卫生人员培训-抽搐与惊厥

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1、,,,,,,,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,,抽搐与惊厥的急诊处理,,湘雅医院神经内科 张乐,1,一、定 义,,抽搐,——,全身性或局部成群骨骼肌,,非自主抽动或强烈收缩，,,可引起关节不自主运动和强直。,,,惊厥,——,肌群收缩为,强直,性或,阵挛性,时称之，,,,特点：,全身性、对称性，伴或不伴意识丧失。,2,现场评估,院前急救,转运回院,明确病因，对因治疗,,实验室检查,,血常规、生化、心电图、脑电图、头部,CT,、脑,MRI,,一般治疗,,平卧，开放气道,,保持通畅，必要时,,建立人工气道，氧疗,

2、, 监测心电、血压、,,脉搏和呼吸,, 建立静脉通路,, 控制抽搐发作,,抽搐发作,二、抽搐的症状,,肌震颤,,肌痉挛,,四肢强直收缩,,口吐白沫,大小便失禁,,暂时性呼吸停止,,意识丧失,,,,4,三、抽搐的类型,全身性抽搐,——,典型者为癫痫大发作,,先是强直性持续性收缩，后为阵挛性收缩。,,破伤风是强直性痉挛。,,,5,癫痫大发作表现,突然意识模糊或丧失,,全身强直呼吸暂停，继而四肢发生痉挛性抽搐,,尿便失控、发绀,,发作数分钟自行停止,,可反复发作或呈持续状态，,,发作时可有瞳孔散大，对光反射消失或迟钝，病理反射阳性等,,发作停止后意识逐渐恢复,6,癫痫大发作,破伤风,7,三、抽

3、搐的类型,局限性抽搐,,躯体某一局部连续性抽动，大多见于口角、眼睑、手足等,,最常见于局限性癫痫,,手足搐搦症,,表现间歇性双侧强直性肌痉挛，以上肢手部最典型，呈,“,助产士手,”,表现,8,局限性抽搐,9,现场评估,院前急救,转运回院,明确病因，对因治疗,,实验室检查,,血常规、生化、心电图、脑电图、头部,CT,、脑,MRI,,一般治疗,,平卧，开放气道,,保持通畅，必要时,,建立人工气道，氧疗,, 监测心电、血压、,,脉搏和呼吸,, 建立静脉通路,, 控制抽搐发作,,抽搐发作,四、评估要点,,评估现场：现场是否安全；,,气 道：确保呼吸道通畅；,,呼吸频率：有否呼吸过慢（

4、＜,8,次,/,分）或过快（＞,30,次,/,分）,,循 环：从,P,、,HR,、,BP,及末梢循环几个方面来评估；,,神经系统：有无意识改变，进行,GCS,评分,。,,以上,5,点按顺序快速进行，争取急救时间,格拉斯哥昏迷评分,(GCS),,语言,,5 -,正常交谈,,4 -,言语错乱,,3 -,只能说出,(,不适当,),单词,,2 -,只能发音,,1 -,无发音,,运动,,6 -,按吩咐动作,,5 -,对疼痛刺激定位反应,,4 -,对疼痛刺激屈曲反应,,3 -,异常屈曲,(,去皮层状态,),,2 -,异常伸展,(,去大脑状态,),,1 -,无反应,,睁眼,,4 -,自发睁眼,,

5、3 -,语言吩咐睁眼,,2 -,疼痛刺激睁眼,,1 -,无睁眼,,GCS,评分：,三类得分相加，,3,～,15,分,,昏迷,< 7,分,,,现场评估,院前急救,转运回院,明确病因，对因治疗,,实验室检查,,血常规、生化、心电图、脑电图、头部,CT,、脑,MRI,,一般治疗,,平卧，开放气道,,保持通畅，必要时,,建立人工气道，氧疗,, 监测心电、血压、,,脉搏和呼吸,, 建立静脉通路,, 控制抽搐发作,,抽搐发作,五、,院前紧急救护措施,保持呼吸道通畅,,＊ 抽搐发作，立即将患者平躺，头偏向一侧并略向后仰，,,松开领带、皮带、腰带等；,,＊ 迅速清除口鼻咽喉腔分泌物、,,呕吐物，防舌

6、根后坠,,＊ 为防牙齿咬伤舌，纱布或布条,,包绕压舌板或筷子放于上下 牙齿,,之间。,,以上操作要求必须在几秒钟内迅速完成,院前紧急救护措施,基本生命支持,(BLS),,,抽搐停止后，检查患者气道、呼吸、循环及生命体征，,,如无呼吸或脉搏，立即,CPR,。,,控制抽搐发作,,＊ 地西泮,10mg,，缓慢,IV,（,<2 mg/min,）,,＊ 频繁抽搐，保证呼吸道通畅情况下，地西泮持续静滴,,＊ 无禁忌证，予,20%,甘露醇减轻脑水肿。,,,现场评估,院前急救,转运回院,明确病因，对因治疗,,实验室检查,,血常规、生化、心电图、脑电图、头部,CT,、脑,MRI,,一般治疗,,平卧，开放

7、气道,,保持通畅，必要时,,建立人工气道，氧疗,, 监测心电、血压、,,脉搏和呼吸,, 建立静脉通路,, 控制抽搐发作,,抽搐发作,六、,运送和交接要点,患者平卧固定平板上运送，,,疑有颈椎脊柱受伤者行颈椎脊柱保护措施；,,保持气道通畅,,保持静脉通路通畅,,严密监护生命体征,,通知接收医院，交代患者情况、初步诊断、,,已施行的抢救措施以及可能到达医院的时间,,,现场评估,院前急救,转运回院,明确病因，对因治疗,,实验室检查,,血常规、生化、心电图、脑电图、头部,CT,、脑,MRI,,一般治疗,,平卧，开放气道,,保持通畅，必要时,,建立人工气道，氧疗,, 监测心电、血压、,,脉搏和呼

8、吸,, 建立静脉通路,, 控制抽搐发作,,抽搐发作,抽搐的病因诊断,抽搐的病因可分为特发性与症状性,,特发性,：常由于先天性脑部不稳定状态所致,,症状性,病因有,:,,1.,脑部疾病,,,(1),感染,:,如脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑结核瘤、脑灰质炎等。,,,(2),外伤,:,如产伤、颅脑外伤等。,,,(3),肿瘤,:,包括原发性肿瘤、脑转移瘤。,抽搐的主要病因,(4),血管疾病：如脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑栓塞、脑血栓形成、脑缺氧等,,(5),寄生虫病：如脑型症疾、脑血吸虫病、脑包虫病、脑囊虫病等,,(6),其他,,① 先天性脑发育障碍,;,,②,原因未明的大脑变性,,,如结

9、节性硬化、播散性硬化、核黄疸等。,抽搐的主要病因,2.,全身性疾病,,(l).,感染,:,如急性胃肠炎、中毒型菌痢、链球菌败血症、中耳炎、百日咳、狂犬病、破伤风等。小儿高热惊厥主要由急性感染所致。,,(2).,中毒,:①,内源性,,,如尿毒症、肝性脑病,;②,外源性,,,如酒精、苯、铅、砷、汞、氯喹、阿托品、樟脑、白果、有机磷等中毒。,,(3).,心血管疾病,:,高血压脑病或,Adams-Stokes,综合征等,抽搐的主要病因,(4),代谢障碍,:,如低血糖、低钙及低镁血症、急性间歇性血卟啉病、子痫、维生素,B6,缺乏等。其中低血钙可表现为典型的手足搐搦症。,,(5),风湿病,:,如系统性红斑

10、狼疮、脑血管炎等。,,(6),其他,：如突然撤停安眠药、抗癫痫药,,,还可见于热射病、溺水、窒息、触电等。,,3.,神经症,如癔症性抽搐,。,各年龄组抽搐的常见原因,,,反常躯体运动,/,意识障碍,,EEG,一般无异常,,无神经定位体征,,,,,,,,,,假性抽搐,,类似抽搐发作,,常见于：,,癔症,,晕厥,,精神性疾病,,鉴别诊断,:,假性抽搐,癫痫大发作与癔症性抽搐的鉴别,,鉴别点,癔症性抽搐,癫痫全面性发作,年龄特征,多见于青年女性,各年龄均可发病，儿童多见，无明显性别差异,是否伴有意识障碍,清醒，可清楚回忆发作过程,意识丧失,诱因,有明显精神刺激因素,少数由精神刺激诱发,抽搐特点,发生

11、在白天，有人场合，持续时间长，形式多变，无外伤、舌咬伤、大小便失禁，常双眼紧闭，瞳孔正常,发作时间、地点不加选择，可在睡眠中发病，抽搐时间通常,<120s,，发作形式刻板常因发作导致外伤，舌咬伤，大小便失禁，双眼瞪立不动，瞳孔散大,脑电图,无痫性波,可见痫性波,治疗,给予特殊处理后好转,常自行停止，部分病人发展成为癫痫持续状态,25,七、常见抽搐的处理,癫痫,,高热惊厥,,低钙抽搐,,破伤风,,癔症,,子痫,26,癫痫处理原则与抢救流程,尽快控制抽搐发作,,保持生命体征稳定和心肺功能支持,,寻找病因,,处理并发症,癫痫持续状态的处理,传统定义,：连续多次发作间意识状态未完全恢复又频繁发作，或单

12、次发作持续时间大于,30min,,新定义,：超过大多数该发作类型患者的发作持续时间后，发作仍未停止，或反复发作，发作间期神经功能状态未恢复到基线状态，目前认为，连续发作,超过,5min,，即为持续状态,28,癫痫持续状态,细胞代谢紊乱,,能量消耗急剧增加,,离子跨膜运动障碍,,酸碱平衡失调,,呼吸循环衰竭,,肝肾功能障碍,29,,,,,,,,静注射抗痫药,,迅速控制发作,处理脑水肿,全麻药,:,丙泊酚、硫喷妥钠,保持气道通畅、吸氧,鼻饲,/,喂服抗痫药,纠正代谢障碍,,水电解质紊乱,,,,,,,,,,,,,,,,持 续,,状 态,治疗：,持续状态,安定,,苯巴比妥钠,,异戊巴比妥钠,,苯妥英钠

13、,,终止发作的治疗,地西泮,+,地西泮：成人首先,10-20mg,静脉注射,,（,<2-5mg/min,）,,,若有效，继以,60-100mg,溶于葡萄糖或生理盐水中；,,,不良反应,：偶可抑制呼吸，需注意观察,,地西泮,+,苯妥英钠：静注地西泮后，继以苯妥英钠,0.3-0.6g,加入生理盐水,500ml,中静滴,,（,<50mg/min,）,,不良反应,：血压降低、心律不齐,,,,,,31,终止发作的治疗,水合氯醛：,20-30ml,加等量植物油保留灌肠，,Q8-12h,,异戊巴比妥：成人,0.25-0.5g,，注射用水稀释后缓慢静脉注射（,<100mg/min,）,,,不良反应,：低血压、

14、呼吸抑制、复苏延迟,,咪达唑仑：起效快，对血压和呼吸抑制作用比传统药物小；成人首剂,0.15-0.20mg/kg,静注，之后以,0.06-0.6mg/kg.h,静滴维持,,,32,终止发作的治疗,丙泊酚：首剂,1-2mg,静推，继之以,1-10mg/kg.h,静滴维持；,,,不良反应,：突然停药可使发作加重，发作控制后应逐渐减量；可能出现横纹肌溶解。难治性低氧血症、酸中毒、心力衰竭,,使用以上药物时应注意进行呼吸及血流动力学监测，经上述处理发作控制后，可使用苯巴比妥钠,0.1-0.2,肌注,Q12h,巩固和维持疗效,,33,一般支持治疗,保持呼吸道通畅，给氧,,建立静脉通道,,调控血压,,体温

15、监测,,血糖控制,34,一般治疗,处理诱发因素,：如酒精滥用、维生素,B1,缺乏等,,纠正电解质紊乱,：常伴低钠血症，应进行电解质检查,,防治脑水肿,：常伴脑水肿，可引起患者猝死，应予注意，并选择合适脱水剂,,处理酸中毒,：无氧酵解，引起乳酸堆积，产生酸中毒，常可自行缓解，重症患者需予纠正,35,,随呼吸道或消化道感染，体温＞,38℃,,出现全身抽搐发作,,,持续数分钟,发作后无神经系统症状和体征,,排除,CNS,感染及其他脑损伤,好发,4,个月,-4,岁小儿,,约占小儿抽搐病因的,5%,，成年人少见,高热惊厥,febrile seizures,常见急症,:,高热抽搐,,诊 断 标 准,1.,

16、初期＞,39℃,或急骤高热开始后,12h,内,2.,过去有高热抽搐史或有家族史,3.,无明显中毒症状,4.,抽搐停止后神经系统无异常,5.,退热后不再发作,,,即可诊断,,,,,,,迅控制抽搐,,降低体温,,防止脑损伤,,减少后遗症,抗抽搐药物,,首选安定,,<6,月婴儿慎用,,,,,控制感染,,稳定内环境,高热惊厥,:,治疗,,,,急诊处理,,侧卧,/,仰卧，头偏,,呼吸道通畅,,减少不必要刺激,,防舌咬伤,,,监护,,血钙降低所致神经肌肉兴奋性增高,,双侧肢体强直性痉挛,腱反射功能亢进，发作时意识清醒,,Ca,＜,2.2mmol/L,：,P,＜,1.29mmol/L,,手足搐搦症：间歇性双

17、上肢肌肉,,痉挛， 典型者－－“助产士手”,低钙性抽搐,,low calcium seizures,低钙性抽搐,低钙性抽搐,,,,,,,,,,1,10%,葡萄糖酸钙,/5%,氯化钙静注,,>10min,,可以,8-12h,重复,,防止心律失常,,＜,50mg/min,,,,,,,,,,3,反复抽搐,,吸氧,,地西泮,,苯巴比妥,,10%,水合氯醛,.,,,,,,,,,,2,补钙,,乳酸钙,,枸橼酸钙,,碳酸钙,,VitD,破伤风,又名强直症，是由破伤风梭菌经伤口感染引起的一种急性中毒性人畜共患病。,,特征：骨骼肌持续性或阵发性痉挛以及对外界刺激反射兴奋性增高,41,发病机理,破 伤 风 梭 菌

18、,创伤感染,厌氧环境,伤口窄而深、泥土或异物污染、大面积创伤、坏死组织多、局部组织缺血、有需氧菌混合感染等,伤风痉挛毒素,运动中枢 （延脑）,脊髓腹角运动神经细胞,淋巴、血液,神经纤维间隙,毒素与神经细胞结合,抑制甘氨酸释放,抑制性冲动的传递介质,神经兴奋性升高,僵直、痉挛、采食、饮水困难，出汗,—,脱水,自 体 酸 中 毒,肌肉长时间痉挛，肌肉分解乳酸,破伤风,潜伏期：最短一天，最长可达数月，一般,1-2,周,,早期，肌肉发生痉挛收缩，可以看到身体的症状，头部、颈、背腰、四肢由前向后，强直收缩,,后期：呼吸困难，心跳加快，心搏亢进，窒息而死，整个病程期间，病畜对反射应激性增强，光线

19、，声音，抚摸，引起肌肉强烈收缩，加重病情,,在整个病程中，体温一般正常，仅死前体温可升至,42℃,,43,,44,破伤风的诊断,1.,询问有无受伤的病史,,2.,通过症状观察以及身体上有无伤口,,40-49%,不能找出伤口，或愈合或内部破损。,,根据病史、症状可下结论，不需实验室诊断,45,3,、治疗,,,,(1),创伤处理：,,尽快查明感染的创伤。,,外科处理：,,清除创内的浓汁、异物、坏死组织及痂皮,,对创深、创口小的要进行扩创,,以,5-10%,碘酊和,3%,双氧水或,1%,高锰酸钾消毒，,,撒以碘硼酸合剂，,,然后用青霉素、链霉素作创周注射。,破伤风治疗,(2),药物治疗,,早期使用破

20、伤风抗毒素，疗效较好，剂量,20-80,万，每日,2,次，连用,1,周。,,常同时应用,40%,乌罗托品,,,,47,破伤风治疗,3,）对症治疗,：,,当兴奋不安和强直痉挛时，可使用镇静解痉 。,,一般多 用氯丙嗪肌肉注射或静脉注射，每天早晚各一次。,,也可应用,25-40g,水合氯醛灌肠或与氯丙嗪交替使用,,可用,25%,硫酸镁作肌肉注射或静脉注射，以解痉挛,,48,癔症,定义：由于,明显的心理因素,（如生活事件、内心冲突或强烈的情绪体验、暗示或自我暗示等）,作用于易感个体引起的一组病症,,,癔症性精神障碍（分离症状）,,癔症性躯体障碍（转化症 状）,49,,症状没有可以证实的器质性病变为基

21、础。,,,,症状具有,做作、夸大或富有情感色彩,等,,特点，有时,可由暗示诱发，也可由暗示而消失，,有反复发作的倾向,50,诊断,症状缺乏特异性,,病前有明显的心理诱因、找不到器质性病变的证据、有暗示性特征时要想到癔症的可能,,需要充分证据排除能导致癔症症状的神经、精神与躯体疾病，有的病人可能需要通过随访方能确诊,51,治 疗,治疗过程中要,避免医源性暗示,（反复检查、不恰当的提问），避免多人围观和对症状过分关注,,1.,暗示治疗,,2.,心理治疗,+,药物治疗,52,1.,暗示治疗,,（,经典方法）,,,,,乙醚,0.5ml iv +,言语暗示,,,告知嗅到某种特殊气味后“老病”便会发作。

22、让患者毋须顾虑，任其发作，称发得越彻底越好。待其发作高峰期过，以适量蒸馏水胸前皮内注射，并配合言语暗示，称病已发作完毕，此针注射后便可病愈。,使患者相信医生既能“呼之即来”，必能“挥之即去”。,,,暗示疗法用于急性发作而暗示性又较高的患者，机智的暗示治疗常可收到戏剧性的效果。,,,孕妇可改用其他药物进行暗示，如甲钴胺等,,2.,心理治疗,+,药物治疗,,,药物治疗,：,,适当服用抗焦虑药、抗抑郁药，可以强化心理治疗效果，并可消除伴发的焦虑、抑郁和躯体不适症状，从而减少自我暗示的基础,,子 痫,子痫,是妊娠,20,周以后“妊娠高血压综合征” 的特殊表现，以抽搐及昏迷为特点，伴水肿、高血压和蛋白

23、尿，可并发肾功能衰竭、心力衰竭、肺水肿、颅内出血、胎盘早期剥离等,,中心环节：血管内皮激活和损伤 全身小动脉痉挛 各脏器灌注下降、功能障碍,56,治疗原则,镇静休息,,解痉,,改善脏器血液灌流量和脏器功能，,,有指征使用降压药、利尿剂,,监测及促进胎儿生长发育，适时终止妊娠,57,一般治疗：避免刺激、卧床休息,,镇静：地西泮,,解痉：首选药物为硫酸镁，有预防和控制子痫发作的作用,,降压：降压药的应用仅适用于血压过高，为了预,,防脑血管意外和子痫的再发,,,可选择：肼屈 嗪、拉贝洛尔、硝苯地平、硝普钠等,,58,八、紧急救护措施,支持治疗,,注意维持呼吸、循环、体温,

24、,保证供氧，供能，维持水电解质酸碱平衡,,避免缺氧及缺血性脑损害。,紧急救护措施,其他病因相关治疗,,＊ 急性中毒,:,清除毒物，应用特效解毒剂,,＊ 低血糖抽搐,:,即静脉推注高渗葡萄糖液,,＊ 心源性抽搐,:,建立有效循环，提高心排出 量，治疗原发病,,＊ 颅内病变,:,颅内出血、脓肿、血肿、肿瘤致脑水肿引起抽搐,,,应脱水降颅压,十、,注意事项,气道管理,,,优先气道评估,,立即处理气道情况：,,呼吸道梗阻、呼吸道明显受损、出血，,,呼吸时出现喘鸣等 。,,气道处理方法：,,首选口咽通气管，清除气道异物及分泌物，,,必要时建立人工气道。,,注意事项,检查患者呼吸、循环,,8,次,/,分,

25、＜,R,＞,30,次,/,分,、没有呼吸，,,及时进行呼吸囊辅助通气；,,无脉搏及心跳，立即,CPR,，给予,BLS,。,,怀疑头、颈背部损伤,,做好颈椎、脊柱保护,,注意事项,如患者自己感觉将要抽搐或者失去自控能力，,,协助患者平卧于地上，移开可能撞上的物品、家具等，防止患者进一步受伤。,,全身性抽搐，防止损伤，必要时放置牙垫；,,发作时不可强压肢体，以免造成外伤。,,真性抽搐,,假性抽搐,原发性抽搐,继发性抽搐,癔症,晕厥,,假性抽搐,,癔症：认知疗法,,暗示疗法,,催眠法,,药物治疗,,晕厥：病人教育、,,药物、病因治疗,,精神病：病人教育,,药物、心理治疗,其他发作,,保持气道通畅,, 吸氧,,立即使用,,抗抽搐药物,,查明病因，,,对因治疗,,对症治疗,低钙性发作,,立即使用,,抗抽搐药,,补钙,,对症支持,高热发作,,保持气道,,通畅,,立即使用,,抗抽搐药物,, 降温,, 降低颅内压,, 对症治疗,,痫性发作,,保持气道,,通畅,,立即使用,,抗痫药,,控制发作,,后，应嘱,,长期服用,,抗痫药,,对症治疗,精神症,明确病因，对因治疗,,65,65,