危重病人护理.

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1、,,,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,,危重病人抢救及护理,,,,,,,,危重症通常指病人的脏器功能衰竭包括“六衰”，衰竭的脏器越多说明病人病情越危重（两个以上称为多脏器功能衰竭,MODS,）,,,而最危重的莫过于心脏骤停。,,,,,,,,,,,,,,1.,脑功能衰竭,:,,如昏迷、脑水肿、脑疝、脑死亡,,2.,各种休克,:,,由于各种原因引起的循环功能衰竭，最终共同的表现为有效血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。,一、,六衰,3.,呼吸衰竭,:,,包括急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭，根据血气分析

2、结果可分为Ⅰ型呼吸衰竭（单纯低氧血症）Ⅱ型呼吸衰竭（单纯低氧血症伴有二氧化碳潴留）,,4.,心力衰竭,:,,急性左心衰（肺水肿表现）、慢性右心衰、全心衰、泵衰竭（心源性休克）等。,,,5.,肝功能衰竭,:,表现为肝昏迷包括急性肝坏死和慢性肝硬化,,6.,肾功能衰竭,:,分为急性和慢性,,二、有生命危险的,五大,危急重症表现,,1.,窒息和呼吸困难,,2.,大出血及休克（短时间内出血大于,800ml,）,,3.,心悸,,4.,昏迷,,5.,正在发生的死亡（心脏停搏不能超过,8-10,分钟）,,,三、快速识别危急重症,,,1.,要点生命八征,:T,、,P,、,R,、,BP,、,C,（神,,志）、,

3、A,（瞳孔）、,U,（尿量）、,S,（皮,,肤黏膜），通过对生命八征的重点检查,,来快速识别病人是否属于危急重症。,2.,危急重症的医学特点,,（,1,）突发性,-----,不可预测、病情难辨多变,,（,2,）救命第一,-----,先稳定病情再弄清病因,,（,3,）时限紧迫,-----,病情进展性、预后差应争分夺秒、强化时间观念、赶在“时间窗”内尽快实施目标急救,,,（,4,）注重器官功能,-----,防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,,,（,5,）易并发合并症,,,当心脏停搏后，身体出现循环性缺氧。,,各个脏器耐受缺氧的能力差别很大，以下,,是各器官出现组织损害心脏停搏的时间。

4、,,大脑,：,4,—,6,分钟；,小脑,：,10,—,15,分钟；,,延髓,：,20,—,25,分钟；,心肌,和肾小管细胞,,：,30,分钟；,肝细胞,：,1,—,2,小时。,,要避免这些器官出现严重的损害，应,,当在组织的缺血阈值时间内尽快恢复有,,效地血液灌注。,,,四、最重要的专业思路与对策,,,对有生命危险的急症者必须先“,开枪,”,,再“,瞄准,”即先,判断,但暂不诊断；先,对症,,但暂不对因；先,救命,但暂不治病；,,遵循先,“,救人,”,然后再,“,治病,”,而不,遵循,治病→救人的常规,,有生命危险的危急重症表现采取的应急措施：,,呼吸困难,,-----,端坐位,,-----,

5、立即开放气道（体位、简易呼吸器、气管插管）,,-----,给予有效吸氧（鼻导管、面罩）,,大出血,,,-----,头偏一侧,,-----,立即彻底止血,,-----,建立有效的静脉通路,,-----,快速扩容补液,,心悸,,,-----,端坐位,,-----,给予有效吸氧（鼻导管、面罩）,,-----,建立有效的静脉通路,,昏迷,,,-----,立即开放气道（体位、简易呼吸器、气管插管）,,-----,给予有效吸氧（鼻导管、面罩）,,-----,建立有效的静脉通路,,濒死状态,,,-----,立即呼救仰卧位,,-----,徒手心肺复苏,,-----,除颤,+,复苏药物,,,适用于任何危急重症患

6、者的五项措施,,,体位,-----,仰卧位、侧位、端坐位,,开放气道,-----,保持呼吸道通畅,,有效吸氧,-----,鼻导管、面罩、气管插管、气管切开,,建立静脉通道,-----,满足通畅可靠的条件,,纠正水电酸碱失衡,-----,多选用平衡液和糖水,,,适用于任何危急重症患者的急救流程,,,判断,+,气道,,快速判断确定病人昏迷后开放气道,,呼吸,,有效给氧,+,人工呼吸器,,循环,,心脏（心力,+,心律,/,率）,+,血管（有无出血）,+,血液（量、质）,,评估,,抢救过程中不断检查各脏器,+,心电监护,+,生命体征,+SPO,2,,,仅适用于心肺复苏时的急救流程,,2010,版心肺复

7、苏指南将,A-B-C,顺序更改为,C-A-B,,,即：,C,胸外按压,→A,开放气道,→B,人工呼吸,,,各种支持疗法与高级手段,,呼吸支持,-----,呼吸机、人工肺,,循环支持,-----,强心、抗休克、血管活性药、抗心,,,律失常药,,脑功能支持,-----,降颅压、降颅温,,肾功能支持,-----,血液滤过、血液净化,,肝功能支持,-----,人工肝、保肝药,,五、通过对所谓的生命八征的重点检查，来快速识别病人是否属于急危重症的六衰范畴。,,,有关急危重症的处理请记住最重要的思路是,先,救人,再,治病,；采取最基本的五项首要急救措施；适用于任何急危重症的抢救流程；仅适用于心肺复苏的抢救

8、流程；各种脏器支持疗法和高级手段。,,,六、要想提高抢救成功率，除了以上总结,,的敏捷果断的处理外，严密的组织管理结构,,也不可缺,,1.,立即指定抢救负责人，组成抢救小组,,2.,制定抢救方案,,3.,做好查对工作及抢救记录,,4.,完备的抢救器械和药品（呼吸机的准备、简易呼吸器的准备）,,5.,及时清理抢救药品及物品，保持环境,整洁有序,不凌乱,,6.,抢救物品五定原则：,,,定,数,量品种；,,,定,点,放置；,,,定,人,管理；,,,定,期,消毒；,,,定期检,查,维修,,,七,、危重病人护理,,1.,严密观察病情变化随时做好抢救准备,,2.,保持呼吸道通畅（,开放气道、,深呼吸、扣背

9、）,,3.,加强基础护理（眼睛护理、口腔护理、皮肤护理做好六洁、四无,、,）,,4.,肢体功能锻炼,,5.,营养和水分（肠内、肠外营养）,,6.,呕吐、排泄护理（尿管护理、腹泻护理）,,7.,各种管路护理（深静脉置管、,PICC,、呼吸机管路、尿管、动脉置管、三腔二囊管、腹腔引流管、胸腔闭式引流、持续血滤护理、,T,管,、漂浮导管,等等）,,8.,安全护理（床挡、约束带、意外脱管）,,9.,脑部护理（颅脑降温仪）,,10.,心理护理,,肠内营养护理：,,输注营养前检查营养管的,位置,及,通畅性,,采取匀速持续,滴注,的方式,,营养液的,温度,,检查,胃潴留,,口腔护理,,操作,卫生,,中心静脉

10、导管,作用：,输入药物、液体、,TPN,、监测,CVP,,护理：,,导管维护,换药,,穿刺部位,观察,,保持,通畅,,定时,冲管,,监测,CVP,,人工气道护理：,,建立,,固定,,加温湿化,,气囊管理,,吸痰,,胸腔闭式引流管：,,适应症：,各种原因导致,气胸、血胸、脓胸、,,,乳糜胸,等,,放置位置：,排气时,,锁骨中线第,2,肋间,,,排液时,,腋中线第,7,、,8,肋间,,,腹腔引流管,,,腹腔引流管是患者行腹部手术时，医生根据,,手术需要在腹腔内手术野的,下方,放置橡皮引流管，,,目的是将术野处的渗出液从腹腔内利用,压力高向,,压力低,处流的原理,，,将引流液引出，以减少渗出,,液毒

11、素的吸收防止发生,腹腔脓肿,。,,留置尿管护理,（,1,）,尿袋高度要低于膀胱位置（,不可置于地上,）以防尿液逆流。,,（,2,）,接头不可松脱，应保持密闭以防污染，尿袋出口处应随时关闭以,维持密闭,的引流系统。,,（,3,）,保留尿管不可扭曲、受压、拉扯以防,牵拉,引起尿路并发症。,,（,4,）,做好尿道口护理（,会阴冲洗,），维持尿道口清洁和干燥。,,留置尿管护理,（,5,）,保留尿管应每日,挤压,一次，避免扭曲、受压、打折以保持通畅,。,,（,6,）,搬动患者、翻身活动时一定要注意防止,牵拉,尿管,。,观察尿液,量、色、质,及有无,混浊,或,沉淀,。循环不稳定、大手术后、肾功能衰竭、持续

12、血滤时记录,“,小时,”,尿量，为治疗提供信息。,,（,7,）,分泌物多时则应增加,会阴冲洗,次数,。,,（,8,）,如有尿液混浊或怀疑泌尿系感染时可做,膀胱冲洗,或,更换尿管,。,,如有下列泌尿系感染的征兆发生时，,立即通知医生,,（,1,）,发热,、寒战,,（,2,）,尿道,疼痛,,（,3,）,尿液,混浊,,（,4,）,尿道口,分泌物增多,,（,5,）,血尿,,（,6,）,尿量＜,500ml/,日,,（,7,）,尿管,脱出,,留置尿管护理,长期留置尿管患者有下列情况时,,应立即更换,,（,1,）,尿管,脱出,,（,2,）,尿管,污染,,（,3,）,尿管,阻塞,,（,4,）,尿管,破,裂,如

13、何预防管路滑脱,,做好,评估,,,,,留足,长度,,,,,,做好,约束,,如何预防管路堵塞,,,勤,观察,,,,勤,挤捏,,,,勤,检查,,,,防,打折,,,,不扭曲,,,加强,责任心,,,管路护理总,原则,妥善,固定,原则,,防止,感染,原则,,保持,通畅,原则,,严密,观察,原则,,严格,记录,原则,,保持置管,功能,的原则,,八,、不安全问题,,压疮,,大多数患者均伴有不同程度的意识障碍，肢体,,瘫痪，大小便失禁，长期卧床等，故压疮是该,,类患者最主要的并发症。,,坠床,,因患者烦躁，翻身时动作过大或护理安全防范措,,施不到位等致患者坠床。,,烫伤,,老年患者、昏迷或瘫痪患者，在输液过程

14、中，家,,属或陪护私自给患者使用热水瓶（袋）致患者烫,,伤。,,履行告知义务不到位,,因护理人员的缺编，护理工作量大新业务、新,,技术的开展不够而致。,,,医疗记录与护理记录不一致,,医疗记录与护理记录不一致，有时甚至相矛盾,,，这种情况又多发生在危重患者的记录中。如,,大便记录： 医疗记录大便正常，而护理记录患,,者,3 d,未解大便； 又如患者的意识记录： 医疗,,记录患者呈嗜睡状态，护理记录患者意识清等,,。再如医生记录与护理记录和死亡证明死亡时,,间不一致。,,,管理措施,,⑴,基础设施管理：在病区楼梯、过道、洗漱间、,,厕所均放置,“,小心地滑,”,的标牌； 将病区内无床,,栏的病床

15、换成了带有床栏的病床。,,⑵,加强护理安全教育，提高护士的风险意识 ：,,随着《,医疗事故处理条例,》的实施以及患者,自,,我保护,意识、法律意识的不断增强和护士法律,,知识的缺乏，医疗纠纷层出不穷，为了增强护,,士的法律知识，提高自我保护意识，科室可以,,不定期组织学习护理相关的法律法规知识，并,,加强,“,三基,”,培训。,,⑶,加强护理文件书写质量：不定期组织学习护,,理文件书写规范，责班组长每天检查危重患者,,护理记录书写质量，对存在的问题及时指出并,,修改。,,⑷,认真履行告知义务：凡是对患者施行的侵入性,,操作操作前必须向患者或家属讲清楚并征得同意,,后，方可施行，必要时履行签字手

16、续，例如约束,,带的使用等等。,,⑸,加强基础,护理质量,,,尤其是危重患者的护理质,,量，我就每天参加或检查危重患者护理质量，,,并有专门的危重病人管理小组。,,⑹,认真做好新患者的入院介绍和安全知识宣教,,：,①,患者的管理：患者入院或转科时，护士认,,真做好入院评估，尤其是皮肤的评估，对存在,,或潜在的不安全问题认真做好护理记录，积极,,采取有效的护理措施，做到防范于未然，有问,,题及时向相关部门申报。,,②,陪护管理：根据实际情况安排陪护。,,③,凡是烦躁患者，除常规使用床栏外，还要对,,其双上肢进行保护性约束（需征得家属同意,),。,,④,凡危重患者外出检查或转科时，必须有医护,,人员护送，防止发生意外。,约束带使用观察表：,,知情同意书：,,,,,谢 谢 ！,