心脏性猝死的一级二级预防-陈泗林

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1、*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心脏性猝死的一级二级预防,广东省人民医院 心血管病研究所,陈泗林,现代SCD的定义,(1)临床上有心脏骤停的证据,(2)从突发病症到死亡的时间在1小时之内,(3)不明原因死亡，之前24小时内病人情况良好,注意:SCD(Sudden Cardiac Death)and SCA(Sudden Cardiac Arrest),两者的定义有所不同,Kim SG.,PACE,1993;16:1358-1362.,死亡原因分析美国,心脏性猝死(SCA),0%,5%,10%,15%,20%,25%,败血病,肾炎,阿尔海默

2、茨病,肺炎,糖尿病,以外事故,慢性低通气肺疾病,脑血管疾病,其他心脏病,所有的肿瘤,心脏性猝死是主要死因，仅次于所有肿瘤死亡总和,National Vital Statistics Report.2001;49;11.,MMWR.2002;51:123-126.,J Am Coll Cardiol.2021;54(20):1837-46.,中国心脏性猝死的流行病调查,研究人群分布情况,盂县,克拉玛依,广州,北京,对照,国家十五攻关工程,研究结果流病调查,第一次得出我国的心脏性猝死发生率,SCD发生率 41.84/10万,假设以13亿人口推算，我国猝死的总人数约为,54.4万人/年,不常见病因,

3、心肌病,冠状动脉粥样硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸烟,高血压,糖尿病,遗传因素,高血压,遗传因素,感染,其他,冠状动脉粥样硬化,肥厚型心肌病,扩张型心肌病,心梗后慢性心肌瘢痕,原发性电活动和遗传性离子通道异常,瓣膜病或先天性心脏疾患,其他原因,急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓,SCA的触发机制:,短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素,SCA的病因,Heikki HV,Castellanos A,Myerburg RJ.Sudden cardiac death due to cardiac arrhythmias.,N Engl J Med,.2001;20:1473-

4、1482.,Bays de Luna A.,Am Heart J.,1989;117:151.,心动过缓17%,单形性VT62%,原发性VF8%,尖端扭转性VT,13%,SCA发生时的心律失常情况,尽管给予理想的药物治疗，,心衰患者的猝死率仍非常高,1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.,Lancet.,1999;353:2001-2007.,2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bispro

5、lol study II(CIBIS-II).,Lancet,.1999;353:9-13.,3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart Heart Failure Study Group.,N Engl J Med,.1996;334:1349-1355.,4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an anio

6、tensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.,Am J Cardiol,.1997;78:902.,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Time(minutes),每分钟减少,成功时机7-10%,%Success,*Non-linear,早期除颤,成功救治的关键,除颤时间每延误1分钟，

7、救治成功率减少10%,40%SCA发生在睡眠时或没有旁人在现场的情况下 1,80%SCA发生在家里 1,院外SCA的存活率仅5%2,3 美国,SCA 存活率统计,即使在紧急救护系统非常完善/可早期给予除颤治疗的地区，SCA的存活率仍很低，因为大多数SCA发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在6-8分钟内给予有效的治疗,1,Swagemakers V.,J Am Cardiol,.1997;30:1500-1505.,2,Ginsburg W.,Am J Emer Med,.1998;16:315-319.,3,Cobb LA.,Circulation.,1992;85:I98-102.,SC

8、D预防,长期抗心律失常治疗?,植入心脏转复除颤器(ICD),VT/VF-SCD,ICD,心脏性猝死的预防,二级预防,对已发生过心脏骤停的患者实施预防,一级预防,对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防,亡羊补牢，为时不晚,ICD心脏性猝死二级预防的价值,80,85,2000,90,95,AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT-II,MUSTT,MADIT-I,一级预防,Com,二 级预防,1,The AVID Investigators.N Engl J Med.1997;337:1576-83.,2,Kuck K.,Circ.2000;102:748-54.,3,Connol

9、ly S.,Circ,.2000;101:1297-1302.,1,2,3,31%,56%,28%,59%,20%,33%,%Mortality Reduction w/ICD Rx,二级预防结果,3 Years,3 Years,3 Years,ICD 与 抗心律失常药物的死亡率降低程度的比较,Myerburg RJ,et al.,Circulation,.1998.97:1514-1521.,ICD对SCA二级预防,虽然价值大但绝对数少,MADIT,I,MUSTT,AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT II,心脏骤停复苏者，此由非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定

10、的持续性室速引起,伴有器质性心脏病的自发性持续性室速，无论血液动力学稳定或者不稳定.,晕厥原因不确定，但心脏电生理检查能够诱发出临床相关的、具有明显血流动力学障碍的持续性室速或者室颤.,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I

11、,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,A,All primary SCD

12、 prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.,2021 ACC/AHA/HRS ICD 一类适应征二级预防,不只是防患于未然,ICD心脏性猝死一级预防的价值,院外存活率,95%的患者?,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,S

13、CD,二级预防,一级预防,SCD一级预防的临床试验,MADIT,MUSTT,MADIT-II,SCD-,HeFT,COMPANION,DEFINITE,与心肌堵塞后高危患者有关的试验,与心衰高危患者有关的试验,MADIT-II试验,入选病人1200例,入选标准,AMI4周，,心功能不全，LVEF30%,患者无室性心动过速病史。,试验方法,试验随机分为两组，,一组为对照组，给予传统的药物治疗，无抗心律失常药,另一组为ICD治疗组。,观察ICD与对照组二者的总死亡率。,(probability of survival),0.78,0.69,(probability of survival),P=0

14、.007,Kaplan-Meier Survival by Treatment Group,MADIT-II试验结果,总死亡率减少 31%,SCD-HeFT,本研究共收入2,521名患者，是目前最大规模的ICD临床试验。本研究中,1/3的患者接受了ICD,1/3的患者接受用于控制快速心律失常 胺碘酮的治疗,1/3患者接受抚慰剂治疗,SCD-HeFT,心肌梗死所致,LVEF35%，,且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能,II或III级,NYHA心功能,II或III级,，,LVEF35%,的非缺血性心肌病患者,心肌梗死所致,LVEF30%，,且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能I 级,心肌梗死

15、所致非持续室速，LVEF40%且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,

16、IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,A,All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.,2021 ACC/AHA/HRS ICD 一类适应征一级预防,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,I