急性胸痛鉴别诊断和处理课件

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1、单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,*,同济大学附属同济医院,TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY,单击此处编辑母版标题样式,同济大学附属同济医院,TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,*,同济大学附属同济医院,TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY,单击此处编辑母版标题样式,同济大学附属同济医院,TONGJI HOSPITAL TONGJI

2、 UNIVERSITY,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,*,同济大学附属同济医院,TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY,单击此处编辑母版标题样式,同济大学附属同济医院,TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,*,同济大学附属同济医院,TONGJI HOSPITAL TONGJI UNI

3、VERSITY,单击此处编辑母版标题样式,同济大学附属同济医院,TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,*,同济大学附属同济医院,TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY,单击此处编辑母版标题样式,同济大学附属同济医院,TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二

4、级,第三级,第四级,第五级,,*,同济大学附属同济医院,TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY,单击此处编辑母版标题样式,同济大学附属同济医院,TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,*,同济大学附属同济医院,TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY,单击此处编辑母版标题样式,同济大学附属同济医院,TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY,单击此

5、处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,*,同济大学附属同济医院,TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY,单击此处编辑母版标题样式,同济大学附属同济医院,TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,*,同济大学附属同济医院,TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY,单击此处编辑母

6、版标题样式,同济大学附属同济医院,TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,*,同济大学附属同济医院,TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY,单击此处编辑母版标题样式,同济大学附属同济医院,TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击鼠标编辑标题文的格式,单击鼠标编辑大纲正文格式,第二个大

7、纲级,第三个大纲级,第四个大纲级,第五个大纲级,第六个大纲级,第七个大纲级,第八个大纲级,第九个大纲级,,,*,,,单击鼠标编辑标题文的格式,单击鼠标编辑大纲正文格式,第二个大纲级,第三个大纲级,第四个大纲级,第五个大纲级,第六个大纲级,第七个大纲级,第八个大纲级,第九个大纲级,*,单击鼠标编辑标题文的格式,单击鼠标编辑大纲正文格式,第二个大纲级,第三个大纲级,第四个大纲级,第五个大纲级,第六个大纲级,第七个大纲级,第八个大纲级,第九个大纲级,,,*,单击鼠标编辑标题文的格式单击此处编辑母版标题样式,单击鼠标编辑大纲正文格式,第二个大纲级,第三个大纲级,第四个大纲级,第五个大纲级,第六个大纲级

8、,第七个大纲级,第八个大纲级,第九个大纲级单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,,急性胸痛的鉴别诊断和处理,,荆门市石化医院心血管内,科,,王朝阳,急性胸痛的鉴别诊断和处理荆门市石化医院心血管内科,急性胸痛约占急诊内科病人,5-20%,，三级医院可达,20-30%,。,病情复杂多样，有些胸痛病情来势凶险，短时间内危及生命,。,,,,急性胸痛约占急诊内科病人5-20%，三级医院可达20,内科医生的任务,,对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估，并作出及时正确的处理。,首先识别出高危胸痛,(,especially with those life-

9、threatening,),，快速纳入“绿色通道”。,内科医生的任务 对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性,一、胸痛病因,胸腔内结构疾病,胸壁组织疾病,膈下脏器疾病,功能性胸痛,一、胸痛病因 胸腔内结构疾病,胸腔内结构疾病,心源性胸痛：,急性冠脉综合征（最常见）、急性心包炎,非心脏结构引起的胸痛,主动脉病变：主动脉夹层（最严重）,肺部疾病：急性肺栓塞、张力性气胸、大叶性肺炎等,胸膜疾病：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜,食管疾病：食管贲门失弛缓症、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂等,膈肌病变：食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变,,胸腔内结构疾病心源性胸痛：急性冠脉综合征（最常见

10、）、急性心包,胸壁组织疾病,构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，及肋间神经出现炎症、损伤或感染时，都可引起胸痛，如肋软骨炎、带状疱疹等。,乳腺疾病可引起同侧胸痛,胸壁组织病变胸痛病变局部常有明显触动或压痛,胸壁组织疾病构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，及肋间神经出,膈下脏器疾病,膈下脏器中病变多数表现为腹痛或是胸腹痛，罕见情况下可以只表现为胸痛，此时容易造成误诊,,功能性胸痛,多为年轻人和更年期女性，常见的有,心脏心神经症、过度通气综合征,等。,,膈下脏器疾病膈下脏器中病变多数表现为腹痛或是胸腹痛，罕见情况,二、胸痛特征,胸痛的特征包括,疼痛部位与放射部位,,疼痛性质,,疼痛时限,,诱发因素

11、,,缓解因素和伴随症状,这些特征中往往隐含具有诊断和鉴别诊断意义的线索，相当部分的胸痛病人单纯依靠详细的病史询问就可基本诊断,二、胸痛特征胸痛的特征包括疼痛部位与放射部位,疼痛部位和放射部位,放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛是,心脏缺血性胸痛,的典型症状，也可见于急性心包炎。,放射到背部的胸痛可见于,主动脉夹层、急性心肌梗死,放射到右肩的右胸痛常常提示可能为,肝胆或是膈下病变,胸痛部位,常见疾病,胸骨后,心绞痛,急性心梗,主动脉夹层,食管疾病,纵隔疾病,心前区,心绞痛,急性心包炎,肋间神经炎,肋软骨炎,带状疱疹,胸部侧面,急性胸膜炎,急性肺栓塞,肋间肌炎,,,右侧胸,肝脏或膈下病变,,,局限心

12、尖区,结肠脾曲综合征,结肠脾曲综合征,疼痛部位和放射部位放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛是心脏缺血,疼痛性质,心脏缺血性胸痛呈压迫性、压榨性、闷涨感,心包炎、胸膜炎和肺栓塞呈刀割样锐痛,主动脉夹层为突发的撕裂样剧痛,功能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝表现为针扎样或电击样瞬间性疼痛。,胸壁的疼痛往往,定位明确,，而胸腔内脏器病变引起的疼痛多无法清楚定位,。,,疼痛性质心脏缺血性胸痛呈压迫性、压榨性、闷涨感,疼痛时限,肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝或功能性疼痛一般,不超过,15,秒,；,稳定性心绞痛,持续,2,至,10,分钟,；,,不稳定心绞痛,持续,10,到,30,分钟,；,急性心肌梗

13、死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛,持续,30,分钟以上甚至数小时,。,,疼痛时限肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝或功能性疼痛一般不超过,诱发和缓解因素,心肌缺血性胸痛，诱发因素劳力或是情绪激动，休息或含服硝酸甘油可缓解。,食管痉挛的胸痛，进食冷液体时诱发，也可自行发作，含服硝酸甘油后可以部分缓解，起效较缓。,急性胸膜炎引起的胸痛，深呼吸可诱发其加重，屏气时可以减轻。,肌肉骨骼和神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重。,功能性胸痛多与情绪低落有关。,诱发和缓解因素心肌缺血性胸痛，诱发因素劳力或是情绪激动，休息,,伴随症状,伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克可见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动

14、脉窦瘤破裂或急性肺栓塞。,伴咯血提示可能是肺栓塞、支气管肺癌等呼吸系统疾病。,伴发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。,伴有吞咽困难的胸痛则提示食管疾病的存在。,伴随明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时考虑心神经官能症等功能性胸痛的可能。,,,伴随症状伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克可见于急性心肌梗死,三、急性胸痛处理原则,,,对不能明确诊断的病人应常规留院观察，,严防发生离院后猝死等恶性事件。,对危及生命的胸痛一旦确诊，,即应纳入快速通道。,首先快速排除最危险、最紧急的疾病,1,4,2,剔除低危胸痛，避免盲目住院，,降低医疗费用,3,三、急性胸痛处理原则对不能明确诊断的病

15、人应常规留院观察，对危,常见高危胸痛,高危心源性胸痛：,急性冠脉综合征,高危非心源性胸痛：,主动脉夹层,肺栓塞,张力性气胸,,心脏压塞,,食道破裂,,常见高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脉综合征,急性胸痛处理流程,首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病,突发晕厥或呼吸困难,血压＜,90/60,,mmHg,心率＞,100,次,/min or,＜,60,次,/min,双肺啰音,立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧，,稳定生命体征,.,急性胸痛处理流程首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病立即,胸痛评估,病史,体征,10,分钟内完成,EKG,检查,（识别,STEMI,）,心肌损伤标志物,（识别,A

16、CS,）,胸痛评估,病史,年龄与性别,疼痛的部位,疼痛的性质,疼痛的时间及影响因素、缓解因素,疼痛的伴随症状,既往史,,非常重要！,病史非常重要！,体征,生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率,皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿,颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置,胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛,肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音,心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音,腹部：压痛,(,剑突下  胆囊区,),下肢：单侧肿胀,体征,,,经上述检查， 明确诊断,ACS,的患者进入“,ACS,急诊处理流程”，不能明确诊断者需进一步排除其他可能的高危胸痛。,急性胸痛鉴别诊断和处理课件,,,ACS,的急诊处理

17、流程,急性胸痛鉴别诊断和处理课件,,STEMI,急诊处理,所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：,首次医疗接触到记录首份心电图的时间,≤10,分钟；,首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓,≤ 30,分钟，直接,PCI ≤90,分钟,(,如果症状发作在,120,分钟之内或直接到能够实施,PCI,的医院，则,≤60,分钟,),。,,,2012 ESC STEMI,指南,,STEMI急诊处理,STEMI,的急诊处理,吸氧（,SaO2<94%,）,镇痛（持续性胸痛）：吗啡,1/3-1/2,支皮下注射，,15,分钟后可重复,扩血管：硝酸甘油,10mg,静滴，除外,Bp

18、<90/60mmHg or,右室心梗,抗凝：肝素,or,低分子肝素,抗血小板：阿司匹林,300mg,嚼服，氯吡格雷,300mg,嚼服,转运至可行,PCI,的医院：,90,分钟内,就地溶栓：不能在,90,分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶,or rtPA,）,,尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后,STEMI的急诊处理,,NSTE-ACS,急诊处理,,,NSTE-ACS,常规药物治疗,（抗血小板、抗凝、,硝酸酯、,β,阻滞剂,）,高危,低危,行早期,PCI,早期无创负荷试验,（,+,）,PCI,（,-,）,药物治疗,抗血小板,阿司匹林负荷,300mg,，,100mg,维持,氯吡格雷负

19、荷,300mg,，,75mg,维持,抗凝,普通肝素,or,低分子肝素,维持到出院,早期诊断，准确危险分层，,早期识别高危患者，,根据不同危险分层,给予不同的治疗方案,NSTE-ACS急诊处理NSTE-ACS常规药物治疗高危低危,,不能明确诊断,ACS,的患者,需进一步除外其他高危胸痛,急性胸痛鉴别诊断和处理课件,主动脉夹层,高血压病史,突发胸背及上腹部撕裂样疼痛,疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低,短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全的体征,,，可伴有心衰,突发胸痛伴神经系统障碍、急性肾衰或急性心包填塞等,双侧血压不对称,胸片显示主动脉增宽或外形不规则,D-Dimer,升高

20、,确诊有赖于主动脉,CTA,、,MRI,或造影检查,主动脉夹层高血压病史,主动脉夹层急诊处理,第一步处理,镇静,,,镇痛,,,吸氧,,,建立静脉通道,,第二步处理,控制血压（硝普钠、乌拉地尔等）,抑制心肌收缩（,β,受体阻滞剂）,,进一步处理,介入,(,支架,),、外科手术,,,主动脉夹层急诊处理第一步处理,肺栓塞的诊断,变量,分数,易患因素,,既往深静脉血栓形成或肺栓塞病史,,＋,1.5,近期手术或制动,＋,1.5,癌症,＋,1,症状,,咯血,＋,1,临床体征,,心率,>100次/分,＋,1.5,深静脉血栓临床体征,＋,3,临床判断,PE外的其他诊断选择,,＋,3,临床概率（,3级）,,低,

21、0-1,中,2-6,高,≥7,Wells,评分表,肺栓塞的诊断变量分数易患因素 既往深静脉血栓形成或肺栓塞病史,2008ESC,肺栓塞危险分层,肺栓塞相关早期死亡风险,危险分层指标,休克或低血压,右心室功能不全,心肌损伤,高危,>15%,+,（,+）a,（,+）a,中危,,3-15%,-,+,+,+,-,-,+,低危,,<1%,-,-,-,注,：,a,有休克或低血压时，不必证实右室功能不全,/,损伤即可分类到高风险,PE,相关早期死亡率。,,2008ESC肺栓塞危险分层肺栓塞相关早期死亡风险危险分层指,可疑非高危急性肺栓塞诊断流程,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）,评估肺栓塞临床可

22、能性（根据临床经验或评分）,低度或中度可能 高度可能,D-Dimer,增强,CT,阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞,不治疗 增强,CT,进一步寻找其他原因 治疗,无肺栓塞 有肺栓塞,不治疗 治疗,可疑非高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低,可疑高危急性肺栓塞诊断流程,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）,,是否具备立即进行肺动脉增强,CT,检查,否 是,超声心

23、动图,右心负荷 增强,CT,检查,,,不增加 增加 阳性 阴性,,具备增强,CT,检查条件,,且病情稳定,寻找其他原因 缺乏其他检查 按肺栓塞治疗 寻找其他原因,,或病情不稳定 考虑溶栓,or,血栓切除,,,可疑高危急性肺栓塞诊断流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或,自发性食道破裂,多发生在腹内

24、压骤然升高的情况下,剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽,,或呼吸时疼痛加重。,常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸，,病情危重，如不及时治疗，迅速进展为,MODS,。,X,线胸片：,90%,均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。,胸腔穿刺,一旦确诊应立即手术。,,自发性食道破裂多发生在腹内压骤然升高的情况下,张力性气胸,常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。,临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。,体格检查，可见伤侧胸部饱满，,,肋间隙增宽，呼吸幅度减低，,,可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓

25、,,音。听诊呼吸音消失。,急救处理： 是立即排气，,降,,低胸腔内压力。,,张力性气胸常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破,,,经上述检查，仍未发现明确病因、,症状仍然怀疑为,ACS,，需动态观察。,急性胸痛鉴别诊断和处理课件,对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者， 须重复,6h,后心电图或肌钙蛋白变化。,如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。,如果患者复查心电图，,ST-T,动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常,,,请按,UA/NSTEMI,流程处理。,对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者， 须重复6h后心电图或肌钙,,,如果患者就诊后间隔,6h,或胸痛后,6-12h,心电图无,ST-T,动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危，建议患者心脏负荷试验,or,冠脉,CT,，后两者阴性，可予出院，随访,30,天。胸痛复发重新评估。,,急性胸痛鉴别诊断和处理课件,胸痛,病史、体征、,ECG,生命体征不稳定,生命体征稳定,迅速进入相应,的急救程序,病因分析,病史、体征、,辅助检查,心源性胸痛,非心源性胸痛,针对病因的处理,,,,,,,,,,,,胸痛处理流程图,胸痛病史、体征、ECG生命体征不稳定生命体征稳定迅速进入相应,谢谢！,谢谢！,