慢性肾衰病人的护理 课件

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1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,专业参考,*,慢性肾衰竭,chronic renal failure,1,专业参考,病历讨论,患者，女,35,岁。于,1990,年起至今常出现尿频、尿痛、尿急等症状，自服抗生素后可缓解。近年来感乏力、腰酸、多尿。,3,天前突然发热伴尿急、尿痛、恶心呕吐，头痛，自服呋喃妥因，症状却加重，出现柏油样大便，遂来院急诊。体检；,T38.5,，,P100,次,/,分，,R24,次,/,分，,BP15/9.3KP a,。口腔有尿臭味，右下肢有两处淤斑，肾区叩击痛阳性。实验室检查：尿蛋白（）白细胞,30/HP,，红细胞,5/

2、HP,，比重,1.010,，大便隐血（,），血肌酐,500,mol,L,，,BUN25mmol/L,，,血常规；,RBC3.2,10,12,/L,，白细胞,1.2,10,9,/L,，,K,+,4.5 mmol,L,，,Ca,2+,1.5 mmol,L.,2,专业参考,病史小结,：,1,、,患者，女,35,岁,2,、因,“,反复尿频、尿痛、尿急,20,年，加重,3,天,”,入院。,3,、患者于,1990,年起至今常出现尿频、尿痛、尿急等症状，自服抗生素后可缓解。近年来感乏力、腰酸、多尿。,3,天前突然发热伴尿急、尿痛、恶心呕吐，头痛，,自服呋喃妥因，症状却加重,，,出现,柏油样大便,。,4,、体

3、检；,T38.5,，,P100,次,/,分，,R24,次,/,分，,BP15/9.3KP a,。,口腔有尿臭味,，,右下肢有两处淤斑,，,肾区叩击痛阳性,5,、实验室检查：尿蛋白（）白细胞,30/HP,，红细胞,5/HP,，比重,1.010,，,大便隐血（,）,，,血肌酐,500,mol,L,，,BUN 25mmOL/L,血常规；,RBC 3.2,10,12,/L,，白细胞,1.2,10,9,/,，,K,+,4.5 mmol,L,，,Ca,2+,1.5 mmol,L.,3,专业参考,柏油样大便,右下肢有两处淤斑,出现,消化道出血,大便隐血（,）,4,专业参考,问题,请述该病诊断及鉴别诊断？,还

4、需哪些辅助检查以明确诊断？,请说出其治疗原则,。,5,专业参考,教学内容,一、,概述,二、,病因和发病机制,三、,病理,四、,临床表现,五、,实验室和其他检查,六、,诊断,七、,治疗,八、,护理诊断及护理措施,九、,健康指导,6,专业参考,概,述,是指各种,(,原发性和继发性,),慢性肾脏病晚期，肾实质已严重毁损，致使氮质代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡失调，全身各系统症状为主要表现的临床综合征,。,7,专业参考,病因,1,原发性肾脏疾病,慢性肾小球肾炎,急进性肾小球肾炎,慢性肾盂肾炎,慢性小管间质性肾炎,多囊肾,遗传性肾炎等,2,继发性肾脏疾病,如糖尿病肾病,高血压肾小动脉硬化症,系统性红

5、斑狼疮,各种药物和重金属,所致的肾脏病,3,尿路梗阻性肾病,如尿路结石,前列腺肥大等,8,专业参考,发病机理,“,健存,”,肾单位学说,矫枉失衡学说,肾小球高滤过学说,肾小管高代谢学说,其他,9,专业参考,临,床,表,现,一、水、电解质及酸碱平衡失调的表现,（一）低钠血症和钠潴留,（二）低钙血症和高磷血症,（,三）低钾与高钾血症,（四）脱水与水肿,（五）代谢性酸中毒,二,、,尿毒症毒素引起的各系统症状,10,专业参考,水、钠平衡失调：,水钠潴留 致水肿、高血压、心衰,体液丢失时，易发生血容量不足,体位性低血压和残肾功能恶化,11,专业参考,酸中毒：,酸性物质潴留,肾小管分泌氢功能缺陷,小管制造

6、,NH,4,+,能力下降,特点：,阴离子间隙增加，血,HCO,3,-,浓度下降,表现：,呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚弱无力、甚至昏迷、血压下降,12,专业参考,钙和磷平衡失调,低钙：活性,VitD3,合成障碍,高磷：肾小管排磷减少,后果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进,13,专业参考,尿毒症毒素引起的各系统症状,（一）胃肠道表现,此为患者,最早,出现和,最突出,的症状,，,主要因,尿素在胃肠道被细菌分解为氨和碳酸铵刺激粘膜引起,表现为食欲不振、恶心呕吐、呃逆、腹胀，晚期病人口中有氨味伴有口腔粘膜糜烂溃疡、消化道大量出血等。,14,专业参考,尿毒症毒素引起的各系统症状,（二）神经、肌肉系统症状

7、,早期表现为头昏、疲乏、注意力不集中，失眠、健忘等,情绪及性格改变，记忆力减退,晚期出现嗜睡、幻觉、谵语、大小便失禁直至昏迷。,周围神经病变以感觉异常为多见，患者感肢体麻木、皮肤烧灼感，部分病人下肢酸痛难忍，被迫不停地活动下肢。,15,专业参考,尿毒症毒素引起的各系统症状,（三）造血系统表现,贫血原因,为肾分泌促,红细胞生成素,减少,；,红细胞寿命缩短；存在抑制红细胞生成的物质及造血物质缺乏等。,出血,亦极为常见，表现为鼻衄、皮肤瘀斑和胃肠道出血等，这与血小板数量减少、功能差，以及多种凝血因子功能异常有关。,易感染,：,白细胞异常：,N,趋化，吞噬能力下降,16,专业参考,尿毒症毒素引起的各系

8、统症状,（四）心血管系统表现,高血压,心力衰竭：常见死因,心包炎：,动脉粥样硬化,17,专业参考,尿毒症毒素引起的各系统症状,（五）呼吸系统表现,机体免疫功能低下，易合并呼吸系感染，间质性肺炎较为常见，,X,线显示肺门两侧蝴蝶状阴影，有,“,尿毒症肺,”,之称。,（六）皮肤表现,患者表现面色萎黄，色素沉着，皮肤干燥、无光泽、弹性差，尿素随汗液排出沉积于皮肤形成尿素霜，或因继发性甲状旁腺功能亢进钙沉积于皮肤引起顽固性搔痒。,18,专业参考,皮下出血,貧血,皮膚癢,B,19,专业参考,尿毒症毒素引起的各系统症状,（七）肾性骨营养不良,（八）内分泌失调,（九）易并发感染,（十）其他,20,专业参考,

9、实验室及其他检查,一、,血常规检查,血红蛋白一般在,80g/L,以下，终末期可降至,20,30g/L,可伴有血小板降低,白细胞可偏高或降低。,21,专业参考,实验室及其他检查,二、,尿液检查,可有蛋白尿、红、白细胞或管型,尿比重多在,1.018,以下，尿毒症时固定在,1.010,1.012,之间,夜间尿量多于日间尿量。,22,专业参考,实验室及其他检查,三,、,肾功能测定,尿素氮、肌酐增高。,Ccr,下降,四,、,其它检查,泌尿系,X,线平片、,B,超、造影,肾穿刺活检，有助于病因诊断。,23,专业参考,诊断及分期,GFR,ml/min,Scr,mol,L,正常至,176,BUN,mmol,L

10、,3.2-7.1,表现,早期（,80-25,178,7.1,无明显症状,衰竭期,25-10,450-707,17.9,21.,贫血、夜尿多、水电解质失调等,尿毒症期,10,707,21.4,明显尿毒症症状,根据慢性肾脏病史，有关临床表现及尿、血生化检查，可确诊。,24,专业参考,治,疗,一、一般治疗及饮食治疗,二,、,纠正水、电解质酸碱平衡失调,三,、,心血管系统及其他系统的对症治疗,四,、,血液净化疗法,五、肾移植,25,专业参考,纠正水、电解质酸碱平衡失调,（一）水、钠平衡,（二）高钾血症,（三）高血磷与低血钙,（四）代谢性酸中毒的处理,26,专业参考,心血管系统,高血压,利尿剂：常用速尿

11、,钙离子拮抗剂：硝苯啶，也可选用尼莫地平等,血管扩张剂：哌唑嗪或甲基多巴,血管紧张素转换酶抑制剂：卡普托利或依那普利,高脂血症：胆固醇合成抑制剂,心力衰竭：,心包炎：,透析、切开引流,27,专业参考,其他系统,血液系统：治疗贫血,肾性骨病：口服骨化三醇、早期纠正钙磷失调,消化系统：,28,专业参考,血液透析,腹膜透析,29,专业参考,德国费森尤斯,400H,血液透析机,30,专业参考,31,专业参考,32,专业参考,33,专业参考,洗腎,血液透析,透析膜,:,腹膜,B,34,专业参考,护理诊断及护理措施,体液过多,：,与尿量减少、水钠潴留等有关,营养失调,：营养低于机体需要量，与有毒物质产生过

12、多、代谢障碍有关,。,活动无耐力,：,与水、电解质、酸碱平衡紊乱及贫血、心脏病有关,。,预感的悲哀,：,与身体健康恶化，预后不良有关。,35,专业参考,营养失调,护理,合理饮食的护理,改善病人食欲，加强口腔护理,肾功能及营养状况的监测,36,专业参考,营养失调,护理,合理饮食的护理,蛋白质的质、量，减低,BUN,及尿毒症的症状,热量的供给；,125KJ/KG,电解质紊乱的观察和护理,37,专业参考,营养失调,护理,合理饮食的护理,限制蛋白质,低蛋白饮食，配合必需氨基酸,足量碳水化合物和脂肪，减少蛋白分解,GFR,ml/min,摄入蛋白质,必需氨基酸,5,20g,5-10,25g,10-20,4

13、0g,38,专业参考,电解质紊乱的观察和护理：,高钾,：,可导致,严重心律失常,，,有些患者可无症状而突然出现心脏骤停。,部分患者有,肌无力或麻痹,。,心电图,监测：快速而准确，包括,T,波高尖,PR,间期延长及,QRS,波增宽。,预防,：,积极预防感染，纠正代酸、禁止输入库血,限制摄入含钾高的食物,：,萝卜、白菜、梨、桃、葡萄、西瓜,。,39,专业参考,电解质紊乱的观察和护理：,低钙,：,手指麻木、易激惹、,键反射亢进、抽搐,预防：摄入含钙高的食物：牛奶,活性维生素,D3,、钙剂,40,专业参考,慢性肾衰健康指导,1,指导患者根据肾功能采用合理饮食。,2,指导患者正确用药及观察副作用。,3,

14、注意保暖，防止受凉，预防继发感染。,4,注意劳逸结合，增加机体免疫力。,5,定期门诊随访。,41,专业参考,口腔有尿臭味：,尿毒症毒素,（尿素、胍类、酚类、吲哚类、芳香酸、,肌,酐、尿酸、脂肪酸、中分子物质等）,刺激胃肠粘膜,42,专业参考,血肌酐,500,mol,L,，,BUN 25mmOL/L,尿毒症期有,GFR,25ml/min,，血,BuN,21.42mmol/L,，,SCr,442umol/L,，如,GFR,10ml/min,，为尿毒症晚期；,GFR,5ml/min,，则为尿毒症终末期,43,专业参考,Case 2:,男性，,48,岁，以前一直不知道自己肾有问题，一年前体检，检查尿常

15、规，发现不正常，最近再次查了一下，具体指标如下：尿素氮,15.6mmol/L,，肌酐,177umol/L,，尿酸,513umol/L,。,还需收集哪些病史资料,?,还需要做那些检查？,可能的诊断是什么？,44,专业参考,再次收集病史资料,:,患者体重,是否泡沫尿，是否夜尿增多的病史,是否长期口服不详中药,是否伴有高血压，是否伴有水肿（包括眼睑、双下肢）,是否有糖尿病、乙肝等既往病史；,45,专业参考,进一步进行的检查,血常规，电解质、,PTH,、尿常规、尿,24,小时蛋白定量、双肾,B,超；,46,专业参考,初步考虑,:,最常见的疾病为原发性慢性肾小球肾炎引起肾功能减退,需排除继发性疾病包括,:,乙肝相关性肾病、良性肾小动脉硬化、糖尿病肾病,V,期、自身免疫性疾病、,SLE,、等,47,专业参考,谢 谢！,48,专业参考,