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1、,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,产房内,产妇阴道分娩后,2,小时，阴道流血量多伴血块，产妇心慌、头晕、出冷汗。,查体：,T37.2,BP90,60mmHg,，,P110,次分，,R28,次分,，,面色苍白，检查宫底脐上,2,指，,子宫轮廓不清，阴道出血约,850ml,，,胎盘胎膜完整，阴道及宫颈无裂伤。,1,问 题：,出血的原因是什么？,如何诊断和治疗？,如何避免？,2,产 后 出 血,Postpartum Hemorrhage,郑大一附院妇产科,3,分娩期的严重并发症,我国孕产妇死亡的,首位,原因,发病率,2-3%,控制孕产妇
2、死亡的关键所在,产后出血（,PPH,）,4,产后出血（,PPH,）,定义,病因,临床表现和,诊断,处理,预防,5,一、定义（,definition,）,PPH,：,胎儿,娩出后,24,小时,内失血量超,过,500ml,。,晚期产后出血：,分娩,24,小时,后,在,产褥,期,的子宫大量出血,内发生,6,凝 血 机 制,机械性：,子宫肌纤维收缩即生理性结扎，因此一切影响子宫收缩的因素皆可致,PPH,。,机能性：,1.,血小板,趋向创面形成栓子,2.,凝血机制,：,内、外凝系统,7,二、病因（,etiology,）,子宫收缩乏力,:70,80,胎盘因素,软产道裂伤,凝血功能障碍,8,全身因素：,精神
3、、体质因素，慢性全身性疾病等。,产科因素：,产程过长，产科并发症等,子宫因素：,子宫过度膨胀，使子宫肌纤维过度伸展；子宫病变（如子宫畸形或合并子宫肌瘤等）；子宫肌壁损伤。,药物因素：,镇静剂、麻醉剂、子宫收缩抑制剂,二、病因,-,子宫收缩乏力,9,二、病因,胎盘因素,胎盘滞留：,胎儿娩出后,30,分钟,胎盘未能排出而滞留在宫腔内。,常见原因：膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全等。,胎盘粘连或植入：,部分性,致命性出血；完全性,无出血,常见原因：子宫内膜炎症或多次人流致子宫内膜损伤。,胎盘胎膜部分残留,10,二、病因,软产道裂伤,会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁，形
4、成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。,产力过强，急产，巨大儿,阴道手术助产,软产道组织弹性差,11,二、病因,凝血功能障碍,妊娠合并凝血功能障碍性疾病：,原发性血小板减少、白血病、再生障碍性贫血,妊娠并发症：,妊高征、胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等,凝血功能障碍所致的产后出血常为难以控,制的大量出血。,12,三、,临床表现及诊断,准确评估,出血量,临床表现及诊断,13,（一）产后出血量的测量方法,称重法：,（应用后重,-,应用前重）,/1.05=,出血的毫升数,容积法：,面积法,:,1cm1cm=1ml,目测法：,实际出血量目测量,2,14,（二）,产后出血的主要临床表现,据病因不同临床表现亦不相
5、同,胎儿娩出后即发生阴道流血，色鲜红,胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红,胎盘娩出阴道流血较多,软产道裂伤,宫缩乏力、胎盘胎膜残留,胎盘因素,15,胎儿娩出后阴道持续流血而且血液不凝,失血明显伴阴道疼痛，而阴道流血不多,凝血功能障碍,隐匿性软产道裂伤,（二）,产后出血的主要临床表现,16,（三）,产后出血的临床表现及,诊断,子宫收缩乏力,症状：,阵发性阴道流血，有血块。,体征：,面色苍白、脉搏细弱、血压下降，,宫底高，软，水袋状，轮廓不清，,应用缩宫剂后子宫变硬,17,胎盘因素,胎盘残留,最常见的因素,胎盘嵌顿：子宫下段可发现狭窄环。,仔细检查娩出的胎盘胎膜。,应注意与软产道裂伤性出血鉴别。
6、,胎盘因素所致出血在胎盘娩出、宫缩改善后常立即停止。,（三）,产后出血的临床表现及,诊断,18,软产道裂伤,出血量与裂伤程度以及是否累及血管相关。,裂伤较深或波及血管时，出血较多。,检查：子宫收缩良好，仔细检查软产道可,明确裂伤及出血部位。,宫颈裂伤：,部位（,3,点、,9,点），严重者延及子宫下段。,阴道裂伤：,多发生在侧壁、后壁和会阴部，多呈不规则裂伤。,（三）,产后出血的临床表现及,诊断,19,度：指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂,度：裂伤已达会阴肌层，累及阴道后壁黏膜,度：肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔,及部分直肠前壁有裂伤。,IV,度：肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔,外露，组织损
7、伤严重。,会阴裂伤分四度,20,凝血功能障碍,症状：,在妊娠期已有易于出血倾向，或分娩引,起,DIC,因素,;,表现为全身不同部位出血,;,多见子宫大量出血或少量持续不断出血,;,血不凝不易止血。,诊断：,病史，实验室检查,（三）,产后出血的临床表现及,诊断,21,四、处理,治疗原则：,1.,迅速止血,2.,纠正休克,3.,预防感染,22,（一）制止出血,针对出血原因：,1.,子宫收缩乏力：,2.,胎盘因素：,3.,软产道损伤：,4.,凝血机制障碍：,23,1.,子宫收缩乏力,手法按摩子宫,应用宫缩剂,宫腔填塞纱布,血管结扎术,髂内动脉介入栓塞,子宫切除,24,手法按摩子宫,25,宫腔纱布填塞
8、术,26,盆腔血管结扎术,27,子宫动脉上行支缝扎术,28,髂内动脉结扎术,29,选择性血管造影栓塞术,介入治疗的高新技术,可代替传统的开腹手术（髂内动脉结扎术和子宫切除术）,避免开腹手术创伤,保留了生育功能，,具有,微创、迅速、安全、高效和并发症少,近年来治疗产后大出血的一种,较为理想的新方法。,30,经皮子宫动脉造影,31,经皮子宫动脉动脉栓塞,32,子宫切除,子宫次全切除,子宫全切除,子宫次切,子宫全切,33,胎盘已剥离未排出,导尿，按摩子宫，轻拉脐带协助胎盘取出,胎盘剥离不全或粘连,人工,徒手剥离胎盘,胎盘植入,切除子宫,胎盘 胎膜残留,清宫,胎盘嵌顿,麻醉后取出胎盘,2.,胎盘因素,
9、34,3.,软产道损伤,:,及时修补、缝合裂伤,宫颈裂伤,阴道会阴裂伤,35,4.,凝血机制障碍,成分输血：输新鲜血、血小板、凝血,酶原复合物、纤维蛋白原。,DIC,的处理,36,（二）,补充血容量及纠正休克,建立静脉通路,补充新鲜血,补充晶体：平衡液、低分子右旋糖酐,根据中心静脉压进行补液,应用调节血管紧张度的药物：多巴胺,纠正酸中毒,37,（三）预防感染,原因：,产后出血患者机体抗力低下，,易合并感染,方法：,应用广谱抗生素,38,五,、,预防,产前预防：,做好孕前及孕期的保健工作，,不易妊娠者及早终止妊娠,积极治疗妊娠合并症,产时预防,：,第一产程,第二产程正确掌握侧切适应症及手,术时机，避免,软产道裂伤,正确处理第三产程，,检查胎盘、胎膜、软产道,产后预防：,严密观察产妇生命体征、宫缩和阴道流血情,况，,产后在产房至少观察,2,小时,39,重 点,掌握产后出血的,定义、病因,、临床表现,、诊断及,处理,。,熟悉：产后出血的预防措施。,40,下,次,再,见,！,41,
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