抗凝药物在围手术期的使用

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1、单击此处编辑母版标题样式,,,,*,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,抗凝药物在围手术期的使用,,,凝血酶和血小板的作用是血栓形成中互相促进的两个主要环节。因此，通常意义上的“抗凝”治疗其实就是抗凝治疗和抗血小板治疗。静脉系统血栓的防治主要针对凝血酶；动脉血栓的防治则以抗血小板为主。,,,常见抗凝药物,,,,,香豆素衍生物,,代表药物为华法林，是主要的口服抗凝药。华法林是维生素K拮抗剂，影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。抗凝作用出现较慢，一般口服后8~12h后才发挥作用，1~3d达到高峰，停药后其抗凝作用维持2~5d。凝血酶原时间（PT）主要用于监测华法林的抗

2、凝效果。多数情况下，华法林抗凝治疗时，应维持PT所对应的国际标准化比值（INR）2~3 。,,,普通肝素与低分子量肝素,ＵＦＨ 的剂量-效应相关性较差，其强度与持续时间并不随剂量增加而成正比增强及延长，但肝素相关的出血风险随剂量增加。半衰期与给药剂量有关，静脉注射ＵＦＨ 100ＩＵ／ｋｇ 时半衰期为１ ｈ，可立即起效。ＵＦＨ 可以用鱼精蛋白静脉注射中和其抗凝效应，比例为１ ｍｇ 鱼精蛋白中和100ＩＵ ＵＦＨ。小剂量ＵＦＨ（100ＩＵ· ｋｇ,-１,· １２ ｈ,-１,）肌肉或皮下注射也可抑制凝血因子Ⅹａ 的活性，但一般不会引起凝血指标明显变化。皮下注射４０ ～５０ ｍｉｎ 后达到作用高峰，可

3、持续３ ～４ ｈ。ＵＦＨ 经肝脏代谢。,,,,ＬＭＷＨ 抗凝效果呈明显的量效关系，半衰期是ＵＦＨ 的３ ～４倍，活化凝血时间（ＡＣＴ）和活化部分凝血活酶时间（ＡＰＴＴ）不受ＬＭＷＨ 的影响，其监测值对临床用药无帮助，但可以通过抗因子Ⅹａ 活性来检测。ＬＭＷＨ 较少诱发血小板减少症，不易被鱼精蛋白拮抗。皮下注射ＬＭＷＨ 具有高生物利用度（接近100％），抗Ⅹａ 活性高峰出现时间为３ ～４ ｈ，半衰期４ ～７ ｈ，可以每日单次给药。ＬＭＷＨ 经肾脏代谢，对于肾功能正常的患者，其最终消失半衰期为４ ～６ ｈ。严重肾功能不全患者，抗因子Ⅹａ 活性达到高峰时间和最终消失半衰期可延长至１６ ｈ。,,,,,

4、谢谢,,,直接的凝血酶抑制剂,,主要包括：水蛭素 (Hirudin)和阿加曲班（argatroban）。抑制凝血酶的作用不需要抗凝血酶Ⅲ的参与，因此，抗凝效果确切且可预测性强。直接抗凝血酶药物治疗剂量窗口非常狭小，且无特异拮抗药，限制了其在临床应用。,,,常用抗血小板药物,,,,阿司匹林,阿司匹林通过抑制血小板膜上的环氧化酶，而不可逆地抑制血小板功能，目前仍是研究和临床应用的主流药物。阿司匹林胃肠道吸收快，30—40min血中即达峰浓度，60min内出现明显的抑制血小板作用。一般每天口服<100mg，4—5d后才能达到最大抑制效果。在24—48h的服药间隔内可以维持其抗栓效果。,,,,抵克力得

5、，即噻氯匹啶；波立维，即氯吡格雷均为血小板ADP受体拮抗剂，不可逆抑制血小板功能。噻氯匹定的副反应为血小板减少和白细胞减少，氯吡格雷更安全更容易耐受，其半衰期约7—8h。,,,,糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂,,阿伯西马、替罗非班、依替巴肽：此类药物通过与GPⅡb／Ⅲa受体结合，阻断纤维蛋白原与GPⅡb／Ⅲa结合，发挥其抗血小板聚集作用。停用8～24h后血小板功能恢复正常。由于缺乏特效的抗血小板药物拮抗剂，在一些急需恢复血小板功能的情况下，输注血小板可能是惟一的选择。,,,抗凝及抗血小板药物围手术期应用,,抗凝药物应用,服用华法林的病人在接受外科手术时，围手术期处理可分为：(1)术前停用华法林3—

6、5d，术后尽快恢复华法林治疗；(2)减少华法林剂量使INR维持在1．5左右；(3)停用华法林，改为静脉应用肝素抗凝直至恢复华法林治疗。采取何种策略应根据病人和外科手术的具体情况而定。对于动脉栓塞30d以内的高危病人，应推迟其择期手术或停用华法林改为静脉应用肝素。,,,,对大多数病人来说，研究建议在择期手术前停用华法林4—5d，使INR自然下降。停药第2天起复查lNR，当INR下降到抗凝的临界值(即正常抗凝作用低限)时，病人应接受静脉肝素治疗。这种情况多数发生在手术前一天或当天。术前至少12h停用LMWH或至少6h停用UFH。如术晨INR>2．0，考虑推迟手术或给予输注新鲜冰冻血浆。,,,,大多

7、数外科手术可以在INR≤1．5时安全实施。在急诊手术或INR太高情况下，可以通过应用维生素K来逆转其抗凝作用。皮下注射维生素K1~10mg，在8~10h内可纠正华法林的抗凝效果，但有时可能需要追加剂量。尽管维生素K经静脉使用可即刻起效，但有可能导致严重的过敏反应，曾有过快速静脉注射致死的报道。对于重症患者如果必须静注时，速度不应超过1mg/min。对于INR在2~3的病人，口服维生素K1~2mg可在24h内纠正华法林的抗凝效果。新鲜冰冻血浆可提供必需的凝血因子从而逆转华法林的作用。当病人出现严重出血时，则需要浓缩凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X。,,,,对于某些病人，如，人工心脏瓣膜术后、心房纤颤、高凝

8、状态以及深静脉血栓形成患者，停用华法林所带来的风险可能要远大于抗凝治疗。近期发生的静脉血栓栓塞患者（特别是2。如果INR在抗凝治疗靶范围之内，术前6h停用标准肝素，足以保证术中恢复正常的凝血功能。术后12h可恢复肝素替代治疗（如果存在明显渗血应推迟），直至病人可以口服抗凝药物，最终维持INR>2。,,,,,肝素替代治疗指停用口服抗凝药期间适当给予肝素。替代治疗主要使用ＬＭＷＨ，偶用ＵＦＨ。停用华法林后，当ＩＮＲ 小于２， 即应开始使用ＬＭＷＨ。临床实际工作中，如果术前华法林已经停用４ ～５ ｄ，则ＬＭＷＨ 应自最后停用华法林３６ ｈ后开始使用。与ＵＦＨ 相比，ＬＭＷＨ 容易给药且具有更好的药物

9、动力学特性，一般情况下不需要监测。但如患者合并肾功能不全或处于妊娠期时应测定抗因子Ⅹａ 水平。,,,,手术后抗凝需考虑出血的风险。首先使用ＵＦＨ 或ＬＭＷＨ，随后过渡至华法林治疗（硬膜外镇痛病人避免使用肝素）。当确定止血有效且安全后，通常在术后6h开始使用，华法林可在手术当日晚间或患者能够口服抗凝药时开始服用。剂量与手术前维持剂量相同。首次剂量加倍并无循证医学证据。华法林治疗与肝素抗凝重叠数日，等待ＩＮＲ 达到治疗标准（２ ～３），并稳定２ ｄ 以上方可停用肝素。,,,急诊手术,如遇急诊或威胁生命的出血时，手术前应完全逆转抗凝效应。最有效的方法是使用浓缩凝血酶复合物（ＰＣＣ）。ＰＣＣ 无需解冻

10、或配型即可快速投入使用，可以逆转华法林相关的凝血异常。ＶｉｔＫ 依赖的凝血因子在ＰＣＣ 中的浓度约为血浆中的２５ 倍。ＰＣＣ 推荐剂量为２５ ～５０ Ｕ／ｋｇ ，静脉给予１５ ｍｉｎ 后９０％的患者可以达到手术需要的ＩＮＲ 值。少数患者单剂量ＰＣＣ 达不到ＩＮＲ 要求时可追加少量ＰＣＣ。ＰＣＣ 的缺点在于可能增加血栓栓塞的风险。,,,,如果无ＰＣＣ，应考虑使用新鲜冰冻血浆（ＦＦＰ）。ＦＦＰ 中的凝血因子含量较低，且其中受华法林影响的４ 种凝血因子更低，推荐剂量１０ ～１５ ｍｌ／ｋｇ。大量使用时存在容量超负荷的风险，对于心脏疾病患者有一定风险。当ＩＮＲ ＞５时单用ＦＦＰ 不能完全逆转抗凝血作用。ＦＦＰ 可能不能纠正因子Ⅸ缺乏，特别是过度抗凝的情况下（ＩＮＲ ＞５），此时手术有高出血风险。注意在使用上述药物的同时应给予静脉ＶｉｔＫ（５ ｍｇ），因为上述药物半衰期短，其效应过后，ＩＮＲ 会重新升高。,,,抗血小板药物应用,对于择期手术病人，是否需要停用阿司匹林一直是有争议的问题。目前多数认为：如果是在推荐剂量范围内，单独使用抗血小板药物如阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷，非心脏手术术前可以不停药。服用氯吡格雷的病人如果同时服用阿司匹林，无论是接受心脏或非心脏手术，均应考虑停用氯吡格雷5d。,,,