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1、,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,术后认知功能障碍的研究进展,1,术后认知功能障碍的研究进展1,术后认知功能障碍,概念,特点,诊断,发病因素,机制,预防,治疗,2,术后认知功能障碍概念2,概念,POCD(postoperative cognitive dysfunction),术前无精神异常,术后出现大脑功能活动紊乱,临床表现：意识、认知、学习、记忆、定向、精神运动行为等方面的障碍,3,概念POCD(postoperative cognitiv,特点,
2、术后,24 h,7 d,内，持续,1 d,5 d,晨轻暮重,可逆性、波动性、暂时性,早期出现的称为谵妄,持续时间较长,POCD,。精神错乱、焦虑、人格改变、记忆受损,4,特点术后24 h7 d内，持续1 d5 d 4,诊断,病史、临床表现,确切诊断：神经生理学测试。韦氏成人智力量表,(WAIS),和韦氏成人记忆量表,(WMS),。注意力，记忆力，计算能力，精细运动等。,临床上由神经内科或精神科医师诊断。,实验室指标：,NO,、,S100B,蛋白和,NSE,5,诊断病史、临床表现 5,美国精神病学会,1987,年版诊断标准,对环境的意识减退，集中和保持环境刺激的注意力,至少出下列两条：,知觉障碍
3、；,语言不连贯；,睡眠清醒节律失调；,神经运动性活动,；,定向失调和记忆减退；,持续数小时、数日，有时一天之内昼夜有波动；,手术麻醉史。,6,美国精神病学会1987年版诊断标准 对环境的意识减退，集中和,发病因素,个体因素,围术期因素,7,发病因素个体因素7,个体因素,年龄 唯一确定有显著意义且独立的危险因素。,海马体积,基础疾病 高血压，高脂血症血清胆固醇升高,(6,5 mmol,L),，离子紊乱（利尿剂常引起低钠、低钾）。甲亢或甲减、肝功、肾功、肺功能不全。,8,个体因素 年龄,个体因素,精神因素。,Gustafson,：,88,pocd,合并术前抑郁。缺乏,5-,羟色胺能和去肾上腺能神经
4、递质有关。躁狂的患者易谵妄。其体内缺乏维持正常认知功能、注意力、睡眠觉醒周期的胆碱能系统和生长抑素。,50,以上,POCD,为急诊手术。术前过度焦虑、精神负担重。,9,个体因素精神因素。,个体因素,睡眠紊乱 睡眠觉醒周期紊乱可引起精神病和谵妄。睡眠剥夺 累积性的睡眠不足 褪黑素的不规则释放，影响,24 h,生理节律周期,文化程度 较高的教育程度防护作用,10,个体因素睡眠紊乱,个体因素,遗传因素 载脂蛋白,E(ApoE),；,神经系统的正常生长和损伤后修复,与细胞内代谢、海马突触可塑性、,ChAT,活性等有密切关系,ApoE84,基因可为,POCD,高危人群的预警指标。,11,个体因素遗传因素
5、 载脂蛋白E(ApoE)；11,围术期因素,药物,降压药、治疗帕金森药、抗精神病及心脏病药 东莨菪碱 激素 青霉素类、喹诺酮类,麻醉药物：异丙酚，异氟醚，地氟醚,12,围术期因素药物12,围术期因素,手术类型,体外循环心脏直视术,冠状动脉搭桥术,胸外、普外，及恶性肿瘤,髋关节置换术,住院手术较门诊手术高,13,围术期因素手术类型13,围术期因素,麻醉方法,全麻、硬膜外和局麻,争议：上世纪末，无差别,2002,全麻后,1d,，认知功能,2007,全麻后短期的认知能力损伤,14,围术期因素麻醉方法14,围术期因素,麻醉管理中内环境的状况,缺氧，血红蛋白降低到,60g/L,低血压,术后疼痛,15,围
6、术期因素麻醉管理中内环境的状况15,围术期因素,术后疼痛,严重的术后疼痛是,POCD,的危险因素之一,持续应激，长时间高水平的糖皮质激素可造成海马神经元的损害,硬膜外镇痛相对于静脉阿片类药物镇痛可以减少,POCD,的发生。,16,围术期因素术后疼痛16,机制,中枢胆碱能系统,中枢炎症,-,淀粉样蛋白,(A),17,机制中枢胆碱能系统17,中枢胆碱能系统,中枢胆碱能系统与学习记忆,许多胆碱能突触被称为“记忆突触”,动物实验，学习能力与乙酰胆碱,抗胆碱药可明显影响学习记忆,18,中枢胆碱能系统中枢胆碱能系统与学习记忆18,中枢胆碱能系统,许多因素通过胆碱能系统影响了认知功能 年龄，胆碱能系统的指标
7、随着年龄,而,抗胆碱药物：东莨菪碱,全身麻醉药：异丙酚，氟烷或异氟醚,Ach,合成、释放、摄取,胆碱酯酶抑制剂拮抗部分全麻药的催眠效应,氟烷麻醉脑中胆碱酯酶活性明显改变,19,中枢胆碱能系统许多因素通过胆碱能系统影响了认知功能,中枢炎症,理论：,CPB,引起认知下降的机制主要是炎症,炎症反应激活：,人造材料与血液互相作用直接激活免疫系统；,主动脉钳闭术引起心脏、肺、肾脏的缺血再灌注损伤,术中炎症反应的非特异性活化剂加重术后炎症,大脑微血管的多种栓塞,20,中枢炎症理论：CPB引起认知下降的机制主要是炎症20,-,淀粉样蛋白,(A),A,是在老年痴呆病患者脑中发现的老年斑块的主要成分，对脑细胞具
8、有毒性作用，引起细胞凋亡。,异氟醚可以直接或通过半胱天冬酶的激活诱导,A,沉积，使脑细胞产生老年痴呆病样的改变。,21,-淀粉样蛋白(A)A是在老年痴呆病患者脑中发现的老,预防,充分地术前评估,术中注意监测,正确的术后管理。较舒适的术后环境，要保证患者睡眠质量，止痛要完全,慎用可能诱发或加重,POCD,病情的药物。,22,预防充分地术前评估22,治疗,早期诊断和及时治疗；,注意营养、水电解质平衡；,加强心理支持；,减量或停止服用易引起,POCD,的高危药物；,镇静药，氟哌啶醇首次剂量口服,0.5 mg,2.0 mg,，每日,3,次,4,次。如患者持续焦虑可肌注,5 mg,。弱安定药可减少椎体外系反应发生率,23,治疗 早期诊断和及时治疗；23,谢谢！,24,谢谢！24,
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