临床输血及成分血的合理应用课件

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1、,,单击此处编辑母版标题样式,,,,*,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,临床合理用血基本知识培训,,,1,内容,1、与输血相关的法律、法规,,2、临床常用血液成分的种类、作用以及,,输注要求,,3、临床输血指南,,4、如何节约用血、提高合理输血水平,,5、常见输血不良反应及处理,,6、目前临床输血工作中需注意的问题,2,目的,1、如何更好地把握输血指征，做到安全,,用血；,,2、如何尽可能更好地提高患者携氧能力,,和/或凝血功能，做到合理用血、科学,,用血；,,3、如何尽可能地节约血液资源，减少不,,必要输血。,,对要输血的患者要回答：要不要输血？输多少？

2、什么时候输？输什么成分？,,,只给需要输血的患者输给需要的血液成分,。,3,一、临床医生人员在输血工作中应负的责任,4,法规文件：,,《中华人民共和国献血法》,,《血液制品管理条理》,,《中华人民共和国传染病防治法实施办法》,,《采供血机构与血液管理办法》,,《临床输血技术规范》,,《血站管理办法》,,《血站艾滋病感染检测管理规范》,,《医疗机构临床用血管理办法》,,《中国输血技术操作规程（血站部分）》,,《血站基本标准》,,临床输血不是简单的医疗行为，受法律约束，在法规的控制之中,,,,5,,,①临床医师必须严格掌握输血指征，做到能不输血者坚决不输；能少输血者决不多输；有输血指征要开展成分输

3、血，尽可能不输全血。若患者符合自身输血条件，则应积极开展自身输血，不输或少输同种异体血。,,6,②临床医师要熟悉采供血机构所提供的血 液及其成分的规格、性质、适应症、剂量及用法。,,③输血治疗时，临床医师须向家属或病人说明输血目的及可能会产生输血不良反应和经血液传播的疾病，征得家属或病人同意并签订输血同意书。输血同意书必须与病历同时存档。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。,,,7,④在输血过程中，临床医师必须严密观察病人的病情变化，如有异常反应，严重者要立即停止输血，迅速查明原因并作相应处理。所有不良反应及处理经过均应在病历中作详

4、细记录。严重输血不良反应要及时向输血科（血库）及医务科报告。,,⑤输血治疗后，临床医师要记录《输血记录》，输血记录应含输血指征、输注的成分、量，输血过程有无异常以及对输血的疗效作出评价。还应防治可能出现的迟发性溶血性输血反应。,,8,⑥卫生部要求对输血患者必须在输血前做,,HBsAg、,抗-,HCV、,抗-,HIV、,抗-,TP,检查，此项检查可使院方掌握患者第一手资料，为区分患者是否为输血后经血传播 疾病而引起的医疗纠纷提供了举证倒置的临床依据。同时也是医患双方自身保护的一种有效措施，可以提醒医患之间在手术治疗或其他侵入性检查过程中积极采取有效预防措施，避免在医疗操作时或患者之间互相接触传播

5、。,,9,⑦输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血小板、血浆、冷沉淀等应,ABO,血型同型输注。,10,二、成分血种类及应用,（一）、临床常用成分血的种类,,,,,红细胞悬液 新鲜冰冻血浆,,洗涤红细胞 普通冰冻血浆,,冰冻红细胞 冷沉淀,,去白细胞的红细胞 单采血小板,,辐照红细胞 低温冷冻保存血小板,,年轻红细胞 单采粒细胞,,,,,11,（二）、成分血的特点及适应症、输注要求,,,,为何不提倡输

6、全血而提倡成分输血,,,a、,血液离开血循环发生,“,保存损害,”,,,b、,保存液是针对红细胞设计的只对红细胞有,,保存作用,,,c 、,全血中粒细胞和血小板已丧失功能,,,d、,全血中细胞碎片多，,“,保存损害,”,多，输入,,的越多，病人的代谢负担越重,,,e、,凝血因子Ⅷ和Ⅴ不稳定，保存1-3天活性丧,,失50%,,,f、,全血比红细胞更容易产生同种免疫，且不,,良反应多,,,12,（,三）、,RBC,保存温度4 ℃ ±2 ℃,,,a、,浓缩红细胞,,每袋含200,ml,全血中全部红细胞，总量110,ml-120ml，,红细胞压积0.7-0.8，含血浆30,ml,及抗凝剂8-10,ml

7、，,运氧能力和体内存活率等同一袋全血，乳酸、钾等比全血少，适用于各种急性失血的输血。各种慢性贫血、高铁血症、肝肾功能不全、小儿和老人、妊娠后期需要输血者。,,,b、,去白细胞悬浮红细胞,,通过过滤或机器洗涤等方法去除白细胞的红细胞适用于多次妊娠或反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起发热等不良输血反应的患者,。,,,,13,c、,洗涤红细胞,,400或200,ml,全血，经离心去除血浆和白细胞，用无菌生理盐水洗涤3-4次，最后加150,ml,生理盐水悬浮。适用于血浆蛋白有过敏反应的贫血患者、自身免疫性溶血性贫血及,PNH、,高钾血症及肝肾功能障碍需要输血者。,,,d,红细胞悬液,,400或200

8、,ml,全血离心后去除血浆，加入适量红细胞添加剂后制成。保存方式、作用及适应症同红细胞。,,,,,,14,RBC,输注要求,,开始输注速度应较慢，约1~2,ml/min，,观察有无输血反应，15分钟后可适当加快输注速度；老年人、儿童及心功能不全的受血者输注速度宜慢。,,由于,MAP,红细胞添加剂所含甘露醇剂量相对多（14.5,g/L），,对肾功能不全者可能不利，尤其是肾衰终末期可选用洗涤红细胞。,,输注2,U,悬浮红细胞，可提高,Hb10g/L,,或,Hct0.03。,15,（四）、血小板,,a、,手工分离浓缩血小板,,由200或400,ml,全血制备，血小板含量为≥2.0×10,10,/袋,

9、20-50,ml。,需做交叉配血实验，要求,ABO,相合。,,b、,机器单采浓缩血小板,,用细胞分离机器单采技术，从单个供血循环血液中采集，每袋含血小板≥2.5 ×10,11,，红细胞含量<0.4,ml。,,c、,保存方式,,,22,±,2℃（轻振荡）24小时或5天。,16,d,适用于：,,①血小板减少所致出血，,PCT〈10,,×10,9,/,L,,②血小板功能障碍所致的出血,,③大量输血所致稀释性血小板减少，,,血小板数〈50 ×10,9,/,L,,e,血小板用量：手工分离成人一次应输8-12,U，,机采每次1袋（一个治疗量）。,17,血小板输注：,,输注速度要快，以患者可以耐受为准，一次

10、输注时间不应超过30分钟。,,,,f、,血小板输注不佳常见的因素：,,①病人产生了同种免疫，使输入的血小板迅速,,破坏,,②病人有脾大伴脾功能亢进，使输入的血小板,,破坏增多,,③病人有发热、感染、,DIC,和活动性出血等,,④在血小板输注前3天，病人服用了阿司匹林,,类药物，损害了血小板功能。,18,（五）、血浆,新鲜冰冻血浆（,FFP）：,,从全血中分离并在6小时内快速冰,,冻，含有全部凝血因子（包括不稳定凝血因子）保存期一年，一年后成为普通冰冻血浆。,,普通冰冻血浆：,,从全血分离超过6小时冰冻，不,,含因子Ⅴ和Ⅷ，保存期五年。,19,血浆的作用及适应症,1、补充凝血因子,,在没有相应凝

11、血因子浓缩剂的情况下（临床多见第Ⅷ因子和第Ⅸ缺乏引起的出血）可选用,FFP,替代治疗，但中重度血友病的病人，输注剂量受到限制。,20,2、肝病病人获得性凝血功能障碍,,急性肝衰竭引起的出血是输注,FFP,最好的适应症。,,凝血因子绝大多数是在肝脏合成，肝病可导致凝血因子的合成减少，特别是第Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ因子，亦可伴有纤维蛋白原的减少。,,在补充,FFP,基础上还应给予维生素,K,1,静脉滴注。,,常规剂量10~15毫升/公斤,。,21,3、大量输血伴发的凝血功能障碍,,大量输血是指24小时内输注等于或大,,于自身血容量的输血,,,大量输血时可能发生稀释性凝血病，需,,输注,FFP,补充凝血因子

12、,,大量输血时，凝血因子可能稀释，但,,稀释性凝血病很少见（凝血因子水平,,只需达到正常水平的20%~30%即可止,,血）,22,4、口服香豆素类药物过量,,,,第Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子是维生素,K,依赖的凝,,血因子，双香豆素类药物，可通过干扰维生,,素,K,羧化作用来抑制肝 脏合成维生素,K,依赖,,的凝血因子,,,,口服这类药物过量，会导致,PT,延长和出血，,,应立即静脉注射维生素,K,1,,,,,维生素,K,1,注射后需6~12小时才能纠正，对,,急性出血，应输注,FFP,或普通冰冻血浆，起,,到立即止血作用,,,,,,,23,5、血栓性血小板减少性紫癜,,血浆输注和血浆置换都可使用,F

13、FP。,,,,6、,抗凝血酶Ⅲ缺乏,,抗凝血酶Ⅲ对凝血过程中多种凝血因子,,有抑制作用,,服用避孕药、创伤、肝脏病或接受手术,,的病人也常常出现抗凝血酶Ⅲ缺乏,,如无抗凝血酶Ⅲ浓缩剂，可用,FFP,,24,血浆的不和理应用,1、血浆不宜用于扩容,,,,血浆可引起过敏反应,,,,晶体液、人造胶体液和白蛋白上述风,,险小，故扩容应首选,,,25,2、血浆不易用于补充营养,,因为输注的异体蛋白质必须先分解成氨基酸才能参与机体组织蛋白质的合成，而血浆蛋白以白蛋白为主，白蛋白的半衰期约为20天，所含氨基酸释放缓慢。,,必须氨基酸中的色氨酸及亮氨酸含量较低，从营养学的角度而言，给危重病人输注,FFP,补充

14、营养价值不大，反而可能引起输血反应。,,26,3、血浆不宜用于增强免疫力,,血浆中含有免疫球蛋白，但临床应用的血浆为单个供者，所含免疫球蛋白低，抗体含量少。,,对血容量正常的病人而言，靠输注,FFP,来提高血浆免疫球蛋白的水平是不可取的。,,,4、血浆不宜用于全血再构成——搭配输血,,,,原因：增加输血的风险,,27,血浆输注的禁忌症,输注血浆曾发生过敏反应的病人,,,对血浆蛋白过敏的病人，如缺乏,IgA,已产生,IgA,抗体者,28,血浆输注的剂量和方法,1、一般认为输注,FFP,的剂量为10~15,ml/kg，,,大多数凝血因子被提高到正常水平的,,25%~30%就能有效止血。,,2、输注

15、,FFP,的速度不应超过10,ml/min。,,3、单个献血者的血浆必须与受血者的,ABO,,血型相同或相容，不必做交叉配合试验。,,4、融化后的冰冻血浆，应尽快在3小时内 输注，,,不可放在10℃环境中超过2小时，冻溶后的血,,浆不可再冻，如在4 ℃环境中暂放，应于24小,,时内输注。,,29,（六）冷沉淀,30,冷沉淀制备,新鲜血浆,-50℃速冻,新鲜冰冻血浆,4 ℃,融化后,离心，移,,去冷上清,冷沉淀,冷沉淀储藏在－18℃以下，在37℃溶解后要立即使用，供者的,ABO,血型必须与受者的相同或相容。若供者血浆中有高凝度的抗-,A,和抗-,B，,就必须,ABO,同型输注,31,冷沉淀的特点

16、,400,ml,全血分离的血浆制成的冷沉淀为1个单位，,,200,ml,全血分离的血浆制成的冷沉淀为0.5个单位,,该制品主要含有5种成分,－－丰富的因子Ⅷ,,－－丰富的纤维蛋白原,,－－血管性血友病因子,,－－因子ⅩⅢ,,－－纤维结合蛋白（纤,,维粘连蛋白）,,32,冷沉淀的临床适应证,治疗儿童和成人（轻型）甲型血友病,,补充纤维蛋白原（每单位冷沉淀含有纤,,维蛋白原200～300,mg）,,,治疗血管性血友病（我国少见）,,治疗因子ⅩⅢ缺乏症（罕见）,,补充纤维结合蛋白（,Fn）,33,冷沉淀的输注要求及用量,1,U,冷沉淀（200,ml,新鲜血浆制备,）,,一般可提高成人纤维蛋白原50~

17、100,mg/L，,一般成人常用剂量为每次输8~10个,U,使血中的,Fg,水平维持在0.5~1.0,g/L；,约为,1～1.5单位/10,kg,体重。儿童酌减，可按10,kg,体重输2,U,计算。,,输注要求：,,为尽快达到止血目的，静脉输注时应以病人所能耐受的速度较快输入,,融化后的冷沉淀应在24小时内用完，因故不能及时输注，不宜再次冷冻保存。,,,34,冷沉淀主要成分的作用机制,纤维蛋白原 参与血液凝固；通过多种方式 与生物组织相结合，把血凝块固定于胶原上；纤维蛋白降解产物在一定条件下可重新溶解，使凝固的血块液化，防止局部持续性血栓形成,,,FⅧ,因子 参

18、与内源性凝血过程，形成内源性凝血活酶,,,FXⅢ,因子 活化后催化纤维蛋白交联；加强纤维蛋白凝块的坚实度；促进成纤维细胞增生,35,vWF,因子 血小板通过,vWF,粘附至胶原上，从而参与凝血过程,,,纤维结合蛋白 提高炎症区的白细胞活性，增强单核-巨噬细胞系统对细胞、免疫复合物和受损组织碎屑及其它有害物的清除；在细胞移行、上皮化过程中起支架作用；促进细胞生成活性，促进上皮细胞生长进入“分裂增生期”，促进,DNA,合成,,36,冷沉淀临床应用的延伸,深度烧伤,,在创面喷洒冷沉淀，通过纤维结合蛋白（,Fn）,很强的生物活性，可缩短创面修复时间,,皮肤、粘膜疾病,应用冷沉淀对外阴白斑局部外敷

19、治疗有效，口服冷沉淀治疗消化道粘膜病变（如溃疡病，出血性胃炎），可缩短愈合时间；治疗眼角膜疾病，无深层斑痕，损伤修复快，病程缩短,,手术创伤,创伤及严重感染时，血浆中,Fn,被大量消耗，使吞噬细胞功能明显降低，输注冷沉淀后，血液中,Fn,明显提高，有助于创伤的修复,37,冷沉淀使用中的注意事项,,由于冷沉淀未经灭活病毒，使用冷沉 淀仍然有感染病毒的风险，,不可滥用,,使用冷沉淀可能发生过敏反应，,IgA,缺乏者可发生严重的过敏反应,38,三、临床输血指南,(一)、手术及创伤输血指南,,1、浓缩红细胞,,,Hb>100g/L,,可以不输。,,,Hb<70g/L,,应考虑输。,,,Hb,在70

20、~100,g/L,之间，根据患者的贫血程度，心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。,39,2、血小板,,用于患者血小板减少或功能异常伴有出血倾向或表现。,,①血小板计数>100×10,9,/,L，,可以不输。,,②血小板计数<50×10,9,/,L，,应考虑输。,,③血小板计数50~100×10,9,/,L,之间，应根据 是否有自发出血或伤口渗血决定。,,④如术中出现不可控渗血，确定血小板功 能低下，输血小板不受上述限制。,40,如何掌握血小板输注的指征？,,临床上部分患者尽管血小板计数<10×10,9,/,L，,并无出血表现；而部分患者血小板计数40~50×10,9

21、,/,L,却有明显的出血表现；血小板功能异常时，血小板计数并不低，也可有不同程度的出血。因此应综合分析病情，在参考血小板计数的基础上结合患者的出血表现以及引起出血的原因，决定是否输注血小板。,,因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小板时要快速输注，并一次性足量使用。,41,,如何进行血小板预防输注？,,迄今为止，尚缺乏统一的预防性血小板输注参考标准。多数学者认为以下情况需要进行预防性血小板输注：,,①血小板计数<10×10,9,/,L，,,②血小板计数<20×10,9,/,L，,并伴有导致血小板消耗或破坏的情况，如感染、发热、脾肿大、,DIC,等；,,③血小板计数<50×

22、10,9,/,L，,需要进行创伤性检查或手术时。分娩妇女血小板可能会低于<50×10,9,/,L（,妊娠性血小板减少）而不一定输血小板。,42,3、新鲜冰冻血浆（,FFP）,,,用于凝血因子缺乏的患者。,,①,PT,或,APTT>,正常1.5倍，创面弥漫性渗血。,,②患者急性大出血，输入大量浓缩红细胞,,后（出血量或输血量相当于患者自身血,,容量）。,,③病史或临床过程表现有先天性或获得性,,凝血功能障碍。,,④紧急对抗华法令的抗凝血作用（,FFP：5-,,8ml/kg)。,43,急性失血病人输血指征：,,大量失血后，补液扩容只能恢复心输出量和组织血液灌注，还必须输注红细胞，以纠正组织缺氧。,

23、,失血量<20%血容量 仅输液，不输血；,,失血量20~50%血容量 输液，加,RBC；,,失血量50~100%血容量 输液，,RBC，,加,,输,FFP、,白蛋白或部分近期全血,,失血量>血容量 上述成分基础上加输血,,小板和冷沉淀。,44,(二)、内科输血指南,,1、红细胞：,,,Hb<60g/L,或红细胞压积,<0.2,时可考虑输注。,,2、血小板：,,血小板计数>50 ×10,9,/,L，,一般不需输注。,,血小板计数10-50 ×10,9,/,L，,根据临床出血情况决定，可考虑输注。,,血小板计数,<,10×10,9,/,L，,应立即输血小板，预防性输注不可滥用

24、，防止产生同种免疫导致输注无效。,,45,3、新鲜冰冻血浆：,,用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表现时输注。一般需要10—15,ml/kg,新鲜冰冻血浆。,,4、普通冰冻血浆：,,主要用于补充稳定的凝血因子。,,5、洗涤红细胞：,,用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肾功能障碍和阵发性血红蛋白尿的患者。,46,6、机器单采浓缩白细胞悬液：,,主要用于中性粒细胞缺乏（中性粒细胞,<,0.5×10,9,/

25、,L,并发细菌感染且抗菌素治疗难以控制者，充分权衡利弊后输注。,,7、冷沉淀：,,主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（,vWD），,纤维蛋白原缺乏症及因子ⅩⅢ缺乏症患者。严重血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。,,47,四、如何节约用血、提高合理用血水平,48,输血的风险（传染性和非传染性）,,客观上需要血液管理，杜绝不必要输血,,血源紧张和供需矛盾加剧,,经济和医学的快速发展，社会老龄化，,,天气和特殊事件的影响，采供血和医疗,,需求矛盾加剧。临床上存在不必要的失,,血和输血，——节流！,,血液管理与提高医疗质量相结合—改善病,,人转归 减少出血和输血，减少ICU和住,,院时间，减少并发症

26、，减少医疗费用,体,,现以病人为中心的医疗宗旨。,,49,据报导：,,输血的非传染性风险是引起输血后并发症,,和死亡率增高的主要原因,,输血的非传染性风险被低估100倍,,输血的非传染性风险是一些潜在的、致命,,的输血并发症，它的发生率远远高于输,,血后肝炎和艾滋病。,,大量证据表明：输血可使心脏手术患者术,,后ICU停留时间和住院时间延长，生存,,率降低。,,50,输血可增加伤口感染发生率,,输血显著增加术后并发症（肾衰、肺损伤,,等）,.,,红细胞的“存储损害”，可逆和不可逆的,,,功能性和结构的改变，可引起微血管血,,,流阻塞，局部组织缺氧，增加输血后并,,,发症,.,,血液捐献是无偿的

27、，但输血引起的并发症,,的治疗不是免费的。,,51,临床输血的三个阶段,,,全血输注,,,成分输血：我国1998年19.0%，2001年达,,97.8%。,,,合理用血,,52,1942年Adams和Lundy提出了第一个输血指,,征是Hb<100g/L,Hct<0.30,,1996年美国ASA成分输血指南：,,RBC一般用于Hb<60g/L,很少超过,,100g/L；,,FFP一般用于PT/APTT>1.5倍对照值；,,PLT一般用于PLT<50×10,9,/L，很少用于,,超过100×10,9,/L；,,冷沉淀一般用于出血后纤维蛋白原<0.8g/L,,及血管性血友病出血对去氨加压素无效者。

28、,,53,内科医生：,,严格掌握输血适应症，科学、合理,,用血。,,外科医生：,,严格掌握输血适应症,,提高专业技术水平——无血手术,,做好血液保护,,54,血液保护的意义,血液保护就是通过各种方法，保护和保存血液，防止丢失、破坏和传染，并有计划地管好、用好这一天然资源。,,现代医学提倡手术中尽一切可能减少血液丢失，这样做的目的不仅是为了珍惜血资源，更重要的是保障患者的安全。,,55,术前：识别需要输血的“高危”患者,,患者准备与选择,,术前预存自体血,,术中：减少围手术期出血,,术中自体血回输,,急性等容稀释,,术后：术后自体引流血回输,,术后引流管的使用,,围手术期药物干预,,56,术前识

29、别需要输血的,“,高危,”,患者,年龄>70岁,,术前贫血,,体重<50Kg,,急诊手术,,术前未停用抗凝药物,,先天或后天凝血异常,,二次手术,,复杂手术（如瓣膜手术合并冠状动脉旁路,,移植术，复杂先心病血管手术等）,,合并心衰，肝肾功能不全等,57,一例脊柱肿瘤患者：透明细胞癌骨转移当做一般脊柱手术，做术前准备，结果术中输血7000~8000毫升。全院通报。,,（ 可以栓塞、临时阻断减少出血）,,体位对手术的影响：预计失血800ml,实际出血2400ml。,,58,术前患者的选择与准备,门诊评估——红细胞储备，失血危险因素,,术前增加储备——辅用EPO和铁剂,,NSAIDS的使用——长期服

30、用NSAIDS会影,,响凝血功能——合理停药,,多学科协助，合理使用抗凝药物——阿司,,匹林、华法林、氯吡格雷、低分子肝素。,,术前预存自体血,,59,术前采取相应的处理措施,纠正贫血,,术前未停用抗凝药，根据情况处理,,瓣膜病患者阿司匹林尽量停够7天,,华法林可应用维生素K拮抗,,凝血功能异常 血液科就诊，补充相应凝血,,物质,,二次手术 监测凝血指标，做好术前准备（必要时血小板等）,,复杂手术 减少创面，减少手术时间,,合并疾病 术前积极调整心、肝、肾功能,,60,减少术中出血-医生,短：尽量选择手术时间短、创伤小的手术,,方案,,平：手术过程平稳，止血技术扎实,,养成良好的

31、止血习惯，充分、细心、,,迅速（骨面渗血10分钟200~300ml）,,快：缩短学习曲线，提高熟练程度,,外科医生在围手术期减少出血发挥着最重 要作用,,61,减少术中出血-医生、麻醉师,术中体位：,,麻醉选择：全麻或区域阻滞/硬膜外麻醉,,术中体温维持：伤口冲洗；保温措施,,术中彻底止血：双极电凝；骨蜡；明胶海,,绵,,术中止血带的使用,,术中控制性低血压,,62,具体的血液保护措施-麻醉师,（术中）,在全麻手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与技术等方法，认为的，控制性的将平均动脉压（,MAP,）减低至,50-60mmHg,,使手术野出血量随血压降低而减少，不至有重要器官的缺血

32、缺氧性损害，除术前有脑缺血（如颈动脉狭窄）外，收缩压一般不超过120mmHg。终止降压后血压可以迅速恢复至正常水平，不产生永久性器官损害。,,63,具体的血液保护措施-麻醉师,（术中）,控制性降压的优点：,,1,、减少手术出血与输血；,,2,、使手术野清晰；,,3,、降低血管张力，有利于血管手术操作；,,4,、缩短手术时间；,,5,、减少结扎灼烧组织，利于伤口愈合；,,6,、降低心脏前后负荷而改善心肌做功。,,64,具体的血液保护措施-麻醉师,（术中）,主动脉内球囊阻断术,,,经股动脉置入球囊导管的腹主动脉内球囊阻断术，对骨盆、盆腔、骶尾部、脊柱下段和下肢上段等部位手术出血进行了有效的控制。,

33、,65,具体的血液保护措施-麻醉师,（术中）,主动脉内球囊阻断术的优点：,,1,、减少术中出血；,,2,、缩短手术时间；,,3,、提供清晰无血术野；,,4,、血流动力学影响小；,,5,、不增加手术切口，灵活掌握阻断时间；,,6,、监测双足趾,SPO2,的方法简单、安全。,,（腹部刀刺伤、骶尾部巨大脊索瘤）,,,66,自体输血,术中急性等容性血液稀释（ANH）,,有适应症的患者建议实施ANH，但应保证,,病人安全和放出血的质量。,,麻醉后经颈内静脉放置8.5F的鞘管,,经鞘管放出静脉血10~15ml/Kg，应用标准,,的抗凝保护液血袋，常温保存6小时。,,放血同时，输注等量或较少的胶体液。,,简

34、便易行，经济，减少了术中实际失血量。,,,67,自体输血,术前自体储血（PAD）,,适应症：,,时间：择期手术前2~3周,,低温保存：血液成分受影响,,手术推迟，浪费（30~50%）,,费用高,,瑞士红十字会认为PAD不适合心脏手术,,68,自体血回收,血液回收机（cell-saver）应用,,建议成人手术均使用（尽早用、盐水纱布,,洗涤回收、出血量大的上两台）,,对出血量大、渗血多的病例，必要时可将,,cell-saver带回ICU继续洗涤出血。,,CPB后机器残存的余血，用500~1000ml生,,理盐水冲洗到血液回收机内，洗涤后回输。,,显著降低了术中失血量，显著降低了异体,,输血率。,

35、,69,自体血回收,手术不能不出血，但减少出血可以做到。,,遇有意外：输了多少，采集了多少，回输,,了多少要有数据。,,（国产一次性耗材约800~1000元，,,进口约1500元）,,回收的血少，不能用钱估算，后果、影响,,不容忽视。,,华西所有患者都放血液回收机（每个200元）,,>200毫升回收，<200毫升且Hb稳定，不输。,,70,自体血回收,清洗式血液回收广泛应用于预期失血量较多的手术。如心脏、大血管手术，骨科，妇产科，肝移植手术，神经外科等。,,,71,具体的血液保护措施-麻醉师（术中）,动静脉穿刺置管时努力避免血液丢失。,,减少诊断性失血：在保证安全的前提下，,,减少术中ACT和

36、血气检查次数。减少抽,,血量，<1ml。,,关注病人复温、保温。术中病人温度维持,,在36℃以上。,,及时诊断和治疗凝血异常。,,去氨加压素：CPB手术后血小板功能异常,,时应用。,,72,止血药物的使用,历史：止血药物使用过滥,,对DVT的担心 弃用,,但实践中分析：氨甲环酸能大大减少失,,血，DVT无明显增加。,,,73,急性失血不一定都要输血,,,有输血指征不一定都要输血,,,只有合理输血，才能节约用血,74,五、常见输血不良反应及处理,㈠、发热性输血反应,,发热反应是发生频率较高的一种输血不良反应，包括免疫性发热反应和非免疫性发热反应。,,1、非免疫性发热

37、反应,,主要是指热源反应。热源包括各种微生物、蛋白质、药物中的杂质等。随着输血技术不断发展，由热源引起的发热反应逐渐减少，几近消失。,75,2、免疫性发热反应,,在免疫性发热反应中白细胞抗体是最重要和最常见的原因，其次是血小板抗体。大多数发热反应与多次输入,HLA,不相合的白细胞、血小板有关。,,临床表现：一般于输血开始15,min-2h,突然发热，畏寒、寒战，体温可达38-41,℃，可伴恶心、呕吐、皮肤潮红等。,,治疗：一旦发生发热性输血反应，首先应立即停止输血，注意保暖、解热镇静等。对反复发生发热反应者，给予输入少白细胞的血液制品。对有,HLA,抗体的患者，筛选,HLA,配合的供者。,76

38、,㈡、过敏性输血反应,,过敏性输血反应包括单纯性荨麻疹、血管神经性水肿，严重者出现呼吸困难、休克等，是常见的输血反应之一。,,治疗：对单纯荨麻疹患者一般应立即减慢输血速度，口服或肌注抗组胺类药物，或皮下注射1：1000的肾上腺素0.5,ml，,经处理后症状会很快消失；对重度过敏反应者应立即停止输血，保持静脉通畅；有支气管痉挛者，皮下注射肾上腺素0.5-1.0,mg，,严重或持续者经静注或静滴氢化可地松或地塞米松、氨茶碱等；有喉头水肿时应立即气管插管或气管切开，以免窒息；有过敏性休克者应积极抗休克治疗。,77,预防：有过敏史者在输血前半小时，口服抗组胺药物，如苯海拉明、盐酸异丙嗪等；禁止输入有过

39、敏史的献血者血浆；对有特异性抗体者，应选用洗涤红细胞、冰冻红细胞或缺乏,IgA,抗原的献血者血液。,,㈢、溶血性输血反应,,溶血反应的种类：,,1、急性溶血性反应—输血后24,h,内发生，多数于输血后即刻发生。最常见最严重的原因是,ABO,血型不合。,,临床表现：发生迅速，输入10-50,ml,异型血即可发生反应。,78,2、迟发性溶血反应,,迟发性溶血反应是指对以前存在致敏抗原存在回忆反应。由于反复输血及多次妊娠，使受血者被不相容的血型抗原所致敏，产生相应抗体，随时间的推移抗体可以减弱或消失。再次输血时，受血者对先前致敏的抗原产生免疫回忆反应而导致溶血。,,临床表现：输血24,h,后，多发生

40、在输血后3-7天，出现发热、血红蛋白下降、黄疸、血浆胆红素升高等，少数可出现血红蛋白尿、发冷、寒战等。,,治疗：轻者对症治疗，重者按急性溶血性输血反应治疗，贫血严重者可输相应的抗原阴性血。,79,输血前需要常规给非那根和地塞米松吗？,,,输血前需要常规给非那根和地塞米松预防非溶血性发热反应存在争议，其预防效果至今尚未得到证实。据多数临床研究表明，输血前给药组与对照组相比，二者无明显差异。因此建议临床医师不必将非那根和地塞米松作为常规输血前给药。,,非溶血性发热输血反应一旦发生，立即停止输血并及时给予非那根和地塞米松可使临床症状迅速得到缓解。即非那根和地塞米松有一定的治疗作用而无预防作用。,80

41、,六、目前临床输血工作中需注意的问题,81,1、严格执行国家有关输血工作的法律、,,法规,,2、严格掌握输血指正,,3、合理并正确使用各种血液成分，达到,,最佳输注效果,,4、提高合理输血水平，节约血资源，减,,少输血不良反应的发生，最大限度的,,降低患者除自身疾病以外的风险，保,,障受血者安全。,82,5、输血记录应含内容,,输血记录应有输血指征，血液种类，输入的量，输入过程有无反应，以及疗效如何等。,,83,,,6、 退血,,血液发出后应立即使用，原则上不能退回。因特殊情况（如病人已经死亡）未能输注的,RBC（,应放在血液转运相中），应在30分钟内退回血库，经血库工作人员确认血液仍保持原样

42、可办理退血手续。退回的血液要在相应的登记本上注明退血原因，并经严格鉴定后决定能否再用，退回的血液不能与其他的血液混放在一起，应放在冰箱的专用地方，并有特殊标记。非特殊情况，每次取,RBC,不应超过2,U，,血浆、冷沉淀、血小板则不能退。,,84,,,为避免错误，尽可能不用电话预约。,,尤其血小板、血浆、冷沉淀必须提前,,送申请单，血库见单发血。,,85,术前备血保存的时间要求,术前备血24小时未用，血库将不再为其保留已配的血液，再输血需重新配血。,,特殊情况可提前与血库联系。已做交叉配血未输血的配血单需入病历保存。,86,输血的决定权在医生，血液能否合理应用取决于临床医生，只要每位医生用心做，节约用血的目标一定能够达到。,,,节约用血是每个医生的责任，合理用血是每个医生的义务。,,,87,