怎样作好孕产妇系统管理

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1、单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,,,,怎样作好孕产妇系统管理,,湖南省妇幼保健院,,2010.4.11 妇幼专干班,1,内 容,作好孕产期系统管理的重要性,,,孕产期检查重点及注意事项,,,孕产期常见问题的预防与处理,2,,一、作好孕产期系统管理的重要性,做好母婴保健工作是法律赋与我们的职责：,,一法：,,《中华人民共和国母婴保健法》,,〈中华人民共和国母婴保健法实施办法》,,两纲：,,《中国妇女发展纲要（2001-2010年）》,,《中国儿童发展纲要（2001-2010年）》,3,,母婴保健工作方针,以保健为中心

2、,,以保障生殖健康为目的,,实行保健和临床相结合,,面向群体、面向基层和预防为主,4,,妇幼保健工作目标：,减低两个死亡率：,,高危妊娠管理：高危筛查与分级管理,,两个系统管理：扩大分娩量,,建立绿色通道：上下转诊,,提高出生人口素质：,,一级预防：婚前检查、孕前检查,,二级预防：产前筛查、产前诊断,,三级预防：新筛、听力听筛与检测、视力筛查,5,,母婴保健技术服务主要内容,有关母婴保健的科普宣传、教育和咨询,,婚前医学检查,,产前诊断和遗传咨询,,助产技术,,实施医学上需要的节育手术,,新生儿疾病筛查,,有关生育、节育、不育的其他生殖保健服务,6,,保健服务与临床医疗的区别：,保健医学宗旨：

3、,预防为主，以保健为中心，以群体为对象。提高人群健康素质。,,临床医学宗旨：,治病救人，以病人为中心，以个体为对象，降低病死率，延长寿命。,,临床与保健相结合,：降低发病率，提高生命质量。,7,,二、孕产期检查重点及注意事项,8,,一）早孕期保健重点：,1、确诊妊娠：,,2、先天畸形筛查：唐氏、神经管畸形、、、、,,3、优生咨询：合理用药,,4、排除重要器官系统疾病：,,性传播疾病：HIV、梅毒、、、、,,内科疾病：心脏病、肝炎、、、、,,9,,1、确诊妊娠,病史：停经史，早孕反应,,检查：子宫增大、质地变软,,辅助检查：HCG、B超,,确定妊娠：孕囊的大小、位置（5周）,,胚胎是否成活：有无

4、胎心（7周）,,排除其他：异位妊娠、稽留流产、滋养叶细胞疾病等,,注意：,,排出生殖道畸形和性传播疾病,,测基础BP和体重,10,,2、妊娠及哺乳期用药引起关注,妊娠期用药是难以避免的：,,90%的孕妇孕期可能用过药（孕6个月内占65%）,,每个孕妇孕期平均用药3—4种,,药物致畸：,非遗传，可预防，可控制,,致畸原因：,,众多、大部分原因不明,,药物致畸仅占4—5%,,11,,药物引起胎儿畸形发生取决于：,药物：,,性质、,半衰期、FDA分级,,药物的剂量、用药,时间、途径,,胎龄,：最重要,,生理状况：胎儿、胎盘对药物的亲和性,,遗传结构：,母亲,个体,的基因型,,,12,,孕期与畸形发生

5、关系,受孕孕周,发育时期,畸形发生,第1-2周,胚卵分裂增殖,正常发育（代偿能力强）,,胚卵死亡（流产）,第3-8周,器官形成时期,致畸敏感期（最危险时期）,,(各系统的敏感性有差异）,第9-出生,功能发育时期,对畸形发生不敏感,,神经系统和外生殖器官仍敏感,,行为或机能异常，发育迟缓,13,,药物对妊娠结局的影响,无影响,,自然流产,,胎儿结构异常,,胎儿功能缺馅,,影响胎儿生长,,14,,妊娠期用药原则—权衡利弊,孕期非必需的药物尽量少用（尤其是早孕）,,能单独用避免联合用药,,尽可能选用经典的药物,,严格掌握剂量和用药持续时间,,孕期患病必须用药时，应根据病情需要选用有效、且对胎儿比较安

6、全的药物,,已用了某种可能致畸的药物，根据用药量、用药时间等因素综合考虑处理方案（知情选择）,15,,3、先天畸形筛查：,时间：9-14.6周,,方法：血清学、B超（NT）、绒毛活检,,意义：筛查唐氏和神经管缺陷,,血清学筛查预期检出率：,,神经管缺陷：85-90%,,唐氏综合征：60-70%,,早孕,＋中孕,＋NT：,整合筛查可提高唐氏检出率达95%,,血清学筛查注意：,,核准妊娠天数，正确解释结果,16,,二）孕中期保健重点,1、胎儿畸形及遗传病的产前诊断：,,唐氏综合征：血清、羊水、脐血、外周血,,胎儿解剖畸形诊断：B超、羊膜腔内造影,,2、孕期营养咨询和指导：,,3、妊娠并发症的诊断和

7、预防：,,糖尿病筛查：,,妊娠高血压疾病的预测和预防：,,4、规范产前检查：胎儿宫内生长监测,17,,1、预防妊娠高血压疾病,预测：,,MAP≥85mmHg,,（收缩压＋舒张压×2）/3,,体重指数,＞24,,BMI=体重（kg）/身高(M2),,翻身试验,,左侧卧与仰卧舒张压差,＞20,mmHg,,血液流变学、尿钙检查：,,预防：,,定期产检,,营养与休息,,补钙：2克/日,,小剂量阿司匹林：,,50-60mg/d,,维生素E 100mg/d,,18,,妊娠高血压疾病处理：,早期症状：,,体重增长过多：≥0.5kg/周,,头痛、视物模糊、恶心呕吐、上腹部不适等,,胎动减少或消失,,处理措施

8、：,,妊娠期高血压：不须住院治疗,,子痫前期：住院治疗定期产检,,左侧卧位、不严格限盐,19,,早发型子痫前期：,定义：孕34周（32周）以前发生的重度子痫前期称“早发型重度子痫前期”。,,治疗原则：母亲安全第一，顾及胎儿安全,,18～27周：期待无意义（代价大，胎龄小）,,28～34周：期待治疗效果不错,,期待时间：根据具体情况处理，1—2周为宜,,监测关键：器官系统受损程度和预防并发症,20,,早发型子痫前期的母胎监测,每日：,,血压监测和尿蛋白定性检测,,胎动和胎心监护,,每周：,,肝功能监测 1-2次（甚至每日1次）,,行血常规和凝血功能检查 2次,,B超、胎儿脐血流监测、心电图和眼

9、底检查1次,21,,早发型子痫前期终止妊娠指针,出现不能控制的严重高血压，尤其是舒张压高于110mmHg，出现肺水肿,,子痫反复发作,,HLEEP伴消化道症状和右上腹压痛,,胎盘早剥,,持续性头痛和视觉障碍,,胎心监护显示反复晚期减速和重度变异减速,,B超提示FGR持续1-2周，脐血流监测不正常,22,,2、孕产期营养：,孕期营养过剩：,,巨大儿,,产科出血,,妊娠高血压疾病,,糖尿病,,剖宫产率增加,孕期营养不良：,,低出生体重儿,,,成年代谢性疾病,,，，，，，，,,23,,成人疾病起源的DOHaD概念,基因,宫内环境,成人期环境,成人疾病,生后早期环境,24,,孕前BMI

10、 推荐体重增长范围(kg),,,消瘦 <18.5 12.5～18.0,,正常 18.5－23.9 11.5～12.5,,超重 24－27.9 10～12,,肥胖 ≥28 8～11,,,BMI=体重（kg）/身高(M2),（2002年中国成人标准）,孕妇体重增长推荐值标准,25,,个体化推荐原则：,孕前体重超重：孕期增重7～8kg,,孕前体重正常：,,不哺乳：孕期增重10kg,,哺乳：孕期增重12kg,,青春期怀孕或孕前体重低

11、于标准体重10%,,孕期增重14～15kg,,双胎：孕期增重18kg,26,,孕期营养素添加的原则与方法,孕妇需要的营养素：,,糖类 蛋白质 脂肪,,矿物质 维生素 水,,膳食纤维，，，，，，，，,,注意：有些营养素缺乏会出现临床症状，但有些没有明显临床不适，易被忽视，如,矿物质、维生素,等。,27,,孕期营养的特殊需求,需要更多的热量：,,孕中晚期增加： 300 千卡/天,,摄入食物合理的能量分配：,,碳水化合物： 55-70%,,脂肪： 15-25%,,蛋白质： 10-20%,,孕期

12、关键营养素,,蛋白质、脂肪酸、叶酸、钙、铁,28,,蛋白质：,孕期储存量：共1kg,,1/2用于胎儿发育、 1/2用于其他,,质量：,,高：金枪鱼、扇贝、牛肉、鸡肉、蛋、,奶(酸奶),,中：玉米、精白米、大豆、羊排、猪排、果仁类,,需要：中、晚期６５＋,２５克/天,,（其中1/3为优质蛋白),,29,,脂肪及脂肪酸：,储备量：孕期共3～4kg,,必需脂肪：长链多不饱和脂肪酸,,亚油酸族 （,,-6）,,-,亚麻酸族（,-3）,,有益脂肪：单不饱和脂肪,,（循环系统）,,必须脂肪：饱和脂肪,,（胆固醇原料）,,有害脂肪：转化脂肪,30,,,几种植物油亚油酸、亚麻酸含量,）,,,亚油酸

13、 亚麻酸,,,低芥酸菜子油 21 9,,豆油 52.6 8.0,,菜子油 18.0 6.4,,玉米油 56.4 0.6,,芝麻油 37.7 0.3,,花生油 37.9 0.4,,核桃油 55 6.3,31,,叶酸：,生理作用：,一碳单位（甲基）转移酶系的辅酶,,参

14、与嘌呤、嘧啶的合成，同型半胱氨酸转化成蛋氨酸,,参与血红蛋白、肾上腺、胆碱、肌酸合成,,叶酸缺乏的临床：,,妊娠并发症：先兆子痫、胎盘早剥、FGR、早产、出生低体重儿，巨幼红贫血；,,出生缺陷：胎儿心血管发育和神经管畸形,32,,人群,RNI (,μ,g/d),UL* (,μ,g/d),成人(育龄),400,1000,早中晚孕期,600,1000,乳母,500,1000,*不包括膳食来源叶酸,孕期/哺乳期对叶酸的需求量,33,,补充叶酸方法：,食物：肝脏、海藻、各种深绿叶蔬菜、豆类及水果,,药物：叶酸片 0.4mg/片,,,注意：应从计划怀孕时开始--孕早期,34,,钙营养：,孕期缺钙可终

15、生缺钙！,孕期需要量：,,成熟胎儿约积累钙： 30g,,早、中、晚期日均积累量分别为7mg，110mg和350mg,,孕期钙代谢特点：,,钙的吸收及储留增加，孕期尿钙排出减少,,胎盘对钙的转运是主动、逆浓度差，因此,血钙水平不能准确评价体内钙水平,,低钙可使母体骨密度降至同龄非孕妇女的85%,35,,孕期和哺乳期的补钙,建议,膳食提供：约800mg,,每日饮奶至少250ml, 以补充约300 mg优质钙,,每日摄入100g左右豆制品可获得约100mg钙,,钙剂补充：1克/天（孕3个月后开始）,,注意事项：,,同时补充维生素D以促进钙的吸收与利用,,骨头汤不能补钙,,钙剂最好不与铁剂同服,,户外

16、活动：多晒太阳,36,,铁营养：,孕期缺铁性贫血：是一个世界性的常见疾病,,美国：低收入妇女孕早、中、晚期贫血患病率,,为10%、14%、33%,,中国：30～80%不等,,湖南：27.3%（2002年调查）,,孕期铁需要：孕后期铁的吸收从10%增加至50%,,孕期铁储留量1g（胎儿300mg，红细胞450mg）,,胎儿和胎盘娩出及出血，铁的80%被永久性丢失,37,,孕期铁剂补充：,,指针：Hb<100g/L, 补充120～150mg/d元素铁，直到Hb达到120g/L, 血清铁蛋白恢复至35,,g/L,,同时补充：维生素C，维生素A，维生素B2,,避免钙剂、锌剂、抗酸剂和铁剂同时服用,,

17、建议食补：,动物食物提供血色素铁吸收较好,,,每周吃1-2个鸡肝或鸭肝,,孕期是否应常规补铁有,学术争仪！,38,,营养和膳食指导：,孕前肥胖者建议孕前减肥：,,饮食减肥：在膳食营养平衡的基础上减少每日摄入的总热量。低能量，低脂肪，适宜优质蛋白。,,运动减肥：以中等或低强度运动为好,,药物减肥：上述治疗无效时使用，但准备近期妊娠者不用药物减肥,,妊娠后不主张减肥！,39,,孕产期合理膳食的推荐原则,保证营养均衡,：养成良好的饮食习惯,,品种越多、颜色越杂越好,,注意早孕的营养平衡,,满足不同需求,：,,妊娠4月起增加能量，满足正常的体重增长,,强调可操作性：,,合理搭配、 变换食谱、强调个体化

18、,,烹饪方法以清淡、可口、少吃油炸食物,40,,3、规范产前检查：特别强调,早孕检查并建卡：,,提高产前检查质量：,,加强孕妇及家属的宣教和沟通：,,产检频率：,,早孕：1次,,20-36周：每月1次,,36周后：每周1次,,41,,判断胎儿大小的方法：,妊娠9周后称胎儿，其长度为：,,5个月前：月龄的平方（cm）,,5个月后：月龄×5（cm）,,临床检查：宫高位置,,3个月末：耻骨联合上2-3cm,,4个月末：脐耻之间,,5个月末：脐下1横指,,6个月末：脐上1横指,42,,三）孕晚期保健重点,1、胎儿宫内安危监测,,2、帮助选择正确的分娩方式,,3、预防产科并发症,43,,1、胎儿宫内安危

19、监测：,,预测胎儿宫内储备能力：,,电子监护：NST、CST、OCT、NS-CST（32周后）,,BPS（Manning）评分：NST＋B超（胎动、胎儿呼吸运动、肌张力、羊水,）,,胎动计数：最简单有效,,B超：胎位、胎重、胎盘、羊水、脐带,,血液动力学监测：脐血流S/D,,胎盘功能检查：,44,,监测胎动：,重要意义：胎动是胎儿安危的信号,,胎动时间：从怀孕17～20周时孕妇可觉胎动,,监测方法：每日三次，每次1小时，12小时＜10次应去医院,,胎动频繁：表示早期缺氧，不缓解如变换体位等仍不好转，应及时去医院,,胎动减少：意义更大（胎动减少至消失约24小时）,,45,,2、帮助选择正确的分娩

20、方式,分娩方式的评估：头盆（位）评分,,骨盆测量：记住临界值、正确的测量方法,,胎儿估重：宫高≥35cm或双顶径≥ 95cm,,母婴高危因素评估：,,促进自然分娩：人性化服务,,一对一责任陪产,,产科镇痛,,,46,,WHO正常分娩监护实用守则 1996年,有用的、鼓励使用的措施：,陪伴分娩、自由体位、全面支持、心理保健、口服营养、非药物镇痛,,常用但不适宜的措施：,饮食控制、常规输液、全身镇痛、硬膜外麻醉、持续电子胎心监护、催产素滴注、严格控制二程、常规侧切、产后冲洗官腔、家属戴口罩等,,无效的措施：,剃毛、洗肠、平卧分娩、肛查,,需进一步观察研究措施：,常规人工破膜、加腹压,47,,三、孕

21、产期常见问题的防治及处理,1、孕早期出血,,2、妊娠剧吐,,3、妊娠合并肝炎,,4、妊娠合并心脏病,,5、妊娠合并肿瘤,48,,1、孕早期阴道出血,：,查明原因：,,胚胎质量：占,70%,（自然淘汰）,,母体因素：宫颈病变、阴道炎症、外伤、内分泌因素等,,处理原则：,,排除胎停育、异位妊娠或葡萄胎等疾患后,慎重保胎治疗（知情选择）,,胞胎措施：卧床休息为主、辅助药物,49,,2、妊娠剧吐的处理：,定义：严重的妊娠呕吐导致水电解质平衡紊乱和酸中毒者（必须排除其他原因）。,,处理：关怀安慰、饮食指导很重要,,住院：补液纠酸（3000ml/d),,补充：kcl、citc、vitB6、vitB1、Na

22、cl等,,保证：尿量1000ml/d以上,,饮食：先禁食2-3天，呕吐停止后试进饮食,,终妊：T≥38℃，HR＞120次或出现黄疸时,50,,3、妊娠合并肝炎的处理：,全国是乙肝大国：,,发病率达12%,,妊娠期发病率为非孕期的6倍,,妊娠合并病毒性肝炎有重症化倾向：,,重肝及肝昏迷发生较非妊期高66倍,,,孕产妇死亡率：高达80%,,51,,死亡率高的原因：,病情复杂：,,发病急，病情进展快,,短期内出现多种并发症,,不能及早识别：,,不规则的产科处理：,52,,妊娠能使肝炎加重的可能原因,妊娠需要大量的营养物质,,孕妇肝脏代谢负担加重,,妊娠内分泌改变：E P,,分娩使孕妇体力消耗

23、加大,,肝炎使妊娠并发症增加：如妊娠高血压,,肝功能异常导致凝血因子生成障碍,,分娩时使用麻醉药物,53,,妊娠合并肝炎的诊断,1、流行病学：甲、乙、丙、丁、戊、、,,2、临床表现：,,消化道症状：,病毒样感染症状,,黄染、,搔痒：,,肝大、肝痛：,,3、实验室检查,,转氨酶升高,,白蛋白↓、血胆红素↑、,尿胆红素（＋）,,肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性,54,,肝炎早期识别：,孕前、孕期定期检查肝功能：,,肝炎症状治愈后1年才能怀孕,,病毒检测（+）的孕妇应每月查一次肝功能,,识别早期临床表现：,,乏力、尿黄、恶心、呕吐、腹泻、腹胀等，应考虑有肝病可能！,,有黄疽者应立即住院，按重型肝炎处理！

24、,,建议立即转上级医院（一定要宫内转诊）,55,,妊娠合并重症肝炎的诊断,严重的消化道症状：,,极度食欲减退，频繁呕吐，腹胀鼓肠,,黄疽迅速加深：,,血清胆红素≥171umol／L(10mg／dl),,或每日升高17umol／L(1mg／dl),,肝脏进行性缩小：,,肝细胞坏死与自溶，严重者出现肝臭，腹水,,病理学检查：,,肝细胞广泛坏死，肝小叶结构破坏,56,,4、妊娠合并心脏病的孕产期处理：,病史：有心脏病病史，或有症状和体征,,指导：,,明确心脏病的病因？,,那些心脏病人不能怀孕？,,心脏病怀孕最危险的时期？,,怀孕期间注意什么？什么时候应住院？,,？？？？？？？,57,,妊娠对心脏的影

25、响：,血容量增加：,,时间：自 6-10 周起增加，32-34 孕周达高峰，并维持至妊娠足月,,程度：平均增加 30-50 %,,（1500-2500ml,个体差异大）,,心排出量增加：,,早孕开始，28-32 周高峰，并维持在该水平,,平均增加 30-50 %,58,,心率增加：,,14 周起增加，在孕末三个月达高峰,,平均增加 10 次/分,,氧耗量增加：,,从16 W 起增加，至足月,,平均增加 15—30 %,,59,,分娩对心脏的影响：负荷最重时期,一产程的宫缩：每次约有 250-500 ml 血液入体循环，,左心室负担更加重,,使心房压力↑15 %,,每次搏出量↑30 %,,动脉

26、压↑5-10mmHg,,二产程的屏气：,回心量↑，心脏负荷增加60%,,血管阻力及肺循环压力↑,,腹压↑----内脏区域血液流向心脏,,骨骼肌运动，周围循环阻力↑,60,,三产程的胎盘娩出：心脏血液大起大落,,胎盘血循环停止 ﹢子宫收缩----大量血液从子宫回到体 循环----,回心量↑↑,,腹压下降，内脏血管扩张----大量血液涌向内脏----回心量↓,,产后失血----,丧失部分血量,,分娩中耗氧增加：,三倍,,焦虑、疼痛和宫缩均引起大量血流动力学改变,61,,产媷对心脏的影响：,产后24-48小时：,,组织内水份回吸引至循环----,血容量↑,,心排出量仍较产前↑10-20 %,,子宫缩

27、复---血液从子宫回到体循环---,回心量↑,,产后二周：血容量恢复正常,,62,,心功能分级：,一级：一般体力活动不受限制,,二级：一般体力活动轻度受限制,,（心悸、气短，休息好转）,,三级：一般体力活动明显受限或既往有心衰史,,四级：一般体力活动严重受限制，不能任何体力活动,63,,早期心衰表现：,轻微活动即有胸闷、气急和心悸,,休息时心率>100-110次/分，呼吸>20次/分,,夜间不能平卧，需坐起或到窗前呼吸新鲜空气,,肺底部有持续性少量湿啰音,,64,,下列情况不宜妊娠：,先心合并肺动脉高压,,各种心脏病心功能Ⅱ—Ⅲ级以上者,,青紫型心脏病,,,,65,,妊娠合并心脏病孕期管理重点

28、,重视产前检查质量：,,＜20周：1次/2周,,＞20周：1次/1周,,提前住院待产：,,36周前,,有早期心衰征象立即住院,,终止妊娠时机：宜早孕期,,66,,心衰的早期预防与治疗：,避免过劳、情绪激动、保证睡眠,,控制体重：孕期体重增加＜10kg,,限盐（＜4-5g/天）,,高蛋白低脂肪富含维生素的饮食,,避免诱发心衰的诱因：感染,,动态观察心脏功能：,,心衰的治疗：镇静、利尿、强心、扩血管,67,,分娩期的监护：,分娩方式的选择：,,宜放宽剖宫产指针,,不宜生育者同行输卵管接扎术,,术中防仰卧位低血压综合征,,术后严格控制补液量和速度,,麻醉：连续硬膜外麻为宜、平面不宜过高,,阴道分娩：

29、缩短产程、避免屏气、消除紧张、第三产程产妇腹部放置沙袋等,68,,产褥期的监护：,绝对卧床休息并严密监护,,广谱抗生素,,不哺乳,,避免心衰诱发因素,,69,,5、妊娠合并肿瘤的处理,处理原则：4个尽量,,维护母体的健康,,治疗合并的恶性肿瘤,,保护胎儿或新生儿免受肿瘤治疗的不利影响,,保留母体的生理与生育功能,,三个关注：,,妊娠对肿瘤的影响,,肿瘤对妊娠、分娩及胎儿的影响,,肿瘤治疗、手术、化疗和放疗对妊娠的影响,70,,妊娠合并子宫肌瘤：,发生率：0.3-7.2%,,产科处理原则：,,宜采取保守或“和平共处”的策略,,肌瘤红色变性：保守治疗,,子宫肌瘤不是剖宫产指针,,剖宫产同时不强调一

30、定行肌瘤剔出,71,,妊娠合并良性卵巢肿瘤处理原则,强调孕前发现并处理肿瘤的重要,,孕早期发现：观察,,16-22周：处理最佳时期,,22周后：待胎儿成熟后剖宫产同时处理肿瘤,,妊娠任何时期，如有卵巢肿瘤蒂扭转、破裂或怀疑恶性可能均应及时手术,,术中行快速病理切片,72,,妊娠合并宫颈癌前病变：,孕前最好行宫颈癌筛查（HPV、TCT）,,妊娠期阴道镜应由经验丰富的阴道镜专家施行,,妊娠期一般不行宫颈活检、ECC和锥切（除非怀疑高度病变）,,孕期CIN的处理趋于保守,,强调产后6-8周复查后处理,,73,,妊娠合并恶性肿瘤的处理原则,妊娠期恶性肿瘤处理同非孕期,,注意妊娠对肿瘤的影响：,,受内分泌影响的肿瘤有可能变化：如子宫肌瘤,,有可能使早期肿瘤难以发现或缩短病程：如宫颈病变,,孕期丰富的血流和淋巴引流是否会导致恶性肿瘤的早期扩善？目前无确切证据，但可增加早期诊断难度。,,74,,总结：,重视孕早期保健，提高胚胎质量,,规范孕期产前检查，预防和早期发现异常,,正确处理产科合并症和并发症，保证分娩安全,,75,,