腰椎间盘突出症1

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1、单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,腰椎间盘突出症,,Protrution,,of,,Intervertebral,,Disc,PID,定 义,definition,,因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经等而表现的一种综合症。,,最常见的腰腿痛病因,,最常见于,L4-5，L5-S1，,约占90~96%,Syndrome due to the stimulation and compression of nerve roots or cauda equina by degeration of in

2、tervertebral discs, rupture of annulus fibrosus and protrution of neucleus pulposus,,腰椎间盘突出症,概 述,generation,1,、,1856,年德国医生,Lasegue,发现椎体后缘肿物压迫神经根引起坐骨神经痛，误认为软骨瘤（,chondroma）、椎间盘肿瘤（disc tumor）。,,2、,1934年Mixter和Barr首次将腰腿痛与椎间盘突出联系起来。,,3,、椎间盘突出是直立行走后出现的三种疾病之一。,腰椎间盘突出症,椎间盘的结构,structure of intervertebral d

3、isc,,腰椎间盘突出症,椎间盘的结构,structure of intervertebral disc,,,腰椎间盘突出症,椎间盘与神经的关系,relationship between nerves and disc,腰椎间盘突出症,,病 因,（,causing,）,,（一）,退行性变,Degeneration,,：,随年龄增长，纤维环和髓核水分逐渐减少。15岁以后即可出现,,透明质酸、角化硫酸盐减少,,软骨板囊性变,,退变的椎间盘松弛，失去弹性易破裂,。,,,,,腰椎间盘突出症,病 因,（,causing,）（二）,损伤,Injury:,,慢性积累损伤,（,accumulated i

4、njury）,是主要原因,,反复弯腰、扭转最易引起腰椎间盘突出,,急性严重损伤（,violence）,加重或诱发症状,,腰椎间盘突出症,病因,（三）遗传因素：,有色人种发病率较低。,,（四）妊娠：,盆腔、下腰部组织充血松弛，腰骶部承受应力大。,,hereditary factors,,,pregnancy,,腰椎间盘突出症,腰椎间盘损伤姿势,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症发病机理模式图,,,分 型,膨隆型：,,突出型：,,脱出游离型：,,schmorl,结节及经骨突出型：,腰椎间盘突出症,分 型,腰椎间盘突出症,临床表现,（,clinical finding,）,常见于20~5

5、0岁,,男女比例4~6：1,,多有弯腰劳动或长期坐位工作史,,首次发病常是半弯腰持重或突然扭腰过程中,腰椎间盘突出症,临床表现,（,clinical finding,）,（一）症状：,,,1.腰痛：最先出现，纤维环外层及后纵韧带受刺激，经窦椎神经而产生的感应痛,,2.神经根性痛：下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧、足背放射。喷嚏、咳嗽时加重。早期痛觉过敏，以后感觉迟钝,,3.马尾神经受压：二便障碍、鞍区感觉异常。,,Symptom:,,low back pain,,,,sciatica or radicular pain,,,,compression of cauda equina,,腰椎间盘

6、突出症,坐骨神经痛病因,化学性刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症,,髓核压迫或牵张,,受压的神经根缺血,腰椎间盘突出症,体 征,（,sign,）,,1.腰椎侧弯、前凸变小或消失，为减轻疼痛的代偿畸形,,2.腰部活动受限：前屈最明显,,3.压痛及骶棘肌痉挛。,,4.直腿抬高试验及加强 试验：神经根可4,mm,滑动,,5,.神经系统表现,,,,scoliosis, normal lordosis is lost,,limited motion of lumbar spine,,tender, spasm of paraspinal muscle,,positive Laseque an

7、d Bragard test,,Neurological findings,,腰椎间盘突出症,,脊柱侧弯与突出类型的关系,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症体征,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症体征,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症体征,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症体征,腰椎间盘突出症,体征：,Neurological finding,感觉异常：定位意义,,,,肌力下降：,,,反射异常：,sensory disorder: irritation, deficit in dermatome,,muscle weakness,,,abnormal reflex,腰椎间盘突出症,神经皮节定位,腰椎间盘突出

8、症,腰椎间盘突出症体征,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症体征,腰椎间盘突出症,腰骶神经根受压及相应临床表现,腰椎间盘突出症,定位体征,腰椎间盘突出症,定位体征,腰椎间盘突出症,,定位体征,腰椎间盘突出症,定位体征,腰椎间盘突出症,辅助检查,,1.,X,线平片：根据脊柱屈度、椎间隙等变化，可间接推断椎间盘突出,,2.,X,线造影：准确率80%，神经根显示不良,,3.,CT,和,MRI：,具有确诊价值,,4.,B,超：简便，图象不清，较少使用,,5. 其它,,X-ray: indirect evidence,,myelogram,,,CT, MRI：direct evidence,,ultrasou

9、nd,,others,,腰椎间盘突出症,X,片：脊柱侧弯,屈度较柔和,腰椎间盘突出症,腰椎生理弯曲消失椎间隙变窄,腰椎间盘突出症,正常腰椎,CT,硬膜囊、神经根可清晰显示,,,,神经根,,,硬膜囊,,腰椎间盘突出症,,椎间盘,CT,正常 膨出,腰椎间盘突出症,椎间盘,CT,椎间盘膨出压迫硬膜囊,,左侧神经根,腰椎间盘突出症,CT：突出并钙化,腰椎间盘突出症,椎间盘脱出,腰椎间盘突出症,椎间盘脱出,腰椎间盘突出症,椎管狭窄并间盘突出,神经根,,,侧隐窝,,,椎间盘,腰椎间盘突出症,CT:,游离并钙化,腰椎间盘突出症,脊髓造影,腰椎间盘突出症,造影斜位

10、可清晰显示神经根袖,腰椎间盘突出症,正常CTM,神经根,,,,,,硬膜囊,腰椎间盘突出症,MRI：多节段间盘突出,腰椎间盘突出症,MRI：,间盘脱出,腰椎间盘突出症,经骨突出（,schmorl,结节）,腰椎间盘突出症,MRI：后外方突出压迫神经根,腰椎间盘突出症,诊 断,（,diagnosis,）,病史,,症状,,体征,,X,线片上相应神经节段有椎盘退行性表现，可作出初步诊断。,,脊髓造影、,CT、MRI、,椎间盘造影等方法，能准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断。但不能仅依据,CT、MRI,而诊断。,腰椎间盘突出症,鉴别诊断（一）,与腰痛为主要表现

11、疾病的鉴别,,1.腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤：限局性压痛，无根性痛表现,,2.第3腰椎横突综合症：无根性痛表现，局部压痛,,3.椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症：腰椎前凸增加，,X,光证实。,,4.腰椎结核或肿瘤：,X,光可见骨质破坏，核素可见异常浓聚,,1.,Chronic injury of spinal muscle, facet and ligament,,2. Third lumbar transverse process syndrome,,spondylolisthesis,,tuberculosis, tumor,,腰椎间盘突出症,鉴别诊断（二）,与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别,,

12、,1.神经根及马尾肿瘤：病情进展缓慢，进行性，通常无外伤史。椎弓间距及椎间孔扩大，,MRI、,脊髓造影、,CT,可证实,,2.椎管狭窄症：主诉多，体征少，间歇性跛行，骑车不受限。,MRI、,脊髓造影、,CT,可证实,,Neuroma of nerve roots or cauda equina,,,spinal stenosis,,腰椎间盘突出症,鉴别诊断（三）,与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别,,1.梨状肌综合征：臀部和下肢痛为主要表现，活动后加重，休息后缓解。无腰痛症状，臀部肌萎缩，可及肌肉条索。,,2.盆腔疾病：无腰部症状髋关节外展外旋位抗阻力时可诱发症状，神经定位症状不明显，盆腔,CT

13、,等可确诊。,腰椎间盘突出症,治疗,一、保守治疗,,1、指征：,,年轻初发病程短,,单纯症轻无狭窄,Conservative therapy:,,1. Indication:,,yong patients, first onset, short course,,simple, not severe, without spinal stenosis,腰椎间盘突出症,保守治疗方法：,(1)绝对卧床休息,,(2)持续牵引：减少间盘压力，增加椎间隙和椎管容量,,(3)理疗：解除肌肉痉挛，减轻椎间盘压力,Absolute bed rest,,continuous traction,,,physical

14、therapy,,腰椎间盘突出症,保守治疗方法,(4)非甾体镇痛药和肌松剂,,(5)骶管封闭: 减轻神经根周围炎症、粘连。,,(6)围腰保护,,(7)腰背肌锻炼：,“,自身支具,”,,(8)推拿按摩？,,NSAIDs and muscle relaxant,,caudal injection of steroids,,brace,,exercise,,,,massage,,腰椎间盘突出症,牵引,腰椎间盘突出症,围腰支具,腰椎间盘突出症,围腰支具,腰椎间盘突出症,,手术治疗,,指征,多次复发,,经严格保守治疗6个月不能缓解,,症状剧烈，严重影响日常生活,,出现神经功能缺失或伴有马尾神经损伤的表

15、现,,伴有椎管狭窄等,Repetitive recurrence,,pain can not be relived after 6 month conservative therapy,,unbearable pain,,neural deficit or injury of cauda equina,,having spinal stenosis at the same time,,,腰椎间盘突出症,方法,椎板切除、椎间盘摘除,,经皮椎间盘摘除,,,椎间盘镜,,髓核化学溶解,,必要时椎间融合,Laminectomy, disc excision,,percutaneous disc exci

16、sion,,discoscopy,,chemolysis,,intervertebral fusion,,腰椎间盘突出症,腰椎间盘摘除术模式图,椎间盘摘除,腰椎间盘突出症,椎间融合器植入术,椎间融合器,腰椎间盘突出症,椎间融合内固定术,腰椎间盘突出症,神经根管减压术,预防,由于腰椎间盘突出症是在退行性变基础上受到积累伤力所致，而积累伤又是加速退变的重要因素，故减少积累伤非常重要。,,1.长期坐位者：,,2.长弯腰劳动者：,,3.治疗后病人：,,尤应注意工作姿势，腰背肌锻炼，避免腰部损伤,腰椎间盘突出症,总结,腰腿痛的病因,,腰椎间盘的结构特点,,腰骶椎的解剖,,稳定腰椎的结构,腰椎间盘突出症,

17、总结,疼痛的性质：局部疼痛、牵涉痛、放射痛,,腰腿痛的病因：损伤、炎症、退变、发育及姿势异常、肿瘤与类肿瘤,,腰椎间盘突出的病因：退变、损伤、遗传因素、妊娠,,腰椎间盘突出症,总结,腰椎间盘突出的分型与病理,,临床表现,,辅助检查及其意义,,腰椎间盘突出症,总结,诊断及其依据,,主要鉴别诊断及依据,腰椎间盘突出症,总结,保守治疗的指征及主要方法,,,手术治疗的指征,,,预防方法,腰椎间盘突出症,2010,年西医综合考研试题,（第,118-120,题共用题干）,,男性，,38,岁，,3,年前诊断为腰椎间盘突出症，腰腿痛反复发作，行卧床、牵引等保守治疗可缓解。查体：外踝及足外侧痛觉、触觉减退，趾及

18、足跖曲肌力减弱，跟腱反射减弱。,,,118.,该患者最可能受累的神经根是（ ）,,A,、腰,3,；,B,、腰,4,；,C,、腰,5,；,D,、骶,1,,,119.,患者搬重物后突发疼痛加重，伴大小便障碍，应立刻进行的检查是（ ）,,A,、腰椎正侧位,X,线片；,B,、腰椎动力位,X,线片；,,C,、腰椎双斜位,X,线片；,D,、腰椎磁共振；,,,120.,若诊断仍为腰椎间盘突出症，最适宜的治疗方法是（ ）,,A,、持续牵引，理疗；,B,、髓核化学溶解术；,,C,、椎间盘切除术；,D,、皮质激素硬膜外注射；,,,2009,年西医综合考研试题,（第,118-120,题共用题干）,,男性，,42,岁

19、，患腰椎间盘突出症。查体：,Ⅰ,、,Ⅱ,趾处皮肤浅感觉消失，足背伸无力。,,,118.,腰椎间盘突出的部位推断为（ ）,,A,、腰,2,、,3,；,B,、腰,3,、,4,；,C,、腰,4,、,5,；,D,、腰,5,骶,1,,,119.,定位最准确最经济的检查是（ ）,,A,、腰椎正侧位,X,线片；,B,、腰椎动力位,X,线片；,,C,、腰椎椎管照影,,,120.,下列手术方式正确的是（ ）,,A,、全椎板切除椎间盘切除术；,,B,、半椎板切除椎间盘切除术；,C,、开窗术；,2008,年西医综合考研试题,180.,腰椎间盘突出的典型,X,线平片表现有,,,,A.,腰椎前凸消失,,B.,椎间盘突出间隙左右不等宽,,C.,椎间盘影向后突出,,D.,椎间盘突出间隙前窄后宽,2007,年西医综合考研试题,165,男性，,2 6,岁，,2,天前弯腰持重时感腰痛，后遂感疼痛向右下肢放散，行走时右下肢麻木。最可能的诊断是,,,A,．腰扭伤,,B,．横突骨折,,C,．腰间盘突出,,D,．梨状肌出口综合征,