(医学)PCT检测及其临床意义课件

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1、,,,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,,,,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,,*,,,,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,,*,,,,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,,*,,,,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,,*,,,,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,,*,

2、,,,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,,*,,,,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,,*,,,,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,,*,,,,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,,*,,,,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,,*,,,,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,,*,

3、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,,‹#›,,PCT,检测在感染诊治和 抗菌药物管理中的应用与评价,,,1,,提纲,PCT,用于感染诊治的比较优势,PCT,连续监测更有价值,PCT,用于抗菌药物管理,PCT,临床评价需要综合分析,,2,,感染诊治中难点与困惑,是不是感染？部分患者临床病情隐匿或不典型，并且受到医生个体临床思维和经验局限的影响，判断困难。,是什么病原体？临床微生物学发展与临床需要不适应，实验室建设落后，无菌标本难以获得，新病原体的出现,…,,病原学诊断非常困难！,抗生素耐药不断增加，而新抗生素开发愈益困难！

4、,经验性治疗：缺少教育和培训。行政干预违背科学！,卫计委：,2014,年继续抗菌药物临床使用的专项整治，同时要求“,科学管理,”，能做到吗,!,？,,,3,,传统感染诊断技术的局限性,感染标志物,局限性,血常规,白细胞,中性粒细胞,严重感染时，由于骨髓抑制，白细胞反而不升高，不能客观的反应感染的真实情况,胸部影像,胸片,敏感性和特异性较差，可能漏诊,胸部,CT,敏感性和特异性优于胸片，但费用昂贵，辐射量大，不适用于危重患者,微生物学检查,“金标准”。难以获得理想的合格标本，,耗时长；多数患者已接受抗感染治疗，影响病原体检出率,4,,常见感染标志物的局限性及特点,感染标志物,来源,敏感度,特异度

5、,AUC,局限性,CRP,2,荟萃分析,(n =1386),0.75,0.67,-,动力学变化慢、与感染严重程度相关性小，多种炎症性疾病均可升高,IL-6,3,队列研究,(n =327),0.82,0.75,0.86,数据有限，结果存在争议,sTREM-1,4,荟萃分析,(n =1795),0.79,0.80,0.87,不伴感染的炎症性疾病亦可升高,LBP,3,队列研究,(n =327),0.51,0.85,0.73,非特异性炎症标志物,suPAR,5,队列研究,(n =273),-,-,0.62,数据有限；对脓毒症的诊断价值小,Bloos F, Reinhart K. Rapid diagn

6、osis of sepsis.Virulence. 2014 Jan 1;5(1):154-60.,Simon L, et al. Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2004; 39 : 206 -17 ;,Sakr Y, et al. Lipopolysaccharide binding protein in a surgical intensive

7、 care unit: a marker of sepsis? Crit Care Med 2008; 36: 2014 -22;,Wu Y, et al. Accuracy of plasma sTREM-1 for sepsis diagnosis in systemic inflammatory patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2012 ; 16 : R229;,Koch A , et al. Circulating soluble urokinase plasminogen activator rec

8、eptor is stably elevated during the first week of treatment in the intensive care unit and predicts mortality in critically ill patients. Crit Care 2011 ; 15 : R63 ;,5,,PCT,优点：,在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,•,快速、高特异性的增长,在脓毒症情况下，,3-6,小时即可检测到其水平的,增长,,•,出现

9、时间合适，易于捕,,捉,,•,快速衰减,,半衰期约,25-30,小时 ，,可以快速反映治疗效果,,6,,PCT, CRP: which one is better?,(A systematic review and meta-analysis),,Overall accuracy of PCT markers is higher than that of CRP markers both to,differentiate,bacterial infections from viral infections,and to,differentiate bacterial,infections fr

10、om other noninfective,causes of systemic inflammation,13 studies,N=1497,Simon L,et al. CID 2004,,7,,PCT:,鉴别急诊细菌性感染引起的发热,血浆,PCT,浓度,(µg/L),无 病毒 细菌 寄生虫,0 .2,急诊细菌性感染发热患者血浆,PCT,值升高明显,而病毒、寄生虫等其他感染引起的发热,PCT,值显著低于细菌感染,急诊细菌性感染发热患者血浆,PCT,值升高,,Hausfater P. et al, Seru

11、m procalcitonin measurement as diagnostic and prognostic marker in febrile adult patients presenting to the emergencydepartment.Critical Care 2007, 11:R60,,8,,,病毒感染时诱导产生,IFNγ,,抑制降钙素（,CT,）,mRNA,的表达,,,因此,,,没有,PCT,产生,,,所以血液中检测不到,PCT,。,,9,,PCT>30 ng/ml,，,经验性选用抗生素时,偏重考虑,G,-,菌感染,。,,Hettwer S, et al. Med K

12、lin Intensivmed Notfmed. 2012;107(1):53-62.,,,,LnPCT,,G,-,菌感染,PCT,最高,，平均,25,；其次是,G,+,菌，平均,15.9,；然后是厌氧菌，平均,10,。,,G,-,菌释放内毒素，,刺激机体使,PCT,升高。,PCT,鉴别,G,+,菌或,G,-,菌感染,10,,PCT,辅助诊断价值,11,,12,,PCT,用于病情和预后评估,,13,,14,,Procalcitonin (PCT) vs C-reactive protein (CRP) for guiding duration of antibiotic therapy in

13、ICU pts with,sepsis,2-centre, open-label RCT,(Brasil; 2009-2012,): N=94 pts with severe sepsis or septic shock (mean age: 59.8 yr), with <48h antibiotic therapy,,Pts randomised to PCT (N=49) or CRP (N=45) as a marker to discontinue antibiotic therapy (Tx):,,,,,,,,,Primary endpoint: Duration of antib

14、iotic therapy for 1,st,episode of infection,1 of 2,Oliveira CF et al. Crit Care Med 2013;41:2336-43,15,,PCT,与阳性血培养的关联,研究设计：回顾性分析,1331,名可疑血流感染患者的病史（年龄≥,18,岁）及其生化值和血培养样本,研究结果：血培养阳性患者的,PCT,水平显著升高，且与菌血症患者的存活率显著相关。,PCT,预测血培养阳性的最佳临界值为,0.9ng/ml,，但该值可随,eGFR,降低而升高。,研究结论：,PCT,可有效排除菌血症诊断，且可预测严重菌血症,，但不应忽视肾功能对此的

15、影响。,,,,根据血培养结果分层的,PCT,及,CRP,水平。图中可见,G+,、,G-,、真菌及多菌种感染的患者的,PCT,水平显著升高，但培养样本污染组未升高。而培养污染组患者的,CRP,水平亦升高。 *,P<0.01 vs,血培养阴性者,Hattori T, et al. Clinical value of procalcitonin for patients with suspected bloodstream infection. Am J Clin Pathol. 2014 Jan;141(1):43-51.,阴性,阴性,

16、革兰氏阳性菌,革兰氏阴性菌,革兰氏阳性菌,革兰氏,阴性菌,污染,多菌种,感染,真菌,多菌种,感染,污染,真菌,16,,PCT,辅助血培养指征选择,●,Of the 939 blood culture sets,,816 (87%),were,true negatives,and generated annualized costs of approximately 750,000 dollars. Although only,56 (6%),of the blood culture sets were,false positives,, they resulted in annualized

17、costs of 1.4-1.8 million dollars and added an estimated 1450-2200 extra hospital days/year.,●,If blood culture collection were limited to patients with CAP and an,initial PCT level of > 0.25 μg/L,, blood cultures could be,reduced by almost 40%.,The number,needed to screen,to have one positive cultur

18、e would,decrease from 13 to eight,, whereas total patient costs would,decrease by almost 20%,,with only,4% of positive cultures beingmissed.,,,17,,提纲,PCT,用于感染诊治的比较优势,PCT,连续监测更有价值,PCT,用于抗菌药物管理,PCT,临床评价需要综合分析,,18,,严重外伤导致脓毒血症患者，生存者,PCT,呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果（感染控制、存活）,连续的监测,PCT,血中浓度可以更好的评估患者的预后,,19,,腹膜炎患者，差

19、的预后效果,持续升高的,PCT,水平，提示比较差的预后（程度加重，死亡）,连续的监测,PCT,血中浓度可以更好的评估患者的预后,,20,,文献指出,:,,PCT,在,0.5-1.0,ng/ml,之间应,每日监测,CRP,、,PCT,、,IL-6,对严重脓毒症,/,脓毒性休克的鉴别能力,研究,时间,敏感度,正确分类率,阳性,似然比,阴性,似然比,特异度,最佳,临界值,脓毒症,严重脓毒症,/,脓毒性休克,,,研究结果：,PCT,鉴别诊断严重脓毒症,/,脓毒性休克的能力较高（,ROC,曲线下面积为,0.952[0.931-0.973],），最佳临界值为,1.58 (,敏感度,83.7% ,,特异度,

20、94.6 % ),。,研究结论：,PCT>0.43ng/mL,提示脓毒症的临床可能性高。,PCT>1.58ng/mL,支持临床诊断严重脓毒症。,PCT,值在,0.5-1.0,之间提示应严密每日监测临床生命体征及,PCT,水平。,Iapichino G et al. Minerva Anestesiol.,2010 Oct;76(10):814-23,,21,,我国共识建议对以下患者,入院时,即行,PCT,监测,所有接受抗生素治疗的患者,需要暂停或者终止抗生素治疗的患者,需要治疗或监测感染灶的患者,脓毒症或严重感染风险较高的患者,长期机械通气患者,(,具有肺炎和其他院内感染风险,),置入任何类型

21、的静脉或动脉导管,(,有导管相关性感染的风险,),免疫抑制的患者,(,肿瘤、器官移植、化疗、中性粒细胞减少,),手术或创伤后的患者，如果有任何增加感染风险或怀疑脓毒症的情况,有二重感染风险的患者,(,烧伤、病毒感染,),有非特异性诊断或诊断不明的患者,中华急诊医学杂志,.2012.21(9):944-951,,22,,我国共识推荐,PCT,监测频率,6-24,小时内复查,PCT,水平：,0.5-2ng/ml,鉴别诊断：寻找可能的感染因素，排除其他情况，如严重创伤、大型手术、心源性休克等,每日复查,PCT,水平：,2-10ng/ml,指导抗生素治疗，如持续高水平（,>4,天），应考虑改变治疗方案

22、,PCT,水平：≥,10ng/ml,评价严重细菌性脓毒症或脓毒性休克的治疗效果,中华急诊医学杂志,.2012.21(9):944-951,,23,,,除连续监测外，联合检测亦可参考,24,,提纲,PCT,用于感染诊治的比较优势,PCT,连续监测更有价值,PCT,用于抗菌药物管理,PCT,临床评价需要综合分析,,25,,根据,PCT,数值启动和停止抗生素治疗指南,Bouadma L, et al. PRORATA trial. Lancet 2010;375:463-74,,26,,指导抗生素治疗,PCT,显著减少抗生素暴露时间及用量,Expert Rev. Anti Infect. Ther.

23、 8(5), 575–587 (2010),作者,研究名称,研究目的,研究环境,n,死亡率,（,n;,对照组,vs PCT,组）,总体抗生素暴露时间（对照组,vs PCT,组）,相对抗生素减量（,%,）,Christ-Crain,等,ProRESP,减少急诊,LRTI,的抗生素用量？,急诊、单中心,243,4 vs 4,10.7 vs 4.8,55.1,Christ-Crain,等,ProCAP,减少急诊与院内,CAP,患者抗生素暴露？,急诊及院内、单中心,302,20 vs 18,12.9 vs 5.7,55.8,Stolz,等,ProCOLD,减少,COPD,加重超过,6,个月患者的抗生

24、素暴露？,急诊、单中心,208,9 vs 5,7.0 vs 3.7,47.1,Briel,等,PARTI,能否安全减少上下呼吸道感染抗生素暴露？,初级医疗机构、多中心,458,1 vs 0,6.8 vs 1.5,77.9,Nobre,等,ProSEP,减少,ICU,脓毒症患者抗生素暴露？,ICU,、单中心,79,8 vs 8,9.5 vs 6,36.8,Schuetz,等,ProHOSP,PCT,指南对,LRTI,患者的安全性和可行性,急诊及院内、多中心,1359,33 vs 34,8.7 vs 5.7,34.5,Stolz,等,ProVAP,减少,ICUVAP,患者抗生素暴露？,ICU,、多

25、中心,101,12 vs 8,9.5 vs 13,27,Kristoffersen,等,1-PCT,减少丹麦,LRTI,患者的抗生素暴露？,急诊及院内、单中心,210,1 vs 2,6.8 vs 5.1,25.0,Hochreiter,等,ProSICU,指导外科,ICU,患者的抗生素治疗,外科,ICU,、单中心,110,14 vs 15,7.9 vs 5.9,25.3,Bouadma,等,ProRATA,减少法国,ICU,脓毒症患者抗生素暴露？,ICU,、多中心,621,64 vs 65,11.6 vs 14.3,23,,27,,PCT,监测指导抗生素治疗,一项纳入,2004-2011,年间

26、,14,项随机试验的研究,研究人群：,4211,名呼吸道感染患者，包括上呼吸道感染、支气管炎、慢性阻塞性肺疾病加重、社区获得性肺炎、机械通气相关肺炎,男性：,2282,人（,54%,）；女性：,1929,人（,46%,）,国家：美国、德国、瑞士、法国、丹麦、中国,方法：是否根据降钙素原指导抗生素治疗,主要疗效结果：,1,）,30,天全因死亡率,2,）,30,天治疗失败率，定义为死亡、收入,ICU,、住院、呼吸道感染并发症、反复感染或感染加重、,30,天时患者报告任何持续性呼吸道感染症状,次要疗效结果：,30,天总抗生素暴露率,Schuetz P et al.Clinical outcomes

27、associated with procalcitonin algorithms to guide antibiotic therapy in respiratory tract infections.JAMA. 2013 .20;309(7):717-8.,28,,PCT,动态监测指导抗生素治疗,研究结果：,Schuetz P et al. JAMA. 2013 .20;309(7):717-8.,不升高全因死亡率,减少急诊及,CAP,患者治疗失败率,减少患者抗生素暴露,减少急诊患者抗生素治疗时间,中位时间：,PCT,组：,7,天,[IQR, 4-10] vs,对照组：,10,天,[IQR,

28、 7-13],减少,ICU,患者抗生素治疗时间,中位时间：,PCT,组：,8,天,[IQR, 5-15]vs,对照组：,vs 12,天,[IQR, 8-18],减少,CAP,患者抗生素治疗时间,中位时间：,PCT,组：,7,天,[IQR,5-10] vs,对照组：,10,天,[IQR, 8-14],29,,指导抗生素应用：经验治疗合理性,研究方法：法国一项观察性队列研究纳入了,180,名,ICU,患者。自发生脓毒症起每日监测,PCT,水平共四天（,D1-D4,）。根据一线抗生素经验治疗应用的合理程度及患者治疗效果分析,PCT,动态变化。,一线抗生素经验治疗,不合理组,合理组,P,值,,合理的一

29、线抗生素经验治疗与,D2-3,的,PCT,水平显著下降相关,,不合理抗生素治疗组的,D1-2,的,PCT,水平有升高趋势,Charles PE et al. Crit Care. 2009;13(2):R38,.,研究结论：,D2-3,的,PCT,水平显著下降与抗生素经验性应用合理性相关,。,30,,提纲,PCT,用于感染诊治的比较优势,PCT,连续监测更有价值,PCT,用于抗菌药物管理,PCT,临床评价需要综合分析,,31,,32,,PCT class1: <0.1,PCT class2: 0.1-0.25,PCT class3: 0.25-0.5,PCT class4: >0.5,,

30、病死率,PSI,评估病死率,PCT,评估病死率,,病死率,,PSI,评分结合,PCT,筛选低危肺炎患者更准确,[,Huang D, et al.,,Risk prediction with procalcitonin and clinical rules in community-acquired pneumonia,.,Ann Emerg Med. 2008;52(1):48-58.,PSI 4,、,5,级中仍有部分,PCT < 0.1 ng/ml,的患者病死率较低，,PCT,与,PSI,评分结合对筛选,PSI4,、,5,级患者中低风险人群更具优势。,,“PSI” (Pneumonia Se

31、verity Index),：肺炎严重度指数,,33,,CRB-65,分级和,PCT,浓度与生存率的关系,“CRB,-,65“ (British Thoracic Society Community Acquired Pneumonia Severity Score):,肺炎严重度评分,,n=1546,CRB65 class=0,CRB65 classes=1-2,CRB65 classes=3-4,存活率,PCT < 0.228 ng/ml,PCT > 0.228 ng/m,l,各级,CRB-65,评分中，,PCT< 0.228 ng/ml,中存活率均高于,98.9%,，,,PCT,值与,C

32、RB-65,评分结合可更好筛选出低危患者,CRB-65,评分结合,PCT,筛选低危肺炎患者更准确,[1,3,] Krüger S. et al. Procalcitonin predicts patients at low risk of death from community-acquired pneumonia across all CRB-65 classes. Eur Respir J. 2008;31(2):349-55.,34,,Procalcitonin: Pros/cons,Pros,Helps reduce antibiotic duration,Helps antibi

33、otic exposure,Helps convert to oral therapy,May help with early discharge,Cons,Inadequate accuracy to discriminate bacterial vs. viral infection,Accuracy too low to withhold therapy,35,,36,,37,,PCT,检测结果的临床解释（代结语）,,38,,39,写在最后,成功的基础在于好的学习习惯,The foundation of success lies in good habits,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,谢谢聆听,·,学习,就是,为了达到一定目的而努力去干,,,是,为一个目标去战胜各种困难的过程,,,这个过程会充满压力、痛苦和,挫折,Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard, Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal,