12病区8月PPT+2

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1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,慢性心功能不全的护理,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,,Company Logo,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,,Company Logo,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,十二病区8月护理查房,非霍奇金淋巴瘤,概述,病因,病理分型,临床表

2、现,辅助检查,治疗,护理要点,NHL,是免疫系统的恶性实体瘤，其细胞来源是恶性、未分化的淋巴细胞，是一种弥漫性、淋巴结外、高度分化的肿瘤，肿瘤细胞大多在淋巴结和脾脏内，肿瘤细胞生长迅速并快速广泛扩散,发病率逐年上升,男：女,=3.9,：,1,概述,1.病毒感染：,EBV,、,HTLV-1,等,2.免疫因素,3.染色体及基因异常,B,细胞,NHL,约,80,表达有,c,myc,基因,T,细胞淋巴瘤则多见,TCR,基因重排,80,的大细胞间变性淋巴瘤,(ALCL),可见到,ALK,基因,4.其他：环境、饮食、药物等,病因,轻度,中度,高度,其他,小淋巴细胞型,滤泡性小裂细胞型,滤泡性小裂细胞型与大

3、,细胞混合型,滤泡性大细胞型,弥漫性小裂细胞型,弥漫性小细胞与大细胞,混合型,弥漫性大细胞型,免疫母细胞型,淋巴母细胞型,小无裂细胞,（,Burkitt,淋巴瘤）,毛细胞型,皮肤,T,细胞型,组织细胞型,髓外浆细胞瘤,不能分型,NHL国际工作组分型,20,04,年非霍奇金淋巴瘤（NHL）,新发病例54370例,男性28850例,女性25520例,死亡病例19410例,NHL占每年新发肿瘤病例数的第六位，约4%,NHL占男性肿瘤死亡原因的第6位，女性第7位,NHL发病率,1,、随年龄增长而发病增多，男性较女为多。,2,、,NHL,有远处扩散和结外侵犯倾向,3,、常以高热或个系统症状发病，无痛性颈

4、部或锁骨上淋巴结进行性重大为首发症状较,HL,少见。,4,、除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速。,5,、盗汗、疲乏、及消瘦等全身症状多见于晚期，全身瘙痒很少见。,临床表现,局部表现,(1),淋巴结肿大,进行性、无痛、质硬,(2),引起相应压迫症状,主要是深部淋巴结,全身症状,(1),发热：,热型多不规则,(2),体重减轻：,6,个月内减少,10%,以上,(3),盗汗,：夜间或睡后,(4),其他,：皮肤瘙痒等,结外病变,(1),肝脾浸润,肝脾肿大,(2)胃肠道浸润,腹痛、肠梗阻和出血,(3)肺和胸膜浸润,咳嗽、胸腔积液,(4)骨骼浸润,骨痛、病理性骨折,(5)扁桃体和鼻咽部浸润,吞咽困难、鼻塞,(6)

5、神经系统浸润,脊髓压迫等。,实验室及特殊检查,1.血常规,NHL,：白细胞多属正常，伴有淋巴细胞绝对和相对增多。,骨髓受侵犯时可呈白血病学象,2.骨髓象,NHL,：骨髓受侵犯时可呈白血病骨髓象。,1.血常规骨髓象,1.血沉快,2.,LDH,增高,3.骨骼受累时,ALP,升高及血钙升高,4.,B,细胞性,NHL,可伴溶血，,Coombs,试验阳性。,5.脑脊液异常。,2.化验检查,1.浅表淋巴结：B超及放射性核素显像,2.纵隔和肺：胸片和CT检查,3.腹腔和盆腔淋巴结检查：B超、CT检查、淋巴造影。,4.肝脾的检查：B超、CT检查、放射性核素显像、MRI。,5.正电子发射计算机体层显影：PET,

6、3.影像学检查,免疫分型：区分,B,、,T,细胞,染色体：,t(14;18),是滤泡细胞淋巴瘤的志,t(8;14),是,Burkitt,淋巴瘤的标志,;,t(11;14),是套细胞淋巴瘤的标志,t(2;5),是,Ki-1,阳性间变性大细胞淋巴瘤,(ALCL),的标志,3q27,异常是弥漫性大,B,细胞淋巴瘤（,DLBC,L）的标志。,4.细胞病理形态学检查,明确诊断临床分期,5.,剖腹探查,NHL治疗,期、没有危险预后因素的患者可以选,择美罗华,+CHOP,的化疗方案,3,4,个周期，,根据病情可联合局部放疗，不宜放疗者可行,6,8,个周期化疗。,期、有危险预后因素的患者应,行,6,8,个周期

7、化疗。,足叶乙甙,美罗华用于治疗复发或化疗耐药的惰性,B,细胞性非霍奇金淋巴瘤。,美罗华,-,利妥昔单抗注射液,是,一种人源化的单克隆抗体，能和人,B,淋巴细胞表面抗原,CD20,紧密结合，,通过,CDC,和,ADCC,作用介导发挥细胞毒性效应，从而破坏肿瘤细胞。,此外，本品还能在体外诱导细胞凋亡和对抗增值，是正对性个体化靶向治疗的范例之一。,非霍奇金淋巴瘤,(NHL),有,75%-80%,来自,B,淋巴细胞，,15%-20%,来自,T,淋巴细胞。,90%,以上的,B,细胞淋巴瘤细胞均有,CD20,的表达。,这些病人都适合应用美罗华治疗。,药理作用,使用注意点,1,2,3,4,在无菌条下抽取,

8、药物,，置于无菌无致热源的输液袋中，避免产生,泡,沫,，,必须,严格,无菌技术。,医生的监督,下进行,。,严密监护，每,次滴注,本品,前应预,先,使用止痛剂和抗组胺药,，,对出现严重反应特别是有严重呼吸困难，支气管痉挛应立即停止滴注。,本品,推荐剂量为,375mg/,体表面积，每周静脉滴注,1,次，在,22,天内使用,4,次。弥漫大,B,细胞性非霍奇金淋巴瘤,应与,CHOP,化疗联合使用。,，,初次滴注,起始滴注速度,50mg/h,；,1h,后，每,30,分钟增,加,50mg/h,，至最大速,400mg/h,。以后的滴注,开始速度,100mg/h,，每,30,分钟增,100mg/h,直至最大速

9、度,400mg/h,。,脑出血的护理,病情观察 严密观察病人病情变化,行心电监护,严密监测神志、瞳孔及生命体征、肢体运动情况,使用脱水降颅压药物时注意监测尿量与水电解质的变化,防止低钾血症和肾功能受损,及时发现颅内再出血及脑疝先兆症状,做好病情记录。按医嘱给氧,抽血做血气分析,注意血氧饱和度的变化。,严密注意患者的血象，必要时遵医嘱给予补充血小板或成分输血,鼻出血的护理,少量出血时可用棉球和明胶海绵填塞,出血严重时,尤其后鼻腔出血可用碘纱填塞止血,并安慰病人消除其紧张心理,出血止后,如用明胶海绵填塞的,会吸收和自行脱落,如用碘纱条填塞的,48,小时,-72,小时应取掉,不然发生感染。,同时,应

10、密切观察有无出血,嘱患者切勿用手指挖鼻孔和过于摄鼻。,入院后病情,II,级护理 普食,跌倒安全评分：,4,分,导管安全评分：,1,分,入院后治疗,保肝：古拉定,保护心脏：亚宝,抗炎：信力威 甲硝唑,利尿：速尿 安体舒通,控制心室率：地高辛 康忻,主要病情变化,6-30,：,I,级护理 心电监护,7-1:,患者主诉胸闷不适心血管科会诊，考虑非霍奇金淋巴瘤，慢性心衰，持续性房颤；建议：,1.,西地兰静推,2.,金络口服,3.,速尿安体舒通口服。,7-1:,危机值：白细胞为,0.9*109/L,。血小板为,13*109/L,。即刻予瑞白升白细胞及单采血小板支持。注意预防出血及严重感染。,7-12,胸

11、部摄片报告：两肺感染，左侧胸腔积液，予以申请白蛋白利尿，减轻水潴留。,病例,1243莫尧钜 男,64,岁,入院时间,2013-6-27,确诊非霍奇金氏淋巴瘤,9,月余，发热,2,周。,入院前,2,周患者出现反复发热不适，体温最高至,38,摄氏度，,2013.6.18,患者晨起后发现右眼肿胀，发红，睁眼困难，抗炎治疗效果不明显，已经在瑞金医院进行眼眶及额面部,MRI,检查，现为进一步诊治收治入院。,有高血压病史,11,年。有心脏病病史,6,年。有哮喘病史,4,年余。,主要病情变化,7-18,；患者,右侧胸水明显减少，左侧大量胸水。予以胸腔穿刺术。,7-20,：患者行化疗。,7-22:,患者胸腔引

12、流液减少，遵医嘱予以拔除胸腔引流。,7-25:,左侧大量胸水，释放胸腔压力予以胸腔穿刺术。,7-30:,患者胸腔引流液减少，遵医嘱予以拔除胸腔引流。,7-31:,危机值：白细胞为,0.7*109/L,。血小板为,26*109/L,。即刻予瑞白升白细胞及申请单采血小板支持。,洋地黄类,地高辛,毛花甙丙（西地兰）,毒毛花甙,k,洋地黄毒甙,Text,Text,Text,胃肠道反应,中枢神经系统反应,洋地黄中毒不良反应,心脏反应,窦性心,动过缓,房室传,导阻滞,快速型,心律失常,低血钾,正常血钾,3.5-5.5mmol/l,低钾的原因,1,、长期进食不足。,2,、使用排钾利尿剂、急性肾衰的多尿期、肾

13、小 管性酸中毒。,3,、补液病人长期接受不含钾盐的液体或静脉补钾不足。,4,、呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等。,5,、钾向组织内转移，多见于大量输入葡萄糖和胰岛素或代谢性呼吸性碱中毒。,补钾原则,不宜过多,不宜过浓,不宜过快,见尿补钾,高血钾原因,进入体内的钾离子太多。,肾排钾功能减退，应用保钾利尿剂。,细胞内钾的移出。,高血钾临床表现无特异性。最危险的是心搏骤停。,治疗原则,停止使用一切含钾的药物或溶液,降低血钾浓度,使钾离子转入细胞内,阳离子交换树脂的应用：从消化道带走钾离子,透析疗法 有腹膜透析和血液透析,对抗心律失常,潜在并发症,1.,有组织完整性受损的危险,与卧床制动有关,2.,有颅内出

14、血的危险,与血小板减少有关,护理问题,2,3,4,5,活动无耐力,:,与贫血及感染发热消耗增多有,关,肺部感染的危险:,与长期床有关,出血：,与血小板减少、,淋巴,细胞浸润等有关,便秘:,与长期化疗有关,6,呕吐,：与化疗不良反应有关,焦虑,:,与病情反复发作有关,1,护理措施,认真评估患者焦虑、抑郁的程度、找出发生焦虑、抑郁的原因。针对原因进行有效的健康宣教，提高患者战胜疾病的信心，发挥家属的作用，给予更亲切的人文关怀。医务人员多与患者沟通，热情接待患者，耐心解答患者提出的问题，使他们在住院期间保持愉悦的心情，减少恶心呕吐的发生。,护理措施,嘱病人卧床休息，心律失常发作导致不适时采取高枕卧位

15、，半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位，因为左侧卧位时病人常能感觉到心脏搏动而使不适感加重。,护理措施,积极预防口腔、皮肤、呼吸道及肠道感染的发生，密切观察病情，及时发现感染迹象，一旦高热需采血培养，按医嘱给予抗生素控制感染,护理措施,嘱病人多食纤维素丰富的食物，保持排便通畅，并,给予腹部顺时针按摩促进排便，在适当情况下使用缓泻剂,护理措施,观察生命体征及口腔，鼻腔，皮肤有无出血，血象，及骨髓象变化，遵医嘱对症处理,护理措施,剧烈呕吐会使患者电解质紊乱、脱水、营养不良，因此，每天评估患者进食和消耗情况，记录,24,小时的出入量，必要时应静脉补充营养物质、电解质等，加强饮食指导，给予高热量、高

16、维生素，色、香、味俱全的饮食。,脑出血的护理,病情观察 严密观察病人病情变化,行心电监护,严密监测神志、瞳孔及生命体征、肢体运动情况,使用脱水降颅压药物时注意监测尿量与水电解质的变化,防止低钾血症和肾功能受损,及时发现颅内再出血及脑疝先兆症状,做好病情记录。按医嘱给氧,抽血做血气分析,注意血氧饱和度的变化。,严密注意患者的血象，必要时遵医嘱给予补充血小板或成分输血,化疗不良反应的护理,胃肠道反应的护理：恶心、呕吐是肿瘤化疗药物最常见的胃肠道反应，发生率,65%85%,。具体护理措施如下：,（,1,）、化疗前,0.5h,按医嘱正确及时使用有效的止吐药物，预防恶心、呕吐的发生。,（,2,）、加强饮食护理，嘱患者进清淡易消化的饮食，忌烟酒及辛辣食物，少量多餐，每日饮水,15002000ml,，以减轻药物对胃肠道黏膜的刺激，并有利毒素的排泄。,（,3,）、对有颜色的化疗药物，采取遮蔽药物输液瓶的方法，以免产生暗示性呕吐。,鼓励病人树立信心，配合治疗。,应注意保护隔离，定期进行消毒,，,保持室内空气新鲜。,少到公共场所，避免剧烈活动。,加强口腔清洁，勤漱口，用软毛刷刷牙，防止口腔感染。保持大小便