【医学ppt课件大全】胆道疾病病人的护理

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1、单击此处编辑母版标题样式,,,*,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,【医学课件大全】胆道疾病病人的护理 (65p),,,,,1.,该病人目前应考虑什么医疗诊断？,,,2. 急诊室护士首先应该对病人采取什么,,紧急处理措施？,,,3. 若病人急诊入院，护士应怎样对病人,,进行护理？,讨论问题,,,,,胆道疾病病人的护理,,,(,Care of the Clients with Disorders of Biliary Tract),四川大学华西临床医学院护理系王世平 副教授,,,,,了解：,1.,胆道疾病其它特殊检查方法及护理。,,,2.,胆石的成因及分类。

2、,,,,3.,胆囊结石及胆囊炎、胆管结石及急,,性梗阻性化脓性胆管炎的病因、病,,理生理、辅助检查。,,,4.,胆道蛔虫病。（自学）,,,5.,胆道肿瘤。 （自学）,,教学目标,,,,,,熟悉：,1.,经皮肝穿刺胆管造影、内镜逆行胰胆,,管造影常见并发症及观察护理要点；,,术中及术后胆管造影的护理。,,,,2.,胆囊结石及急性胆囊炎、胆管结石的,,处理原则、护理评估、护理诊断,/,问题。,,,3.,急性梗阻性化脓性胆管炎的护理评估、,,护理诊断,/,问题。,,,教学目标,,,,,,,,,掌握：,1.,胆囊结石及急性胆囊炎的临床表现、,,护理措施和健康教育。,,,2.,胆管结石的临床表现、

3、护理措施。,,,3.,急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表,,现、处理原则、护理措施和健康教,,育,,。,,,教学目标,,（一）解剖：,,,1.,肝内胆管,2.,肝外胆管,,胆道系统解剖生理概要,,胆囊三角区（,Calot,三角）示意图,,,,（二）生理功能,,,1．,胆汁生成、分泌和代谢,,2．,胆囊的生理功能,,,—,胆汁贮存、浓缩,—,胆汁输送：,受神经和体液因素调节,,—,,粘液分泌,（三）神经支配：,腹腔神经丛迷走神经和 交感神经,胆道系统解剖生理概要,,,,（一）,B,超：首选普查和诊断方法,,,护理：,检查前禁食8小时以上,,,（二）,放射学检查,,

4、,1．,口服胆囊造影,,2．,静脉胆道造影,自学,,3．,,腹部,X-ray,平片,,胆道系统特殊检查及护理,,经皮肝穿刺胆道造影,（,percutaneous,,transhepatic,,cholangiography,，,PTC ）,,,适应症：,主要用于梗阻性黄疸,,穿刺法：,见图示,,目的：,了解肝内、外胆管梗阻部位、程度、 范围，必要时置管引流（,PTCD,）,,特点：,,—,,不受肝功影响 — 损伤性检查,,,并发症：,胆漏、出血、急性胆管炎等,,PTC,穿刺法,,PTCD,和胆道内支架植入术,,治疗梗阻性黄疸,,,检查前护理,：,

5、,,,,凝血机制检查及凝血功能障碍的纠正,,,敏试(胆影葡胺,、,普鲁卡因),,,抗生素、止血药应用,,嘱检查中平稳呼吸，避免憋气或深呼吸,,,,检查前晚服缓泻剂或灌肠，术日晨禁食,,,,,,,检查后护理:,,,,平卧4～6,h,，卧床休息24,h,,,,密切监测,V/S：Q.H.×6,直至平稳,,液体 ＋ 抗生素、止血药,iv,gtt,,,,密切观察腹部情况，警惕穿刺点出血、,,胆漏、胆道感染等征象,,,引流管护理,,,,,5．内镜逆行胰胆管造影,（,endoscopic  retrograde cholangio-pancreat

6、ography,，,ERCP,）,,,目的,：,— 了解肝外胆管梗阻部位、范围，诊 断胆道、胰腺异常病变,,— 取活体组织、收集十二指肠液、胆 汁、胰液作理化检查及细胞学检查,,— 行十二指肠乳头和,Oddi,扩约肌切开， 或插管至胆管内行胆道取石和引流,,,,,,,ERCP,：正常表现,,ERCP,：总胆管下端结石,,,内镜下十二指肠乳头,,切开术,经内镜取出的胆总管,,结石,,并发症：,急性胰腺炎、胆管炎、胃肠穿孔等,,检查前护理,：— 碘敏试,,— 检查前6,h,禁食,,— 肌注安定、阿托品等,,检查后护理：,— 2

7、,h,后进食,,— 密切观察有无胃肠穿孔、出血、 急性胰腺炎、胆管炎等征象,,—,3,h,内,及次日晨测血清淀粉酶,—,遵医嘱预防性应用抗生素,,6．术中和术后胆管造影,,,护理：,1.,,术后经,T,管造影后开放,T,管引流1-2 天，防止逆行性胆管及胰管炎。,,2.,,出现发热、黄疸者，遵医嘱应用抗 生素，并静脉补液。,,,,,,（,三）其它,,,1．,CT、MRI,、,MRCP,2．,放射性核素显像,,3,．纤维胆道镜检查,,（,1,）术中胆道镜,,（,2,）术后胆道镜,,,,,,,,一、概述,,,常见病，自然

8、人群发病率,5.6,％ 近年发病率明显增高 女性患病较男性高一倍,,胆囊结石发病率,>,胆管结石 胆固醇结石,>,胆色素结石 胆石病与胆道感染常同时发生， 互为因果,,,,,胆石病（cholelithiasis）和胆道感染,,【胆石的成因】,,,,,1．胆道感染：,胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵胆道,,,胆道感染,胆汁内,大肠杆菌,产生,β-,葡萄糖醛酸酶,,,可溶性,结合胆红素,水解,,,,非水溶性,游离胆红素,+,钙,,,,,胆红素钙,（沉淀形成胆色素结石）,,,【

9、胆石的成因】,,,,2,．胆管异物：,,虫卵或成虫尸体、手术线结、反流的食物残渣：,,,作为核心形成结石,,,,3,．胆道梗阻：,,,胆汁淤滞，胆色素在细菌作用下分解为非结合,,,,胆红素,,,,,,,,,,4,．代谢异常,,,,胆汁内主要成分：胆固醇、胆盐、卵磷脂,,,正常状态下三种成分按一定比例组成，呈,,微胶粒溶解状态,,,胆固醇代谢失调 胆汁内,胆固醇浓度,↑,、,,,胆盐,↓,，三种成分比例失调，胆固醇呈过饱,,和状态，沉淀而析出结晶（致石性胆汁）,,,胆汁中三种,,成分浓度的,,相互关系,,示 意 图,,【结石的成分及类型】,,,,,1．胆固醇结石,,,占所有胆石的比例：

10、,50%（其中80%发生在胆囊）,,,特点：,色灰黄，表面光滑，质硬,，,大小不一,,可呈多面体、球形或椭圆形,,切面呈放射状排列纹路,,X,线检查多不显影,,,,2．胆色素结石,,,占所有胆石的比例：,37%（其中75%发生在胆管）,,,,特点：,色棕褐或棕黑，大小不一,,可为粒状或长条状，质软易碎,,松软不成形者称为泥沙样结石,,剖面呈层状，可有或无核心,,X,线检查常不显影,,,,,,3．混合性结石,,,占所有胆石的比例：,6,±,%（其中60%发生在胆囊）,,,组成：,胆红素、胆固醇、钙盐等,,特点：,切面呈多层状或中心放射状，外周层状,,,含钙较多，,X,线检查可显影,,,,,4.

11、黑结石,,,占所有胆石的比例：,6,±,%,,成因：,与蛋白网络沉积有关，非纯色素石,,特点：,黑色、圆球形、剖面无特殊结构、质坚硬,,,【结石的部位及类型】,,,,1．胆囊结石：,多为胆固醇结石或以胆固醇 为主的混合性结石,,2．肝外胆管结石：,多为胆色素结石或以胆 色素为主的混合性结石,,3．肝内胆管结石：,— 原发 — 左肝管>右肝管 — 形成与胆道感染有关 — 性质同肝外胆管结石,,,,胆石,,类型,,示意图,,二、胆囊结石及

12、急性胆囊炎,（,cholecystolithiasis & acute cholecystitis,）,,,临床常见、多发病 二者常常并存 主要见于成人（女性>男性）,,,,【病因】,,,1.  脂类代谢异常,,2.,胆囊细菌感染,,3.  胆囊收缩排空功能减退,4.,其它：,成核因子、雌激素等,,,,【病理生理】,,,1,.,急性单纯性胆囊炎,,2,．急性化脓性胆囊炎,,3,．急性坏疽性胆囊炎,4.,胆囊穿孔：,致胆汁性腹膜炎,5.,慢性胆囊炎,：胆囊积液,—,“,白胆汁”,,,,,【临床表现】,,,单纯性结石，无梗阻及感染，常无临床症状。,,结石嵌顿时出现下

13、列表现：,,症状,：,—,,,右上腹剧烈绞痛,，阵发性加重，常,放射至右肩背,/,胛部,； 常于饱餐、进食脂餐后和夜间发作,,—,,伴恶心、呕吐，严重者畏寒、发热、 脉搏加速，甚至感染性中毒症状,,,体征,：,,—,,,右上腹压痛、肌紧张，穿孔者更甚,,,—,,墨菲(,Murphy,),征（＋）,,,【辅助检查】,,,1.,B,超：,胆囊肿大、壁厚、胆囊结石,,,,,,,2.实验室检查,,,,血常规：,,WBC,↑,、,中性粒细胞↑,,生化检查：血清转氨酶↑、胆红素↑,,,,,,,【,处理原则,】,,,,,（一）非手术疗法,：,,1．禁食、胃肠减压，补液

14、,,2．解痉止痛：,禁用吗啡,,3．控制感染,,4．纠正水、电解质和酸碱失衡,,5．口服消炎利胆药,,6. 溶石疗法：疗效尚不确定,,（二）手术治疗,,,,1．传统胆囊切除术：,,,,适应证：,单纯胆囊结石,,胆囊结石伴慢性胆囊炎 非手术治疗无效 伴急性并发症（坏疽、穿孔）,,,2．胆囊造口术,,,适应证：,病情危重、一般情况极差、或术中,,发现局部解剖关系不清、粘连严重,,3．胆总管探查、,T,管引流术,,适应证,：,有梗阻性黄疸史，术中发现胆总管,,扩张，内有结石、肿瘤、蛔虫或并,,发急性胆管炎者,,4. 腹腔镜胆囊切除术,（,L

15、C, laparoscopic,,cholecestectomy）,,,禁忌证,：,— 胆管结石、胆道感染、胆管狭窄、 胆囊肿瘤、合并妊娠、腹腔内感染 — 既往有腹部手术史及过于肥胖者,,,,腹腔镜胆囊切除术,,（,LC, laparoscopic cholecestectomy）,,LC,手术程序,,LC,手术程序,,“钥匙孔”手术,LC,腹壁切口,,三、慢性胆囊炎,,,,自学,,四、胆管结石及急性胆管炎,,,,choledocholithiasis and acute cholangitis,,,【病因】,,,,胆道梗阻：结石（胆囊、肝内

16、）、,异物,,（如,蛔虫尸体或虫卵）,,,,胆道感染：大肠杆菌、变形杆菌、产气,,杆菌、厌氧菌等,,, 脂类代谢异常,,,【,分类和病理】,,,, 肝外胆管结石：,多见于,胆总管下端,,胆管梗阻：,多不完全,,继发性感染：,化脓性，甚至胆道大出血,,肝细胞损害：,肝细胞坏死、胆眼性肝脓肿、,,,胆汁性肝硬化、门脉高压症,,胆源性胰腺炎,,,,肝内胆管结石：,多见于肝左叶和右后叶，,,常合并肝外胆管结石,,肝内胆管狭窄或扩张、胆管炎,,肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩、癌变,,,,,,典型胆管炎症状——,,Charcot,三联征,,,◆ 腹,痛,：剑突下或右上腹阵发性、刀割样绞痛,,◆

17、 寒战、高,热,：多腹痛后出现，驰张热,,◆,黄,疸：呈间歇性和波动性,,,,◆ 剑突下和右上腹部深压痛，肝区可有叩击痛,,◆ 大便颜色变浅（甚者陶土色），尿色加深,,◆ 皮肤瘙痒,,,,【临床表现】,,,,1. 实验室检查,,◆ 白细胞增高，中性核左移,,◆ 血清胆红素、尿胆红素增高，尿胆原减少,,或消失，粪中尿胆原减少,,2. 影像学检查,,,◆,B－US：,胆管内结石影，近端胆管扩张,,◆,PTC、ERCP、MRCP,,【辅助检查】,,【处理原则】,,,原则：,以手术治疗为主。取除结石，解除,,梗阻或狭窄，去除感染灶。,,,1. 肝外胆管结石,,,常见手术方式,,,,胆总

18、管切开探查取石，,T,管引流,,胆管空肠,Roux-en-Y,吻合术,,,Oddi,扩约肌成形术,,经内镜,Oddi,扩约肌切开取石术,,,,,,,,,,T,管引流示意图,T,管引流的目的,,胆管空肠,Roux-en-Y,,吻合术,,,,,,2.,肝外胆管结石：,,,原则：,以手术为主的综合治疗。,,,（1）手术治疗,,,1）高位胆管切开取石术,,2）去除肝内病灶 3）胆肠内引流术,,（2）非手术治疗,,,1）中西医结合疗法：,消炎利胆类中药,2）纤维胆道镜取石、药物溶石,,,,五、急性梗阻性化脓性胆管炎(,AOSC),,l,,肝内、外胆管结石最凶险的并发症，又称 重症胆管

19、炎,（,ACST,）,。,,【,病因】,,1．胆道梗阻：,胆道结石、蛔虫、肿瘤、狭窄等,,,2．细菌感染：,大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、  绿脓抗菌、厌氧菌等多见,,【病理生理】,,基本病理改变：,胆管完全梗阻＋化脓性感染,,,,,,,,,【,临床表现】,,,症状：,— 起病急骤、发展迅猛,,— 突发剑突下或右上腹绞,痛,,— 寒战、高,热,、恶心、呕吐,,—,黄,疸,,—,休克,表现,,,—,中枢神经抑制,：短期内出现 烦躁、嗜睡、淡漠、昏迷,,Reynolds,,五联征,,体征：,—,T,常40,±,℃,P,＞,120,次

20、/1’,,BP↓↓,R,浅快,,— 剑下压痛、反跳痛、肌紧张、肝肿大、 肝区叩痛等,,【,辅助检查】,,,1.,实验室检查：,,—,WBC,计数及中性粒细胞,,— 肝肾功能损害、凝血酶原 时间,、电解质紊乱,,,— 血氧分压,,、,pH↓,等,,,,2.,影像学检查：,B-US、ERCP、MRCP、PTC,,,特点,:,典型夏柯三联征基础上迅速出现,中毒性休克,、伴烦躁不安、谵妄 甚至昏迷等,神经精神症状,。,,,【,处理原则,】,,,在积极抗休克的基础上紧急手术解除  胆道梗阻，减压引流，

21、挽救生命。,,,,手术方式：,胆总管切开引流术,,,,,【,护理评估,】,,,（一）术前评估,,,,1．健康史：,一般资料、既往史、家族史,,2．身体状况：,症状、体征、辅助检查,,,3．心理社会支持状况：,认知程度、心理 状态、社会支持状况,,,,护理,,,,（二）术后评估,,1．手术情况,,2．身体状况：,生命体征、引流、切口、 并发症,,,3．心理和认知状况,,,,,,【,护理诊断/问题,】,,,,1.  体液不足,,2.  疼痛,,3.  体温过高,,4.  营养失调：,低于机体需要量,,5.  有皮肤完整性受损的危险,,6.  焦虑/恐惧 7.

22、,,潜在的并发症：,出血、感染、胆漏、,,急性腹膜炎、休克、,,DIC,等,,,,,【,护理措施,】,,,,（一）术前护理：,,,,1．病情观察,,2．缓解疼痛：,禁用吗啡,,3．营养支持：,低脂,,,4．皮肤护理：,忌用力搔抓引起损伤,,,,5. 并发症预防：,预防胆道感染、出血,,,6. 心理护理,,（二）术后护理：,除一般护理常规外,,,1．病情观察,,（1）注意有无出血及感染性休克征象,AOSC,病人：按休克常规监护,,,（2）密切观察腹部体征及伤口渗出情况：,,注意有无胆汁渗漏和腹膜炎征象,,（3）肠蠕动恢复后，逐渐由清流质饮食 过渡至,低脂,正常饮食；（4）黄疸程度、大

23、便及尿液颜色变化,,,2.,T,型引流管的护理：,,,目的：,引流胆汁及残余结石、支撑胆道、 经,T,管造影等。,,,护理：,,妥善固定,,,,保持引流通畅,,,,保持引流系统无菌,,,,观察/记录胆汁引流量和性状,,,,保护引流管口周围皮肤,,,,拔管的护理,,,3. 并发症的观察及预防：,,,（1）黄疸 （2）出血 （3）胆漏,,4. 心理护理,,,,,【,健康教育,】,,,,,预防皮肤损害的方法,,,凝血机制障碍的原因及自身保护措施,,,饮食指导：,进食低脂饮食的原因、具,,体的低脂饮食名称,,,T,型管自我护理,,,需及时就诊的异常征象,,,

24、,第五节 胆道蛔虫病,,第六节 胆道肿瘤,,,自学,,,一般情况：,女性，38岁，农民，小学文化，已婚。,,,病史:,因反复右上腹阵发性绞痛，并牵涉至右肩背,,部，伴恶心、呕吐，发热、全身皮肤巩膜黄,,染到医院急诊室就诊。,,,查体：,T38.5,ºC,，P128,次/1’，,R30/1’，BP78/52mmHg。,,病人烦躁、面色苍白、右上腹明显压痛、反,,跳痛、腹肌紧张。,,,实验室检查：,WBC25×10,9,／L，,血清总胆红素、直,,接胆红素,↑,，,PO,2,↓,，,PCO,2,↑,。,Case,,,,,,该病人目前应考虑什么医疗诊断？,,,2. 急诊室护士首先应该对病人采取什么,,紧急处理措施？,,,3. 若病人急诊入院，护士应怎样对病人,,进行护理？,讨论问题,,,谢谢,,