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1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,扩大右半结肠切除术在左半结肠癌梗阻,治疗中的地位,丽水市中心医院普外科,方基兴 徐宏涛 孟春燕,在我国，大肠癌的发病率有逐年增高的趋势,我们对国内近二十年,600,例结肠癌资料作统计，结果以结肠梗阻为主要表现者占,21.3,，,81.2,肿瘤位于左半结肠,左半结肠癌梗阻发生率比右半结肠癌高,8,倍。,公认的事实
2、是：,大肠癌并梗阻以左半结肠居多，晚期病变居多，老年病例居多而并存病较多。,左半结肠癌致肠梗阻的发病率为,7,29,由于起病隐匿,发病缓慢,许多病人得不到早期的诊断和治疗,一旦出现典型的肠梗阻表现时,病情复杂,重笃。,肿瘤,肿瘤,左半结肠癌容易引起梗阻的解剖和病理基础：,1.,结肠具有七个生理收缩环，从盲肠到乙状结肠逐渐变窄，直肠,-,乙状结肠环最窄，故左半结肠肿瘤容易梗阻；,2.,左半结肠内粪便较为干结成形，不易通过狭窄肠段；,3.,左半结肠肿瘤类型多为浸润型，环形生长，容易引起狭窄。,左半结肠癌梗阻患者具有以下临床特点：,1.,老年患者多，中晚期多，起病病程长，容易延误诊断；,2.,容易发
3、生穿孔，由于左半结肠癌梗阻往往为闭袢性肠梗阻，容易在血供薄弱的盲肠、结肠脾曲发生穿孔；,3.,伴发病多，术后并发症多，术后死亡率较高。,当结肠梗阻回盲瓣正常时，小肠内容物不断进入结肠而不能返回小肠，形成闭袢型肠梗阻。小肠不扩张或轻度扩张，结肠内压持续增加导致血运障碍。发病早期往往出现腹膜炎体征及中毒性休克表现。,由于梗阻性左半结肠癌的临床病理特点的特殊性和复杂性，临床处理有一定的困难，任何环节的处理不当均有可能造成严重的后果。,左半结肠癌伴梗阻处理原则：,1.,手术的目的是解除梗阻；,2.,急诊手术的危险性和复杂性必须降为最小；,3.,不影响对肿瘤进行根治性切除,；,4.,不影响重建肠道连续性
4、的可能,。,梗阻性左半结肠癌的处理是胃肠外科学术界讨论争议的热点之一。,存在的争议主要有：,是一期肿瘤切除吻合，还是分期手术,?,一期切除是行左半结肠切除还是行全结肠切除或扩大右半结肠切除,?,左半结肠癌梗阻传统治疗：,一期造瘘，二期切除肿瘤。,优点：,保证手术安全性，缩短手术时间，避免吻合口瘘。,缺点：,1.,增加了治疗费用及住院时间。,2.,二期手术往往失去切除机会。,3.,能切除者随访发现,5,年生存率低于一期手术者。,左半结肠癌梗阻分期切除吻合术方式：,1.,梗阻近端造口，二期根治切除吻合,2.,根治性切除，近端肠造口，二期吻合,3.,根治性切除吻合，回肠造口，二期造口还纳,夏穗生提出
5、的原则：,“,上要空，下要通，口要正。,”,目前较多选择采用术中灌洗，一期切除吻合术,A.,于阑尾根部做一荷包，阑尾切除后置一,Foley,导尿管，肿瘤上下肠段各置一肠钳；,B.,于近端肠钳近心端做一荷包，置入麻醉机用管，一端置于手术台外，经由盲肠部位导管注入同体温离子水冲洗，直至洗成清水。,一期切除吻合术,缺点,：,1.,不可避免污染腹腔，肠道毒素继续吸收，加重患者中毒休克症状；,2.,灌洗时间长，增加了手术和麻醉时间；,3.,剩余结肠扩张后恢复功能慢，术后腹胀导致术后并发症发生率明显增加。,介入科支架植入梗阻部位引流减压，解除急性梗阻,介入支架植入方法,优点：,做好肠道准备后行,I,期切除
6、吻合术，可以避免造瘘手术。,缺点：,1.,价格昂贵；,2.,效果不确切，经常由于支架放置不当或粪块阻塞导致引流效果差；,3.,并有引起穿孔的并发症报道。,扩大右半结肠切除或结肠次全切除术：,I,期切除肿瘤及扩张的近端结肠，回肠与结直肠吻合。,优点：,1.,一期切除肿瘤，切除彻底；,2.,解除梗阻的同时切除了有炎症、坏死和可能穿孔的结肠，终止了毒素,吸收，快速纠正水电解质紊乱，避免污染腹腔。；,3.,一并切除可能存在的同时癌与异时癌；,4.,手术时间较短，操作较为简单，吻合口安全可靠。,缺点：,术后大便次数增多，可用易蒙停控制，术后,3-6,月基本恢复正常。,采用扩大右半结肠切除手术治疗梗阻性左
7、半结肠癌在我院早在上世纪,八十年代开始实施并取得较好疗效。,但其手术切除较多结肠，与开展较多的结肠灌洗,I,期切除吻合术比较,严重的术后并发症是否增多？,由于报道多为小样本，孰优孰劣，看法不一。,国内外资料,研究项目,手术方式,发表时间,样本量,病死率,并发症发生率,Torralba,结肠次全切除,1998,35,8.5%,14.2%,Amaud,结肠次全切除,1994,44,6.8%,7%,Hsu,灌洗一期切除吻合,1998,91,2.2%,14.3%,王晓安,一期切除吻合,2009,43,2.3%,25.6%,韩春蟠,灌洗一期切除吻合,2007,178,0,1%,朱建和,灌洗一期切除吻合,
8、2004,74,2.7%,7%,杨道贵,结肠次全切除,2003,28,0,0,苏雪彤,结肠次全切除,2007,19,0,1.1%,入选的,8,项研究报道包括了国内外研究资料。,时间由,1994,年至,2007,年。缺乏大样本、随机对照分析研究。,其中,Torralba,对结肠次全切除和结肠灌洗,I,期切除吻合术的术后病死率、,并发症发生率进行了比较，认为两者有差异性。结肠次全切除优于结肠灌,洗,I,期切除吻合术。,我院病例资料,手术方式,例数,并发症发生率,死亡率,I,期切除吻合术,54,18%,12%,分期切除术,125,3%,2%,改良,Hartmman,术,73,1%,1%,扩大右半结肠切除术,96,3.5%,0%,（,1973-2010,年）,扩大右半结肠切除的适应症：,1.,无严重并发病，能耐受手术；,2.,末端回肠扩张不严重，口径与结肠相近；,3.,梗阻近端结肠扩张严重、有坏死、浆膜撕裂者；,4.,结肠充满粪便，灌洗无法清洁肠道者；,5.,腹腔污染较轻，一般情况尚可，术前休克能纠正者。,我们认为：,扩大右半结肠切除对于符合上述手术条件的患者具有操作简单、,处理迅速、易于推广的优点；,适合于梗阻性左半结肠癌病人。,谢谢！,Thanks!,
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