社区获得性肺炎(CAP)病原学及致病菌耐药性变迁

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2、处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,社区获得性肺炎（CAP）病原学及致病菌耐药性变迁,目 录,社区获得性肺炎病原构成特点,呼吸道感染病原耐药性变迁及给治疗带来的影响,抗菌药物在呼吸道感染流行病学变迁中的地位,,,CAP,病原学变化概述,病原学变化的,结果,病原菌菌谱改变,病原体致病性改变,对抗菌药物的敏感性改变,,病原学变化的,原因,社会人口老龄化,慢性病及肿瘤发病率增加,广谱抗生素使用,机体免疫系统功能受抑制,检测手段改进,,,,肺炎链球菌是CAP主要致病菌之一,据1966-1995年122篇英文文献荟萃分析，CAP病原体中肺炎链球菌占65%,10个国家

3、26篇研究5961例住院CAP中肺炎链球菌占28%,近30年间北美l5,篇研究显示,住院,CAP中肺炎链球菌占20% ~60%,门诊CAP痰培养肺炎链球菌占9%~22%,ICU的重症CAP肺炎链球菌仍占1/3左右,“病原体未明”的CAP，仍以肺炎链球菌最为常见,中国2005年CAP病原流调，肺炎链球菌为10.3%，是我国成人CAP,的主要病原菌,,,,何礼贤,,,陈雪华,.,中国实用内科杂志,.2007;27(20):110-113,多个国家和地区CAP的病因学调查结果,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,张劲农主编，循证呼吸病治疗学,.,

4、武汉大学出版社,.2007.,肺炎链球菌是社区获得性感染中最重要的病原体,国内CAP流行病学,肺炎链球菌仍为国内,CAP,主要致病菌之一,N=126,N=63,N=56,N=40,N=62,,刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。,2006;29(l):3-8.,阳性率,(%),一项自,2003,年,-2004,年我国,7,个城市,12,个研究中心，对,665,例,CAP,患者病原体监测结果，肺炎链球菌检出率日趋升高,,非典型病原体在CAP中呈上升趋势,各国,CAP,中非典型病原体所占比例,香港,8.9%,中非,12%,美国,5-20%,芬兰,22%,韩国,20.9%,西班牙,18.1%,中国,27.

5、3%,亚洲,7,国,30.8%,非典型病原体在CAP中已具有重要地位,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,7.,刘又宁等,.,中华结核和呼吸杂志,, 2006, 29(1):3-8.,8. Reimer L G, et al. Clin Infect Dis , 1998 , 26 (3) : 7422748.,9.Jokinen C , et al . Clin Infect Dis ,2001 , 32 (8) : 114121154.,10.Gutierrez F , et al . Eur J Clin Microbiol Infect Dis , 2005 , 2

6、4 (6) : 3772383.,11. Chan CH , et al. Chest , 1992 ,101(2):442-446.,12. Lee SJ , et al. Jpn J Infect Dis , 2002 , 55 (5) : 157-159.,国内流调：非典型病原体占重要地位,N=126,N=63,N=56,N=40,N=62,刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。,2006;29(l):3-8.,阳性率,(%),一项自,2003,年,-2004,年我国,7,个城市,12,个研究中心，对,665,例,CAP,患者病原体监测结果，肺炎支原体和肺炎衣原体所占比例已达,27.3%,,非典

7、型病原体的患者群,,,——,2007年IDSA/ATS CAP指南,,,,,,,,,,混合感染不可忽视,混合感染率,细菌学诊断方法检测：,混合感染占,4%,细菌学诊断方法和血清学方法：,15%～38%，,其中细菌合并非典型病原体、病毒感染多见，前种混合感染尤多,CAP,混合感染率地区差异,英国为,28%，,约有47%肺炎链球菌感染患者也存在多重感染,我国为11.5%，,以细菌合并非典型病原体的混合感染居多,,,,,混合感染情况,——,国内流调数据,细菌合并非典型病原体,混合感染占,10.2%,刘又宁等,.,中华结核和呼吸杂志,. 2006; 29(l): 3-8.,共入组,665,例病人，其中

8、完成非典型致病原检测的为,610,例,,,故,CAP,致病原谱分析在,610,例样本中计算,混合感染对,CAP,预后的影响,肺炎链球菌,肺炎衣原体,肺链和肺炎衣,原体混合感染,得到充分治疗患者比例（,%,）,50,,,,40,,,,30,,,,20,,,,10,,,,0,住院天数（天）,Kauppinen MT, et al. Thorax. 1996:51:185-9.,n=13,n=25,13/13,9/25,n=9,未检测病原体的患者为何种感染呢？,约30%～60%的CAP患者测不到病原体,国内2006年流调显示有46.9%的患者没有检出致病原,,Q,：这部分患者是何种病原体所致的感染呢

9、,？,肺炎链球菌,是未检测病原中的主要致病原,检出率,%,,一项研究，,109,例,CAP,患者，常规检测肺炎链球菌为第二位病原；应用经胸壁穿刺抽吸物继续检测未检出患者病原，结果病原体比例改变，肺炎链球菌为第一位致病原,我国CAP致病原构成特点小结,肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍为常见的致病菌,非典型病原体尤其是肺炎支原体已上升为我国CAP的主要病原体,混合感染常见，以细菌合并非典型病原体感染为多,目 录,社区获得性肺炎病原构成特点,,呼吸道感染病原耐药性变迁及给治疗带来的影响,,抗菌药物在呼吸道感染流行病学变迁中的地位,肺炎链球菌对青霉素耐药不断上升,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

10、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,美国,33.3%,,墨西哥,16.3%,,德国,2.5%,,西班牙,,,35%,,加拿大,8.6%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中国,1,24.5%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,法国,38.7%,,,芬兰,11%,瑞士,,3%,王辉

11、 中华检验医学杂志,2007,年第,30,卷第,11,期,,Pihlajamäki M. J Antimicrob Chemother. 2002 May;49(5):785-92.,Nilsson P et al.,Scand J Infect Dis. 2006;38(10):838-44,,Srifeungfung S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2005 May;36(3):658-62,PROTEKT study HMR 3647A/ v001 - 2000/2001.,song AAC 2004,日本,30.9%

12、,,全球肺炎链球菌的耐药情况,我国PNSP检出率逐年增多,,张秀珍等,.,中国感染与化疗杂志,.2007;7(3):164-168,王辉等,.,中国抗感染化疗杂志,.2001;1(3),王辉等,.,中国抗感染化疗杂志,. 2004;27(3):155-160,PNSP,检出率(%),β-内酰胺类易发生交叉耐药,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,耐药,交叉耐药,,,PNSP导致肺炎病死率明显升高,病死率,(%),PSSP,PNSP,PSSP,PISP,PSSP,PRSP,222/1140,361/2290,142/707,361/2290,80/433,35

13、6/2275,Tleyjeh et al. CID 2006:42 (15 March) 788-798,,PNSP,肺炎组病死率为,19.4%,，,PSSP,肺炎组病死率为,15.7%,一项旨在评估青霉素耐药肺炎链球菌所致肺炎菌血症死亡率的回顾性，对照分析研究，研究数据来自,Medline,截至,2005,年前公开发表于各种语言杂志的文献，指南等。总计,10,项大型研究涉及,3430,例患者,(,大多数均为住院患者,),。,PNSP延长患者住院天数,住院天数,(,天,),研究表明：不同的抗菌药物治疗,6,个月，,PNSP,明显延长患者住院时间，增加患者负担,Ruhe J. et al. CI

14、D 2003; 36:1132–8.,P,=0.001,P,=0.199,P,=0.290,一项自,1996,年,1,月,-2001,年,10,月开展的回顾性对照研究，目的在于评价不同抗菌药物治疗肺炎链球菌所致感染的临床差异，入选患者为,303,例因肺炎链球菌所致菌血症住院的儿童及成年患者。此结果为分析各抗菌药物组治疗,PNSP,或,PSSP,所致感染患者的住院天数,,研究分析表明青霉素耐药对临床预后有一定影响,PNSP病死率比PSSP病死率高出30%,PRSP病死率较PISP更高,可帮助医生评估患者风险并改进治疗方案,Tleyjeh et al. CID 2006:42 (15 March)

15、 788-798,重视PNSP的流行病学的意义,各国肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1.The Alexander Project Group. J Antimicrob Chemother.2003, 52(2):229 - 246.,2. Mera RM, et al. Diagn Microbiol Infect Dis,2005,51(3):95-200.,3.Littauer P,et al. J Clin Microbiol,2005,43(5):2125-2132.,4. Felmingham D,et al. J

16、 Infec,2004,48(1):39-55.,5.,李家泰等,.,中华医学杂志,, 2OO3 ,83 (12) :1035 - 1045.,6.,王辉等,.,中华结核和呼吸杂志,,2004 ,27(3):155-160.,7.,刘又宁等,.,中华结核和呼吸杂志,, 2006, 29(1):3-8.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,美国,37.9%,,墨西哥,27.5%,,德国,16.2%,,西班牙,35.3%,,加拿大,14.0%,,法国,53.9%,,日本,77.2%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

17、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中国,73.9%,,全球肺炎链球菌对大环内酯的耐药形势严峻,,Erythromycin resistant (MIC,1 mg/L).,5,、,PROTEKT study HMR 3647A/ v001 - 2000/2001.,6,、,song AAC 2004,我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药现状,肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药,2003年中国CHINET：超过,70%,,2005年升至,83.7%,肺炎链球菌对阿奇霉素的不敏感率也很高,2003～2004年为,75%,因此，在怀疑肺炎链球菌

18、所致的CAP时，不宜单独应用大环内酯类,王辉,,,等,.,中华检验医学杂志,.2006;29(10):873-877 .,刘又宁,,,等,.,中华结核和呼吸杂志,2006;(29) 1:3-8.,已有耐大环内酯类药物的肺炎支原体出现,日本肺炎支原体耐药率逐年增加,Morozumi M, et al. Antimicrob Agents Chemother, 2008,52(1):348-350.,2002-2006,年间，日本,3678,名儿科,CAP,患者中分离的,380,株肺炎支原体的耐药情况,我国上海分离的肺炎支原体耐药情况,2005,年,10,月,-2008,年,2,月间，中国上海儿科

19、患者中分离的,53,株肺炎支原体的耐药情况，其中,83%,的肺炎支原体对红霉素、阿奇霉素和克拉霉素耐药,1/6,6/6,24/24,13/17,Liu Y, Ye X, Zhang H, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2009 March,,Q：大环内酯耐药的肺炎支原体对临床带来什么样的影响？,肺炎支原体对大环内酯类耐药的影响,耐药的可能原因：,,药物本身容易发生耐药,,用药方式不合理,耐药机制有待进一步的研究,耐药的影响：,肺炎支原体耐药株的出现，造成原本有效抗生素的失效,,,影响临床转归,避免耐药的措施：,尽量避免使用对病原菌无活性或仅有轻度活性的

20、药物，制定合理的用药措施,目 录,社区获得性肺炎病原构成特点,呼吸道感染病原耐药性变迁及给治疗带来的影响,抗菌药物在呼吸道感染流行病学变迁中的地位,,,,-内酰胺类,特点,缺点,合理用药,,对,G+,球菌、,G-,杆菌和螺旋体感染有效,广谱、快速杀菌、安全和可口服,,广泛大量使用致细菌耐药率不断增加（如,PNSP,）,交叉耐药：口服头孢菌素已不足以治疗有中度耐药肺炎链球菌引起的,CAP,不能覆盖近年来由非典型病原菌引起的,CAP,,谨慎单用，目前提倡联合用药,联用大环内酯,/,喹诺酮类药物以覆盖细胞外病原体（包括耐药）和细胞内非典型病原体,注意菌群失调，合理用药,,特点,耐药增多,合理用

21、药,,广谱抑菌剂，广泛应用于呼吸道感染,治疗,CAP,的主要优势：可覆盖非典型病原体，肺组织浓度高,近年肺炎链球菌对其耐药发生率极高，且为高水平耐药,该药物治疗,CAP,失败报道多，单用其治疗,CAP,已经不适合,2007,年,IDSA/ATS,指南对使用大环内酯的推荐：,既往健康且三个月内未使用抗生素者可单用,高水平（,MIC≥16mg/ml,）,MRSP,（,>25%,）的高发地区，单用呼吸喹诺酮类或与,β,内酰胺类联用,住院患者，大环内酯的推荐仅限于与,β,内酰胺类联合应用,与,β,内酰胺类联合治疗,CAP,可减少住院时间、降低死亡率,大环内酯类,呼吸喹诺酮类地位上升,——,莫西沙星、吉

22、米沙星及左氧氟沙星治疗呼吸道感染,特点,优势,用药：单用,联用,,抗菌谱广，对肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等非典型病原体以及厌氧菌有较强的抗菌能力,呼吸道组织穿透力强和较高的肺组织浓度,对不断增多的,PRSP,、,MRSP,和非典型病原体抗菌活性好,发现其对肺炎链球菌的,PK/PD,、防耐药突变浓度（,MPC,）参数较佳，,MSW,小，可有效防止细菌对其耐药,2007,年,IDSA/ATS,指南推荐：,高水平,MRSP,高发地区的门诊,CAP,、非,ICU,住院,CAP,一线用药,ICU,患者有铜绿假单孢菌感染危险因素的联合用药,莫西沙星对肺炎链球菌保持着优秀的抗菌活性,,张秀珍

23、等。中国感染与化疗杂志。,2007 ;7(3) :164-168,敏感率,(%),莫西沙星的耐药发展缓慢且可能会降低耐药,左氧氟沙星耐药率,耐药菌株,(%),数据来源于加拿大细菌耐药监测中心,加拿大连续近,20,年耐药监测显示,莫西沙星耐药率,,目 录,社区获得性肺炎病原构成特点,呼吸道感染病原耐药性变迁及给治疗带来的影响,抗菌药物在呼吸道感染流行病学变迁中的地位,,,小 结,肺炎链球菌仍是社区获得性感染病原体中最重要的病原体，非典型病原体在CAP中占有重要地位，混合感染不容忽视,肺炎链球菌对,β,内酰胺类和大环内酯的耐药率不断上升，肺炎支原体对大环内酯的耐药状况也不容忽视,新喹诺酮如

24、莫西沙星对社区获得性感染常见致病菌包括耐药菌株保持着较好的抗菌活性，是初始治疗CAP的很好选择,谢谢,,谢谢观看,/,欢迎下载,BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH,内容总结,社区获得性肺炎（CAP）病原学及致病菌耐药性变迁。何礼贤,陈雪华.中国实用内科杂志.2007。张劲农主编，循证呼吸病治疗学.武汉大学出版社.2007.。英国为2

25、8%，约有47%肺炎链球菌感染患者也存在多重感染。混合感染情况——国内流调数据。13/13。张秀珍等.中国感染与化疗杂志.2007。王辉等.中国抗感染化疗杂志.2001。王辉等.中国抗感染化疗杂志. 2004。王辉, 等.中华检验医学杂志.2006。6/6。24/24。对G+球菌、G-杆菌和螺旋体感染有效。联用大环内酯/ 喹诺酮类药物以覆盖细胞外病原体（包括耐药）和细胞内非典型病原体。高水平（MIC≥16mg/ml）MRSP（>25%）的高发地区，单用呼吸喹诺酮类或与β内酰胺类联用。呼吸喹诺酮类地位上升——莫西沙星、吉米沙星及左氧氟沙星治疗呼吸道感染。呼吸道组织穿透力强和较高的肺组织浓度。谢谢观看/欢迎下载,