原发性肝癌治疗现状及展望

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1、单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,*,原发性肝癌治疗现状及展望,,,,,,,,,,Add Your Text,,concept,Concept,,Concept,Concept,中国为,HCC,高发地区,全球新发病例,626,162,,中国病例占,55,％，约,344,000,,男性高发于女性,(2.67 : 1),,,,,,,中国是肝癌发病重灾区,0 3.0 5.3 8.3 17.6 117 Age-standardised incidence rates per 100,000,,男性发病率:34.7/100,00

2、0〔292,966例〕,,女性发病率:13.7/100,000〔109,242 例〕,男性死亡率:34.1/100,000〔226,830例〕,,女性死亡率:13.1/100,000〔105,249例〕,内 容,原发性肝癌〔简称肝癌，HCC〕治疗标准,,治疗方法选择及评价,,展望,,内 容,原发性肝癌〔简称肝癌，HCC〕治疗标准,,治疗方法选择及评价,,展望,,,评估,全身状态，并发症,,体质评分,,KPS(Karnofsky)，ECOG(美国东部肿瘤协作组〕,,肝功能,,Child-Pugh，吲哚氰绿(ICG)去除试验,,分期,,TNM， 巴塞罗那,,,分级,描述,0,完全正常，能从

3、事病前的所有工作，无任何限制,1,重体力劳动受限，但可以走动并可以从事轻体力劳动，,,例如：轻家务劳动和办公室工作,2,能够走动和自理，但无法从事任何工作，,,白天卧床时间不超过50%,3,仅具有部分自理能力，需要卧床，卧床时间白天超过50%,4,无任何自理能力，完全卧床不起,5,死亡,ECOG 评分,,项目/评分,1,2,3,单位,胆红素,<34,,(<2),34-50,,(2-3),>50,,(>3),μmol,/L,,(mg/dL),白蛋白,>35,,>3.5,28-35,,2.8-3.5,<28,,<2.8,g/L,,g/dL,凝血酶原,,时间（INR）,1-3,,(<1.7),4-6

4、,,(1.7-2.2),>6,,(>2.2),秒(延长),,(-),腹水,无,少,中,-,肝性脑病,无,Ⅰ-Ⅱ,Ⅲ-Ⅳ,-,肝功能CHILD-PUGH分级,Child A=5-6, Child B=7-9, Child C=10-15,,GIDEON,研究第二次中期分析结果,,大于,1500,例伴肝功能不全,HCC,患者的临床研究结果,治疗开始时间〔天〕,治疗开始时间〔天〕,Child-Pugh B,期较,Child-Pugh A,期患者肝脏相关不良事件发生率高，但药物相关不良事件发生率相似,,该初步结果显示,Child-Pugh,评分是总体生存的预测因子,,临床分期,巴塞罗那临床分期

5、〔Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) Staging System〕,分期,PST,肿瘤特征,肝脏功能评分,0期（极早期肝癌）,0,单个肿瘤《2cm,Child-Pugh A,A期（早期HCC),0,单个肿瘤,Child-Pugh A—B,B期（中期HCC）,0,多个肿瘤,Child-Pugh A—B,C期（进展期HCC）,1—2,血管浸润或肝外转移,Child-Pugh A—B,D期（终末期HCC）,3—4,任何肿瘤,Child-Pugh C,,HCC治疗的开展史,19,世纪末,1950s,1960s,肝切除术,肝叶切除,肝移植,1970~80s,介入治

6、疗,术后辅助化疗,2000s,分子靶向治疗,SHARP,,Oriental,1994,年首项术后,TACE RCT,发表,1990s,2001,发表首项术后化疗,Meta,分析,,免疫治疗,90,年代初兴起,IFN,等治疗病毒肝炎性,HCC,1888,年，,Langenbuch,有目的地成功施行了第一例肝切除术,1954,年，,Couinaud,提出较为完备的肝脏八段法功能解剖,1963,年,Thomas,,Starzl,等人完成了首例人肝移植,放疗,1965,年，,Ingold,等首次报道了,40,例肝癌患者的放疗效果,小肝癌切除,化疗,,多项化疗,RCT,未显示生存获益,,,根治手术,,姑

7、息手术,,肝移植,消融治疗〔射频、微波、无水乙醇〕,,肝动脉介入治疗〔TACE等〕,,精确放疗〔适形，或立体定向〕,分子靶向治疗,,化疗,,中医药,,支持对症治疗,治疗手段,手术治疗,局部治疗,,系统治疗,,HCC,0,期,PST 0,，,Child-Pugh A,级,A-C,期,PST 0-2,Child-Pugh A-B,级,D,期,PST>2,Child-Pugh C,级,极早期（,0,）,1 HCC<2cm,原位癌,早期（,A,）,1,个,HCC,或,3,个结节,<3cm,，,PST 0,中期（,B,）,多结节，,PST 0,晚期（,C,）,门脉侵犯,,N1,M1,PST 1-2,终末

8、期（,D,）,1,个,HCC,3,个结节≤,3cm,门脉压力,/,胆红素,正常,升高,相关疾病,无,有,手术切除,肝移植,消融术,TACE,索拉非尼,根治疗法,姑息疗法,对症治疗,BCLC分期系统及治疗策略（2010）,,,HCC,PS 0~2,PS 3~4,血管侵犯,Child-Pugh C,无,有,全身状况,肝功能,肝外转移,Child-Pugh A/B,无,有,肿瘤数目,·,TACE,,·,手术切除,,·,放疗,,·,分子靶向治疗,,·,系统化疗,1,个,2~3,个,≥,4,个,肿瘤大小,≤,3cm,＞,3cm,治疗选择,·,TACE,,·,手术切除,,·+,局部消融,,肝移植,·,手术

9、切除,,·,局部消融≤,3cm,,·,肝移植,·,手术切除,,·TACE+,消融,,·,肝移植,,< 5cm,≥,5m,·,支持治疗,,·,肝移植,,,,TACE,,放疗,,分子靶向治疗,,系统化疗等,,支持治疗,,,,,中国肝癌诊疗标准多学科综合治疗模式建议,,,内 容,原发性肝癌〔简称肝癌，HCC〕治疗标准,,治疗方法选择及评价,,展望,,手术治疗,适应症,,,〔1〕患者的根本条件：一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害(Child-Pugh A级)，或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；肝储藏功能(如ICGR15)根本在正常范围以内；

10、无不可切除的肝外转移性肿瘤,,〔2〕根治性肝切除的局部病变，必须满足以下条件：,,①单发肝癌，外表较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织30%,,②多发性肿瘤，结节<3个，且局限在肝脏的一段或一叶内,,〔3〕腹腔镜肝切除术：孤立性癌灶，<5cm，位于2-6肝段,,〔4〕姑息性肝切除的局部病变，必须符合以下条件：,,①3-5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；,,②肿瘤局限于相邻的2-3个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大，到达标准肝体积的50%以上；,,③肝中央区(中叶或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，到达标准肝体积的50%以上；,,④肝门部有淋

11、巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后治疗；,,⑤周围脏器受侵犯者一并切除。,,病灶数量,/,大小及肝功能是各国指南推荐,,手术治疗时共同考虑的因素,组织,区域或国家,治疗推荐,NCCN,1,美国,肝切除术是可行的根除性治疗方案（,2A,）,,Child-Pugh A,且无门静脉高压,,单一,病灶且,无血管侵袭,,术后能保留≥,20%,的肝脏，或肝硬化（术后能保留至少,30%~40%,的肝脏，足够的血管和胆道流量）,AASLD,2,美国,如患者为,非肝硬化,，或有肝硬化但肝储备功能仍维持良好、胆红素正常和肝静脉压力梯度,<10mmHg,，则,单一,病灶应予以外科切除术（,level II

12、,）,EASL,3,欧洲,,BSG,4,英国,单一,病灶（直径≤,5cm,）或,3,个病灶以内（直径≤,3cm,）的,非肝硬化,（包括纤维板层变种）患者，肝切除术应作为首选治疗方法（,level IIa,）,APASL,5,亚太地区,对于局限于肝脏、解剖可行、,肝功能储备,满意的,单一,或多病灶,HCC,，肝切除术是一线根治性治疗（,2b,，,B,）,JSH,6,日本,单一,病灶或,3,个病灶以内（直径≤,3cm,）,且肝功能良好的患者推荐进行肝切除术治疗（,grade B,）,中国卫生部,7,中国,对于非肝硬化或有肝硬化但肝储备功能仍维持良好、,单发,病灶或,3,个病灶以内（直径≤,3cm,

13、）,，外科手术切除是首选治疗手段,,TACE治疗,适应症,,〔1〕TACE的主要适应证为不能手术切除的中晚期HCC，无肝肾功能严重障碍,,〔2〕肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，有利于二期切除，同时能明确病灶数目,,〔3〕小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者,,〔4〕控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉痿,,〔5〕肝癌切除术后，预防复发,,失去手术时机的原发或继发性肝癌的中晚期患者,,可以手术切除，但由于其他原因(如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术的患者,,,,,国内经验说明，介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和大肝癌比较有效,TACE适用人群,,* 数据来源于20

14、21—2021年的中国肝癌特征和治疗分析调研,TACE,,91.44%,N=2058,应用比例〔%〕,介入治疗是目前我国,HCC,不能手术切除的中晚期患者,最重要的治疗手段,TACE,是最主要的介入治疗方式,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,放射治疗,消融治疗,系统药物,手术治疗,介入治疗,,,,,,1.6%,10.79%,10.69%,50.38%,61.9%,,,射频消融〔RFA〕,适应症,,,RFA对3-5cm的肿瘤具有根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高的显著优势,,RFA治疗中晚期HCC主要有三大难题,,〔1〕大的肿瘤不易整体灭活；,,〔2〕邻近心膈面、胃肠、胆囊

15、和肝门等外周区域的肿瘤平安范围缺乏，易发生并发症；,,〔3〕侵犯邻近大血管或肿瘤富血供致热量损失〔即“热沉效应〞〕，造成肿瘤易残留复发,,RFA局限性,对于＞5cm肿瘤，RFA治疗难以获得根治性疗效；易遗漏小卫星灶，而造成复发率高；RFA难以控制转移射频消融存在导致针道转移、穿刺所致周围脏器损伤及诱发肝癌破裂等问题，此外，也不适用于位于影像盲区的肝癌,,,无水乙醇注射〔PEI〕,适应症,,,适用于直径≤3cm以内的小肝癌及复发小肝癌的治疗。对>3cm以上不适合手术的肝癌或复发灶，也可起到姑息治疗的作用,,化疗治疗:单药疗效不佳,作者, 杂志, 年,化疗药物,患者人数,缓解率(%),Melia

16、et al. Cancer 1983,依托泊苷,24,13,Hochster et al. J clin oncol 1985,表柔比星,18,17,Falkson et al. Cancer 1987,顺铂,35,17,Patt et al. Cancer 2004,卡培他滨,37,11,O’Reilly et al. Cancer 2001,伊立替康,14,7,Stuart et al. Cancer 1999,诺拉曲塞,26,8,Gish et al. J clin oncol 2007,诺拉曲塞vs多柔比星,444,1.4 vs 4.0,Leung et al. Am Soc Clin

17、 Oncol 2002,T138067,21,10,Posey et al. J clin oncol 2005,T138067 vs多柔比星,169/170,—,Falcon-Lizaraso et al. Pro Am Soc Clin Oncol 2004,伊罗夫文,29,7,,单药化疗有效率低，肿瘤缓解率均未超过,20%,自上世纪,50,年代开始，化疗已广泛应用于多数肿瘤的治疗，但在肝癌治疗中进行了尝试，但总体结果不尽人意，生存率未有明显改善,,HCC化疗联合尚缺乏循证证据支持,,联合化疗方案,例数,RR%,DCR%,TTP,OS,出处,吉西他滨+阿霉素,GEM1000-1250mg/

18、m,2,,d1,8;,,ADM30-60mg/m,2,,d1.q3W,34,11.8%,56%,2.5m,4.6m,Yang TS,,(Ann Oncol,2002),奥沙利铂+阿霉素,OXA130mg/m,2,,d1;,,ADM60mg/m,2,,d1.q3W,32,15.6%,-,3m,5.3m,Uhm JE,,(Cancer Chemother Pharmacol,2009),,PIAF,,DDP 20mg/m,2,,d1-4:,,ADM40mg/m,2,,d1;,,5-FU 400mg/m,2,,d1-4,,α,-IFN-5Mu//m,2,,d1-4,q3w,26,--,50%,--,

19、6.0m,Xiao-Yu Yin and et al.,World J Gastroenterol,。,2005;,吉西他滨+奥沙利铂,GEMOX-1:,,GEM1000/m,2,,d1;,,OXA100mg/m,2,,d2.q2w,,GEMOX-2:,,GEM1500/m,2,,d1;,,OXA85mg/m,2,,d1.q2w.,,11/10,19%,67%,5m,10m,Taieb J,,(Cancer, 2003),吉西他滨+顺铂,GEM1000mg/m,2,,d1,8;,,DDP25mg/m,2,,d1,8.q3W,30,20%,63%,4.5m,5,3m,Parikh PM (Tr

20、op Gastroenterol,2005),,,,化疗联合方案提高,HCC,治疗的临床有效率,,但化疗联合方案的研究样本量较小，毒副作用较大，且多为,II,期研究，目前尚缺乏有力的循证证据支持,,分子靶向药物,各类分子靶向药物作用于HCC不同发病信号通路，从而到达抗肿瘤作用,,,,HCC,进入分子靶向治疗时代,1950s,1960s,1970,1980,1990,2007,,肝叶切除首次用于,HCC,的治疗,19,世纪晚期,尝试不规那么肝切除治疗HCC,Starzi,,进行了首例肝移植,AFP,应用于临床筛查，早期发现,HCC,成为可能,TACE,及,PEI,等减瘤方法开始应用于临床,确立预

21、防,HCC,术后复发及转移的分子研究方向,分子靶向治疗药物索拉非尼被,FDA,批准用于治疗晚期,HCC,,,,局部治疗,全身治疗,,,索拉非尼：双重抑制、多靶点作用,索拉非尼通过双重、多靶点抑制发挥作用,:,,通过抑制血管内皮生长因子受体,(VEGFR),和血小板源性生长因子受体,(PDGFR),阻断肿瘤血管生成,,通过阻断,Raf/MEK/ERK,信号传导通路抑制肿瘤细胞增殖,,SHARP研究结果,Llovet et al NEJM 2021;359:378-390,与抚慰剂相比，索拉非尼显著延长晚期HCC患者的OS和TTP，且耐受性良好。OS延长44%；TTP延长73%,*有统计学意义的,

22、O’Brien-Fleming,检验水准界值为,p=0.0077,；,CI=,可信区间,TTP,OS,,国内晚期肝细胞癌患者长期使用索拉非尼的疗效分析,本统计分析纳入自2021年7月12日起，至2021年1月1日止，接受索拉非尼治疗并符合PAP工程要求，且资料齐全的2973例中晚期肝癌病例,,,具有明确病理分型为肝细胞癌患者1817例,,索拉非尼对国内晚期HCC的病情控制效果分析,经,4,周或,8,周确认的,CR 77,例，,,PR 642,例，,SD 2180,例,,总体有效率（,CR+PR,）为,24.18%,,临床获益率（,CR+PR+SD,）,97.51%,,中位,TTP,为,8.07

23、,月,,中位索拉非尼治疗时间,9.1,月,,索拉非尼长期应用的耐受性好,,中位TTP (月),95%,CI,下限,95%,CI,上限,Log-rank检验,P,值,总人群 (N=2973),8.0700,7.8000,8.3300,,,TTP,,更多的HCC靶向治疗药物正在研究中,,内 容,原发性肝癌〔简称肝癌，HCC〕治疗标准,,治疗方法选择及评价,,展望,,原发性肝癌治疗展望,1、探讨发病机制,,2、癌前疾病治疗预防,,3、早期诊断,,4、各种治疗方法改进,,5、综合治疗的研究,,1,、,HCC,分子发病机制涉及多条信号通路,Wnt pathway,EGFR pathway,Raf/M

24、APK pathway,Akt pathway,Jak/Stat pathway,VEGFR pathway,HCC,分子发病机制极其复杂，涉及多条信号通路：,,信号传导途径异常导致细胞异常增生及存活,,异常的生长因子激活,(TGF-β, EGFR),,细胞分裂信号途径的持续活化,(Raf/MEK/ERK, PI3K/AKT, Wnt ),,抗细胞凋亡信号途径失调,(p53, PTEN),,新生血管异常增生,(,如,VEGF,途径,),,促进肿瘤生长及进展,,,肝癌,肝炎,肝硬化,15-20%,在,5,年内发展至肝硬化,肝硬化患者的,HCC,年发病率约为,3-6%,90%,的肝癌患者伴发肝炎、

25、肝硬化,2,、中国的肝癌病人通常伴发肝炎和肝硬化,对于中国的肝癌患者的治疗选择，单纯针对肿瘤的局部治疗方案是远远不够，越来越多的专家建议：肝癌治疗应该更多关注肝脏根底疾病的治疗，以保证有肝可治,,血清高,HBV-DNA,水平是肝癌复发的独立危险因素,,HVG,,（n=30）,LVG,,（n=34）,P值,1年复发率,26.7%,9.4%,—,3年复发率,71.1%,42.2%,0.016,HVG：HBV DNA水平＞104copies/ml，未接受抗病毒治疗,,LVG：HBV DNA水平≤104copies/ml，未接受抗病毒治疗,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HVG,

26、LVG,HCC累积复发率〔%〕,随访时间〔年〕,,抗病毒治疗可以减少,HBV/HCV,相关肝癌患者的复发率和死亡率,降低病毒载量，开展有效的抗病毒治疗是改善肝癌患者预后的一个重要手段和方法,,3、早期诊断,NCCN,指南中,HCC,筛查建议,,新的诊断技术的建立,1、影像技术,,,实时超声造影可以检出多血管相肝癌结节动脉期的敏感性达88%，明显优于CT,,多层螺旋CT增强扫描中,特别是在癌灶的动脉期,其检出敏感性为92%,综合多时相薄层扫描敏感性为96.3%,,3.0TMR拢相位梯度回波肝脏加速容积采集序列是一种新型的扫描序列,实现了肝脏真正的多期动态扫描,其敏感性、特异性及准确性均高于多层螺

27、旋CT，分别为98%、90%、95.6%，特别在小于1cm的小结节灶中，检出率可达90%以上,,,,,2、病理学,,,,,在区分不同分化级别的PLC时，单靠病理组织形态学是不够的，需要免疫组织化学技术来提高其确诊率，例如磷脂酰基醇蛋白聚糖-3、热休克蛋白70、谷氨酰胺合成酶等，联合诊断小肝癌的敏感性及特异性为72%、96%，可进一步提高PLC尤其是早期肝癌的病理诊断水平,,3、血清学诊断,,,microRNA,,异常凝血酶原(DCP),,高尔基体蛋白73〔CP73〕,,甲胎蛋白异质体3〔AFP-L3〕,,。。。,,4、各治疗方法的进展,外科治疗进展,,随着肝脏手术技术的不断提高以及对围手术期处

28、理的改进，肝切除和肝移植的获益都取得显著提高,,姑息手术联合分子靶向治疗、化疗等的综合治疗模式为晚期HCC患者带来生存获益,,正在进行的国际多中心临床研究将进一步验证联合治疗的价值,,Author,Year,Number of,,patients,Inclusion,,criteria if any,3-year survival(%),5-year,,survival(%),Cescon et al.,2010,283,Milan,,75,Pelletier et al.,2009,2898,Milan,,65,c,Duffy et al.,2007,467,Milan,,USCF,,79,

29、,64,b,Onaca et al.,2007,1206,Milan,,62,Yao et al.,2001,70,USCF,,75,a,Figueras et al.,2001,307,Milan,,63,Jonas et al.,2001,120,Milan,,71,Mazzaferro et al.,1996,48,Milan criteria,,74 (4-year),Ringe et al.,1991,61,None,,15.2,Bismuth et al.,1993,60,None,47,,Iwatsuki et al.,1991,105,None,47,,近10年来肝移植生存率稳

30、步提高,,Author,Year,Number of,,patients,Inclusion,,criteria if any,3-year survival(%),5-year,,survival(%),Hung et al.,2011,229,Milan,,79.3,Huang et al.,2010,115,Milan,92,76,Canter et al,2010,94,Exceeding,,Milan,66,,Yamakado et al,2008,62,Milan,93,81,Ishii et al.,2008,162,Milan,89,70,Shi et al.,2007,169

31、,Solitary HCC,c,79,61,Poon et al.,2001,136,a,,241,b,None,47,,62,36,,49,Iwatsuki and Starzl,1988,55,None,,25,代偿良好的早期,HCC,首选肝切除,*,*,HCC肝切除的生存率10年来显著提高,,肝癌的腹腔镜肝切除数量激增,1992年第一例腹腔镜肝切除术报道,,1992年至2021年，全世界行腹腔镜肝切除2,804例，手术数量逐年增加，尤其是2006-2021年,,肝癌切除占腹腔镜肝切除术的一半以上,,姑息性手术在晚期肝癌治疗中仍具有价值,对于局部肝功能良好的Ⅳa期患者，行肝脏病灶切除后加上

32、积极的综合治疗可以改善预后，其中作为姑息性的减瘤手术对患者仍有裨益,,姑息性手术疗效目前仍然存在争议，需要进一步开展随机对照研究以提供更多的证据,,姑息性手术后存在隐忧,肝肿瘤破裂，邻近器官侵润,,病理切缘阳性病灶,,病理证实淋巴结转移,,术后,DSA,造影有残存阳性病灶,,合并脉管癌栓和,/,或合并胆道癌栓,,肿瘤数目,≥3,个,,术后,2,个月,AFP,未降至正常范围,,,这局部患者术后仍残存癌灶，需要进一步给予有效的抗癌治疗,,改进栓塞材料和技术,,与其他治疗手段联合应用，TACE与分子靶向治疗药物〔如索拉非尼〕的联合应用是近年来的研究热点,TACE,是,HCC,非手术治疗应用最广泛的方

33、法,,TACE,治疗有局限性，如局部病灶难以彻底处理，不能处理全身情况等,如何提高,TACE,治疗肝癌的疗效？,,介入治疗进展,,TACE栓塞材料及相关器材的开展,90Y,微球,PVA,coil,Gelfoam,lipiodol,,铁磁微球,32P-,玻璃微球,无水乙醇,白芨,土贝母皂甙微囊,ContourSe,微球,海藻酸钠微球,丝线,……,碘油磁液,DCB,,以微球为主的化疗栓塞－,DC Beads-药物洗脱微球,安全性：所有患者,与传统TACE相比，药物洗脱微球组ALT平均最大增加值降低了50%〔P<0.001〕,与传统TACE相比，药物洗脱微球组缓解率明显增加〔客观有效率P=0.038

34、 ，疾病控制率P=0.026〕,,完全缓解,客观反响,病情稳定,,,,Child Pugh B,ECOG 1,Bilobar,疾病复发,,,,药物洗脱微球组,传统化疗栓塞术,化疗栓塞过程,2,1,3,0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,治疗过程中的最大值,谷丙转氨酶升高条件下化疗栓塞术,疗效：较晚期的,HCC,患者,,,,,,,,,%,患者,,靶向药物,临床研究,例数,RR,OS(m),,Sorafenib,III期-阳性,300,2.3%,10.7 vs 7.9(对照组),Llovet et al. N Engl J Med 2008,,,,,,Cheng et al.Lancet

35、Oncol 2009;10:25–34,,,271,-,6.5 vs 4.2)对照组,,Sunitinib,III期-失败,该试验因严重不良事件，于2010年4月22日终止，已在2011年ASCO上宣布失败,,,http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00699374,Erlotinib,II期,38,9%,13,Philip et al. J Clin Oncol 2005,,,40,0%,6.3,Thomas et al. Cancer 2007,Gefitinib,II期,31,3%,6.5,O'Dwyer et al. J Clin Onco

36、l 2006,Brivanib,II期,一线55,0%,10,Finn et al. Am Assoc for the Study of Liver Disease Annual meeting 2009,,,二线46,0%,9.5,,,III期 –失败,BRISK FL一线研究：,2012年7月宣布结果为阴性：跟索拉非尼相比不能显著延长OS,,,,,,BRISK PS二线研究：2011年底宣布结果为阴性：跟安慰剂相比不能显著延长OS,,,,Lapatinib,II期,26,0%,12.6,Bekaii-Saab et al.Clin Cancer Res 2009,Bevacizumab,I

37、I期,30,13%,12.4,Siegel et al. J Clin Oncol 2008,Bevacizumab,,+Erlotinib,II期,40,25%,15.65,Thomas et al. J Clin Oncol 2009,Cetuximab,II期,30,3%,6.5,Zhu et al. Cancer 2007,Linifanib,III期 –进行中,http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01009593,,,—,Afinitor(everolimus),Iii期- 进行中,http://www.clinicaltrials.g

38、ov/ct2/show/NCT01035229,,,—,内科治疗进展,,START研究是一项亚太II期、开放、单臂研究,,共有6个国家参与〔中国，韩国，台湾，新加坡，马来西亚，泰国〕,,中国共有12家中心参与，共入组70例患者,肝癌患者,,BCLC B,,ECOG PS 0, 1,,Child-Pugh,评分,≤7,,最大肿瘤,≤,,10cm,,未经,TACE,治疗,TACE*,,阿霉素,,30-60 mg,,+,,索拉非尼,,400 mg BID,,主要终点,,安全性,,(NCI CTCAE v3.0),,次要终点,,RR,,TTP,,PFS,,OS,,,,试验设计,每,6,～,8,周重复一

39、次,* 选择性对肿瘤供给的血管给予碘油乳剂(5-20 ml) 及阿霉素(30-60 mg) 化疗，并利用明胶海绵进行栓塞,START研究,,终期结果来自于2021年7月越南研究者会,START,研究终期结果,中位,PFS12.8,月,中位,TTP13.8,月,,0,0,3,6,9,12,21,PFS,progression-free survival,mPFS 7.1,个月,,（,95%,CI:,1.6~19.9,）,时间（月）,,100,80,60,40,20,0,OS,%,mOS 10.2,,个月,,（,95%,CI:,2.1~20.5,）,,15,18,0,3,6,9,12,21,15

40、,18,80,60,40,20,%,纳入51例晚期HCC患者〔84%为HBSAg阳性〕，单臂研究,100,SECOX: 奥沙利铂 IV (85 mg/m2)， 第1天：卡培他滨 (850 mg/m BID)，第1-7天：,,索拉非尼 (400 mg BID) , 第1-14天〔连续给药〕. 2周为一个疗程，,SECOX,方案可显著延长晚期,HCC,患者的生存时间,SECOX,方案可显著延长,HCC,患者中位,PFS,和中位,OS,,这是一项大型、开放、随机对照、多中心的,Ⅲ,期临床试验,,包括中国大陆、台湾，韩国和泰国等,38,家中心参与,Arm A (FOLFOX4):,,- OXA 8

41、5mg/m,2,iv. h0 – h2 Day 1,,- LV,亚叶酸钙,200mg/m,2,iv. h0 – h2 Day 1,2,,- 5FU 400mg/m,2,iv. bolus Day 1, 2 then 600 mg/m,2,over 22 hours in Day 1 & 2 , every 2 weeks,,,Arm B (Doxorubicin):,阿霉素,,- Doxorubicin 50 mg/m,2,iv. on  Day 1, every 3 weeks,,,随机分组,,(N = 371),,,N = 184,N = 187,分层因素,,,不同国

42、家和地区,,,疾病状态,,- BCLC,分期,化疗新进展——,EACH,研究,,试验设计：,,,FOLFOX4,,(N=184),DOX,,(N=187),P-value,*,mPFS (months),,(95% CI),2.97 (2.53, 3.67),1.80(1.67, 2.43),0.0003,,FOLFOX4,,(N=184),DOX,,(N=187),P-value,*,mOS (months),,(95% CI),6.47(5.33, 7.03),4.90(4.20, 6.03),0.0425,FOLFOX4:,,mPFS 2.97,个月,DOX:,,mPFS 1.8

43、0,个月,FOLFOX4:,,mOS 6.47,个月,DOX:,,mOS 4.90,个月,EACH 研究 ITT分析结果〔305事件〕,结论：,FOLFOX4,方案可明显提高晚期,HCC,患者的,RR,、,DCR,、,mPFS,、,,mOS,，亚组分析显示中国晚期,HCC,患者获益更明显,,肿瘤是一种全身性疾病，单一或者联合的局部治疗方式，并不能解决全部问题,WILLY MEYER,提出：肿瘤是一种全身性疾病。,Hornberg JJ,再次确认癌症是一种全身性疾病，并由此提出作用于信号网络的药物，如激酶抑制剂在治疗癌症中的作用。,Mori M,等提出肿瘤是一种全身性疾病，早期即已存在循环肿瘤细

44、胞,(CTC),。,汤钊猷：癌症是一个全身性疾病，应重视对癌症患者的全身干预。,,1996,年,2009,年,1931,年,2006,年,5,、综合治疗,:,局部与系统治疗方式的联合,,,综合治疗,,,手术,/,移植,,消融术,/,介入,,,局部治疗,,消除,/,减少瘤负荷,,,索拉非尼,,,全身治疗,,抑制肿瘤,/,减少复发,,,,保肝,/,抗病毒治疗,伴发疾病治疗,,改善肝癌预后,/,减少复发,综合治疗让肝癌患者获得最大生存获益,,内科医生发挥巨大作用,,STORM 研究,索拉非尼作为根治性切除术或局部消融 (RFA/EPI)后辅助治疗的III期随机、双盲、抚慰剂对照研究,,预计2021年

45、底出结果,,,,,,,,根治术或,RFA/EPI,后,CR,的,HCC,索拉非尼,400 mg BID,安慰剂,400 mg BID,,最长治疗,4,年，或疾病复发，或满足其他停止治疗标准,,TACE+PEI,,,,TACE+RFA,RFA,1年,79.4%,66.7%,3年,60.6%,44.2%,4年,54.8%,38.9%,TACE+RFA,组的无复发生存率明显优于单独,RFA,组,TACE+RFA,,TACE+ HIFU,,TACE+ HIFU的meta分析显示：,,A组〔TACE+ HIFU〕在改善肿瘤标准和半年、1年、2年、3年的患者幸存率上优于B组〔TACE〕,,100,80,6

46、0,40,20,0,0,5,10,15,20,25,,中位,PFS,：,3.7,个月,,（,95%,CI,:1.9~5.5,）,时间（月）,100,80,60,40,20,0,0,5,10,15,20,25,中位,OS,：,7.4,个月,,（,95%,CI,:3.2~11.6,）,,索拉非尼联合小剂量,5-FU,索拉非尼联合小剂量5-FU治疗晚期肝癌II期临床研究结果说明：该方案治疗晚期肝癌平安、有效，可延长患者中位PFS和中位OS,延长患者中位,PFS,和中位,OS,一项纳入53例晚期HCC患者〔72%为乙肝外表抗原阳性〕的单臂研究。,,其他进展,除了靶向治疗和化疗，HCC的免疫治疗、基因治

47、疗也取得了一些进展,,如重组人p53腺病毒注射液 〔gendicine 〕联合动脉栓塞术治疗肺转移HCC的研究结果显示平安、有效；但样本量较小，此治疗方法的可行性还有待于进一步大规模临床研究的证实,,近几年有很多关于肝癌免疫生物学的进展，比方慢性炎症癌变过程中的免疫学改变，以及肿瘤的特异性免疫反响等，以此为根底的免疫治疗在肝癌治疗研究中可能会开辟新的途径,,总结,1、术前评估肝功能、临床分期及体质评分对选择治疗方法非常重要,,2、早期肝癌仍以手术治疗为主,,3、介入治疗是中晚期肝癌患者最重要的治疗方法,,4、全身治疗及综合治疗在未来肝癌治疗中举足轻重,,5、肝癌预后改善依赖于机制 诊断方法 治疗方法的进步,,,Thank You!,