胰岛素泵剂量调节修正版

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1、单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,胰岛素泵剂量调节,美敦力 马一琳,,1,胰岛素泵的标准治疗,胰岛素泵血糖控制目标的设定,,胰岛素泵的初始剂量设定,,胰岛素泵剂量的调整,,胰岛素泵调整血糖的本卷须知,2,2,胰岛素泵治疗的目的,胰岛素泵模拟生理性胰岛素分泌特征：,,通过持续且可分时段调整的根底率来模拟正常人的根底胰岛素释放,,给予餐前大剂量防止餐后血糖的明显增高,,胰岛素泵治疗的患者低血糖发生的风险相对减少,,胰岛素泵的根底率可以根据生理需要设定并可随机体的不同状态进行临时调整〔临时根底率〕,,餐前大剂量的给药模式也可根据预

2、计的进餐特点〔时间、营养物资的量和配比等〕选择不同的给药模式,,使用胰岛素泵可实现糖尿病的总体治疗目标,,UKPDS结果显示，HbA1c每降低1%，任何糖尿病相关终点事件的危险性降低21%，因而使用胰岛素泵可能减少慢性并发症的发生,3,目标血糖的设定原那么,根本无低血糖发生，糖化血红蛋白＜6.5%,,应侧重于平安、灵活的原那么,糖化血红蛋白在7.0%-7.5%，甚至＞7.5%，存在并发症并反复出现低血糖,,应侧重于平安、稳定的原那么,糖化血红蛋白＜7%,,应侧重于平安、有效的个体化原那么,儿童,,青少年患者,老年患者,一般人群,4,中国2型糖尿病防治指南(2007版),,中国成人2型糖尿病Hb

3、A1c控制目标的专家共识〔征求意见稿〕,4,胰岛素泵的个体化血糖控制目标,普通糖尿病患者的血糖控制目标,,,理想,良好,差,血糖（,mmol/L,）,空腹,/,餐前,4.4-6.1,≤7.0,＞,7.0,,非空腹,4.4-8.0,≤10.0,＞,10.0,HbA,1c,（,%,）,,＜,6.5,6.5-7.5,＞,7.5,5,中国,2,型糖尿病防治指南,(2007,版,),5,方案妊娠的糖尿病妇女的血糖控制目标,,,,,,妊娠期间糖尿病妇女的血糖控制目标,空腹,/,餐前血糖,<5.6mmol/L,餐后,2,小时,≤6.7 mmol/L,HbA,1c,<6.0%,空腹血糖,3.9-5.6mmol

4、/L,餐后血糖,5.0-7.8mmol/L,HbA,1c,<7.0%,胰岛素泵的个体化血糖控制目标,6,中国,2,型糖尿病防治指南,(2007,版,),6,胰岛素泵的个体化血糖控制目标,儿童青少年1型糖尿病患者的血糖控制目标,,,,,,,儿童青少年2型糖尿病患者的血糖控制目标,,保持正常生长发育，防止肥胖或超体重,,FBG<7.0mmol /L， HbA1c<7.0%,,餐前血糖,(mmol/L),睡前和午夜血糖,(mmol/L),HbA,1c,(%),0-6,岁,5.6-10.0,6.1-11.1,7.5-8.5%,6-12,岁,5.0-10.0,5.6-10.0,<8.0%,13-19,岁

5、,5.0-7.2,5.0-8.3,<7.5%,7,中国,2,型糖尿病防治指南,(2007,版,),7,胰岛素泵的个体化血糖控制目标,老年糖尿病患者的血糖控制目标,,对于身体机能健全，神智清楚，期望寿命超过,15,年的老年人来说，血糖的控制目标同普通人群标准,,如果患者合并有其他脏器疾病，身体状况尚可，低血糖较少发生，预期寿命在,5-15,年间，可放宽至,HbA,1c,<8.0%,,当患者合并重要脏器功能不全，期望寿命少于,5,年，且有严重或无感知低血糖现象时，,HbA,1c,不超过,9.0%,即可,8,中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识〔征求意见稿〕,8,胰岛素泵的个体化血糖控制目

6、标,住院糖尿病患者的血糖控制目标,,对于病情稳定，无生命威胁时，空腹血糖<7.8mmol/L，随机血糖<10.0mmol/L较适宜,,当患者病情较重，存在生命威胁时，如监护病房的患者，任何时间点的血糖在之间波动即为理想状态,,此时可能合并微循环障碍，胰岛素泵并不适用，可以改为静脉泵入，这样更加符合生理所需，血糖会得到更加平稳的控制,9,中国胰岛素泵治疗指南,9,胰岛素泵的个体化血糖控制目标,糖尿病患者围手术期的血糖控制目标,,择期手术，术前空腹血糖水平应<8.0mmol/L，随机血糖<10.0mmol/L,,术中处理：大中型手术术中，均需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为 5.0

7、-11mmol/L,,术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖(血浆葡萄糖大于 6.1mmol/L)，通过持续静脉胰岛素输注而尽可能将血糖控制在范围内，可改善预后。较为保守的目标在某些情况下更为适宜。中、小手术术后血糖应控制在之间,10,中国,2,型糖尿病防治指南,(2007,版,),10,胰岛素泵的个体化血糖控制目标,糖尿病患者运动前后的血糖控制目标,,如果运动前血糖低于5.6mmol/L，需加餐易消化的食物，以免运动中发生低血糖反响,,运动结束以后血糖低于5.6mmol/L〔无病症低血糖患者低于6.7mmol/L〕，可增加运动前加餐量，或者减少运动时的根底胰岛素剂量,,运动后血糖介于之间〔

8、无病症低血糖患者介于之间〕，那么说明运动时的根底量适宜，无需调整,,运动后血糖高于7.8mmol/L〔无病症低血糖患者高于8.9mmol/L〕时，在排除运动时低血糖后，可于下次运动前增加根底量的泵入,11,中国胰岛素泵治疗指南,11,胰岛素泵的标准治疗,胰岛素泵血糖控制目标的设定,,胰岛素泵的初始剂量设定,,胰岛素泵剂量的调整,,胰岛素泵调整血糖的本卷须知,12,12,根底输注与大剂量输注,根底输注量：维持机体根底血糖代谢所需的胰岛素量,,根底输注率：胰岛素泵提供根底胰岛素的速度，一般以胰岛素用量(U/h) 表示,,临时根底率：在临时一段时间内的根底输注率,,补充大剂量：在临时加餐时所追加的一

9、次性快速输注的胰岛素量,,校正大剂量：纠正当前高于目标值的血糖时所补充的胰岛素量,13,13,每日胰岛素用量的计算,14,,,,,,1,2,3,可按照每日多针注射的 胰岛素剂量算法为患者设定胰岛素泵的初始剂量,初次设定量应少于采用每日多针注射方案的胰岛素总量,主要综合以往的临床经验，结合糖尿病类型和体重制定胰岛素治疗方案,14,未接受过胰岛素治疗的患者胰岛素剂量的计算,胰岛素泵初始胰岛素总量的计算主要根据糖尿病类型、体重，并结合血糖水平情况,,,,,胰岛素剂量分配：,,根底和餐时胰岛素量分别占总量的50%左右,,餐时胰岛素分配为各餐占1/3,,如果睡前必需进食，也可参考每天胰岛素总量的20％，

10、10％，15％，5％分别在三餐前和睡前给予,糖尿病类型,计算方法,1,型,一日胰岛素总量（,U,）,=,体重（,kg,）×（,0.4-0.5,）,U/kg,2,型,一日胰岛素总量（,U,）,=,体重（,kg,）×（,0.5-0.8,）,U/kg,15,15,已接受胰岛素治疗的患者胰岛素剂量的计算,已接受胰岛素治疗的患者可根据胰岛素泵治疗前的胰岛素用量计算每日胰岛素总量,,,使用胰岛素泵时每日胰岛素总量较,MDI,少。具体用量可根据患者血糖控制情况而定,一日总量〔U〕＝用泵前胰岛素用量〔U〕×〔70％-100％〕,用泵前血糖控制情况,胰岛素泵推荐初始剂量（,U/d,）,血糖控制良好、无低血糖,用

11、泵前的胰岛素总量×（,75,％,-85,％）,经常发生低血糖,,用泵前的胰岛素总量×（,70,％）,高血糖、极少或无低血糖,,用泵前的胰岛素总量×,100,％,16,16,Bode BW,,et al.,Diabetes Metab Res Rev, 2002, 18,s,uppl 1:S14-20,早餐,中餐,晚餐,基础量,餐前大剂量,生理情况分泌量,基础量,餐前大剂量,血浆胰岛素分泌量,每日根底输注量和餐前大剂量的分配,每日根底输注量 = 全天胰岛素总量×〔40%-60%〕,,初始设定的餐前大剂量总量一般按照三餐各1/3 分配,17,胰岛素泵用量计算方法,注：青春期的儿童，因为生长发育，需

12、要摄入更多热量， 60%用于餐前量，40%用于根底率。,基础量,餐前量,每小时基础量,早,中,晚,体重,x 0.4,～,0.8,用泵总量,,×5,0%,×5,0%,40%,30%,30%,用泵前总量,70%,～,100%,基础率总量,/24,18,根底输注率的设定,根底输注率的设定模式较多，可根据糖尿病类型、生活方式、血糖控制的需要以及个体差异分为一个或多个时间段设置,,T2DM根据夜间血糖、黎明现象、餐前血糖监测情况和运动强度，临床大多分为3-6个时间段,,在初始治疗阶段，T1DM可能需要6个甚至更多时间段根底输注率的设定；应较小剂量的起始根底输注率以及多个时间分段设定；常规地分为6个时间

13、段那么可以涵盖三餐进餐情况和日间血糖波动来设定,,在运动或某些特殊情况〔如腹泻、呕吐〕时，可相应地设定临时根底输注率,19,19,多段--六段法〔系数法〕,X代表每小时平均根底率,,,,0.6X 1.2X X X±0.1 1.1X 0.8X,,,,,0:00---3:00 --- 9:00---12:00---16:00---20:00---24:00,,,,,,,,,0:00 3:00 8:00 12:00 16:00 20:00

14、 24:00,,20,六段法举例,患者孟某，体重72KG，用泵，胰岛素总量44u/d,,根底率总量22，每小时根底率0.9u,,分段如下：,0.6X 1.2X X X±0.1 1.1X 0.8X,,0.5 1.1 0.9 0.9 1.0 0.7,,0:00 — 3:00 — 9:00 — 12:00 —16:00 — 20:00 — 24:00,,,实际根底率总量为21u,21,,,,,影响初始根底率设定的因素,胰岛素制剂〔中效、长效、预混〕,

15、,口服药OHA,,活动量,,精神和心理状态,,年龄,MiniMed,22,餐前大剂量的设定,常规餐前大剂量：在一段短时间内输注指定剂量的胰岛素,,设定方法：,按照三餐,1/3,，,1/3,，,1/3,分配，或者,1/5,，,2/5,，,2/5,分配,,特殊类型餐前大剂量,,方波餐前大剂量,：,,餐前大剂量总量不变，在,30min,到,8h,内均匀输注一个餐前大剂量,,双波餐前大剂量,,,餐前大剂量总量不变，分割成一个常规餐前大剂量和随后的一个方波餐前大剂量,,23,23,影响血糖的食物,碳水化合物,=,Carbohydrate=Carb=CHO,,,蛋白质,=,Protein,,,脂肪=,Fa

16、t,24,,MiniMed,胰岛素泵的,,餐前大剂量方式,注射时间,方波,a + b =,双波,基础率,,,不同食物对餐后血糖的不同改变,正常波,/,方波,/,双波,,大剂量的意义,正常波,碳水化合物,蛋白质,脂肪,吸收的百分比,,,,进餐时间〔小时〕,餐前大剂量,25,常规大剂量,,在一段短时间内输注指定剂量的胰岛素,,,一般用校正高,CHO,含量、低脂、低蛋白质、,,少纤维素的餐或零食后的高血糖,,,Time,Insulin,Normal,26,方波大剂量,,在,30,分钟到,8,小时内随时间均匀输注一个大剂量,,一般用于需要更长时间吸收的食物或延迟吸收的情况,,通过随时间延长输注，胰岛素

17、更加符合血糖值,,使用该特性的建议包括,:,,,长时间餐如假期或自助晚餐,,长时间吃零食,,由于胃轻瘫而延迟消化,Insulin,,,Square Wave,27,,双波大剂量,一个常规大剂量后输注一个方波大剂量,,当摄入同时含有容易消化局部和需要长时间才能吸收,,的混合食物时，可使用该特性。,,双波大剂量的单位数为常规和方波大剂量单位的总数,Time,,,,Insulin,Dual Wave,28,双波：餐前量的2/3——正常波〔normal〕,,餐前量的1/3——方波〔square〕,,,,方波的时间分配：,,短效胰岛素,速效胰岛素,高蛋白饮食,1h,2h,高脂肪饮食,2h,3-4h,双波

18、,/,方波大剂量的时间设定,29,需要考虑的要点,…,餐前血糖,,进餐的食物的组成,:,,- CHO,、蛋白质、脂肪与纤维素,,,-,胰岛素,/,碳水化合物比例,,,-,胰岛素敏感系数,,进餐的时间,:,快餐或宴会,30,胰岛素泵的标准治疗,胰岛素泵血糖控制目标的设定,,胰岛素泵的初始剂量设定,,胰岛素泵剂量的调整,,胰岛素泵调整血糖的本卷须知,31,31,补充大剂量,补充大剂量应用中的相关概念,,补充大剂量：指在临时加餐时所追加的一次性快速输注的胰岛素量,,碳水化合物：指食物中能量或卡路里的三种主要来源之一，人体将其分解成葡萄糖,,碳水化合物系数：指每单位胰岛素所涵盖的碳水化合物重量,,50

19、0/450法那么：目前沿用的碳水化合物系数计算方法，500法那么用于使用速效胰岛素，450法那么于短效胰岛素,32,32,补充大剂量的计算,计算公式,,,估算碳水化合物含量,,利用碳水化合物克数进行计算,,利用食物交换份系统进行计算,,利用食品包装上成分说明进行计算,,碳水化合物系数的计算,,,注：500法那么用于使用速效胰岛素；450法那么于短效胰岛素,补充大剂量〔单位〕=碳水化合物含量〔克〕/碳水化合物系数〔克/单位〕,,,33,校正大剂量,校正大剂量定义,,纠正当前高于目标值的血糖时所补充的胰岛素量，当目前血糖高于目标血糖值时可以通过校正大剂量来加强血糖的控制,34,34,校正大剂量的计

20、算,计算公式,,,胰岛素敏感系数,,该患者每一个单位胰岛素能降低的血糖〔毫摩尔/升〕值，胰岛素敏感系数根据全天胰岛素用量计算或查表得到：,,,,使用短效胰岛素者可采用1500法那么,使用速效胰岛素者可采用1800法那么,校正大剂量,=(,实测血糖—目标血糖,),÷,,胰岛素敏感系数,胰岛素敏感系数,(,毫摩尔,/,升,),＝,(1500,或,1800),÷,(,每日胰岛素总量,×18),35,35,校正大剂量要注意,餐前测得高血糖,,可将该纠正剂量100%参加加餐前量,,,餐后测得高血糖,,可80%给予——扣除“活性胰岛素〞,,,睡前测得高血糖,,可50%-80%给予,防止“矫枉过正”！,36

21、,举 例,患者,45,岁，一日胰岛素总量,42U,，某点血糖,12mmol/L,，,,要求控制在,6mmol/L,。,,,,ISF = 1500 / 42 / 18 = 2,,校正大剂量,= 12,–,6 / 2 = 3,,,餐前,——,3U,,,餐后,——,2.4U,,,睡前,——,1.5 - 2.4U,37,调整根底率,30原那么：,,每餐前BG与前一餐餐后2小时BG相比改变〈30mg/dL,,睡前 vs 晚餐后2小时,,3am vs 睡前,,早餐前 vs 3am,,午餐前 VS 早餐后2小时,,,1、调整时按照增减,,2、餐前血糖高调整根底率,,3、根底率的调整应

22、在血糖波动之前2-3小时〔短效胰岛素〕或1小时〔超短效胰岛素〕。,,,30mg/dL=1.7mmol/l(2),,,38,根底率调整举例,,,某,1,型患者午餐前血糖是,5.0mmol/l,，早餐后,2h,血糖是,10mmol/l,,(,本,),餐前目标血糖,,(,前,),餐后,2h,目标血糖,<10mmol/l,血糖差,10-5=5 >1.7mmol/l,,调整根底率减少0.1u/h,39,血糖上升，,,应增加根底率,,,,,,,Bed Time,Nocturnal,Pre-B,Post-B,Time,,,,,BG,,,,,Carbs,,,,,Meal Bolus,,,,,Corr. Bo

23、lus,,,,,Date:,,,,,,Bed Time,Nocturnal,Pre-B,Post-B,Time,,,,,BG,,,,,Carbs,,,,,根底率:,,0:00 0.6 u/h,23:00,6.7,3:00,6.9,7:00,10.4,根底率：,,1. 0:00 0.6 u/h,,2. 3:00 1.2 u/h,,3. 7:00 0.6 u/h,23:00,6.7,3:00,6.9,7:00,4.6,---,血糖增幅>2mmol/l，根底率可增加1倍,良好而稳定,,的根底率,黎明现象,在血糖开始升高或降低的2－3个小时前就开始调整根底率,,

24、,40,Date,,,,,,,,,Nocturnal,Pre-B,Post-B,Pre-L,Post-L,Pre-D,Post-D,Time,3:00,7:00,9:30,12:00,14:30,18:00,20:30,BG,6.7,6.1,7.6,2.8,7.1,3.4,,Carbs,---,60 g,----,45g,,,,Meal Bolus,___,6.0 u,____,4.5 u,,,,Corr. Bolus,____,____,____,,,,,Date,,,,,,,,,Nocturnal,Pre-B,Post-B,Pre-L,Post-L,Pre-D,Post-D,Time,3:

25、00,7:00,9:30,12:00,14:30,18:00,20:30,BG,,,,,,,,Carbs,,,,,,,,Meal Bolus,,,,,,,,Corr. Bolus,,,,,,,,如果餐前BG很低，应考虑降低白天根底率,根底率：,,1. 0:00 0.5 u/h,,2. 3:00 0.7 u/h,,3. 9:00 0.5 u/h,6.7,60,g,6.0 u,7.5,4.5,45,g,4.5u,7,4.3,75,g,7.5 u,6.9,Note:可能需要调整白天根底率的起始时间,5.5,,,,,调整后要测试血

26、糖,根底率：,,1. 0:00 0.5 u/h,,2. 3:00 0.7 u/h,,3. 7:00 0.6 u/h,41,调整餐前大剂量,调整餐前大剂量,,,50原那么：,,餐后2小时BG - 同一餐前BG改变<50mg/dl,,,(餐后2小时BG<10mmol/L ),,50mg/dl=2.8mmol/l(3),,,42,,,,某患者午餐前血糖是,5.5mmol/l,，午餐后,2h,血糖是,10mmol/l,,餐前目标血糖,,餐后,2h,目标血糖,<10mmol/l,血糖差 10-5.5= 4.5 〔>2.8mmol/L〕,餐前大剂量举例,43,血糖

27、精细调整原那么- 先调根底率，再调大剂量,,第一步：先看整体，调整根底率,,- 与控制目标相比，高那么增加根底率，低就减少根底率,,,,第二步：先调根底率〔30原那么〕,,- 餐前/睡前与前一餐后相比(也适用于空腹与3点、3点与睡前相比〕， 血糖升高超过30mg/dl(1.7mmol/L)那么增加根底率，降低超过30mg/dl,,(1.7mmol/L)那么减少根底率,,,第三步：再调大剂量〔50原那么〕,,- 同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增加,,餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)那么减少餐前大剂量,,注：如果有低血糖发生，

28、那么先纠正低血糖,=,2.2U,14.0 – 8.0,1800/46*18,44,总体剂量调节举例,某患，入院前使用胰岛素每日两次注射，总量,51u,，,,血糖控制差。入院后使用超短效胰岛素用泵调整血,,糖。控制目标餐前,<6.1mmol/L,，餐后,<8.0mmol/L,,让我们一起上路吧,…,45,,8u,早餐前,大剂量,,7u,午餐前,,1.1,16:00,,20:00,,0.8,20:00,,24:00,,0.9,12:00,,16:00,,7u,,1.0,,1.2,,0.6,晚餐前,9:00,,12:00,3:00,,9:00,0:00,,3:00,第,,一,,天,根底率,,输入泵内

29、，第一天的粗调完毕,46,,血糖监测记录,( mmol/L ),,,,,,,,,第,,二,,天,,早餐前,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,三点,,8.5,14.9,11.1,16.4,10.6,14.3,9.8,8.7,第一步：血糖整体水平离目标都高，这时要首先考虑加大整体,,根底量。根底率每个分段都增加，大剂量先不动。,第二天的八点血糖是什么样的呢？,,,,8u,早餐前,大剂量,,7u,午餐前,1.1,+,,0.2,16:00,,20:00,0.8,+,,0.2,20:00,,24:00,0.9,+,,0.2,12:00,,16:00,,7u,1.0,+,,0.3,1.2,+,

30、,0.3,0.6,+0.2,晚餐前,9:00,,12:00,3:00,,9:00,0:00,,,3:00,第,,二,,天,基础率,,47,第三天的八点血糖是什么样的呢？,,,,,8u,早餐前,大剂量,,7u,午餐前,1.1+,,0.2,,+0.2,16:00,,20:00,0.8+,,0.2,+0.2,20:00,,24:00,0.9+,,0.2,,+0.2,12:00,,16:00,,7u,1.0+,,0.3,,+0.2,1.2+,,0.3,,+0.2,0.6+0.2,,+0.2,,晚餐前,9:00,,12:00,3:00,,9:00,0:00,,3:00,,第,,三,,天,根底率,,,血糖

31、监测记录,( mmol/L ),,,,,,,,第,,三,,天,早餐前,早餐,,后,午餐,,前,午餐后,晚餐前,晚餐,,后,睡,,前,三,,点,,7.1,11.7,8.8,12.2,7.9,10.7,7.5,7.0,重复第一步：血糖整体水平离目标都高，这时要考虑再加大整体,,根底量，根底率每个分段都再增加0.2u。大剂量不动。,48,第二步：血糖整体水平下降了，这时要考虑细调根底量。使用,,30原那么四前与前一餐后相比，升高超过 30mg/dl(1.7mmol/L),,那么增加根底率，降低超过30mg/dl(1.7mmol/L)那么减少根底率,,因此可以看到三餐段的根底率需要降低,第四天八点血糖

32、是什么样的呢？,,,,8u,,+1u,早餐前,大剂量,7u,,+1u,午餐前,1.1+,,0.2+,,0.2,-0.1,16:00,,,,20:00,0.8+,,0.2+,,0.2,20:00,,,,24:00,0.9+,,0.2+,,0.2,-0.2,12:00,,,,16:00,7u,1.0+,,0.3+,,0.2,-0.1,1.2+,,0.3+,,0.2,0.6+0.2+0.2,晚餐前,9:00,,,,12:00,3:00,,,,9:00,0:00,,3:00,,第,,四,,天,基础率,同时由于餐前到达标准，但餐后普遍偏高，考虑粗调大剂量，,,早餐、午餐大剂量各加一个单位。,,血糖监测记

33、录,( mmol/L ),,,,,,,,第,,四,,天,早餐前,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,三点,,6.0,9.8,6.7,10.5,5.8,8.6,5.9,5.6,49,第三步：餐前餐后根本上都接近控制标准了，只是餐后偏高，考虑,,精细调整大剂量。使用50原那么,,-同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增加,,餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)那么减少餐前大剂量,,因此可看到午、晚餐前大剂量需要增加，增加方法即1500/1800原那么,第五天的八点血糖是什么样的呢？,,,,8u +,,1u,早餐前,大剂量,7u+1u,,

34、+0.5u,午餐前,1.1+,,16:00,,,,20:00,0.8+,,0.2+ 0.2,20:00,,,,24:00,0.9+,,0.2+,,12:00,,,,16:00,7u,,+0.4u,1.0+,,0.3+,,1.2+,,0.3+,,0.2,0.6+0.2+0.2,,晚餐前,9:00,,12:00,3:00,,9:00,0:00,,3:00,,第,,五,,天,根底率,,,血糖监测记录,( mmol/L ),,,,,,,,第五天,早餐前,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,三点,,5.8,7.6,6.0,9.1,6.5,8.8,6.2,5.9,50,血糖达标的同时，波动性也很

35、小哦,第六天的八点血糖是什么样的呢？,,,,,血糖监测记录,( mmol/L ),,,,,,,,第,,六,,天,早餐前,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,三点,,,5.6,,7.5,,6.1,,7.7,,6.2,,7.6,,6.0,,5.7,51,,基础率设定,,,,,,大剂量,,,,0:00,,,3:00,3:00,,-,,9:00,9:00,,-,,12:00,12:00,,-,,16:00,16:00,,-,,20:00,20:00,,-,,24:00,,早餐前,,午餐前,,晚餐前,第一天,0.6,1.2,1.0,0.9,1.1,0.8,8,7,7,第二天,0.8,1.5,1

36、.3,1.1,1.3,1.0,8,7,7,第三天,1.0,1.7,1.5,1.3,1.5,1.2,8,7,7,第四天,1.0,1.7,1.4,1.1,1.4,1.2,9,8,7,第五天,1.0,1.7,1.4,1.1,1.4,1.2,9,8.5,7.4,总结一下过去的五天胰岛素调整过程,,,血糖监测记录,( mmol/L ),,,,,,,,,早餐前,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,三点,第二天,8.5,14.9,11.1,16.4,10.6,14.3,9.8,8.7,第三天,7.1,11.7,8.8,12.2,7.9,10.7,7.5,7.0,第四天,6.0,9.8,6.7,10

37、.5,5.8,8.6,5.9,5.6,第五天,5.8,7.6,6.0,9.1,6.5,8.8,6.2,5.9,第六天,5.6,7.5,6.1,7.7,6.2,7.6,6.0,5.7,52,,,,需要调整根底率的情况,,根底率偏高：,,,夜间发生低血糖；延迟进餐时间或不进食时经常发生餐前低血糖；白天经常出现低血糖,,根底率偏低：,,,空腹高血糖；餐前高血糖；经常全天高血糖，而明确未发生Somogy现象的；常需要重新计算胰岛素餐前大剂量；常需要补充大剂量纠正高血糖的状态下，需要增加根底率,,特殊情况根底率：,,,生活中如遇有大量饮酒后、运动量增大或运动时间加长时需要临时减少根底率,胰岛素泵剂量调整

38、的时机,53,53,胰岛素泵剂量调整的时机,根底率的调整：调整根底率时要遵从30原那么来计算,,需要临时增加根底率的情况：,,体力活动或劳动量较平日大幅度减少,,糖尿病合并有胃轻瘫的患者,,进食高热量食物,,疾病：例如感染发热、精神应激等,,妇女月经期,,服用某些药物：如糖皮质激素、抗移植免疫排斥等药物,,术后禁食状态下给予高热量肠内及肠外营养液等,,如何设置,,临时增加根底率平均从每小时增加开始，采用短效胰岛素者需提前2-3小时设置该功能，采用超短效胰岛素类似物者应提前1-2小时设置该功能,,54,54,胰岛素泵剂量调整的时机,根底率的调整：调整根底率时要遵从30原那么来计算,,需要临时减少

39、根底率的情况,,剧烈运动时：剧烈运动超过60分钟时,,快速减肥时,,气候变化时,,腹泻：防止低血糖,,洗热水澡、桑拿浴,,大量饮酒,,其他使胰岛素使用量减少的情况,,如何设置临时减少根底率,,提前2-3小时〔短效胰岛素〕或1-2小时〔超短效胰岛素〕开始降低根底率，一般每小时减少0.1U。临时减少多长时间的根底率需根据减少的原因而定,,55,55,胰岛素泵剂量调整的时机,餐前大剂量调整：,,需要调整餐前大剂量的情况,,,餐前大剂量偏低,,餐前大剂量偏高,,餐前大剂量比例不当,,,如何调整,,调整餐前大剂量时要遵从50原那么〔每餐后2小时血糖与同一餐前血糖相比改变应小于50mg/dl〔2.8mmo

40、l/L〕,,56,56,胰岛素泵剂量调整的时机,几种常见情况的胰岛素泵剂量调整,,胰岛素泵初始治疗量,,应根据患者糖尿病分型、血糖水平以及体重情况来确定,,初始推荐剂量如下：,,T1DM：一日总量〔U〕＝体重〔kg〕×〔〕,,T2DM：一日总量〔U〕＝体重〔kg〕×〔〕,,血糖波动大且未达标,,分析原因,,解决方法：,,减少餐前大剂量以提高餐后血糖,,增加根底率平稳降低餐前高血糖,,减少加餐进食前的补充量以减少低血糖,,低血糖时的加餐不宜给予一次补充量,,学会应用50原那么来正确计算餐前大剂量,57,57,胰岛素泵剂量调整的时机,几种常见情况的胰岛素泵剂量调整,,发生低血糖,,反复夜间、餐前低

41、血糖及空腹低血糖提示根底率过多，治疗上必须降低相应时间段的根底率，包括此前1-3小时的根底率,,饮酒后、运动量增加、饮食量减少、各种应激状态解除后必须减少根底率和餐前大剂量胰岛素,,少数患者由于泵的操作技能不熟练，误将餐前大剂量多输注一次或屡次，可通过胰岛素泵的注射记录来确认,,应激状态,,需要临时增加胰岛素剂量，包括根底率与追加量,,5.妇女月经前后,,由于月经期间性激素的改变，导致胰岛素需要量增加,,需增加根底率,,,58,58,胰岛素泵剂量调整的时机,几种常见情况的胰岛素泵剂量调整,,妊娠期：包括妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠在内的两种患者,,估算根底率与餐前大剂量比例,,通常将根底率设置为

42、40%的胰岛素总量，但1型糖尿病患者可能需要50%作为根底率，而餐前大剂量为50%-60%,,调整根底率,,每隔数日就需要调整一次根底率或餐前大剂量，以保持血糖平稳,,调整餐前大剂量,,围手术期,59,59,由短期胰岛素泵治疗向屡次皮下注射胰岛素治疗的转换,,适度减少全天胰岛素总量,,参考胰岛素泵的参数，采用“分段估算〞的原那么,,根据所使用胰岛素剂型的药代动力学和药效学特点，使其所覆盖的时间段和作用顶峰与胰岛素泵相对应的某一时段内的胰岛素剂量相匹配,,停用胰岛素泵后要根据病情科学地监测血糖，调整胰岛素的剂型和剂量，必要时联合口服药物治疗,60,60,早餐前注射量〔短效〕：用泵时早餐前大剂量+

43、〔6am-11am根底量总和〕，再增加10%-20%的量,,中餐前注射量〔短效〕：用泵时中餐前大剂量+〔11am-5pm根底量总和〕，再增加10%-20%的量,,晚餐前注射量〔短效〕：用泵时晚餐前大剂量+〔5pm-10pm根底量总和〕，再增加10%-20%的量,,睡前注射量〔中效〕：10pm-6am根底量总和，再增加10%-20%的量,一天注射,4,次胰岛素,61,一天注射,2,次胰岛素,,早餐前注射量:,,[用泵时早餐前量+(6am-6pm根底量总和)+用泵时中餐前量],,〔短效〕 〔中效〕 〔中效〕,,+增加10%-20%的量,,晚餐前注射量：,,[用泵

44、时晚餐前量+(6pm-6am根底量总和)]+增加10%-20%的量,,〔短效〕 〔中效〕,,注：看一看短效与中效的比例，1:2为30R、 1:1为50R,62,胰岛素泵的标准治疗,胰岛素泵血糖控制目标的设定,,胰岛素泵的初始剂量设定,,胰岛素泵剂量的调整,,胰岛素泵调整血糖的本卷须知,63,63,如何进行血糖监测,空腹和餐后血糖监测,,自我血糖监测〔SMBG〕,,动态血糖监测系统〔CGMS〕,,糖化血红蛋白〔HbA1c〕,,糖化血清白蛋白〔GA〕,64,64,动态血糖监测系统介绍,动态血糖监测系统〔CGMS〕,,微创血糖监测系统，通过检测皮下组织间液的葡萄糖浓度而反映血糖水平，

45、可提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，有助于认识血糖波动的趋势、幅度、频率、时间以及原因等，并发现不易被传统监测方法所探测的高血糖和低血糖，进而优化降糖方案，改善血糖控制水平,,持续皮下胰岛素输注〔CSII〕和CGMS联合应用〔即双“C〞治疗〕是目前糖尿病胰岛素强化治疗的最理想模式，帮助糖尿病患者更精确地控制血糖,65,65,动态血糖监测系统和胰岛素泵的联合使用,在双“C〞治疗过程中，一般可以通过三个步骤对CGMS数据进行回忆分析，并指导胰岛素泵剂量的调整,66,66,动态血糖监测系统的使用标准,CGMS数据的准确度评价标准,,临床医生可使用分析软件对CGMS数据的准确性进行评价,,CGMS数

46、据未到达以上“最正确准确度〞要求时，CGMS报告将给出提示的标记,,CGMS值与血糖值之间的时间差异,,CGMS测定的是皮下组织间液的葡萄糖浓度,,CGMS与传统血糖监测方法联合使用是全面了解血糖水平的最正确方法,67,67,血糖监测及胰岛素剂量调整,治疗开始阶段应,,每天监测4-7次，建议涵盖空腹、三餐前、后和睡前,,如有低血糖表现可随时测血糖,,如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖病症，应监测夜间血糖,68,68,血糖监测及胰岛素剂量调整,到达治疗目标后,,每日自我监测血糖2-4次,,血糖控制不佳者可通过动态血糖监测〔CGMS〕更详细的了解血糖波动的情况和指导胰岛素泵治疗方案的调整,69

47、,药物,,治疗,饮食,运,,动,患者,,教育,专科,,医生,治疗,,目标,治疗,,目标,血糖监测,69,使用胰岛素泵时发生低血糖应如何处理,70,了解发生低血糖原因并处理低血糖,,检查泵是否工作正常,,设定程序是否正确：时间、根底输注率、餐前大剂量、每日总量,,检查状态屏，检查储药器，如储药器内的胰岛素量少于状态屏的显示量，可能为胰岛素泵输注胰岛素过量,,如考虑低血糖是由于胰岛素用量过大所致，调整胰岛素用量,,70,降糖药物的洗脱期,,根据开始胰岛素泵治疗前降糖药物种类，考虑不同的洗脱期,,,假设在开始胰岛素泵治疗之前没有停用中效、长效胰岛素或口服降糖药，可设置一个临时根底输注率，在前12-24h 输注低于计算剂量50%的胰岛素,71,71,将学到的应用在实践中,!,优化血糖管理,72,谢谢大家！,73,