[医学]体液失调五年制临床医学外科ppt课件

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1、Click to edit Master title style,,Click to edit Master text styles,,Second level,,Third level,,Fourth level,,Fifth level,,*,,*,,,,,,,,,,,,,,,,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,*,*,,,,,,,,,,,,,,,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,*,[医学]3-体液失调五年制临床医学外科课件湘雅医学院,“勇气号”火

2、星探险车的主要(zhǔyào)目的是什么？,第二页，共92页。,11/27/2024,2,生命(shēngmìng)起源于充满水的海洋——生命(shēngmìng)离不开水,第三页，共92页。,11/27/2024,3,陆地(lùdì)因有水而生机盎然,缺水成枯骨,为找水长途跋涉,第四页，共92页。,11/27/2024,4,机体(jītǐ)的水电和酸碱环境,外环境(huánjìng),,,内环境(huánjìng),大自然环境,,,细胞周围的体液,,(血、淋巴(lín bā)、组织间液),皮肤、粘膜,四 项,,,基本内容,,容 量,,电解质浓度和比例,,渗透压,,酸碱度,,,第五页

3、，共92页。,11/27/2024,5,水电(shuǐ diàn)酸碱平衡的重要性,是机体内环境的重要组成部分和根本,,是健康机体生理机能运转的基本条件,,水电和酸碱失调,,会构成疾病或使原有疾病更加(gènjiā)复杂化,,重伤病,,会促使水电和酸碱发生紊乱或使原有紊乱更加(gènjiā)复杂化,第六页，共92页。,11/27/2024,6,年龄,男,女,新生儿,,1—5岁,,10—16岁,,17—34岁,,40—59岁,,60岁以上,80,,65,,60,,60,,55,,50,75,,65,,60,,50,,47,,45,人体(réntǐ)含水量表(占体重的％),关键在于体形，特别是脂肪

4、(zhīfáng)和肌肉组织的含量,,年龄和性别与体内脂肪(zhīfáng)和肌肉组织的多少有密切关系,第七页，共92页。,11/27/2024,7,体液的量、分布(fēnbù)及其组成,,,,血浆,,5%,,,,组织间液,,15%,,,功能性,,非,功能性,,,细胞内液,,40%,,,正常成年(chéngnián)男性体液分布与交流,细胞(xìbāo)外液,,20%,细胞内液,,40%,血管,壁,细胞,膜,第八页，共92页。,11/27/2024,8,,血管,——运输——胶体渗透压,正常(zhèngcháng)水电解质平衡,,,,,,,,,,,,,,离子泵——,主,动运输,,膜电位——生理活

5、动基础,,,,,K+,K+,K+,+,+,渗透压(晶体)——,被,动扩散,Na+,Na+,泵,,,,,水,,60%,,,电解质,保持(bǎochí)——皮肤、粘膜 ——脂保水,交换(jiāohuàn)——消化道、肾、呼吸、皮肤,,调节——神经、激素——ADH、醛固酮,Na+,K+,第九页，共92页。,11/27/2024,9,神经(shénjīng) [ Na+ ] [ K+] [OH-],,兴奋性∞,,肌肉 [ Mg+ + ] [ Ca++] [H+],,( 高钾例外 ),,[ Na+ ] [ Ca++] [OH-],,心肌兴奋性∞,,[ Mg+

6、 + ] [ K+] [H+],Cantarow Trumper 二氏(èr shì)方程式,失衡 恶心、呕吐、乏力、心慌、淡漠、紧张(jǐnzhāng)……,,兴奋或抑制,,,,兴奋,,抑制,第十页，共92页。,11/27/2024,10,体液(tǐyè)分布与交流,,,,,,40%,5%,15%,交换(jiāohuàn)快,交换(jiāohuàn)慢,生理情况：,少,,脑脊液,,关节液,,消化道分泌液,,汗液等,,病理情况：血浆渗出→水肿→液体流动变慢→,第三间隙。,,静脉输液漏出血管外——第三间隙？,15%+5%+40%=60%,第十一页，共92页。,11/27/2024,11

7、,烧伤后组织间隙水肿(shuǐzhǒng)——第三间隙,第十二页，共92页。,11/27/2024,12,体液(tǐyè)间隙,生理状况：,,细胞内液：第一间隙,,血浆＋功能性细胞间液：第二间隙,,非功能性细胞间液：第三间隙,,病理状况：第三间隙异常(yìcháng),,第二、三间隙体液蓄积，构成非功能性细胞外液,第十三页，共92页。,11/27/2024,13,细胞(xìbāo)内外离子分布差异,细胞(xìbāo)外液中最主要的阳离子是 Na+(142 mmol/L)，主要阴离子是Cl-(103 mmol/L)、HCO3-(24mmol/L)和蛋白质。,,细胞(xìbāo)内液的主要阳离子

8、是 K+ (156mmol/L) 和Mg2+(20mmol/L)，主要阴离子是HPO42-和蛋白质。,第十四页，共92页。,11/27/2024,14,渗透压,溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压,,晶体渗透压：电解质等形成的渗透压，主要取决于血钠，正常值为280—290mOsm／L (约为血钠浓度的2倍）,,胶体渗透压 ：蛋白质形成的渗透压，主要取决于白蛋白,,细胞内液和细胞外液的渗透压相等(xiāngděng),,水的跨细胞膜转运,第十五页，共92页。,11/27/2024,15,水的代谢(dàixiè),食、喝入,内生水(300ml),呼出400ml,尿出1000－1500ml,蒸发500

9、ml,汗水,,粪便100ml,输液,气管切开,,出血,,大汗、高热,,日需：40ml/Kg,,2500ml,,,,,,,第十六页，共92页。,11/27/2024,16,钠的代谢(dàixiè),尿出,汗水,食、喝入,输液,腹泻,,呕吐,出血,,炎性渗出,第十七页，共92页。,11/27/2024,17,水、钠平衡(pínghéng)的调节机制,,醛固酮,血管紧张素,肾脏重吸收,保钠排钾,高渗,295mOsm/kg,,应激,渴觉中枢,ADH(AVP),肾脏稀释、浓缩功能,下丘脑垂体(chuítǐ),低血容量(róngliàng),肾素,交感神经,容量感受器,入球小动脉压力感受器,致密斑化学感受

10、器,低,,钠,第十八页，共92页。,11/27/2024,18,第一节 水电(shuǐ diàn)平衡失调,水钠代谢(dàixiè)失调,,钾代谢(dàixiè)失调,,钙代谢(dàixiè)失调,,镁代谢(dàixiè)失调,第十九页，共92页。,11/27/2024,19,一、水钠代谢(dàixiè)失调 Water and Sodiun Metabolism Imbalance,缺乏(quēfá)——脱水,,等渗性脱水,,高渗性脱水——高钠血症([Na+]>150mmol/L),,低渗性脱水——低钠血症([Na+]<135mmol/L),,,过多,,水中毒,,水钠储留,,食盐(shíy

11、án)、含盐饮料,第二十页，共92页。,11/27/2024,20,（一）、脱 水 (dehydration)1、原因(yuányīn),,,静脉(jìngmài),口,肾脏(shènzàng),细胞,,内液,泵,渗透压,细胞外液,,第三间隙,,转移,皮肤创面,肛门,呕吐,腹泻,多尿,大量出汗,丢失过多,饮食少,输液不足,补给不足,第二十一页，共92页。,11/27/2024,21,2、分类(fēn lèi),盐,水,盐,水,正常(zhèngcháng) 等渗 低渗 高渗,,,,盐,水,,,,,,[Na,+,],p,盐,水,,,慢性、继发性,,大汗后只喝水,

12、,丢盐后补糖水,,ADH,第二十二页，共92页。,11/27/2024,22,渗透压——溶质(róngzhì)粒子对水的吸引力,半,,透,,膜,,,,,,,,,,,H,2,O,渗透压的大小与溶质微粒的数量有关(yǒuguān)，而与其大小无关,,,,,,,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,第二十三页，共92页。,11/27/2024,23,渗透压的计算(jì suàn),,溶质粒子(lìzǐ)形成的→粒子(lìzǐ)数加起来就是渗透压,血浆(xuèjiāng)胶体渗透压,,正常值为3.3—3.6kPa(25—27mmHg),血浆,晶,体,渗透压：正常值为280—29

13、0mOsm／L,第二十四页，共92页。,11/27/2024,24,低钠血症的原因(yuányīn),,,创面(chuāngmiàn)渗出,静脉(jìngmài),口,肛门,肾脏,肾小管回吸收钠障碍,,肾衰多尿期,,休克后,,Hb尿,,抗生素,,其他,细胞,,内液,泵,呕吐,腹泻,消化道引流,细胞外液,食盐少,输钠不足,,,第三间隙,,转移,细胞内转移,,病细胞综合症,,第二十五页，共92页。,11/27/2024,25,1) 水分(shuǐfèn)补充不足,,2) 渗透性利尿(Osmotic diuresis),,3)严重全身性感染,,4)钠摄入过多医源性海水( 450 ~ 500 mm

14、ol/L)溺水,,5) 休克复苏后机体可交换总钠↑ ( Total exchangeable Sodium ),高钠血症原因(yuányīn),,应激,高血糖,高渗饮食,利尿,超高代谢,分解代谢,PNa↑,?,第二十六页，共92页。,11/27/2024,26,,,,,,,3、不同类型(lèixíng)脱水时水分的走向与临床表现,,,,,,正常(zhèngcháng),等渗脱水(tuō shuǐ),高渗脱水,,细胞脱水,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,低渗脱水,,细胞水肿,,休克,,,,,,,,,,,,,,,抑,制,兴,奋,低,钠血症,高,钠血症,

15、第二十七页，共92页。,11/27/2024,27,低,钠血症的临床表现,,Vague. Nonspecific,,胃肠道 . 神经(shénjīng)精神症状多见,,,,cell swelling,,PNa < 135 mmol/L,抑制性表现(biǎoxiàn),细胞膜电位(diàn wèi)变化？,,,第二十八页，共92页。,11/27/2024,28,高,钠血症的临床表现,PNa > 150 mmol/L,神经肌肉(jīròu),,兴奋性表现,肌张力增高,,烦躁、谵妄、恍惚、惊厥(jīngjué)、昏睡、死亡,,,第二十九页，共92页。,11/27/2024,29,,,4、脱水(tuō

16、 shuǐ)的临床分度与估计,失水占体重(tǐzhòng)的% 症状和体症,,,轻 2 ~ 4 口渴、尿少、汗少(一渴二少),,中 5 ~ 9 皮肤干、心率快、体位性低血压 (干快立倒),,重 10 ~ 15 低血压、休克、木僵、昏迷、死亡 (低压休忘),根据临床表现估计(gūjì)脱水量；根据血球压积或血钠计算,估计,,计算需要补充的量,,第三十页，共92页。,11/27/2024,30,5、脱水(tuō shuǐ)的处理——补水、盐,1. 判断脱水的类型(PNa)及程度. 先补后查，及时(jís

17、hí)调整,,2. 先纠容量，再纠溶质；已丢补半，再失补全,,3. 高渗补水，低渗补盐；性质难定，等张盐水,丢失(diūsī)量,,的 1/2,基 础,,需要量,额外,,丢失,+,+,输液,,总量,=,盐,水,盐,水,,,,盐,水,,,,,,盐,水,,,正常 等渗 低渗 高渗,,,,含盐饮料——解渴,第三十一页，共92页。,11/27/2024,31,脱水(tuō shuǐ)、补钠量的几个计算公式,脱水,,水缺乏(quēfá)（升）=0.6×体重（kg）×[(1- 142/血钠浓度）],,,补钠,,缺钠 mmol 数 = (142 - × ) kg × 0.

18、6（0.4）,,先补 1/2 1g = 17 mmol,,若PNa < 120 mmol 可给3%NaCl, 8ml/Kg × ½ 或5%NaCl, 5ml/Kg × 1/2,第三十二页，共92页。,11/27/2024,32,高渗状态(zhuàngtài)时神经系统病理变化,体液(tǐyè),,高渗,脑细胞,,皱 缩,“防护(fánghù)”,产生新的,,渗透分子,谷酰胺,,天门冬酸,,液丙酰胺,,胞浆蛋白,脑细胞,,含水量接近正常,,容积复原,脑水肿(等张性水肿),临床治疗不当,∴控制P,Na,↓速度: 10mmol/L/d,,,Gruskin A

19、B, 1982,,Quinn JJ, 1993,,,,,,,,,,,,H,2,O,,,,,,,,第三十三页，共92页。,11/27/2024,33,,,,,（二）、水过多(Hypervolia),正常(zhèngcháng),水中毒,,细胞(xìbāo)水肿,水和钠过多,,钠多于水，,,细胞(xìbāo)脱水,脑、胃肠道,高容量,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,第三十四页，共92页。,11/27/2024,34,1、水中毒,,,静脉输入,,经口喝入,过多,水中毒,1）、原因(yuányīn),水平衡调节(tiáojié)机能不良,,,,,,

20、,,,,,,,,,,,,低渗血,细胞外液稀释,细胞水肿,肺水肿,脑水肿,死亡,食欲不振、恶心呕吐,,头痛→淡漠、激动、昏迷,,抽搐、癫痫,,血球压积降低、血钠降低,2）、临床表现,第三十五页，共92页。,11/27/2024,35,3）、治疗(zhìliáo),处理病因,,限水、利尿(lì niào)(注意补钾),,补高渗钠(慎重),,透析,预防(yùfáng)：控制输糖水速度与总量,,第三十六页，共92页。,11/27/2024,36,2、水和钠过多——输液(shūyè)过多综合症,,肾排水>排钠,细胞(xìbāo)外液高渗,细胞(xìbāo)脱水,1）、原因：心、肝、肾衰时补钠盐过多,,

21、,,,,,,,,,,,,,,,,,,2）、临床表现：,,循环负担加重,,脉大、血压高、,,颈静脉怒张,,呼吸负担加重,,频率快、费力,,凹陷性水肿,,细胞外液,,体重增加,,恶心呕吐,,血球压积降低、血钠升高,第三十七页，共92页。,11/27/2024,37,3）、治疗(zhìliáo),,限制(xiànzhì)补液,,强心,,利尿,,透析,预防(yùfáng)：控制输液速度与总量,,第三十八页，共92页。,11/27/2024,38,居某某(mǒu mǒu),,烧伤后肾病综合症,,严重水肿，影响呼吸循环,,血液透析4次，拉出7500ml液体(yètǐ)，呼吸循环功能改善。,第三十九页，共9

22、2页。,11/27/2024,39,小 结,,脱水——丢失过多；高渗(干)、低渗(重)、等渗,,水中毒——调节机制缺陷，排出(pái chū)障碍，补给太多,,低钠——抑制；补钠排水,,高钠——兴奋；缓补水，促尿排,,缺特异症状，易忽视,,保持警惕，分析原发因,静脉(jìngmài)输液的顾忌？,第四十页，共92页。,11/27/2024,40,二、 钾代谢(dàixiè)失调Potassium Matebolism Imbalance,低钾血症,,高钾血症,第四十一页，共92页。,11/27/2024,41,钾的特点(tèdiǎn),,细胞内液的主要成分——合成代谢需求大,,肾脏不吃也

23、排——不忘补充,,肾衰——高钾——见尿补钾,,细胞膜电位(diàn wèi),,——影响心博 注意安全,,,,,+,+,+,外渗,细胞膜静息(jìnɡ xī)电位,Na+,K+,K+,K+,K+,,G,AA,Na+,Na+,Na+,,泵,,156,4,第四十二页，共92页。,11/27/2024,42,（一）、低钾血症(Hypokalemia)< 3.5 mmol/L1、原因(yuányīn),1). 钾缺失,,(1)摄取不足,,(2)胃肠道丢失,,(3)尿丢失,,利尿剂,,肾上腺皮质(pízhì)功能,,(4)皮肤创面丢失,,2).稀释性低钾,3). K+向胞内转移,,

24、碱中毒,,细胞内外的氢钾交换,,肾小管排钾增加,,G.S + Insulin VD,,4).需求增加,补给不足(合成(héchéng)代谢),. . .,,. . . .,,. . . .,. . .,,. . . .,,. . . .,,.,. K,+,,,,,,第四十三页，共92页。,11/27/2024,43,血钾紊乱(wěnluàn)与酸碱中毒,,低钾血症,碱中毒,酸中毒,高钾血症,,,,,细胞(xìbāo)外,细胞(xìbāo)内,肾脏排K,+,,,增,减,细胞内转移,K,+,Na,+,H,+,,,H,+,3K,+,2Na,+,体内,体外,第四十四页，共92页。,11/27/2024

25、,44,2、临床表现：抑制(yìzhì)的表现,（1）精神状态异常：疲倦、淡漠， 重者可昏睡,,（2）骨骼肌无力，肌张力减退及腱反射减弱，重者可呼吸困难和紫绀,,（3）平滑肌张力减弱：厌食、恶心呕吐、腹胀、腹痛和肠麻痹,,（4）心功能障碍：血压下降，重者心脏(xīnzàng)扩大，甚至出现骤停,,第四十五页，共92页。,11/27/2024,45,正常(zhèngcháng),T波变平,U,3、检查(jiǎnchá)检验,,心电图：T波变平，进而倒置，甚至出现(chūxiàn)U波，QRS综合波增宽。但低钾不一定有心电图的改变。,,血清钾低于3.5 mmol/L。,K,,第四十六页，共92

26、页。,11/27/2024,46,4、治 疗,补钾适应症：,,Pk <3.0mmol /L , 伴心律(xīn lǜ)紊乱,,补钾量的估计：,,一般200-400 mmol，重者可达800-1000 mmol,,血清钾低于3 mmol/L时，补钾200-400 mmol才能提高血钾1 mmol/L,,血钾为3.0-4.5 mmol/L时补钾100-200 mmol一般就可提高血钾1 mmol/L,第四十七页，共92页。,11/27/2024,47,,血钾进入细胞缓慢(huǎnmàn)——控制输入速度！！！,,,,,+,+,外渗,Na+,K+,K+,K+,K+,G,AA,Na+,Na+,,,

27、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,入胞速度(sùdù),,血钾浓度(nóngdù)变化,安全浓度与速度,,,,补给速度,不,安全浓度与速度,,,,泵,I,第四十八页，共92页。,11/27/2024,48,禁止(jìnzhǐ)静注,,,新民晚报(xīn mín wǎn bào),禁止(jìnzhǐ)静脉注射钾盐！,第四十九页，共92页。,11/27/2024,49,,补钾注意事项,重点(zhòngdiǎn),禁止(jìnzhǐ)静脉注射钾盐,1. 心肾功能不良时慎用 尿量> 30mL/h--“见尿补钾”,,2. 安全浓度(nóngdù)（KCl . VD) 20~40mmol(1.5~3

28、gKCl)/1000ml,,3. 安全速度10~20mmol/h(3g/1000ml、500ml/h或EKG监护,,4. 需持续一个疗程 4 ~ 6 天， 重则10～15 天,,5. 出现下列高钾血症表现者， 立即停用：,,手、足、舌、脸感觉异常,,心率减慢、心音减低等,,6. 注意纠正碱中毒,第五十页，共92页。,11/27/2024,50,口服(kǒufú)补钾,,比较安全,,口服氯化钾对胃肠道刺激大，病人不易接受,,口服枸橼酸钾，刺激小，碱中毒患者(huànzhě)慎用,,食物中钾含量较多，（动植物细胞内都含较多的钾),,合成代谢高的要求口服钾盐,第五十一页，共92页。,11/27/

29、2024,51,(二)、,高,钾血症(Hyperkalemia),,> 5. 5 mmol/L,第五十二页，共92页。,11/27/2024,52,1、高钾血症的原因(yuányīn),,,静脉(jìngmài),口,肛门(gāngmén),肾脏,排泄障碍,,肾衰,细胞,,内液,泵,细胞外液,摄入增多,输入过多,,钾盐,,青霉素钾,,库血,细胞内移出,,酸中毒,,创伤后病细胞 综合症(Na-K泵),,组织创伤破坏,,溶血... ...,,分解代谢,假性高血钾,第五十三页，共92页。,11/27/2024,53,2、临床表现,多无特殊表现 抑制性,,轻度神志模糊或淡漠(dànmò)、感觉

30、异常,,四肢软弱,,心跳缓慢或心律不齐,,血钾超过7 mmol/L: ECG改变,,超过9 mmol/L: 心脏停博于舒张期,正常(zhèngcháng),T波高而尖,,QT间期延长(yáncháng),QRS波,,增 宽,,第五十四页，共92页。,11/27/2024,54,3、治 疗,停止补充,,急救——对抗钾对细胞膜的作用,,IV或VD10%葡萄糖酸钙,,洋地黄慎用,,促使钾向细胞内转移,,GI（0.3mmol K+ /g 糖原）,,蛋白合成剂 (0.5mmol K+ /g 蛋白) 作用慢，丙睾,,碱性药物:纠正酸中毒,,增加排出,,透析法：Pk>7 mmol / L，血透，腹透,,离

31、子交换树脂，口服或灌肠(guàn〃cháng)，临床少用,,第五十五页，共92页。,11/27/2024,55,小 结,,合成代谢需要,,紊乱症状无特异性,,影响神经肌肉功能(gōngnéng),,体内交换(细胞内移)缓慢,,钾钙镁同时紊乱,,合并酸碱失调（钾）,正常食补,,有诱因者不可忽视,,检查生化、心电图,,缓慢补充，边补边查,,一起纠正(jiūzhèng)，相互弥补,,同时纠正(jiūzhèng)，不可忽视,第五十六页，共92页。,11/27/2024,56,第二节 酸碱平衡(pínghéng)紊乱,,,,,,代谢(dàixiè),呼吸(hūxī),缓冲系统,pH值,酸中毒,碱中毒

32、,,,,,代谢,产酸、产碱,肾,排酸、排碱，重吸收HCO,3,-,慢！,肺,呼出CO,2,快!,NaHCO,3,（20）,,H,2,CO,3,（1）,KHb,,HHb,碳酸酐酶,Na-protein,,H-protein,Na,2,HPO,4,,NaH,2,PO,4,第五十七页，共92页。,11/27/2024,57,血气(xuèqì)指标的含义,,,PCO2 35-45mmHg 血浆中溶解的CO2所产生的张力，反映呼吸情况,,SB(标准碱)：当全血在38℃、完全氧合、PCO2为40mmHg时，血浆HC03- 的含量,反映呼吸对HCO3-的影响(yǐngxiǎng),,AB (实际碱)：2

33、2-26 (24 ) mmol/L(AB>SB:CO2潴留),第五十八页，共92页。,11/27/2024,58,血气(xuèqì)指标的含义,,BB (缓冲碱)：全血缓冲负离子的总和, 45~55mmol/L,,BE (剩余(shèngyú)碱)： 在PCO 21mmHg、38℃时，用酸或碱滴定血浆或全血到pH为7.4时，所消耗的酸或碱的量，反映固定酸的多少,反映代谢情况，-3~3mmol/L,,PO2、SatO2：反映组织缺氧情况,第五十九页，共92页。,11/27/2024,59,酸碱失衡(shī hénɡ)的基本形式,,代谢性酸中毒,,呼吸(hūxī)性酸中毒,,代谢性碱中毒,,呼吸

34、(hūxī)性碱中毒,,混合性酸碱失衡,第六十页，共92页。,11/27/2024,60,. . .,,. . . .,,. . . .,. . .,,. . . .,,. . . .,,.,. K,+,,,,,一、代谢性酸中毒,Metabolic acidosis,1. 产生或补入过多,,(1)进食或输入酸,,(2)代谢产酸,,休克缺氧 → 乳酸,,饥饿.糖尿病→ 丙酮酸,,2. 肾脏排出减少,,肾衰,,碳酸酐酶受抑制(yìzhì),,泌氢功能障碍,,3. 碱丢失、腹泻等,AG增大,,AG,,不变,,AG,= Na,+,-(HCO,3,-,+Cl,-,) (8~16mmol/L),重点(

35、zhòngdiǎn),原因(yuányīn),第六十一页，共92页。,11/27/2024,61,1、临 床 表 现——不典型(diǎnxíng),代酸(pH 7.45 ),,,周围血管扩张 周围血管收缩,,口唇樱红 感觉异常,,软弱 手足(shǒuzú)搐搦,,呼吸深大 呼吸弱,,－－－－ 头痛、恶心呕吐 －－－－－,,SB 26 mmol / L,,BE +3 mmol/ L,,PCO2 ↓ PCO2 ↑,,第六十二页，共92页。,11/27/

36、2024,62,可能(kěnéng)合并的电解质紊乱,,高血K+可能(kěnéng)呼酸或代酸,,低血K+可能(kěnéng)呼碱或代碱,,高血Cl-可能(kěnéng)代酸,,低血Cl-可能(kěnéng)代碱,Cl,-,HCO,3,-,,H,+,K,+,,第六十三页，共92页。,11/27/2024,63,2、诊断(zhěnduàn),,是否存在、是否代偿,,分析病因、临床表现,,血气分析、生化(shēnɡ huà)检查,,紊乱类型、有否混合,第六十四页，共92页。,11/27/2024,64,3、治疗(zhìliáo)原则,,预防为主,,对因治疗为主，药物矫正为辅,,纠正组织缺氧，减少酸

37、性代谢产物(chǎnwù)产生,,杜绝或减少碱性液体丢失,,纠正措施,,选择药物、剂量、速度,,边纠边查、防止过度,,宁酸勿碱,第六十五页，共92页。,11/27/2024,65,宁酸勿碱,？,氧离曲线图,,,,,100,70,100,HbO,2,%,PO,2,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,P,50,,,50,↓PCO,2,,↑pH,,↓DPG,,↓温度,↑ PCO,2,,↓ pH,,↑ DPG,,↑温度,偏酸时氧气易从血红蛋白上解离下来,,缓解组织缺氧,,偏碱时容易(róngyì)发生组织缺氧,,O,2,O,2,RBC,第六十六页，共92页。,11/27/2024,66,碱性

38、药物(yàowù)的选择1,（当PH<7.25 时),,,1） 5%NaHCO3,,(1) 直接提供NaHCO3－，中和酸的作用(zuòyòng)快,,H+ + HCO3－ ←→ H2CO3 → CO2↑+H2O,,(2) 含钠 → 限钠 、限水者不宜使用,,呼吸排出，呼吸功能不全（通气障碍）时慎用,,2） 11. 2％NaL,,CH3 CH3 → 丙酮酸,,CHOH+ H2CO3 → NaHCO3 + CHOH → 肾排出,,COONa COOH

39、 → 糖原异生,,肝脏代谢，肾脏排出，肝肾功能不良者慎用,肺,,O,2,肝,肝,肾,副作用：,,心律(xīn lǜ)紊乱,,高渗,,低钙血症,,低钾血症,,呼碱代碱,第六十七页，共92页。,11/27/2024,67,碱性药物(yàowù)的选择2,碱性药物的选择,,,3. 7.28 % THAM ( 三羧甲基氨基(ānjī)甲烷 ),,,CH2OH CH2OH,,,,H2N C CH2OH + H2CO3 → H3N+ C CH2OH + HCO3－,,,CH2OH CH2

40、OH,,,(1)分子量小( 121 )可进入细胞 (2)不含钠,,(3)PH ＝ 10 过快→呼吸抑制！,,(4)增加HCO3－降低PCO2 适用于昏迷患者,高血钾、低血糖、低血钙，低血压,,皮下注射(pí xià zhù shè)可发生皮下坏死;,第六十八页，共92页。,11/27/2024,68,碱性(jiǎn xìnɡ)药物计算方法,[ 50 - CO,2,,= 5% NaHCO,3,ml (1/2),,,[ 50 - CO,2,,=7.25% THAM ml (1/2),,11.2% NaL (1/2),也是先补一半(yībàn),只有生化(shēnɡ

41、huà)检查时,7.25% THAM 3,,11.2% NaL,,5,×,,,,第六十九页，共92页。,11/27/2024,69,抗酸治疗(zhìliáo)注意事项,1. 边治疗边监测，少量多次,,2. 注意(zhù yì)补K+, 补Ca++,,酸中毒→ K+ → 胞外 → Pk ↑ →尿中排出,,(血pH ↓ 0.1 , Pk ↑ 0.6mmol/L),,,,,,,,,,H,+,K,+,,碱性液体纠正(jiūzhèng)后→ PCa++ ↓ →需要补充,K,+,H,+,第七十页，共92页。,11/27/2024,70,,二、代谢性,碱,中毒,1、原因,,丢酸过多,,吐胃液,,肾脏

42、：利尿、疾病,,低钾血症(细胞(xìbāo)内移),,补碱过多,,[HCO3-]原发性升高,,2、血气：pH ↑、PCO2代偿↑ CO2CP↑,3、治疗(zhìliáo),,治疗(zhìliáo)原发病为主,,NaCl、HCl(稀),,25％ 盐酸精氨酸80ml \ VD +10% G.S,,500ml / qd — 3 ~ 5d,,4、注意事项,,注意复查血气、补钾,,以防过量致酸中毒,第七十一页，共92页。,11/27/2024,71,三、呼吸(hūxī)性酸中毒,,1、原因,,气道阻塞,,呼吸中枢抑制,,呼吸神经和肌肉缺陷,,胸廓运动障碍,,肺部疾病,,,2、临床表现,,与病情发

43、展快慢有关,,颅内压升高(shēnɡ ɡāo)表现,,PCO2>80mmHg时昏迷,3、血气分析,,通气不足，CO2排出障碍、缺氧,,PCO2↑pH ↓，AB>SB，变化幅度小CO2CP代偿↑,,,4、治疗,,解除(jiěchú)气道梗阻、辅助机械通气,,氧疗, 注意呼吸抑制及氧中毒,,THAM,第七十二页，共92页。,11/27/2024,72,四、呼吸(hūxī)性碱中毒,,1、原因：过度通气,,感染、发热、高温,,疼痛、紧张,,人工机械通气,,大哭、吹号,,2、临床表现：,,气闷、眩晕、感觉(gǎnjué)过敏、感觉(gǎnjué)异常,,意识变化,,低钙表现,,3、治疗：增加死腔,,

44、降低潮气量,,降低呼吸频率,,3、治疗：增加死腔,,降低潮气量,,降低呼吸(hūxī)频率,第七十三页，共92页。,11/27/2024,73,五、二重(èr zhònɡ)混合型酸碱紊乱,代酸+呼碱,,代酸+呼酸,,代碱+代酸,,代碱+呼酸,,代碱+呼碱,代酸,呼碱,代碱,呼酸,,,,,,第七十四页，共92页。,11/27/2024,74,六、三重(sān zhònɡ)混合型酸碱紊乱,类型：,,代酸＋代碱＋呼酸,,代酸＋代碱＋呼碱,,诊断：病史(bìnɡ shǐ)、实验室检查,,有时尚困难,,治疗原则：  全面治疗原发病 兼顾pH相对正常,代酸,呼酸,代碱,呼碱,长期禁食,呕吐

45、腹泻,过渡通气,,乏氧代谢,输碱过多,,通气障碍,第七十五页，共92页。,11/27/2024,75,七、酸碱平衡(pínghéng)失调的治疗原则,积极治疗原发疾病(jíbìng)和原发过程,,保护代偿机制（肺、肾、缓冲系统）,,兼顾pH值在正常范围（酸、碱药物）,第七十六页，共92页。,11/27/2024,76,小 结,,肺、肾代偿性调节与缓冲对,,血气指标：帮助病情判断为主，指导纠正紊乱其次,,代谢性酸中毒的诊断与治疗(zhìliáo),,三种碱性药物的特点，补碱注意点,,指证、药物、剂量、速度、调整、补钾补钙,,酸碱平衡紊乱的纠正以处理原发病为主,,药物纠正宜边纠边查，以防过度,,

46、宁酸勿碱,第七十七页，共92页。,11/27/2024,77,第三节 外科(wàikē)补液,,液体治疗是维护水、电解质和酸碱平衡的根本保证,,治疗依据是对水、电解质和酸碱平衡的正确(zhèngquè)判断,第七十八页，共92页。,11/27/2024,78,一、体液失衡的临床(lín chuánɡ)分析,根据病史、体格检查和化验结果等有关(yǒuguān)情况，分析以下问题：,,1、有无水盐代谢（容量）紊乱？,,2、有无渗透压的改变？,,3、有无酸碱代谢紊乱？,,4、有无钾、镁、钙等电解质的代谢紊乱？,,——内环境四项内容,第七十九页，共92页。,11/27/2024,79,二、液体治疗(z

47、hìliáo)的方案拟定,,丢失(diūsī)量,,的 1/2,基 础,,需要量,额外(é wài),,丢失,电解质,,纠 正,酸碱,,纠正,+,+,+,输液,,总量,=,盐:500ml,,水:1500ml,丢啥,,补啥,输血按有关规则,第八十页，共92页。,11/27/2024,80,液体的种类和应用(yìngyòng)方法,,晶体(jīngtǐ)液,,氯化钠(等渗、高渗),,平衡盐,,碱性液体,,胶体液,,血浆,,蛋白,,代血浆(右旋糖酐、706、贺斯),,糖水,静脉,,穿刺(chuāncì),,切开,,口服,第八十一页，共92页。,11/27/2024,81,补液基本(jīběn)原

48、则,,维持(wéichí)血容量,,病因治疗,,边治疗、边观察、边调整,,尽量口服,先快后慢,,先晶后胶,,先盐后糖,,见尿补钾,,控制尿量(50ml/h),,兼顾(jiāngù)心肺肾功能,第八十二页，共92页。,11/27/2024,82,三、液体安排(ānpái)顺序,1、维护血容量,,2、维持胶体渗透压,,3、调整酸碱平衡,,4、保持(bǎochí)总渗透压,,5、补充电解质,,6、保证能量供应,,——内环境四项内容,,,第八十三页，共92页。,11/27/2024,83,补液举例(jǔ lì),,张某某，男，35岁，60Kg，因呕吐、腹泻5天入院。口渴无力，尿少而黄。T: 38.2℃

49、, P:85次/分，BP:94/60mmHg。精神萎靡，眼窝轻度(qīnɡ dù)下陷，口唇干燥，呼吸深快。腹部见肠型，无压痛，肠鸣音高调，膝反射减弱，RBC：550万，CO2CP:30V%，尿酸度升高，入院后，胃肠减压抽出胃液700毫升。,,机械性肠梗阻，中度脱水，60×5%=3000ml,,补液量=3000/2+2000+700+500+200=4900ml,,0.9% NaCl,平衡盐，胶体,,5%GS,能量合剂,GIK,AA:1500ml;,,5%NaCO3=(50-30)×60×0.5=600ml(宁酸勿碱、少量多次),,KCl=2~3×5/2=5~7.5g（注意浓度与速度）,,顺序

50、安排、速度控制,,血生化、血常规复查,,,肠道内,发热(fā rè)蒸发,,1℃－200ml,第八十四页，共92页。,11/27/2024,84,补液不当(bù dānɡ)及其并发症,,量不当,,过多,,过快,,不足(bùzú),,质不当,,水过多,,盐太多,,钾太多太快,,碱太多,,胶体太多（右旋糖酐）,,胶体不足(bùzú),后果,,水中毒,,心脏负荷,,肺脑水肿,,心电紊乱,,组织(zǔzhī)缺氧(氧离困难),,免疫功能下降,第八十五页，共92页。,11/27/2024,85,四、医护(yī hù)工作要点,1、密切观察病情变化,,2、严格执行查对制度，防止输液反应的发生,,3、合理

51、安排和掌握输液次序和速度,,4、做好出入量的记录,,5、禁止静脉推注氯化钾，静脉滴注时注意(zhù yì)浓度和速度！,,6、小儿或心肺功能不全者，严格控制输液速度！,第八十六页，共92页。,11/27/2024,86,体液平衡(pínghéng)中的病情观察,,体温：,,高体温→水分蒸发→脱水→高钠,,脱水→休克→末梢（皮肤粘膜）血运障碍→低体温,,脉搏：,,律不齐←血钾、钙、镁紊乱,,脉快←血容量不足←脱水,,脉宏大←血容量过多(ɡuò duō)←水钠过多(ɡuò duō)（心功能好）,,“外强中干” ←心脏代偿←早期休克,,呼吸：快← 酸中毒、脱水；慢← 碱中毒,,血压：低← 脱水；高←

52、水钠过多(ɡuò duō),,肌力（包括骨骼肌及平滑肌）、行为、感觉：,,低← 低钠、钾紊乱、酸中毒、低钙、低镁；高←高钠、碱中毒,,皮肤、粘膜、表浅静脉、面容、饮水、食欲、尿量,,血电解质、血气分析,第八十七页，共92页。,11/27/2024,87,外科(wàikē)各类伤病的补液特点,,严重创伤，大量失血，补液输血，调整酸碱,,消化道手术，长期禁食，消化液引流丢失，补足丢失量，调整酸碱度,,休克：缺氧致代谢性酸中毒，补容量，调酸碱,,胸部创伤，影响呼吸功能，CO2过度排出或潴留，缺氧，酸碱失衡，纠正反常呼吸，防治肺水肿,,ARDS，肺水肿，利尿消肿，辅助呼吸,,颅脑损伤，脑水肿脑疝，脱水

53、治疗(zhìliáo),,大面积烧伤，大量渗出、蒸发，补容量,第八十八页，共92页。,11/27/2024,88,外科手术前后病人(bìngrén)补液的基本原则,禁食期：1日补水钠，3日补钾，长期补钙镁，不忘热量、蛋白、微量元素与维生素,,手术前：小手术不补，大手术晨补，急诊、危重病人必须(bìxū)纠正（水电紊乱），但不能因此而耽误抢救手术，边手术边纠正,,手术中：考虑失血、渗出、蒸发等因素,,手术后：水钠潴留，不宜过于积极,第八十九页，共92页。,11/27/2024,89,复习(fùxí)思考题,,1、水电解质代谢和酸碱平衡失调的分类,,2、脱水的原因、分类、分度、临床表现 及诊

54、治原则,,3、低钾血症病因、临床表现及治疗,,4、代谢性酸中毒病因、临床表现及治疗,,5、液体治疗的方案拟定和医护工作(gōngzuò)要点,第九十页，共92页。,11/27/2024,90,张某某(mǒu mǒu),,回盲部肿瘤，手术清扫，4h, 回肠引流1000ml/d，胃肠引流700ml/d。禁食，术中尿量一直满意(未用利尿剂，>50ml/h，均匀),,术后应做哪些检查(jiǎnchá)与监测？,,补液方案上与术前应有何不同？,第九十一页，共92页。,11/27/2024,91,内容(nèiróng)总结,水电酸碱平衡失调的诊断和治疗。会构成疾病或使原有疾病更加复杂化。病理情况：血浆渗出→水肿→液体流动变慢→第三间隙。溶质粒子(lìzǐ)形成的→粒子(lìzǐ)数加起来就是渗透压。2. 先纠容量，再纠溶质。血球压积降低、血钠降低。4).需求增加,补给不足(合成代谢)。食物中钾含量较多，（动植物细胞内都含较多的钾)。呼吸排出，呼吸功能不全（通气障碍）时慎用。1. 边治疗边监测，少量多次。积极治疗原发疾病和原发过程。高体温→水分蒸发→脱水→高钠,第九十二页，共92页。,