神经重症医学进展-课件

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1、单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,神经重症医学的发展及未来,1,神经重症监护（,NICU,）的最早记载,,,,,,,1922,年,,,美国巴尔的摩,John Hopkins,医院的神经外科医生,Walter Dandy,专门调配了,3,张监护病床用于照顾重症神经外科患者,。,The Early Days of the Neurosciences Intensive Care Unit,,,,Mayo Clin roc.2011,86(9):903-,􀁆􀁎􀁃𙦠

2、6;􀁓􀀁􀀓􀀑􀀒􀀒􀀜􀀙􀀗􀀉􀀚􀀊􀀛􀀚􀀑􀀔􀀎􀀚􀀑􀀗,,1951,年，美国波士顿的,Peter Brigham,医院的神外医生,Harken,及护士,Heideman,筹划组建了首个雏形的神经重症监护室。,2,神经医学与重症医学的深刻渊源,The

3、Early Days of the Neurosciences Intensive Care Unit,,,,Mayo Clin roc.2011,86(9):903-,􀁑􀁕􀁆􀁎􀁃􀁆􀁓􀀁􀀓􀀑􀀒􀀒􀀜􀀙􀀗􀀉􀀚􀀊􀀛􀀚􀀑h

4、8596;􀀎􀀚􀀑􀀗,,上世纪,50,年代，脊髓灰质炎流行，美国心肺复苏之父,Peter Safar,博士于,1958,年在美国巴尔的摩市立医院创建了世界上第一个重症监护病房,,,,,,,脊髓灰质炎流行,,在欧洲，为救治脊髓灰质炎患者而建的特别病房成为神经重症监护病房,(NICU),的前身。现代神经重症医学的起源和重症医学同步,906,3,重症医学统领下的分支学科迅速发展,,Critical Care Medicine,,SICU,,,MICU,,,RICU,,,CCU,,,PICU,,,NICU,,4,NICU,专科护理团

5、队的建立,,,,,1958,年，,Mayo Clinic,圣玛丽医院（,Saint Marys Hospital,）神经及神经外科护士,Sr Klein,认识到越来越多的神经重症患者需要持续监测和专科护理，积极倡导并组织有专门护理团队的,NICU,。病房位于,Mayo Clinic,的,Domitilla,病房大楼的二层,。,,,《Mayo Clinic Progress》,5,Sr Klein,对现代神经重症的贡献,●,,1950,年，,Klein,自圣玛丽医院的护士学校毕业,●,,1955,年,, Klein,认识到重型脑创伤患者以及开,,颅术后的患者亟需进行完善的神经监护和护理,●,,1

6、958,年，,Klein,倡议并具体组织成立了神经重症,,监护室。,《Mayo Clinic Progress》,6,Sr Amadeus Klein.,,《Mayo Clinic Progress》,7,,圣玛丽 医院 的,NICU,中心护士工作站及玻璃配置、透视状态下的隔离监护 病房,8,Mayo Clinic NICU,的意义,●,,圣玛丽医院的,NICU,在美国神经重症发展史上有,,重要地位,●,,作为开放式的监护单元主要服务于神经外科患,,,,者，因此也是现代神经外科的第一个比较规范,,,,的专科监护病房,●,,当时已开始利用摇床和胸部呼吸器等提供康复,,治疗，低温冰毯的应用

7、也成为常规,9,NICU,专科医生团队的建立,Ropper AH,．,NeurologicaI intensiVe care,．,Ann,,Neurol,，,1992,，,32,：,564—569,．,●,,1977,年,MGH,神内医生,Ropper,、神外医生,Zervas,,,和神经麻醉医生,Kennedy,联合建立了有神经重,,症专科医生直接参与的神经重症监护病房,,●,,1978,年，俄亥俄的克利夫兰医学中心组织了首,,次神经重症医学的课程班。,●,,目前，美国近百所医学院校建立了独立的,10,～,,,20,床位的,NICU,，多数中心具备培养神经重症临,,床研究员,(clinica

8、l fellow),的能力和资质。,10,其他国家的,NICU,的发展,Performing your original search,,early neuro ICU,,,Rinsho Shinkeigaku.,2003 Nov;43(11):793-5.,●,,2000,年前后，日本也越来越认识到,NICU,的重要,,性并相继建立独立的,NICU,●,,2000,后德国将神经重症监护发展为相对成熟的,,神经科学亚专业,●,,2003,年，神经重症医师在美国成立了神经重症,,学会并创办了学会专刊,《,神经重症监护,》,杂志,11,NICU,发展初期人员的配置,●,,初期各个单元仅有,1,～,

9、2,名神经重症医师进行,,专职医疗工作， 不能进行全职的轮换值班,●,,神经重症医生与神经内、外科医生共同管理,,患者,●,,NICU,专科护理队伍的发展早于医疗队伍的,,建设,12,美国现代,NICU,的多学科团队,,神经重症监护医生,Neurointensivists,神经外科医生,Neurosurgeons,血管内介入治疗医生,IE Physicians,专科护理人员,Nurses,实习医生、住院医及临床研究员,Housestaff,NICU,社会工作者,Social Workers,专业化技师（,TCD,师、脑电监测技术员、,,化验分析师、康复师、呼吸机治疗人员）,NICU,药师,ph

10、armacists,13,美国现代,NICU,的多学科团队,,14,国外,NICU,的分类模式,根据专科化特点，神经重症监护病房可分为,,,开放型,,封闭型,,混合型,15,各种,NICU,模式的优缺点,,,优 点,,缺 点,开放型,,神经内外医生直接主管患者,,专职护士、密切监测,缺失重症负责,,夜间及周末无重症急救值班,,低效,封闭型,神经重症医生主管患者,,高效、护理治疗高,,治疗方案的标准化,,独立的值班及查房制度,重症医生与神内外医生的意见冲突,,重症医生缺少与家属及患者的提前沟通,混合型,有重症专科医生,,神经内外科医生、,ICU,医生及麻醉师,共同管理,治疗意见的冲突和治疗的

11、相互推诿,,低效,16,国外,NICU,收治患者的主要对象,脑肿瘤及其他神外科术后病人,,脑出血,,蛛网膜下腔出血,,缺血性卒中,,颅脑外伤,,神经介入,,硬膜下血肿,,癫痫持续状态,,脑膜炎．脑炎．脑脓肿,,重症肌无力,,格林巴利综合征,,,17,规范化的神经重症管理可提高患者预后,Neuro ICU,vs,General ICU,Admission to a neurologic/neurosurgical intensive care unit is associated with reduced mortality rate after intracerebral hemorrhag

12、e. (Crit Care Med 2001; 29:635,–,640,18,重症医学在中国的发展,1984,年，国外学习,3,年后归国的陈德昌教授在北京协和医院，按国际先进模式，建立了国内第一个独立的综合性,ICU,，揭开了中国重症医学发展的序幕，陈德昌教授、刘大为教授等为我国外科重症医学的发展奠定了基石,,2008,年,,,在首任主委刘大为教授的领导下，中华医学会重症医学专业取得了国家二级学科的编号,陈德昌，中国重症医学的春天到来了，中国危重病急救医学，,,2009,，,21,（,8,）：,449-450.,19,神经重症医学在中国的发展,1986,年解放军总医院建立神经外科重症监护室,

13、,20,世纪,90,年代后，北京、天津、上海、成都等城市的神经外科中心相继建立了神经重症病房、神经外科颅脑创伤中心、神经外科急救中心、神经外科,ICU,等,20,国内神经外科重症监护管理的现状,普通神经外科病房管理,,开放型,NICU,管理（仅有专门的,NICU,护理队伍,,,无专科,NICU,医生）,,封闭型综合外科,ICU,管理（缺少神经专科经验）,,混合型神外医生与,ICU,共管理（低效、缺乏应急处理的条件）,,专职,NICU,医生负责的,NICU,团队管理（尚不完善）,21,中国,NICU,取得成绩,重症理念逐渐更新和加强,,与国内经济发展协调的硬件设备逐步完善,,国内外专科交流及多学

14、科协作逐步加强,,逐渐推广的低温治疗、颅内压监测技术、脑代谢及脑血流监测取得成绩,,,22,与发达国家的差距,专科队伍建设滞后，缺乏专业人才,,重症医学和循证医学的理念不够深入，经验医学的思路缺乏更新,,神经重症监护的硬件设备与国外存在较大差距,,神经重症临床科研薄弱,23,“,如果对病理生理学知之很少，或者不感兴趣，只能是一位手术匠，不是外科医师”,,,,---,曾宪九教授,,,24,建立,NICU,对神经外科的重要意义,●,,显著提高神经急重症的抢救水平，降低病死率,●,,是培养高级神经急重症专科医护人员的基地,●,,有助于建立神经外科重症患者的诊治规范,25,NICU,单元的建设和配置,

15、环境,,清洁 安静 便利,,床位,,,15m,2,/,床 床间距＞,1.5m,,人员,,医师与病人,1,：,1,，护士与病人,3,：,1,,基本设备,,监护仪、,ICP,监测、呼吸机、除颤器、反搏循环,,辅助器、气管切开包、深静脉置管包等,,其它设备,,脑电和诱发电位、,TCD,、亚低温设备、移动,CT,等,,,26,,中国神经外科重症监护的发展方向之一,●,,建立神经外科重症监护与治疗的,,,专科队伍,，包括专科的 医疗和护,,理队伍,●,专科队伍要掌握重症医学基础理,,论和技能，更要掌握神经外科专,,科的知识和技能,27,,中国神经外科重症监护的发展方向之二,完善,NICU,的

16、,硬件建设,，既要保障系统监护和,,治疗，更要保障专科监护和治疗（颅内压、脑,,代谢、脑血流动力学以及脑复苏等）,28,,中国神经外科重症监护的发展方向之三,加强,多学科协作,。神经重症患者尤其是复杂重,,症患者涉及多系统、多专业的治疗和救治，只,,有综合神经内外科、重症医学科、急救医学以,,及其他各相关科室的力量才能使学科发展向高,,层次、高水平发展。,29,,中国神经外科重症监护的发展方向之四,制定,NICU,诊治规范,,病情监测管理 血流动力学管理 颅内压监测管理,,气道和呼吸机管理 体液管理 镇静和疼痛管理,,营养管理 并发症处理 心理护理,,,30,,中国神经外科重症监测发展方向之五,多参数,信息化处理,,计算机信息处理能最大化地利用获得的监护信息，制定前瞻性治疗方案,,神经重症监护的生物信息学（,Neurocritical care bioinformatics),,,新兴领域 。有助于将散乱的信息有序化，对疾病进展和诊治信息综合分析,,,,31,,中国神经外科重症监护的发展方向,专科队伍,,硬件建设,,多学科协作,,诊治规范,,信息化管理,,,32,,神经重症医学的发展刚刚起步，,,前景令人鼓舞！,展望,33,