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1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,http:/ http:/www.,4,疾病管理策略,在我国有限的卫生资源下，加强对患者的健康教育，传授患者自我保健技能，提高患者的自我管理能力。加强对心血管病高危个体的管理，可在短时期内节省较大量的经费。,http:/ 必备条件,包括：病人一般情况、健康档案、临床信息、诊断、治疗、统计、收费信息,干预效果评价平台,包括：临床结果、医疗费用、行为结果（依存性、自我管理）、服务质量（满意度）,http:/ 必,6,社区管理的主要慢性病,高血压,糖尿病,冠心病,脑卒中,慢性阻塞性肺病,肿瘤,http:/ 糖尿病社区
2、规范化管理 ht,8,区疾病预防控制中心,负责本区的糖尿病社区综合防治工作，根据全市计划制定本区市年度工作计划并组织实施；,对社区卫生服务中心进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术；,掌握社区糖尿病及相关疾病、危险因素分布状况及趋势，及时与相关部门进行信息沟通，制定或调整糖尿病防治策略；,对辖区内社区糖尿病防治工作进行质量控制、督导、考核和评估；,收集、整理、分析本区糖尿病防治工作实施情况，发现问题及时反馈，及时调整防治方案，协调解决防治方案执行过程中等具体问题。,http:/ 病情,-,包括血糖、血脂和血压；,最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生。,目的：,http:/ 收集社
3、区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者信息,http:/ http:/www.docin.c,19,分类管理,在进行患者管理前，社区医生首先要判断患者是属于常规管理,还是强化管理的身份。并根据管理的类别，确定随访内容和频度。糖尿病患者的管理分类,：,1.,强化管理,2.,常规管理,http:/ 在进行患者管理前，社区医生首先要判断,20,强化管理定义：是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行血糖、血压、糖化血红蛋白、体重等监测指标更全面、监测频度更高，治疗方案调整更及时的管理。,http:/ 糖,+,+,+,+,血 压,+,+,+,+,体 重,+,+,+,+,视网膜
4、检查,+,+,足部检查,+,+,1-2,次,HbAlc,+,+,+,血 脂,+,+,尿微量白蛋白,+,+,ECG,+,1-2,次,尿常规,+,1-2,次,神经病变,+,1-2,次,http:/ 糖,+,+,+,+,血 压,+,2-3,+,+,体 重,+,+,+,+,视网膜检查,+,1-2,次,足部检查,+,2-3,次,HbAlc,+,+,+,血 脂,+,+,+,尿微量白蛋白,+,1-2,次,ECG,+,2-3,次,尿常规,+,+,神经病变,+,2-3,次,血纤维蛋白原,+,+,血小板聚集率,+,+,反应蛋白,+,+,颈动脉超声检查,+,+,糖尿病患者强化管理定期随访检查项目,http:/ 糖+血,27,糖尿病血糖控制目标,（亚洲,-,太平洋地区,2,型糖尿病政策组）,理想,良好,差,HbAlc(%),7.5,血糖,空腹,4.4-6.1,7.0,7.0,非空腹,4.4-8.0,10.0,10.0,血压,130/80140/90,TC,4.5,6.0,HDL-C,1.1,1.1-0.9,0.9,TG,2.2,LDL-C,3.3,http:/ 糖尿病血糖控制目标（亚洲-太平洋,28,总体综合防治效果评估,管理覆盖率,=,管理患者数,/,辖区建挡患者总数,x%,管理率,=,规范管理人数,/,年初登记管理人数,x%,控制率,=,控制良好以上人数,/,规范管理人,x%,http:/
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