《新生儿输血疗法》课件

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1、单击此处编辑母版标题样式,,,精选ppt,*,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,新生儿输血疗法,,,1,精选ppt,一、输血特点,㈠容易引起循环超负荷,,新生儿心脏功能尚不健全，输血量计算不当或速度过快容易引起心衰。,,㈡对失血特别敏感,,当新生儿失血量占其血容量的10%（失血30～50ml）即可出现明显症状而需要输血。,,㈢不能耐受低温血,,新生儿体温调节功能差，心肺发育尚不成熟，输血时最好将血液加温至32℃。,,,2,,精选ppt,㈣不能耐受高血钾及低血钙,,新生儿肾脏排钾和保钠及维持酸碱平衡功能差，输入保存时间过久的库血容易出现高血钾、低血钙和酸中毒。,

2、,㈤Hb需要维持在相对较高水平,,新生儿HbF含量高，2,3-DPG含量低，红细胞与氧的亲和力大，Hb需维持在相对较高水平才能满足生理需要。,,,3,,精选ppt,,㈥为避免经输血传播CMV，最好输注去除白细胞的血液成分。,,㈦红细胞上的血型抗原较弱，血清中抗体效价低，判定血型要用高效价标准血清。3个月内婴儿不需做反定型。,,4,,精选ppt,二、新生儿生理性贫血,足月儿生后6～12周Hb降至95～110g/L，早产儿生后4～8周Hb降至65～90g/L，新生儿能耐受而无症状。这种贫血呈自限性，一般不需治疗。,,5,,精选ppt,三、新生儿失血性贫血,㈠病因,,⒈宫内或产程中失血（经胎盘输血）

3、,,⑴胎-母之间“输血”,,妊娠后期，当胎盘表面因扩张而变薄或胎盘屏障出现小裂隙时，胎儿血即可经胎盘进入母体。,,此情况常发生于羊水穿刺术后，体外倒转术及分娩过程中。,,急性胎-母输血后，足月新生儿仅失血30～50ml即出现明显缺氧症状。,,出生时Hb2%可确诊,。,,,6,,精选ppt,⑵胎儿-胎儿之间“输血”,,单卵双胞胎中，由于胎盘血管存在短路，一个胎儿的血可经胎盘进入另一胎儿，称为：“单卵双胎间输血综合征”。先娩出者为供血者。,,先娩出的胎儿苍白、瘦小，甚至有贫血性心力衰竭；后娩出的胎儿红润、发育良好，可有红细胞增多表现。,,双胎间Hb相差33g/L可确诊。,,,7,,精选ppt,⒉产

4、科意外,,原因很多，如胎盘早剥、前置胎盘、羊膜穿刺时伤及胎盘、脐带过短以及产钳牵拉使脐带破裂、剖宫产时伤及胎盘等。,,⒊产伤性内出血,,表现为头颅血肿、颅内出血、肺出血、消化道出血、肝包膜下出血、脾包膜下出血等。,,,8,,精选ppt,⒋医源性失血,,多次化验，静脉取血量较多，超过总血量10%，可引起失血性贫血。,,应建立床边卡，详细记录化验的项目及采集的血量。,,,9,,精选ppt,㈡临床表现,,⒈出血后短时间内出现苍白或逐渐苍白；,,⒉颅内出血有嗜睡、尖叫、昏迷、角弓反张；,,⒊肺出血有逐渐青紫、喘憋、鼻孔有血性泡沫液；,,⒋腹腔内出血有腹水；,,⒌失血量超过血容量的20%时，出现休克症状

5、和体征。,,,10,,精选ppt,㈢输血治疗,,⒈输血指征,,⑴急性失血：有血容量不足表现，如苍白、心率,,>160次/分，收缩压<6.65kpa(50mmHg),HCT<0.40；,,⑵慢性失血：出生后一周内HCT160次/分，心脏扩大。,,11,,精选ppt,⒉输血方法,,⑴急性失血有休克表现可以输全血，每次输20ml/kg ；,,⑵急性失血无休克表现以及慢性失血以输红细胞为主，每次输10ml/kg ；,,⑶输血量计算：,,,红细胞量（ml)=〔期望Hb值（g/L）—实测Hb值（g/L）,,×3×体重（kg）〕÷10,,新生儿每kg体重输红细胞10ml可使Hb升高约30g/L。,,,12,

6、,精选ppt,⑷如有休克或病情危急来不及配血者，应先输5%白蛋白20ml/kg 补充血容量，然后再输红细胞；,,⑸贫血伴有心衰者，可在输血同时以快速利尿剂静注；,,⑹输血同时给氧气吸入，以减少组织缺氧所带来的损害。,,供血部门应提供小包装红细胞或全血，红细胞适应证（见表1）。,,,13,,精选ppt,,表1 新生儿小容量红细胞输注的适应证*,,⒈与急性出血相关的休克；,,⒉抽血使患病婴儿失血总量占血容量10%以上；,,⒊有心肺疾患的婴儿Hb<120～130g/L；,,⒋Hb<70～80g/L伴有贫血的临床征象。,,*（10～20ml/kg）,,14,,精选ppt,四、新生儿出血症（低凝血

7、酶原  血症）,,㈠病因,,由于维生素k依赖性凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ）缺乏所致的出血症。,,⒈新生儿肠道无菌，影响维生素k的合成；,,⒉新生儿肝功能不成熟，缺乏合成上述凝血因子的能力；,,⒊新生儿胆汁中胆酸的含量较低，影响维生素k的吸收；,,⒋出生后从胎盘来的维生素k已停止供应，胎儿肝内贮存量很快耗尽；,,⒌母亲产前用过某些药物（如双香豆素），抑制维生素k依赖性凝血因子合成。,,,15,,精选ppt,㈡临床表现,,⒈新生儿出生后2~5天内发生“自然”出血，如脐部渗血，重者渗血不止；分娩时受压部位出现瘀斑，甚至血肿；胃肠道出血，特别是便血较为常见；,,⒉患儿逐渐出现苍白，软弱无力

8、等贫血症状，失血过多可导致休克。,,,16,,精选ppt,㈢输血治疗,,⒈出血轻者缓慢静脉注射维生素K15~10mg ，常在用药后2~3小时内止血，一般不需输血；,,维生素k3对新生儿有溶血作用，不宜应用。,,⒉出血重者应在静注维生素K1的同时输新鲜冰冻血浆，每次10~12ml/kg ；,,⒊发生颅内出血（少见）最好输注凝血酶原复合物（50IU/kg）。,,,17,,精选ppt,㈣预防,,⒈新生儿出生时肌注维生素K1；,,⒉早产儿出生后常规每天肌注维生素K1，连续3天；,,⒊孕妇产前给维生素K1，新生儿出生后尽早喂奶。,,由于广泛采用维生素K1预防，本病的发病率已显著降低。,,,18,,精选p

9、pt,五.新生儿溶血病,㈠病因,,本病是由于母亲与胎儿之间血型不合引起的同种免疫性溶血性疾病。,,在红细胞23个血型系统中，以ABO系统和Rh系统血型不合引起者最为常见。,,上海18年中共发现本病835例，其中ABO血型不合引起者712例（85.3%），Rh血型不合122例（14.6%），MN血型不合仅1例（0.1%）。,,,19,,精选ppt,㈡发病机制,,胎儿红细胞所具有的抗原（来自父亲）恰为母体所缺少；,,在妊娠期中，胎儿红细胞通过胎盘进入母体，刺激母体产生相应IgG血型抗体；,,母亲所产生的抗体又经胎盘进入胎儿血循环，引起抗原抗体反应，使胎儿红细胞破坏（溶血）。,,,20,,精选ppt

10、,⒈ABO血型不合（占2/3以上）,,患儿母亲常为O型（94%），患儿为A型（50%）或B型（35%）。,,尽管ABO血型不合的妊娠占20%~25%,但发生ABO溶血病者不足10%，原因是：,,⑴胎儿红细胞A或B抗原位点少，抗原性弱，结合抗体少，不引起溶血；,,⑵胎儿体液中含有A或B血型物质，可与来自母亲的免疫抗体结合，阻止抗体对红细胞的作用；,,⑶母亲血清中的IgG抗A或抗B量少，不引起溶血。,,,21,,精选ppt,⒉Rh血型不合,,,母体多为Rh（D）阴性，患儿为Rh（D）阳性。,,理论上母亲为Rh（D）阳性，也可发生Rh溶血病，原因是：,,⑴Rh系统除D抗原外，还有E、e、C、c ；,

11、,⑵如果母亲Rh（D）阳性，但E、C等阴性，而胎儿为,,阳性，也可在母体内产生抗E、抗C，后者进入胎儿,,体内同样引起溶血。,,不过，我国汉人Rh（D）阴性者只占0.34%，其它抗,,原阴性者更少。,,,22,,精选ppt,㈢临床表现,,⒈黄疸：最常见。Rh溶血病生后24小时出现；ABO溶血病生后第二天出现；,,⒉贫血：Rh溶血病贫血出现早而重；ABO溶血病出现迟而轻；,,⒊胎儿水肿：主要见于Rh溶血病；,,⒋肝脾肿大（髓外造血）：Rh溶血病明显；,,⒌胆红素脑病（核黄疸）（上海报道占9.5%）。,,,23,,精选ppt,㈣诊断,,⒈产妇既往分娩史,,⒉产前诊断,,⑴ABO溶血病：母亲血清中I

12、gG A（B）效价>1:64,,⑵Rh溶血病：Rh（D）阴性孕母在妊娠28、32、36周测Rh（D）抗体，效价上升且>1:32 ；,,⑶妊娠28~30周作羊水胆红素测定，在波长450nm处光密度（△OD450）>0.15 ；,,⑷B超：胎儿及胎盘有无水肿。,,⒊出生后诊断：,有赖于血型抗体检测。,,三项试验（抗球蛋白试验，游离抗体试验，抗体释放试验）阳性有助于诊断（见表2）。,,,24,,精选ppt,,表2 新生儿溶血病（HDN）三项试验诊断意义,,,,直抗 游离试验 释放试验 结论,,,,－ －

13、 － 不能证实为HDN,,＋ － － 可疑为HDN,,－ ＋ － 可疑为HDN,,－ － ＋ 可以证实为HDN,,＋ － ＋ 可以证实为HDN,,＋ ＋ －

14、 可以证实为HDN,,－ ＋ ＋ 可以证实为HDN,,＋ ＋ ＋ 可以证实为HDN,,,25,,精选ppt,㈤鉴别诊断,,要与新生儿生理性黄疸鉴别。,,此黄疸生后2~3天出现，4~6天达高峰，程度轻，进展慢，不伴贫血。,,这是新生儿部分红细胞“失业”所致，自限性，不需治疗。,,,26,,精选ppt,㈥治疗,,⒈产前用茵陈冲剂。,,⒉产前血浆置换（PE）,,Rh溶血病抗D效价>1:64可用PE治疗，使胎儿安全孕

15、至32~35周。,,⒊孕母免疫球蛋白输注：,妊娠10周开始，每天0.4g/kg ，连用5天，每3周1次；,,27,,精选ppt,⒋产前宫内输血,,⑴适应证：,,△OD450在0.2~0.3之间测定胎儿HCT和Hb；,,HCT<0.30，Hb<100g/L进行宫内输血；,,宫内输血于妊娠24~26周进行（胎儿过小，成活率低，无必要）。,,⑵途径与方法,,胎儿腹腔内输血（血液靠膜膜的淋巴管吸收，再经胸导管进入血循环）；,,胎儿镜指导下作脐血管内输血（胎儿丢失率高）；,,经B超导向，穿刺脐静脉近胎盘的脐带部分，进行宫内胎儿血管内输血（现常用）。,,,28,,精选ppt,⑶血液的选择,,选用O型Rh阴

16、性少白细胞的红细胞，与母血交叉无凝集，CMV阴性，HCT0.80，需辐照，辐照血适应证（见表3）。,,采用孕妇自身血液制成洗涤红细胞也能获得较好效果。,,⑷输血量,,按（妊娠周数-20）×10ml计算；,,每隔2~4周输一次，直到分娩。,,,29,,精选ppt,,表３ 新生儿输注辐照血的适应证（细胞成分）,,⒈充分确定的适应证,,⑴已知或怀疑有严重先天性免疫缺陷症候群；,,⑵输用一级亲属或二级亲属的血液；,,⑶子宫内输血；,,⑷造血干细胞移植的受血者。,,,⒉可考虑辐照适应证,,⑴先前已接受子宫内输血的婴儿换血；,,⑵富含淋巴细胞的成分(如血小板、浓缩白细胞)；,,⑶接受癌症化疗的患儿。

17、,,,⒊未经证实的适应证,,⑴早产儿；,,⑵先天性艾滋病病毒感染者。,,,30,,精选ppt,⒌光照疗法（光疗）,,分解未结合的胆红素为水溶性异构物，经胆汁和尿液排出，从而使血中胆红素↓；,,此法简便、安全、副作用小，但不能移去抗体，也不能纠正贫血；,,光疗不能代替严重病例的换血疗法，但可减少换血次数。,,,31,,精选ppt,⒍药物治疗,,白蛋白：每天1g/kg，结合过多的游离胆红素；,,肾上腺皮质激素：抑制抗原抗体反应；,,酶诱导剂：能诱导肝细胞增加葡萄糖醛酸转移酶的生成，加速未结合胆红素的结合（首选苯巴比妥和尼可刹米口服）；,,活性炭和琼脂：可减少肠道对未结合胆红素的再吸收。,,,32,

18、,精选ppt,⒎换血治疗,,⑴换血指征,,新生儿出生时Hb<120g/L，伴有水肿，肝脾肿大，心力衰竭等；,,出生后24小时内，血清胆红素达到427.5μmol/L（25mg/dl）或每小时胆红素上升11.97μmol/L（0.7mg/dl）者；,,有进行性核黄疸症状者；,,早产儿或前一胎病情重已夭折者，适当放宽换血指征。,,,33,,精选ppt,⑵血液的选择,,ABO溶血病选用O型红细胞及AB型血浆或5%白蛋白的混合血；,,Rh溶血病 选用ABO血型同婴儿，Rh血型同母亲的血；,,由于Rh（D）阴性血难找，现多采用冷冻血；,,有人报告用母亲血液经生理盐水洗涤3~6次，去除血浆，最后用AB型血

19、浆悬浮；,,无奈时采用Rh（D）阳性血进行换血比不换血好。,,有心衰者可用血浆减半的少浆血；,,注入血以5天内的CPD新鲜血为好；,,血温以室温为佳，但应<37 ℃；,,血液需要用r射线照射,。,,,34,,精选ppt,换血途径的选择,,多数采用脐静脉，如脐静脉插管失败，可用大隐静脉。,,换血量,,换血量为患儿血容量的2倍（新生儿血容量为85ml/kg）；,,每换100ml血后，应用10%葡萄糖酸钙1ml加葡萄糖慢注。,,,35,,精选ppt,⑸换血方法,,由甲、乙两个人负责，在手术室进行。进出血量相对平衡，先抽后注；,,以每分钟10ml的速度注入预温的合适血液5~15ml，经3~5次抽注后，

20、出入差达20ml，以后就改为等量交替进行；,,每换100ml血，即测静脉压一次，一般维持静脉压为0.78kpa（8cmH,2,O）左右；,,如在换血前1~2小时静注白蛋白，可使胆红素换出量增加（贫血、水肿严重者禁用）。,,换血过程中要防止血栓、气栓、心衰、心脏停搏、低钙惊厥；,,换血后要注意高血钾、酸碱失衡、低血糖、感染、TA-GVHD等。,,,36,,精选ppt,,换血程序、注意事项及并发症（见表4、5）,,,,表4 换血程序及注意事项,,换血程序,,1 在换血疗法期间和换血疗法后至少4小时内给婴儿禁食，如在4小时内婴儿已喂食，应将胃排空。,,2 密切监测生命体征、血糖和体温。准备

21、好复苏的设备。,,,37,,精选ppt,,,3 用无菌操作为新生儿插入的脐和静脉导管都可应用(血山动脉导管抽出和经静脉导管输入)。或者使用两条外周通路。,,4 只有当你们有质量控制的血液加温器时才能预温血。不能临时用水池加温血液。,,5 足月婴儿换血量增加15ml，较小的和较不稳定的婴儿用较小的容量。不要让血袋中的细胞形成沉淀。,,,38,,精选ppt,,,6 抽出和输入血的速度为每分钟2—3ml／kg以避免对病人和献血者细胞造成机械性损伤。,,7 心电图证明低血钙症的病人(QT间期延长)，缓慢地静脉注射1~2ml 10％葡萄糖酸钙溶液。在钙输注之前和以后用生理盐水冲洗输液管，输注

22、时观察有无心动过缓。,,8 完成两倍容量交换时，足月婴儿输血量为170ml／kg，早产婴儿输血量为170~200ml／kg。,,39,,精选ppt,,9,抽血完成时留血样送实验室测定血红蛋白或钉细胞比容、血涂片、血糖、胆红素、血钾、血钙和血型及交配试验，,,10 继续输注含葡萄糖的晶体液预防换血疗法后的低血糖。,,40,,精选ppt,,,注童事项,,1 当实施换血疗法治疗新生儿溶血性疾病时，输入的红细胞必须与母亲的血清相配合，因溶血是由于母亲的IgC抗体引起，抗体通过胎盘并破坏胎儿的红细胞。所以采用能检出IgG抗体的抗球蛋白法对输入的血液和母亲的血清作交叉配血。,,2 不需要调整输入全

23、血的血细胞比容。,,41,,精选ppt,,表5 换血疗法的并发症,,,,换血疗法的并发症,,1 心血管方面,,■血栓栓塞或空气栓塞,,■门静脉血栓形成,,■心律紊乱,,■血容量超负荷,,■心脏呼吸停止,,,42,,精选ppt,,,2 液体和电解质紊乱,,■高钾血症,,■高钠血症,,■低钙血症,,■低血糖,,■酸中毒,,,43,,精选ppt,,3 血液学方面,,■血小板减少,,■弥散性血管内凝血,,■过度肝素化(在输入血液单位中每100单位的肝素可以用1mg鱼精蛋白),,■输血反应,,,44,,精选ppt,,4 感染,,■肝炎,,■艾滋病,,■败血症,,5 机械方面,,■血细胞的损伤(

24、特别是因过热所致),,■血管的损伤,,■失血,,,45,,精选ppt,六.新生儿免疫性血小板减少性紫癜,,本病为胎儿血液内有从母体带来的血小板抗体，引起胎儿的血小板破坏。,,㈠病因,,⒈同种免疫性：,患儿父母血小板抗原不同（如：父为PIA1阳性，母为PIA1阴性）；,,⒉被动免疫性：,患儿母亲为ITP或SLE患者,。,,,46,,精选ppt,㈡临床表现,,出生后24小时内皮肤有广泛出血点及瘀斑，伴有黑便、血尿、脐部出血等。,,同种免疫性病情重，被动免疫性相对轻。,,㈢治疗,,轻型病例不需治疗，因患儿本身不产生抗体，可自然痊愈。重症者需要治疗。,,⒈换血：,,目的是清除或降低抗体水平，用于出血重

25、或其它治疗无效者。,,,47,,精选ppt,⒉血小板输注,,只起临时止血作用，输注后第2天血小板又下降，最好输注移除大部分血浆的血小板，制备方法（见表6）；,,同种免疫性最好输洗涤的母体血小板，制备方法（见表7），但需辐照；,,输注指征：血小板<20×10,9,/L（早产儿<50×10,9,/L）。,,⒊肾上腺皮质激素或免疫球蛋白,,⒋控制感染。,,,48,,精选ppt,,表6 移除大部分血浆的血小板制备方法,,,,⒈在580g离心浓缩血小板20min或2000g离心10min；,,⒉采用分浆夹移去血浆，只保留血浆10～15ml；,,⒊静置血小板20min(580g离心)或1h(2000

26、g离心)；,,⒋轻摇血袋，混匀，置于血小板振荡器上1h；,,⒌4～6h内输注。,,,,※全部处理程序皆在22℃进行。,,,49,,精选ppt,,表7 洗涤的母体血小板制备方法,,⒈用2联袋自母体采集抗凝全血400ml；,,⒉在1000g离心全血9min；,,⒊压挤富含血小板的血浆(PRP)于转移血袋内；,,⒋把红细胞输回给母亲；,,⒌在300g离心PRP20min；,,⒍移出血浆并加入100ml无菌生理盐水；,,⒎使血小板徐徐与生理盐水混合；,,⒏在3800g离心20min，使血小板沉降成团；,,⒐移出生理盐水并废弃；,,⒑加10～20ml无菌生理盐水至血小板团；,,⒒静置血小板1h；,,⒓徐徐重悬血小板，置于血小板振荡器上1h；,,⒔γ射线照射血小板，并于4h内输注。,,,50,,精选ppt,