,,,并对直肠、肛管持续性压迫,,,导致腹胀、,腹痛、肛门坠胀不适,,,又没有成形粪块由肛门排出；,,?,由于粪便嵌塞于直肠腔内,,,刺激直肠黏膜,,,可有排便次数增加,,,并,伴有里急后重感；,,?,由于直肠内粪块不断刺激直肠和肛管而致肛门松弛,,,导致患者肛,门括约功能下降,,,而且嵌塞粪块压迫直肠黏膜发生粪性溃疡；,,?,嵌塞上段的粪便被微生物液化成粪水从周边溢流到直肠末端,,,又称其为充溢性失禁,,,而此症状往往被误诊为腹泻。,,?,肛指检查对诊断粪嵌塞非常重要,,直肠粪便嵌塞的特点——堵、泻、梗、结,,“热结旁流”,肛门部手术后排便困难表

15、现和分型,,?大量粪块堵塞在直肠部,并对直肠、肛管持续性压迫,导致腹胀、,?,增加痛苦：便秘给病人增添不必要的痛苦和精神负担，使,患者感到焦虑不安,,,给进食、睡眠及康复带来不利影响,,?,引起或者加重其他术后并发症：同时也容易发生尿潴留、,切口边缘水肿、伤口出血及感染等并发症,,?,影响愈合：大便干结、用力排便或排便时间延长可使已部,分愈合的伤口裂开而导致延期愈合,,,直接影响手术疗效及,疾病预后,,?,粪嵌塞患者后果：其嵌塞粪便可聚积至乙状结肠,,,若长时,间不能解除症状,,,可引起局部炎症、甚至全身感染症状，,严重者可能并发粪性溃疡穿孔,,,造成腹膜炎,,,有的患者可能,并发直肠大出血,

16、,,或可诱发其他如心脑血管疾病等,,,造成死,亡,,肛门部手术后排便困难的不良后果,,?增加痛苦：便秘给病人增添不必要的痛苦和精神负担，使患者感到,分组,,?,,一组,,?,肛瘘切除术组,,术前,,术中,,术后,,肛门部手术后排便困难的临床研究,,分组 ? 一组 ?肛瘘切除术组 术前 术中 术后 肛门部手术,组别,,例数,,排便费力,（）,,排出困难（,）,,排便不尽感（,）,,排便费时,（）,,手法辅助排,便（）,,一组,,（）,,（）,,（）,,（）,,（）,,肛瘘切除术,组,,（）,,（）,,（）,,（）,,（）,,值,,值,,,两组术后排便困难发生情况比,较,,?,结果：一组排便困难的

17、发生率多于肛瘘切除术后,的病人,,肛门部手术后排便困难的临床研究,,组别 例数 排便费力（） 排出困难（） 排便不尽感（） 排便,结论,,,?,一术,,?,切口较多，对肛垫损伤较大，对内括约肌损伤较小，,疼痛刺激多于肛瘘切除术,,?,肛瘘切除术,,?,对肛门内括约肌的损伤较一术多，从而影响了肛直肠,抑制反射,( ),肛门部手术后排便困难的临床研究,,结论 ?一术 ?切口较多，对肛垫损伤较大，对内括约肌损伤较,,,,?,合理饮食，,,?,促进肠道蠕动,,,,,,,,,,,,,,,,,?,治疗,,据“因”治疗,,?,心理疏导、消除疑虑，,,?,增加依从性,,?,定时排便，,,?,建立排便反射,,

18、?,慎选术式、,,?,减少组织损伤,,?,避免药源性便秘,,?,早期适量运动，,,?,做腹部按摩操,,肛肠术后排便困难的治疗对策,,?合理饮食， ?促进肠道蠕动,?,生活指导,,?,健康教育,,?,改变不良的生活方式,,?,饮食调整（增加液体和食物纤维的摄入）,,?,养成良好的排便习惯，定时排便，建立排,便反射,,?,适当有规律的运动，做腹部按摩操,,一般治疗,,肛肠术后排便困难的治疗对策,,?生活指导 ?健康教育 ?改变不良的生活方式 ?饮食调整（,Marksman,辩证施治灵活,,对证准确,,中药汤剂,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,西,,药,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

19、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,干预发生机制,,的各个环节,,中成药,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,对证模糊,,,肛肠术后排便困难的治疗对策,,药物治疗,,Marksman 辩证施治灵活 对证准确 中药汤剂,西药治疗,,药物,,证据等级和推荐水平,,容积性泻药,,欧车前,,聚卡波非钙,,麦麸,,甲基纤维素,,渗透性泻药,,聚乙二醇,,乳果糖刺,,激性泻药,,比沙可啶番,,泻叶,,促动力药,,普芦卡必利,,,Ⅱ级，级,,Ⅲ级，级,,Ⅲ级，级,,Ⅲ级，级

20、,,,级，级,,Ⅱ级，级,,,Ⅱ级，级,,Ⅲ级，级,,,级，级,,＊注：世界胃肠组织便秘指南,(,年,),便秘治疗药物的循证医学证据＊,,肛肠术后排便困难的治疗对策,,西药治疗 药物 证据等级和推荐水平 容积性泻药 欧车前 聚卡,肛肠术后排便困难的治疗对策,,西,,药,,治,,疗,,,泻药,,促动,,力药,,膳食纤,,维制剂,,微生态,,制剂,,肛肠术后排便困难的治疗对策 西 药 治 疗 泻药 促动 力,肛肠术后排便困难的治疗对策,,中,医,药,治,,疗,,,,,中医,外治,,肛肠术后排便困难的治疗对策 中医药治 疗 中医外治,直肠内给药,,?,甘油灌肠剂,,?,开塞露,,?,液体石蜡

21、灌肠,,?,温生理盐水灌肠,,?,直肠栓剂,,肛肠术后排便困难的治疗对策,,直肠内给药 ?甘油灌肠剂 ?开塞露 ?液体石蜡灌肠 ?温生理,人工处置帮助排便,,——,,粪嵌塞的处理,,?,可用戴手套的手指，沾少许润滑剂后伸入肛管直肠，将坚硬,粪块压碎后再行灌肠或将粪块直接抠出。,,?,如患者创面疼痛明显，或结扎线未脱落，不宜用手指抠挖，,可用细长器械先将嵌塞粪块搅碎，以长颈甘油灌肠剂沿肠壁,伸入粪块上方注入，待与粪块充分混合后排出。,,肛肠术后排便困难的治疗对策,,人工处置帮助排便 —— 粪嵌塞的处理 ?可用戴手套的手指，沾,研究目的、意义,,中医药治疗——实秘方,,?,体现中医药在治疗肛肠病围

22、手术期的优势和特色,,?,实秘方治疗肛肠病术后排便困难的疗效进行临床观,察与评价,,研究目的、意义 中医药治疗——实秘方 ?体现中医药在治疗肛,中医药治疗——实秘方,,,中医药治疗——实秘方,方法及质控,,中医药治疗——实秘方,,?,随机、平行对照,,?,同组医师,,,技术熟练、操作规范，手术方法固定,,?,术前、术后伤口处理相同,,方法及质控 中医药治疗——实秘方 ?随机、平行对照 ?同组,用药期间各便秘症状总分的组间比较,,0,5,10,15,用药前,首次排便,第三天,第六天,第九天,实秘方组,麻仁组,实秘方组,麻仁组,中医药治疗——实秘方,,用药期间各便秘症状总分的组间比较 0510

23、15用药前首次排便,各观察指标总分的组间比较,,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,大,便,性,状,每,次,排,便,时,间,排,便,不,尽,感,排,便,费,力,排,便,梗,阻,感,其,他,症,状,出,血,渗,血,渗,出,物,创,缘,水,肿,实秘方组,麻仁组,中医药治疗——实秘方,,各观察指标总分的组间比较 0123456789大便性状每次排,实秘方组组内各症状积分总分治疗前后自身对比,,0,2,4,6,药前与首次,首次与3d,3d与6d,6d与9d,便秘总分,肛门总分,便秘总分,肛门总分,中医药治疗——实秘方,,实秘方组组内各症状积分总分治疗前后自身对比 0246药前与首,两组治疗便秘综合

24、疗效比较,,分组,,治愈,,显效,,有效,,无效,,有效,率,,例数,,％,,例数,,％,,例数,,％,,例数,,％,,（％,）,,实秘方组,,麻仁组,,注：用分析，治疗组＝，对照组＝，给定α时，，疗效＝,>,，,<,，说明治疗组与对照组相比具有统计学意义。,,中医药治疗——实秘方,,两组治疗便秘综合疗效比较 分组 治愈 显效 有效 无效 有,味辛，性微温，入脾胃肺经，,长于醒脾和胃，化湿止呕，,行气止痛,,味辛、甘，性温，入脾胃,肺经，善于疏肝解郁，行,气消胀,,合用——促进消化液分泌，增强消化能力，增进胃肠蠕动,,中医药治疗——实秘方,,君药,,,味辛，性微温，入脾胃肺经，长于醒脾和胃，

25、化湿止呕，行气止痛,中医药治疗——实秘方,,臣药,,,中医药治疗——实秘方 臣药,中医药治疗——实秘方,,佐药,,,中医药治疗——实秘方 佐药,性辛、温，归肺、脾、胃经，具,有化湿行气，温中止呕和胃之效,,中医药治疗——实秘方,,,使药,,性辛、温，归肺、脾、胃经，具有化湿行气，温中止呕和胃之效,总结,,?,明显减轻排便困难症状,,?,改善术后肛门症状,,?,纠正湿热体质。,,症,状,,中医药治疗——实秘方,,总结 ?明显减轻排便困难症状 ?改善术后肛门症状 ?纠正湿热,预防肛肠术后排便困难的发生,,?,,合理饮食,,?,蔬菜、水果及杂粮等粗纤维含量多的食物，多饮水,,?,,准确选择通便药物,,?,,谨慎选择术式、防止手术造成肛门、肛管狭窄,,?,痔手术实施多点结扎，保留足够的皮桥，,,?,肛瘘等其他手术也要尽量保护功能组织，,,?,保证肛门、肛管可顺利通过一横指以上。,,?,,术中按摩扩肛,,?,减轻术后肛门括约肌的痉挛程度，有助术后排便。,,预防肛肠术后排便困难的发生 ? 合理饮食 ?蔬菜、水果及杂粮,杨巍肛肠术后排便困难诊治策略课件,