颈椎损伤的治疗对策课件

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1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,,*,颈椎损伤的治疗对策,,颈椎损伤的治疗对策,,分,,类,,分 类,上颈椎损伤,,枕颈脱位、寰椎骨折、寰－枢椎脱位、,,齿状突骨折、绞形骨折、,,其他枕颈不稳及寰枢椎不稳,,上颈椎损伤 枕颈脱位、寰椎骨折、寰－枢椎脱位、 齿状突骨折、,下颈椎损伤（,Allen,和,Ferguson,分类）,,,压缩屈曲、垂直压缩,,,牵拉屈曲、压缩伸展,,,牵拉伸展、侧屈,,下颈椎损伤（Allen和Ferguson分类）

2、压缩屈曲、,下颈椎损伤（通用分类）,,屈曲压缩骨折、,,椎体爆裂骨折、,,单侧关节旋转脱位、双侧关节脱位绞锁、,,屈曲型骨折脱位、伸展型骨折脱位,,下颈椎损伤（通用分类） 屈曲压缩骨折、 椎体爆裂骨折、 单侧,?,,寰椎骨折,,Jeffenson,（,1920,）,,? 寰椎骨折 Jeffenson（1920）,颈椎损伤的治疗对策课件,?,,齿状突骨折,,Anderson,分类,,,Ⅰ型：齿突尖斜形撕脱骨折,,,Ⅱ型：齿突腰部骨折,,,Ⅲ型：齿突基底部骨折，涉及枢椎体,,? 齿状突骨折 Anderson分类 Ⅰ型：齿突尖斜形撕脱,误诊原因：,,正位有，侧位没有；,,CT,重建层厚太厚造成阶

3、梯状假象；,,枢椎软骨结合残迹。,,误诊原因： 正位有，侧位没有； CT重建层厚太厚造成阶梯状假,?,,绞形骨折,,Hangmam,骨折，,,或外伤性枢椎椎弓根骨折,,? 绞形骨折 Hangmam骨折， 或外伤性枢椎椎弓根骨折,?,Ⅰ型：双侧关节突间部骨折，或邻近的上、,,?,,下关节突骨折，无成角，枢椎移位,<2mm;,?,Ⅱ型：有明显的成角和,2mm,的移位，颈,3,?,,椎体的前上缘常有楔形压缩骨折；,,?,Ⅲ型：颈,2,3,骨折脱位,,分型（,Levine-Edwards,）,,?Ⅰ型：双侧关节突间部骨折，或邻近的上、 ? 下关节突骨折，,?,,寰枢椎不稳,,? 寰枢椎不稳,颈椎损伤的

4、治疗对策课件,?,下颈椎损伤（,Allen,和,,Ferguson,分类）,,?下颈椎损伤（Allen和 Ferguson分类）,,下颈椎压缩屈曲型,,下颈椎压缩屈曲型,,下颈椎垂直压缩型,,下颈椎垂直压缩型,,下颈椎牵拉屈曲型,,下颈椎牵拉屈曲型,,下颈椎压缩伸展型,,下颈椎压缩伸展型,,下颈椎牵拉伸展型,,下颈椎牵拉伸展型,,下颈椎侧屈型,,下颈椎侧屈型,?,下颈椎损伤（通用分类）,,?下颈椎损伤（通用分类）,屈曲压缩,,A.,屈曲压缩骨折,-,轻度,,,B.,屈曲压缩骨折,-,重度,,屈曲压缩 A.屈曲压缩骨折-轻度 B.屈曲压缩骨折-重度,,,,,,爆裂型骨折,,爆裂型骨折,颈椎损

5、伤的治疗对策课件,颈椎损伤的治疗对策课件,,,,,伸展型骨折脱位,,A.,伸展型骨折脱位,-,上椎向后移位,,B.,伸展型骨折脱位,-,上椎,向前移位,,伸展型骨折脱位,,处,,理,,处 理,四个死亡时间段,,?,立即：损伤现场，或多发伤、休克，或高位脊,髓损伤,,?,数小时内：脊髓损伤引起呼吸功能障碍,,?,3d-3W,：早期并发症,,?,>3W,：晚期并发症,,四个死亡时间段 ?立即：损伤现场，或多发伤、休克，或高位脊髓,?,,院前处理,,评,,估,,,复,,苏,,,制,,动,,,解,,救,,,转,,运,,? 院前处理 评 估 复 苏 制 动 解 救,?,,入院后处理,,? 入院后

6、处理,,脊髓损伤的干预和治疗核心,,,减少脊髓的继发损害,,内容：颈椎制动,(,临时,/,永久,),,完善呼吸道管理,,,恰当的血液动力学处理,,,维持脊髓充分的氧合作用,,脊髓损伤的干预和治疗核心 减少脊髓,一、早期生命支持,,维持有效呼吸,(,吸氧、气管切开、动脉血气分析、氧饱,,和度监测,),；,,足够的循环血容量（失血性休克、神经源性休克）；,,注意水电平衡、营养和能量；,,预防肺部感染和消化道溃疡。,,,一、早期生命支持 维持有效呼吸 (吸氧、气管切开、动脉血气分,二、严格的颈部制动,,颅骨牵引、颈围、,Halo,支具,,二、严格的颈部制动 颅骨牵引、颈围、H

7、alo支具,牵引：,,目的：制动、复位、减轻脊髓压迫、减少继发损害。,,方法：屈曲型,,过伸位,,,伸展型,,微屈位,,,不明或早期,,中立位,,重量：维持,2-4Kg,,复位,C3,4 4.5Kg,，,,,每下一个节段增加,1.5-2.5KG,牵引： 目的：制动、复位、减轻脊髓压迫、减少继发损害。 方法,颈椎损伤的治疗对策课件,颈椎损伤的治疗对策课件,颈椎损伤的治疗对策课件,三、脊髓的保护治疗,,?,类固醇（甲强龙）,,?,神经节苷脂（,GM,－,1,）,,?,钙离子通道抑制剂（尼莫通）,,?,阿片拮抗剂（钠络酮）,,?,脱水剂（,20%,白蛋白等）,,?,高压氧仓,,三、脊髓的保护治疗

8、?类固醇（甲强龙） ?神经节苷脂（GM－,高压氧治疗：,,目的：通过提高血液含氧量，进而增加脊髓组织中,的,,,含氧量，改善局部细胞缺氧，促进损伤部,位新,,,生成的纤维细胞的胶原合成，减轻因缺氧,导致,,,的损害。,,方法,: 0.5-0.25MPa,高压氧治疗： 目的：通过提高血液含氧量，进而增加脊髓组织中的,甲强龙使用方法（,NASCI3,推荐）,,伤后,3h,内：,,,,冲击,,：,30mg/Kg,，,15,分内注射完,,,维持：,5.4mg/ (Kg.h,），随后,24h,伤后,3-8h,：,,,冲击,,：同上,,,维持：同上，随后,48h,甲强龙使用方法（NASCI3推荐） 伤

9、后3h内： 冲击,四、影像学检查,,?,X,线片,,?,CT,?,MRI,四、影像学检查 ?X线片 ?CT ?MRI,五、诊断,,?,病史,,?,体检,,?,影像学检查,,五、诊断 ?病史 ?体检 ?影像学检查,脊髓完全性损伤与不完全性损伤鉴别,,不完全损伤：,,,,足趾有自主性微动；,,,,足趾残留位置觉；,,,,马鞍区有感觉；,,,,肛门括约肌反射存在；,,,,尿道球海绵体反射存在。,,脊髓完全性损伤与不完全性损伤鉴别 不完全损伤： 足趾,四种不完全性脊髓损伤综合征,,?,前脊髓综合征,,?,后脊髓综合征,,?,中央脊髓综合征,,?,脊髓半切综合征,,四种不完全性脊髓损伤综合征

10、 ?前脊髓综合征 ?后脊髓综合征,前脊髓综合征,,?,脊髓前,2/3,受损而后,1/3,正常；,,?,触觉、痛觉和温觉丧失，震动觉和位置觉存在。,,?,预后与损伤程度和平面有关,,前脊髓综合征 ?脊髓前2/3受损而后1/3正常； ?触觉、痛,后脊髓综合征,,?,震动觉和位置觉丧失，粗触觉存在。,,?,预后尚可。,,后脊髓综合征 ?震动觉和位置觉丧失，粗触觉存在。 ?预后尚可,中央脊髓综合征,,?,,上肢症状重于下肢症状（部分仅表现为上,,?,,肢痛觉过敏），肛周感觉存在。,,?,,预后较好，可行走。,,中央脊髓综合征 ? 上肢症状重于下肢症状（部分仅表现为上 ?,脊髓半切综合征（,Brown-

11、Sequard,综合征）,?,同侧肌力减弱与本体感觉消失；,,?,对侧痛觉及触觉消失。,,?,预后较好，可恢复行走。,,脊髓半切综合征（Brown-Sequard综合征）?同侧肌力,六、保守治疗与手术治疗,,?,仍有争议（包括费用、方法、随访标准等,,?,保守治疗：没有神经损伤的稳定性颈椎外伤,,?,手术适应证：不稳定颈椎外伤,,?,,合并椎管狭窄症,,?,,,,,,,,特殊类型的骨折,,六、保守治疗与手术治疗 ?仍有争议（包括费用、方法、随访标准,稳定性颈椎损伤：,,?,稳定的椎体压缩骨折,,?,没有移位的椎板骨折,,?,侧块骨折,,?,棘突骨折,,稳定性颈椎损伤： ?稳定的椎体压缩骨折 ?

12、没有移位的椎板骨折,,手,,术,,手 术,手术时机,,?,黄金时间：,24h,内,,?,危险时段：,24,－,72h,?,安全时段：,4,－,7d,手术时机 ?黄金时间：24h内 ?危险时段：24－72h ?,手术目的,,?,恢复颈椎序列,,?,重建颈椎稳定性,,?,避免进一步的脊髓损伤,,?,改善神经功能,,?,便于护理和早期康复,,手术目的 ?恢复颈椎序列 ?重建颈椎稳定性 ?避免进一步的脊,气管切开与手术,,?,气管切开：颈,5,以上损伤；水肿向上漫延；,,?,,,,,,,吸烟史；肺部感染,,?,手术：吸氧下，氧饱和度在,95%,以上。,,气管切开与手术 ?气管切开：颈5以上损伤；水肿向

13、上漫延； ?,一、上颈椎损伤手术问题,,一、上颈椎损伤手术问题,?,齿状突骨折：,,?,齿状突拉力螺钉固定术,,?,后路寰枢椎融合术,,?,经口咽松解复位钛板固定术,,?齿状突骨折： ?齿状突拉力螺钉固定术 ?后路寰枢椎融合术,?,齿状突拉力螺钉固定术（,NaKanishi,1978,,,Magerl,,,1979,）,,?,适应：单纯,Ⅱ,型或不稳定,Ⅲ,型,,?,禁忌：严重的骨质疏松症，骨折超,过,3,月，,,?齿状突拉力螺钉固定术（NaKanishi 1978,1-2,枚螺钉固定（,Sasso,）,,直径,3.5mm,或,4.5mm,螺钉可偏前，不可偏后,,1-2枚螺钉固定（Sasso

14、） 直径3.5mm或4.5mm,合并损伤的处理,,齿突骨折伴颈,1,后弓骨折,,后路经关节突螺钉固,定术,,,（,Magerl,术）,,,齿突骨折伴可复性颈,1,2,脱位,,后路寰枢椎植骨,,,融合术,,,齿突骨折伴难复性颈,1,2,脱位,,枕颈融合术,,合并损伤的处理 齿突骨折伴颈1后弓骨折 后路经关节,?,后路寰枢椎融合术,,?,Gallie,及,Brook,钢丝植骨融合术：,,?,,,,,危险性高，固定强度差,,?,Apofix,固定：依赖植骨，后弓需完整,,?,环枢关节突螺钉固定术（,Magerl,术）：,,?,,优于以上内固定且寰椎后弓切除减压不,受影响,,?后路寰枢椎融合

15、术 ?Gallie及Brook钢丝植骨融合术,,,,,寰枢椎融合,—,Books,法,,寰枢椎融合—Books法,颈椎损伤的治疗对策课件,,,,,,Apofix,固定,,Apofix固定,Magerl,术,,Mage,颈椎损伤的治疗对策课件,颈椎损伤的治疗对策课件,?,,经口咽松解复位钛板固定,,,,固定坚强,,,难度高，感染多,,? 经口咽松解复位钛板固定 固定坚强 难度高,?,Hangman,骨折,,?,颈,2,椎弓根固定（稳定性）,,?,颈,1,3,椎弓根固定,,?,前路颈,2,3,椎间盘切除、植骨、钛板固定,,?,,（合并颈,2,3,椎间盘突出）,,?,前路颈,3,椎体

16、大部切除、植骨、钛板固定,,?,,（Ⅲ型骨折）,,? Hangman骨折 ?颈2椎弓根固定（稳定性） ?颈1,,?,寰枢椎脱位,,?,颈,1,2,椎弓根固定,,?,后路经寰枢椎关节突融合术（,Magerl,术）,,?,后路枕颈融合术,,?寰枢椎脱位 ?颈1,2椎弓根固定 ?后路经寰枢椎关节突融合,颈椎损伤的治疗对策课件,后路枕颈融合术,,?,不可整复的寰枢椎骨折脱位并伴局部不稳定,,?,寰枢关节脱位造成脊髓压迫需行后弓减压,,?,枕颈部畸形合并寰枢关节脱位造成脊髓压迫,,?,,需行后弓减压者,,后路枕颈融合术 ?不可整复的寰枢椎骨折脱位并伴局部不稳定 ?,颈椎损伤的治疗对策课件,颈椎损伤的治疗

17、对策课件,二、下颈椎损伤手术问题,,二、下颈椎损伤手术问题,手术时机,,同,,前,,手术时机 同 前,术前准备,,?,重视围手术期管理,,?,颅骨牵引及适当手法复位,,术前准备 ?重视围手术期管理 ?颅骨牵引及适当手法复位,手术原则,,?,恢复颈椎正常序列,,?,彻底减压,,?,恢复椎间高度和生理弧度,,?,重建颈椎即刻稳定性,,手术原则 ?恢复颈椎正常序列 ?彻底减压 ?恢复椎间高度和生,术式选择,,?,前路减压钛板内固定：,,?,,,不稳定的下颈椎损伤，椎间盘突出或椎体爆,裂骨折，有骨,,?,,,折块或软组织突入椎管，运动性损伤为主的,脊髓损伤。,,?,后路减压复位侧块螺钉内固定：,,?,

18、,,椎板骨折块突出椎管，陈旧性骨折脱位牵引,术式选择 ?前路减压钛板内固定： ? 不稳定的下颈椎损伤，,,,前,,,路,,前 路,颈椎损伤的治疗对策课件,颈椎损伤的治疗对策课件,颈椎损伤的治疗对策课件,,,,,后,,路,,后 路,,,颈椎损伤的治疗对策课件,颈椎损伤的治疗对策课件,颈椎损伤的治疗对策课件,前后路之争,,,倾向于前路，但严重的骨折脱位伴脊髓损伤手,术主要是恢复序列，不是恢复神经功能，前后路,影响不大。,,前后路之争 倾向于前路，但严重的骨折脱位伴脊髓损伤手术主要,前路手术,,优点,:,体位改变少，可降低继发性损伤；,易处理椎间,,,,,,,盘；可恢复颈椎正常排列及椎间,隙高

19、度和生理,,,,,,弧度，恢复椎管的有效容积；可,重建即刻稳定，,,前路手术 优点: 体位改变少，可降低继发性损伤；易处理椎间,后路手术,,优点,:,关节突绞锁复位容易，椎弓根固定,可获得即刻,,,,,,稳定。,,缺点：不能处理合并的椎间盘损伤或突出；,骨折脱位,,,,复位后损伤或突出的椎,间盘可进一步突向椎管,,,,内，造成,继发损伤。,,后路手术 优点: 关节突绞锁复位容易，椎弓根固定可获得即刻,前路手术操作规程,,复位：单侧关节突绞锁,,,撑开即可复位,,,,,,双侧关节突绞锁,,,,需椎体次全切除,,,再用,Caspar,,,,,,,,,,椎体牵开器撑开；必要时“前,－后－前”,,

20、减压：椎间盘切除，椎体次全切除,,恢复椎间高度：撑开,,前路手术操作规程 复位：单侧关节突绞锁 撑开即可复位,手术注意事项,,?,后侧牵张性损伤或强直性脊柱炎引起的脊髓损,,?,,伤，应前后路同时手术固定；,,?,骨折固定不可随意扩大固定范围；,,?,骨折脱位不宜用,Cage,＋后侧固定,,手术注意事项 ?后侧牵张性损伤或强直性脊柱炎引起的脊髓损 ?,三、无骨折脱位型颈髓损伤,,特殊类型脊髓损伤,,三、无骨折脱位型颈髓损伤 特殊类型脊髓损伤,病理基础,,发育性椎管狭窄、,OPLL,、先天性颈椎融合、颈,椎间退变性巨大骨刺等。,,X,线片示：椎管与椎体矢状径,<0.75,病理基础 发育性椎管狭

21、窄、OPLL、先天性颈椎融合、颈椎间退,损伤特点：,,?,轻微外伤就可致急性脊髓损伤，但无骨折脱位；,,?,大部分为不完全损伤；,,?,手术治疗明显优于保守治疗；,,?,早期手术优于晚期手术；,,?,疗效比骨折脱位造成脊髓损伤好，但比脊髓型颈椎病差；,,?,合并颈椎病的疗效与手术时机呈负相关，与病程呈负相关。,,损伤特点： ?轻微外伤就可致急性脊髓损伤，但无骨折脱位； ?,手术时机,,伤后,2,个月内，不超过一年，,,合并颈椎病者不迟于,3,－,4,周。,,手术时机 伤后2个月内，不超过一年， 合并颈椎病者不迟于3－,手术方式,,,,,,,减压,:,减压范围根据受压范围，不是水,,,肿范围。,

22、,稳定,:,内固定,,手术方式 减压: 减压范围根据受压范围，不是水,术式选择,,前路：局限性，脊髓腹侧压迫。,,后路：多节段，脊髓腹背侧压迫。,,术式选择 前路：局限性，脊髓腹侧压迫。 后路：多节段，脊髓腹,四、急性中央脊髓综合征,,,,过伸损伤引起，常无骨折。,,四、急性中央脊髓综合征 过伸损伤引起，常无骨折。,病理,,?,后仰过伸时，前方椎体后壁和后方黄韧带及关节突,相互挤压，使容积减少。原有椎管狭窄，则更易受,损。,,?,灰质受到前后夹击，灰质血供多，灰质代谢高,,,同样情况中央区易受损伤。,,病理 ?后仰过伸时，前方椎体后壁和后方黄韧带及关节突相互挤压,非手术治疗：,

23、,,恢复慢，常留有部分瘫痪，,,,方,,法：甲强龙、,GM-1,等,,非手术治疗： 恢复慢，常留有部分瘫痪， 方 法：甲强龙、,手术指征,,,脊髓压迫；,,,动力位片颈椎不稳；,,,MRI,：前纵韧带断裂，椎间盘信号改变，脊髓,信号改变。,,,,手术指征 脊髓压迫； 动力位片颈椎不稳； MRI：前纵,手术时机,,,越早越好，伤后一个月手术仍有部分改善。,,手术时机 越早越好，伤后一个月手术仍有部分改善。,手术方法,,内固定,,,建立稳定性,,撑,,开,,,扩大椎间隙，解除髓性和韧带压迫；,,,恢复高度和正常弧度。,,减,,压,,,扩大容积,,手术方法 内固定 建立稳定性 撑 开 扩大椎间隙，解除,减压,,?,前路优于后路,,?,范围根据,MRI,脊髓信号变化范围,,?,融合范围,,减压 ?前路优于后路 ?范围根据MRI脊髓信号变化范围 ?融,,谢,,谢,,THANK YOU!,谢 谢 THANK YOU!,