复杂性双胎的诊治

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1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016/9/17 Saturday,#,复杂性双胎的诊治,目 录,意 义,1,诊断和治疗,3,2,展 望,11,（,1,）,发生率高,参考文献,：,1,杨丽，曾芳玲，于佳。广州市10 年产科质量分析。中国妇幼保健，2011，26：1128-30.,随着辅助生育技术的广泛开展及促排卵药物的不规范应用，近年多胎妊娠发生率呈逐年上升趋势,1,。,文献报道 辽宁省,（2011年）,双胎妊娠,1.13%,6.1%(567/9287),回顾性分析：中国医科大学附属盛京医院,1991,年、,2001,年及,2011,年双胎

2、妊娠情况。,意 义,1,由于双胎妊娠的特殊性，与之相关的母儿合并症增加；,三年中双胎妊娠并发症中均以,早产,最为常见；,相比于,1991,年、,2001,年，,2011,年双胎妊娠合并,妊娠期高血压疾病,的发生率基本不变；,双胎妊娠合并,产后出血,发生率较单胎妊娠明显增加。,（2）母儿合并症多,早产发生率,随机选取同年分娩的单胎妊娠孕妇各,300,例、,900,例及,2900,例作为对照组，采用,2,检验分析两组间差异。,双胎组,新生儿窒息,率约为单胎组的,2-3,倍,，而,围生儿死亡率,约为单胎组的,3,倍,。,1,研究背景及意义,（3）严重影响围生儿生命质量,新生儿窒息发生率,复杂性双胎,

3、指双胎的胚胎分化、胎儿发育相互间的影响,使一部分双胎出现双胎之一死胎、双胎之一胎儿畸形、双胎发育不一致等复杂情况。,严重影响围产儿出生质量及预后,如何早期发现、诊断、监测及干预,减低出生缺陷、改善出生缺陷儿预后,（4）复杂性双胎严重影响胎儿预后,加强双胎妊娠的,产前指导和孕期管理,；,应,早期诊断,双胎妊娠；,积极筛查、监测和治疗,复杂性双胎,；,积极预防和治疗,并发症,；,对改善妊娠预后和降低围生儿病死率有重要意义,。,1,研究背景及意义,复杂性双胎,双胎输血综合征（,TTTS,）,双胎反向血流灌注综合症或无心胎（,TRAP,S）,选择性生长受限（,sIUGR,）,双胎贫血,-,红细胞增多序

4、列征（,TAPS,）,双胎之一宫内死亡,双胎之一结构异常 等,诊断和治疗,2,早期超声检查确定内容,孕 周,存 活,是否有先天畸形,绒毛膜性,羊膜性,诊断主要是影像学：超声、血流、,MRI,2011,年加拿大妇产科医师协会推荐早期产科,超声检查,内容,Society,of Obstetricians and Gynaecologists of Canada,SOGC,多数复杂性双胎为单绒毛膜双胎；,最佳时间为10-14周；,胎儿性别,、,胎盘数,及,胎盘,或,征,确定绒毛膜层性。,胎盘,或征是超声下胎盘表面突出区域呈现的特征：,1.超声若显示胎盘膈膜厚，出现,征，多为双绒毛膜双胎。,2.若膈膜

5、菲薄，出现征，则应为单绒毛膜双胎。,（1）孕早期确定绒毛膜性,征,征,（2）孕期超声检测,单绒毛膜双胎,：从,16,孕周开始至少每,2,周进行次超声检查。,双绒毛膜双胎,：从,18-22,孕周开始每,3-4,周进行次超声检查。,了解胎儿宫内发育情况,1,，并尽早发现单绒毛膜双胎孕妇有无,TTTS,及,TAPS,等,2,。,.,：，,.,，（）：,（3）孕期电子、血流监测,常规无应激试验,(nonstress tests,NST),；,或生物物理评分是常用的处理方法；,多普勒评价血管阻力（子宫、脐血管、大脑中动脉）,（,4,）分娩时机（8版教材）,对于无合并症的双胎妊娠孕妇,：,1.,单绒毛膜双

6、羊膜囊双胎可在使用一个疗程糖皮质激素后，于,36,周,之后终止妊娠，通常不超过,37,周。,2.,双绒毛膜双胎可在,37,周,之后终止妊娠,1,。,3.,严重,sIUGR,和,TTTS,在严密监护下可期待至,32-34,周分娩。,4.,单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周亦为,32-34,周。,对于有妊娠合并症,的双胎孕妇终止妊娠的时机选择，目前尚无统一标准，应遵循个体化处理原则处理。,.,：，,（,4,）分娩时机（指南）,对于无合并症的双胎妊娠孕妇,：,1.,单绒毛膜双羊膜囊双胎可在严密监测下至妊娠37周分娩。,2.,双绒毛膜双胎，,3,8周,分娩是合适的。,3.,单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周多

7、为,32-34,周。,4.,复杂性双胎需要结合每个孕妇及胎儿的具体情况制定个体化的,分娩方案。,对于有妊娠合并症,的双胎孕妇终止妊娠的时机选择，目前尚无统一标准，应遵循个体化处理原则处理。,双胎输血综合征,(twin-twin transfusion syndrome,TTTS),是双胎妊娠中一种严重并发症，围产儿死亡率极高；,未经治疗，死亡率达,70-100%,；,以美国为例，估计每年约有,2200,个胎儿死于,TTTS,；,目前，胎儿镜下胎盘交通血管激光凝固术治疗,TTTS,成为国际上多个胎儿医学中心的,首选治疗方法,，可使其中至少一个胎儿存活率达到,75-80%,。,（一）双胎输血综合征

8、,一胎贴附儿,双胎输血综合征的分期,TTTS,治疗方法,I,受血胎儿最大羊水池,8cm,供血胎儿最大羊水池,2cm,II,供血胎儿膀胱超声影像消失,III,超声多普勒改变,收缩末期脐动脉血流缺失或反流,静脉导管反流,脐静脉血流搏动,IV,一胎或双胎水肿,V,至少一胎胎死宫内,TTTS,治疗方法,I,激光,/,保守治疗,II,激光,III,激光,IV,脐带结扎,/,激光,V,终止妊娠,/,减胎术,*手术时期17-26周（前壁胎盘18-24周）,Quintero RA,Comas C,Bornick PW,Allen MH,Kruger M.Selective versus non-selecti

9、ve laser photocoagulation of placental vessels in twin-to-twin transfusion syndrome.Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:230-6,羊水减量,羊膜打孔术,激光血管凝结术,双胎输血综合征的治疗,胎儿镜手术设备,弧形胎儿镜,羊水循环泵,连续激光装置,胎儿镜下胎盘交通血管选择性激光凝结术,TTTSIII,期术后，,30,周剖宫产分娩,双胎输血综合征的治疗,关于前壁胎盘,TTTS,的治疗,来自盛京医院的经验,。,序号,手术孕周（周）,分娩孕周（周）,Qintero,分级（级）,CHOP,

10、术前评分,凝结血管数（对）,手术时间（,min,）,存活状况,羊水吸出及回输量（,ml,）,供血胎儿,受血胎儿,减量,灌注,1,25,+5,34,+5,5,6,45,Y,Y,500,0,2,22,+2,26,+6,10,7,50,N,N,1100,500,3,25,+3,30,+4,5,11,30,Y,Y,1100,500,4,22,+0,27,+3,5,7,30,Y,Y,600,0,5,25,+4,34,+4,4,4,40,Y,N,1000,0,6,25,+0,30,+4,6,7,45,Y,N,1000,0,7,27,+0,35,+4,5,9,45,Y,N,1100,0,8,27,+4,32

11、,+6,7,5,30,Y,Y,2000,500,9,27,+1,37,+1,6,7,45,Y,Y,700,0,10,23,+6,24,+0,1,7,45,N,N,800,0,10,例,前壁,胎盘双胎输血综合征孕妇及患儿手术情况,双胎输血综合征的治疗,序号,手术孕周（周）,分娩孕周（周）,Qintero,分级（级）,CHOP,术前评分,凝结血管数（对）,手术时间（,min,）,存活状况,羊水吸出及回输量（,ml,）,供血胎儿,受血胎儿,减量,灌注,1,17,+5,25,+6,7,8,49,N,N,700,0,2,22,+6,26,+6,4,6,20,Y,Y,1100,500,3,25,+2,29

12、,+3,5,7,35,Y,Y,1000,500,4,27,+4,27,+5,4,10,30,Y,Y,2600,0,5,24,+3,30,+4,5,8,30,Y,Y,700,0,6,18,+4,5,8,20,600,0,7,24,+2,36,+2,6,7,18,Y,N,600,0,8,21,+5,2,9,12,1100,500,8,例,后壁,胎盘双胎输血综合征孕妇及患儿手术情况,激光治疗效果评价,PPROM,30%,32,周之前早产,42%,双胎存活,70%,但主要是,I,、,II,期；,III,，,IV,并未达到如此高水平；前壁胎盘效果较差。,至少一胎存活,90%,神经系统（,6,年）,80%

13、,正常,Carroll,S.G.,Soothill,P.W.,Abdel-Fattah,S.A.,Porter,H.,Montague,I.,&Kyle,P.M.(2002).Prediction of chorionicity in twin pregnancies at 1014 weeks of gestation.BJOG:An InternationalJournal of Obstetrics&Gynaecology,109(2),182186.,Salomon,L.J.,Ortqvist,L.,Aegerter,P.,Bussieres,L.,Staracci,S.,Stirne

14、mann,J.J.,.Ville,Y.(2010).Long-term developmentalfollow-up of infants who participated in a randomized clinical trial of amniocentesis vs laser photocoagulation for the treatment of twin-to-twin transfusion syndrome.American Journal of Obstetrics&Gynecology,203(5),444 e441447.,双胎之一心脏缺如，残留或无功能；,最显著的特

15、征,是结构正常的泵血胎以一种反向矛盾的方式通过一根胎盘表面动脉动脉吻合向寄生的无心胎供血；,98%,发生在单绒毛膜双胎，,2%,报道发生在双绒毛膜和双卵双胎伴融合胎盘的妊娠；,也常发生在三胎妊娠。,（二）,双胎反向血流灌注综合,征,或无心胎,TRAP,TRAP,的治疗方法,1.,射频消融减胎术,2.,胎儿镜下激光治疗,3.,胎儿镜下结扎脐带,射频消融减胎术,射频治疗分娩后,射频消融设备,射频消融减胎术,TRAP,治疗效果评价,BBC,RFA,PPROM,28%,34,周之前早产,56%,42%,正常胎儿死亡,6.7%,15.5%,手术的结果很大程度上取决于脐带插入部,位置、畸形胎儿的大小。,B

16、ebbington,M.W.,Danzer,E.,Moldenhauer,J.S.,Khalek,N.,&Johnson,M.P.(2012).adiofrequency ablation(RFA)vs.bipolar cord coagulation(BCC)in the management of complex monochorionic pregnancies:A 14-year single center experience.Ultrasound in Obstetrics&ynecology,Feb 3.doi:10.1002/uog.11122.Epub ahead of print.,双胎一胎儿估计体重（EFW）低于同孕龄胎儿体重的第10百分位数，排除TTTS；,而另一胎儿EFW正常；,伴有两胎儿体重相差25%；,是单绒毛膜双胎的严重并发症之一。,主要病因：1.血管交通支,2.脐带及胎盘因素,（三）选择性宫内生长受限,sIUGR,小女,491,克,大女,1750,克,选择性宫内生长受限的分型,型,:,舒张末期血流频谱正常,.,型,:,持续性舒张末期血流消失或反向,(A