NCCN成人癌痛指南解读PPT参考幻灯片课件

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2、NCCN,成人癌痛指南解读,NCCN成人癌痛指南解读,NCCN,成人癌痛指南简介,NCCN,恶性肿瘤诊治指南,预防及早期诊断指南,年龄相关建议指南,支持治疗指南,成人癌痛指南,姑息指南、生存指南等,支持治疗指南包括十大部分，涉及影响患者生活质量的主要问题及解决策略。成人癌痛指南是支持治疗指南的重要组成部分。,www.nccn.org/,NCCN成人癌痛指南简介NCCN恶性肿瘤诊治指南预防及早期诊,NCCN成人癌痛指南解读PPT参考幻灯片课件,NCCN,成人癌痛指南,疼痛定义（,IASP 1994),与癌痛指南原则,疼痛全面筛查和评估,阿片类药物的处方、滴定、维持和转换,癌痛综合征的干预措施,阿

3、片类药物的不良反应,非阿片类镇痛药的处方,综合治疗,NCCN成人癌痛指南疼痛定义（IASP 1994)与癌痛指南,疼痛定义（,IASP 1994),与癌痛指南原则,疼痛全面筛查和评估,镇痛药物,阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持,阿片类药物的不良反应,神经病理性疼痛的辅助用药,综合治疗,疼痛定义（IASP 1994)与癌痛指南原则疼痛全面筛查和评,疼痛定义,Pain is defined by the International Association for the Study of Pain(IASP)as an unpleasant,multidimensional,sensory,

4、and emotional experience associated with actual or potential tissue damage,or described in relation to such damage.,疼痛是,组织损伤,或潜在组织损伤,所引起的,感觉,/,情绪不愉快的体验,。,(International Association for the Study of Pain,IASP)1994,NCCN,Guidelines Adult Cancer Pain,疼痛定义Pain is defined by the Int,疼痛定义更新（,2016.11,）,Pain

5、 is a distressing experience associated with actual or potential tissue damage with sensory,emotional,cognitive,and social components,疼痛是一种与实际或潜在组织损伤相关，包括了感觉、情感、认知和社会成分的痛苦体验。,IASP,官方杂志,疼痛定义更新（2016.11）Pain is a distr,癌痛病因,癌痛病因,NCCN,癌痛指南原则特点,WHO,按阶梯给药,口服给药,按时给药,个体化给药,注意细节,NCCN,全面评估是前提,阿片药物是核心，关注使用原则和细

6、节,多学科协作，提倡药物联用、必要时介入,关注副反应,重视随访和再评估,关注社会、心理因素,“4A”,的疼痛管理目的,(,优化镇痛,、,优化日常,活,动,、,最小副作用,、避免异常用药行为,),NCCN癌痛指南原则特点WHO按阶梯给药口服给药按时给药个体,疼痛定义（,IASP 1994),与癌痛指南原则,疼痛全面筛查和评估,镇痛药物,阿片类药物的处方、滴定、维持和转换,阿片类药物的不良反应,神经病理性疼痛的辅助用药,综合治疗,疼痛定义（IASP 1994)与癌痛指南原则疼痛全面筛查和评,筛查和评估,筛查和评估,每次后续,接触,时重新筛查,鉴别急症,患者对舒适度的需求,每次后续接触时重新筛查鉴别

7、急症患者对舒适度的需求,NCCN成人癌痛指南解读PPT参考幻灯片课件,NCCN成人癌痛指南解读PPT参考幻灯片课件,NCCN成人癌痛指南解读PPT参考幻灯片课件,常规,主动询问,入院后,8,小时内完成,排除肿瘤急症,量化,入院后,8,小时内完成,数字分级法,(NRS),、,面部表情评估量表法,主诉疼痛程度分级法,(VRS),全面,对疼痛及相关病情进行全面评估,入院后,24,小时内进行,在止痛治疗,3,天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估,原则上不少于,2,次,/,月,动态,持续、动态,记录,贯穿全程,常规主动询问入院后8小时内完成排除肿瘤急症量化入院后8小时内,强调短效阿片药物快速滴定和疼

8、痛再评估,阿片类药物剂量达到稳态后，可改用长效制剂维持用药，同时备短效阿片类药物以针对爆发性疼痛进行解救治疗,考虑特殊的疼痛状况,考虑专科会诊,所有患者在接受滴定治疗后,重度疼痛患者快速滴定后，,24 h,以内,未控制的疼痛,滴定治疗后疼痛仍然维持在中、重度,再评估,后续镇痛治疗,强调短效阿片药物快速滴定和疼痛再评估 阿片类药物剂量达,疼痛定义（,IASP 1994),与癌痛指南原则,疼痛全面筛查和评估,阿片类药物的处方、滴定、维持和转换,阿片类药物的处方、滴定、维持和转换,阿片类药物的不良反应,神经病理性疼痛的辅助用药,综合治疗,疼痛定义（IASP 1994)与癌痛指南原则疼痛全面筛查和评,

9、吗啡在癌痛中的地位,最经典,日益受到重视,WHO,推荐为重度癌痛的金标准,EAPC,推荐,为,中重度癌痛的首选,消耗量是衡量癌痛控制状况的重要指标,吗啡在癌痛中的地位最经典日益受到重视WHO推荐为重度癌痛的金,芬太尼,芬太尼透皮贴剂由于不能快速滴定，因此不建议初始使用,芬太尼透皮贴是口服阿片类药物的有效替代,可用于无法吞咽、对吗啡耐受性差和依从性差的患者,Hanks GW,Conno F,Cherny N,et al.Morphine and alternative opioids in cancer pain:the EAPC recommendations.Br J Cancer 2001

10、;84:587-593.,应当先进行短效阿片药物的滴定直至疼痛良好控制，应用于阿片耐受患者,避免暴露在热源下,芬太尼贴剂不能剪开或刺破,使用贴剂后的前,8-24,小时特别需处方,prn,短效止痛药,常在,48,小时时更换芬太尼贴,芬太尼芬太尼透皮贴剂由于不能快速滴定，因此不建议初始使,哌替啶（杜冷丁）,不推荐使用的药物,例如：喷他佐辛、纳布啡、布托啡诺、地佐辛,混合激动,-,拮抗剂治疗癌痛作用有限,不应把它们和阿片类激动剂联合应用,对阿片类依赖患者，将一种激动剂换为一种混合激动,-,拮抗剂容易引发戒断危象,混合激动剂,-,拮抗剂,安慰剂,不推荐用于控制癌痛,其代谢物（去甲哌替啶）会导致中枢神经

11、系统毒性（癫痫）或心律失常,使用安慰剂治疗癌痛违背伦理道德,哌替啶（杜冷丁）不推荐使用的药物例如：喷他佐辛、纳布啡、布托,阿片类药物处方、滴定和维持,有效镇痛,创伤最低,最简便,最安全,口服首选,给药途径,经胃肠外输注,静脉给药,皮下给药,无法吞咽,有阿片类药物吸收障碍,阿片类药物处方、滴定和维持有效镇痛创伤最低最简便最安全口服首,阿片类药物处方、滴定和维持,处方,恰当的止痛剂量,根据前,24 h,内总剂量计算增加剂量,增加剂量应参照症状的严重程度,当非阿片达最大量时，由复合制剂更换为单一制剂,出现难治的不良反应，疼痛评分又,4,分，考虑阿片止痛药减量,25%,，然后再评估，并密切随访,5,个

12、半衰期达到稳态,维持,按时给药，同时处方短效阿片治疗爆发痛,疼痛控制稳定，更换短效阿片为缓释阿片,爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛，尽量使用短效阿片,若经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量,转换,在镇痛和不良反应之间找到更好的平衡,计算出有效控制疼痛的阿片类药物的,24 h,总量,计算出新阿片类药物的等效剂量,如果疼痛得到有效控制，减量,25%,50%,；之前的剂量无效，可给予,100%,的等效镇痛剂量或加量,25%,阿片类药物剂量按所需的给药次数平分,给药原则,阿片类药物处方、滴定和维持处方恰当的止痛剂量根据前

13、24 h,对轻中重度疼痛，都可考虑进行阿片类药物剂量滴定,NCCN,指南的建议是短效阿片类药物剂量滴定,对于重度疼痛，视为疼痛急症患者,，建议初始应用短效阿片类药物，并进行短效阿片类药物快速剂量滴定,对轻中重度疼痛，都可考虑进行阿片类药物剂量滴定,口服滴定,静脉滴定,疼痛减轻但仍未良好控制,疼痛改善并良好控制,疼痛减轻但仍未良好控制,疼痛改善并良好控制,口服滴定静脉滴定疼痛减轻但仍未良好控制疼痛改善并良好控制疼痛,疼痛减轻但仍未良好控制,疼痛减轻但仍未良好控制,疼痛改善并良好控制,疼痛改善并良好控制,阿片耐受：,指至少口服,吗啡,60mg/d,，羟考酮,30mg/d,，氢吗啡酮,8mg/d,，

14、羟吗啡酮,25mg/d,，或等效剂量其他阿片类药物，持续,1,周,或更长时间,疼痛减轻但仍未良好控制疼痛减轻但仍未良好控制疼痛改善并良好控,缓释药物为背景的滴定方案,NRS4,（中、重度疼痛）或出现未控疼痛,的临床指征（未达到患者的目标）,阿片未耐受患者,阿片耐受患者,背景给药：缓释吗啡,1030 mg q12h,给药或缓释羟考酮,1020 mg q12h,给药；解救药物：,24,小时背景给药药物剂量的,10%20%,背景给药：前,24,小时阿片类药物总剂量，转换成等效缓释吗啡或缓释羟考酮,q12h,给药；解救药物：,24,小时背景给药药物剂量的,10%20%,24,小时后评估疗效和不良反应,

15、疼痛评分,710,疼痛评分,46,疼痛评分,03,背景剂量增加前,24,小时总剂量,50%100%,；解救剂量：前,24,小时口服药物总量的,10%20%,背景剂量增加前,24,小时总剂量,25%50%,；解救剂量：前,24,小时口服药物总量的,10%20%,计算前,24,小时所需口服药物总量，转换成等效缓释阿片类药物进行维持治疗,张力.浅析缓释药物为背景的滴定方案.2014,中国医学论坛报,缓释药物为背景的滴定方案NRS4（中、重度疼痛）或出现未控,阿片类药物处方、滴定和维持,给药间期末出现的疼痛,(end-of-dose failure pain):,疼痛反复发生在按时阿片类药物方案的剂量

16、间期末端,无法控制的持续疼痛（,uncontrolled persistent pain,）：疼痛总是不能被按时阿片类药物方案控制,突发痛（,incident pain,）：疼痛由特殊活动或事件引发,事先给予短效阿片类药物,增加按时给药阿片剂量或频率,调整按时阿片类药物剂量,爆发痛,阿片类药物处方、滴定和维持给药间期末出现的疼痛(end-of,不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量以及相对效能换算表,羟考酮,口服药物转换为芬太尼贴剂时，可参照比率：,200 mg/d,口服吗啡,=100 mcg/h,芬太尼贴剂,没有临床研究数据推荐芬太尼转换为口服吗啡的具体比率,不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量以及相对效能换算表羟考,2016,版指南已删除,2016版指南已删除,疼痛定义（,IASP 1994),与癌痛指南原则,疼痛全面筛查和评估,镇痛药物,癌痛综合征的干预措施,阿片类药物的不良反应,神经病理性疼痛的辅助用药,综合治疗,疼痛定义（IASP 1994)与癌痛指南原则疼痛全面筛查和评,通常，癌痛按照,PAIN-3,上的指示采用阿片类药物治疗，以下干预措施是补充处理手段。,通常，癌痛按照