肝脏的解剖和手术配合课件

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1、,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,肝脏的解剖和手术配合,（优选）肝脏的解剖和手术配合,概述,概述,肝脏有丰富的血液供应，呈现棕红色，质软而脆。肝右端圆钝厚重，左端窄薄呈楔形，有上、下两

2、面，前后左右四缘。上面隆凸贴于膈，由镰状韧带分为左、右两叶；下面略凹，邻接附近脏器，此面有略呈,H,形的左右纵沟及横沟，右侧沟窄而深，沟前部有肝圆韧带，右纵沟阔而浅，前部有胆囊窝容纳胆囊，后部有下腔静脉窝通过下腔静脉。横沟内有门静脉、肝动脉、肝管、神经及淋巴管出入称为肝门。肝的大部分位于右季肋部和上腹部，小部分位于左季肋部。肝上界与膈穹隆一致，成人肝的上界一般在锁骨中线交于第,5,肋水平。肝大部分为肋弓所覆盖，仅在腹上部左、右肋弓之间露出,3-5cm,，贴靠腹前壁，所以，正常时在右肋缘下不易触及肝下界。如果肝上界的位置正常，成人如果在右肋缘下触及肝脏，则为病理性肝肿大。小儿肝脏下界可低于肋弓。

3、由于肝上面借冠状韧带连于膈，故当呼吸时，肝可随膈的运动而上下移动，升降可达,2-3cm,。腹上部以及右季肋区如受到暴力打击或肋骨骨折时，可导致肝脏破裂。,概述,肝脏是人体中最大的腺体,也是最大的实质性脏器,肝脏主要位于右季肋部和上腹部（插图）。我国成年人的肝脏的重量，男性为,1230,1450g,，女性为,1100,1300g,，约占体重的,1/40,1/50,。在胎儿和新生儿时，肝的体积相对较大，可达体重的,1/20,。中国人的肝长径、阔径为,2515cm,。,概述,概述,概述,肝脏的大体形态,肝脏是人体最大的实质性腺体，其左右径约,25.8cm,，前后径约,15.2cm,，上下径约,5.8

4、cm,。成人肝重量约为,1200-1500g,。自下腔静脉左缘至胆囊窝中点的正中裂将肝脏分为左半肝和右半肝。自脉切迹至肝左静脉入下腔静脉处的左叶间裂将左半肝分为左内叶和左外叶，左段间裂将左外叶分为上下两段。肝右叶间裂将右半肝分为右前叶和右后叶，右段间裂又将右前叶、右后叶分别分成上下两段（图,2-1,）。,图,2-1,肝脏的膈面结构吴孟超五叶四段肝脏分叶法,1.,左外叶上段,2.,左外叶下段,3.,右后叶上段,4.,右后叶下段,5.,右前叶,6.,左内叶,7.,左冠状韧带,8.,右三角韧带,9.,左三角韧带,10.,肝圆韧带,11.,镰状韧带,12.,右冠状韧,生理功能,(,1),分泌胆汁：肝细

5、胞不断地生成胆汁酸和分泌胆汁。胆汁在消化过程中可促进脂肪在小肠内的消化和吸收。如果没有胆汁，食入的脂肪约有,40%,从粪便中丢失，而且还伴有脂溶性维生素的吸收不良。,中国人的肝长径、阔径为2515cm。,肝脏是人体白蛋白唯一的合成器官。,如果没有胆汁，食入的脂肪约有40%从粪便中丢失，而且还伴有脂溶性维生素的吸收不良。,（一）肝癌的症状 肝痛、乏力、纳差、消瘦是最具特征性的临床症状。,鞘外结扎法：即在glisson鞘外一并结扎左肝管、肝左动脉和门静脉左支。,肿瘤直接溃破至胃内出血，偶见于肝左叶的巨块型肝癌。,向肝表面浸润的癌肿局部破溃糜烂或肝脏凝血机能障碍可致血性腹水。,突然发一在剧烈腹痛和腹

6、膜刺激征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。,当肝功能长期损害时可出现性激素失调，往往有性欲减退，腋毛、阴毛稀少或脱落。,可先用一纱布条或导尿管套入肝蒂脉管处，以备控制血流。,对肝功能不佳的病人，宜使用连续硬膜外麻醉；,寒热型 肝癌的中央坏死可以引起发热，晚期病人可有不规则的中度发热。,横沟内有门静脉、肝动脉、肝管、神经及淋巴管出入称为肝门。,急腹症型 肝癌内部出血或癌结节表面破裂，可引起急性腹痛或腹腔内出血。,肝脏是人体最大的实质性腺体，其左右径约25.,(1)已有肺、骨、脑或腹腔淋巴结等处的转移者(2)病变为弥漫型或多发的癌源已累及肝的两叶以上或浸及第一、二、三肝门者。,生理功能,(2),代

7、谢功能：糖代谢。饮食中的淀粉和糖类消化变成葡萄糖经肠道吸收后，肝脏就能将它合成肝糖元并贮存于肝脏，当机体需要时，肝细胞又能把肝糖元分解为葡萄糖供给机体利用，当血液中血糖浓度变化时，肝脏具有调节作用。蛋白质代谢。肝脏是人体白蛋白唯一的合成器官。除白蛋白以外的球蛋白、酶蛋白以及血浆蛋白质的生成、维持和调节都需要肝脏参与。氨基酸代谢如脱氨基反应，尿素合成及氨的处理均在肝脏内进行。脂肪代谢。中性脂肪的合成和释放、脂肪酸分解、酮体生成与氧化、胆固醇与磷脂的合成，脂蛋白合成和运输均在肝内进行。维生素代谢。许多维生素如,A,、,B,、,C,、,D,和,K,的合成与储存均与肝脏密切相关。肝脏明显受损时会出现维

8、生素代谢异常。激素代谢。肝脏参与激素的灭活。当肝功能长期损害时可出现性激素失调，往往有性欲减退，腋毛、阴毛稀少或脱落。男性阳痿，睾丸萎缩，乳房发育；女性月经不调，还可出现肝掌及蜘蛛痣等。,生理功能,(3,),解毒功能：肝脏是人体内主要的解毒器官，它可保护机体免受损害。外来的或体内代谢产生的有毒物质都要经过肝脏处理，使毒物成为比较无毒的或溶解度大的物质，随胆汁或尿液排出体外。,概念,原发性肝癌（,primary carcinoma of the liver,）是我国常见恶性肿瘤之一。死亡率高，在恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃、食道而居第三位，在部份地区的农村中则占第二位，仅次于胃癌。我国每年死于肝癌

9、约,11,万人，占全世界肝癌死亡人数的,45,。由于依靠血清甲胎蛋白（,AFP,）检测结合超声显像对高危人群的监测，使肝癌在亚临床阶段即可和出诊断，早期切除的远期效果尤为显著。加之积极综合治疗，已便肝癌的五年生存率有了显著提高。,病因,肝癌的常见病因,病毒性肝炎,黄曲霉毒素,水源污染,其他因素,临床表现,（一）肝癌的症状,肝痛、乏力、纳差、消瘦是最具特征性的临床症状。,1.,肝区疼痛：最常见，间歇持续性，钝痛或胀痛，由癌迅速生长使肝包膜绷紧所致。肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生长的肿瘤可致右腰疼痛。突然发一在剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。,临床表现,2,.

10、,消化道症状：胃纳减退、消化不良、恶心、呕吐和腹泻等，因缺乏性特异性而易被忽视。,3.,乏力、消瘦、全身衰弱。晚期少数病人可呈恶病质状。,4.,发热：一般为低热，偶达,39,以上，呈持续或午后低热或驰张型高热。发热与癌肿坏死产物吸收有关。癌肿压迫或侵犯胆管可并发胆道感染。,5.,转移灶症状：肿瘤转移之处有相应的转移至骨可引起局部疼痛，或病理性骨折。转移到脊柱或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫等。颅内转移可出现相应的定位症状和体征，颅内高压亦可导致脑疝而突然死亡。,(3)病人有明显黄疸、腹水或恶变质者(4)合并明显肝硬化者(5)合并有明显门脉高压症伴食道、胃低静脉曲张或腹壁静脉明显扩张，或门静脉

11、主干有癌栓形成者(6)病人有严重出血倾向，凝血梅原时间低于，用维生素不能纠正者。,突然发一在剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。,晚期病人常有明显的肝硬化、门静脉高压症、腹水、黄疸、恶液质。,（一）肝癌的症状 肝痛、乏力、纳差、消瘦是最具特征性的临床症状。,成人肝重量约为1200-1500g。,用刀背慢慢分离肝左静脉与肝中静脉分叉处，保留肝中静脉，再用钝头粗圆针引粗丝线，贯穿肝实质，结扎肝左静脉，然后切断，分离第2肝门图1。,死亡率高，在恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃、食道而居第三位，在部份地区的农村中则占第二位，仅次于胃癌。,但肝癌本身引起的消化道出血可通过下面几方面：门静脉癌

12、栓阻塞引起急性的门静脉压升高及消化道出血。,分离左半肝上的结缔组织,处理第1肝门的肝门脉管分离肝脏后，用大拉钩将肝脏拉向上方，显露第1肝门。,(3)病人有明显黄疸、腹水或恶变质者(4)合并明显肝硬化者(5)合并有明显门脉高压症伴食道、胃低静脉曲张或腹壁静脉明显扩张，或门静脉主干有癌栓形成者(6)病人有严重出血倾向，凝血梅原时间低于，用维生素不能纠正者。,肿瘤直接溃破至胃内出血，偶见于肝左叶的巨块型肝癌。,当侵犯肝内胆管或肝门淋巴结肿大压迫胆道时，可出现阻塞黄疸。,饮食中的淀粉和糖类消化变成葡萄糖经肠道吸收后，肝脏就能将它合成肝糖元并贮存于肝脏，当机体需要时，肝细胞又能把肝糖元分解为葡萄糖供给机

13、体利用，当血液中血糖浓度变化时，肝脏具有调节作用。,处理第1肝门的肝门脉管分离肝脏后，用大拉钩将肝脏拉向上方，显露第1肝门。,先沿glisson鞘左干上、下各0.,转移灶症状：肿瘤转移之处有相应的转移至骨可引起局部疼痛，或病理性骨折。,然后，在两结之间切断，取走左肝，脉管干残端作缝扎图6,自下腔静脉左缘至胆囊窝中点的正中裂将肝脏分为左半肝和右半肝。,肝癌的体征,1.,肝肿大 进行性肝肿大为最常见的特征性体征之一。肝质地坚硬，表面及边缘不规则，常呈结节状，少数肿瘤深埋于肝实质内者则肝表面光滑，伴或不伴明显压痛。肝右叶膈面癌肿可使右侧膈肌明显抬高。,2.,脾肿大 多见于合并肝硬化与门静脉高压病例。

14、门静脉或脾静脉内癌栓或肝癌压迫门静脉或脾静脉也能引起充血性脾肿大。,3.,腹水 草黄色或血性，多因合并肝硬化、门静脉高压、门静脉或肝静脉癌栓所致。向肝表面浸润的癌肿局部破溃糜烂或肝脏凝血机能障碍可致血性腹水。,肝癌的体征,4.,黄疸 当癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸；当侵犯肝内胆管或肝门淋巴结肿大压迫胆道时，可出现阻塞黄疸。有时肿瘤坏死组织和血块脱落入胆道引起胆道阻塞可出现梗阻黄疸。,5.,肝区血管杂音 由于肿瘤压迫肝内大血管或肿瘤本身血管丰富所产生。,6.,肝区磨擦音 于肝区表面偶可闻及，提示肝我膜为肿瘤所侵犯。,7.,转移灶相应体征 可有锁骨上淋巴结肿大，胸膜淋巴可出现胸腔积液或血胸。骨转

15、移可见骨骼表面向外突出，有时可出现病理性骨折。脊髓转移压迫脊髓神经可表现截瘫，颅内转移可出现偏瘫等神经病理性体征。,肝癌分型,1,.,早期肝癌 早期或亚临床肝癌，肿瘤体积小，常在隐蔽部位，病人常无症状，只是查体时偶然发现。病人可有一些非特异性表现，上腹不适、饱胀等。,2.,典型的临床型肝癌 病人有肝炎病史，,HBsAg(,),，就诊前上腹、肝区胀痛加重，尤以饭后为甚，伴有食欲减退、消瘦、精神不振；检查发现肝脏呈不对称性肿大，质硬而不规则，增大迅速。晚期病人常有明显的肝硬化、门静脉高压症、腹水、黄疸、恶液质。,3.,急腹症型 肝癌内部出血或癌结节表面破裂，可引起急性腹痛或腹腔内出血。常见肝右叶顶

16、部肝癌破裂引起右下胸、右肩背部疼痛、转动体位、呼吸时疼痛加重；穿破至腹腔者可发生失血性休克。,4.,寒热型 肝癌的中央坏死可以引起发热，晚期病人可有不规则的中度发热。,肝癌分型,5.,黄疸型 除晚期肝癌病人的黄疸、腹水、肝功能衰竭的终末表现外，有的病人一般情况较好，肝癌的体积并不大，有时,CT,未能找到肯定的占位性病变，但可出现间歇性上腹疼和阻塞性黄疸，有时亦可能为无疼性的持续性阻塞性黄疸，黄疸原因是由于胆管旁的肝癌组织穿破至胆管内形成癌栓向下生长时阻塞对侧肝管开口或胆总管所致。癌栓常伴有出血，引起胆绞痛。,6.,消化道出血型 消化道出血常是晚期肝癌致死的原因。肝癌多数是发生在肝硬变的基础上；肝硬变、门静脉高压、食管静脉曲张破裂可致上消化道出血。但肝癌本身引起的消化道出血可通过下面几方面：门静脉癌栓阻塞引起急性的门静脉压升高及消化道出血。肿瘤直接溃破至胃内出血，偶见于肝左叶的巨块型肝癌。通过胆道出血，肿瘤内出血并破溃至肝内胆管或肝癌穿透至胆管内生长形成癌栓及出血。,并发症,B,E,C,D,A,消化道出血,【,并发症,】,肝性脑病,肝癌结节破裂出血,血性胸腹水,继发感染,左半肝切除术,左