抗心律失常药物治疗建议

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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,抗心律失常药物治疗建议,,中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志委员会,抗心律失常药物治疗专题组,,,,,专题组成员（按姓氏笔画排序）,方 昕 任自文 朱 俊 孙瑞龙,吴 宁 陆再英 李 莉 胡大一,郭林妮 高润霖 褚骏仁 戚文航,龚兰生 黄 宛 黄德嘉 蒋文平,抗心律失常药物分类、作用机制和用法,药物一直是防治快速心

2、律失常的主要手段,奎尼丁应用已近百年,60年代 利多卡因,80年代 普鲁帕酮 氟卡尼,90年代 CAST结果公布,抗心律失常药物分类,Vanghan Williams分类,,西西里岛分类,抗心律失常药物分类,类别 作用通道 APD或 常用代表药物,和受体 QT间期,Ia 阻滞I,Na,++ 延长+ 奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因

3、胺,Ib 阻滞I,Na,缩短+ 利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼,Ic 阻滞I,Na,+++ 不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪,Ⅱ,阻滞β,1,不变 阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔,阻滞β,1,、β,2,不变 纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔,Ⅲ,阻滞I,kr,延长+++ 多非利特、索他洛尔、（司美利特、,阿莫兰特）,阻滞I,kr,、I,to,延长

4、+++ 替地沙米、（氨巴利特）,阻滞I,kr,激活I,Na,-,S,延长+++ 伊布利特,阻滞Ikr、Iks 延长+++ 胺碘酮、azimilide,阻滞Ik，交感末梢 延长+++ 溴苄胺,排空去甲肾上腺素,Ⅳ,,阻滞I,ca-L,,不变 维拉帕米、地尔硫卓,其他 开放I,K,,缩短++ 腺苷,阻滞M,2,,缩短++ 托品,阻滞N

5、a/K泵 缩短++ 地高辛,,抗心律失常药物作用机制,Ⅰ 类 药 物,阻滞快纳通道,降低0相上升速率,减慢心肌传导，终止纳通道依赖的折返,Ⅰ 类 药 物 分 类,Ⅰ,b结合/解离时间常数<1S,Ⅰc ≥12S,Ⅰa 介于两者之间,,Ⅰ 类 药 物,与开放和失治状态的通道亲和力大,特别敏感,Ⅰc类易诱发致命性心律失常,Ⅱ 类,药,药,物,物,阻滞β-肾上,腺,腺素能,受,受体,降低交,感,感神经,效,效应,减轻由,β,β-受,体,体介导,的,的心律,失,失常,Ⅱ 类,药,药,物,物,降低Ⅰca-L、起,搏,搏电流,（

6、Ⅰf,）,）,缩短病,态,态心肌,细,细胞复,极,极时间,降低复,极,极离散,度,度、提,高,高致颤,阈,阈,,Ⅲ 类,药,药,物,物,,基本为,钾,钾通道,阻,阻滞剂,延长心,肌,肌细胞,动,动作电,位,位时程,延长复,极,极时间,延长有,效,效不应,期,期,Ⅲ 类,药,药,物,物,选择,Ⅰkr阻滞,剂,剂,d-sotaloldofetilide,sematilidealmokaland,心动过,缓,缓时的,主,主要复,极,极电流,在心率,减,减慢时,作,作用最,大,大,逆使用,依,依赖,易诱发,尖,尖端扭,转,转室速,Ⅲ 类,药,药,物,物,选择性Iks,阻,阻滞剂,胺碘酮azimilid

7、e,使用依,赖,赖,诱发扭,转,转性室,速,速的机,率,率小,胺碘酮,是,是多通,道,道阻滞,剂,剂,Ⅳ 类,药,药,物,物,钙通道,阻,阻滞剂,阻滞心,肌,肌细胞Ica-LoIca-L,减慢窦,房,房结、,房,房室结,传,传导,对早后,除,除极,晚,晚后除,极,极Ica-L,参,参与的,心,心律失,常,常,Ⅳ 类,药,药,物,物,常用药,维拉帕,米,米,地尔硫,卓,卓,延长房,室,室结ERP,负性肌,力,力较强,抗心律,失,失常药,物,物用法,Ⅰ 类,药,药,物,物,奎尼丁,最早应,用,用,Af、AF复,律,律、窦,律,律维持,、,、室性,心,心律失,常,常,不良反,应,应：奎,尼,尼丁晕,

8、厥,厥、维,持,持窦律,时,时死亡,率,率,↑,,,Ⅰ 类,药,药,物,物,普鲁卡,因,因胺,室上性,、,、室性,心,心律失,常,常治疗,WPW,的,的Af+快速,心,心率,宽QRS心动,过,过速,Ⅰ 类,药,药,物,物,利多卡,因,因,仅用于,室,室性心,律,律失常,负荷量1mg/kg/3-5min iV,维持量1-2mg/min,1h最,大,大量<200-300mg,应用24-48h后,半,半衰期,延,延长,毒性反,应,应,Ⅰ 类,药,药,物,物,美西律,起始剂,量,量100-150mg1次/8h,有效浓,度,度与毒,性,性血浓,度,度接近,毒性反,应,应：NS,消化道,反,反应,,Ⅰ 类

9、,药,药,物,物,莫雷西,嗪,嗪（moricizine,）,）,房性、,室,室性心,律,律失常,剂量150mg、1,次,次/8h,副作用,Ⅰ 类,药,药,物,物,普罗帕,酮,酮,室上性,、,、室性,心,心律失,常,常,口服：,初,初始剂,量,量150mg1次/8h,3-4,天,天后200mg1次/8h,最大剂,量,量200mg1,次,次/6h,静注1-2mg/kg10mg/min,单次<140mg,副作用,：,：室内,传,传导障,碍,碍、负,性,性肌力,,Ⅱ 类,药,药,物,物,艾司洛,尔,尔（esmolol,）,）,Af、AF紧,急,急控制,心,心室率,负荷量0.5mg/kg/1miniv,

10、0.05mg/mg/min,静,静滴4,′,′,5min无效,重,重复负,荷,荷量,每重复,一,一次，,维,维持量,增,增加0.05mg,一般<0.2mg/kg/min,连续静,滴,滴<48h,,其他β,受,受体阻,滞,滞剂,控制AF、Af心室,率,率,减少房,早,早、室,早,早,减少VT复发,美托洛,尔,尔25mg2次/d,普萘洛,尔,尔10mg3次/d,阿替洛,尔,尔12.5-25mg 3,次,次/d,Ⅲ,类,类,药,药,物,物,胺碘酮,室上性,、,、室性,心,心律失,常,常,用于器,质,质性心,脏,脏病心,功,功不全,静注负,荷,荷量150mg/10min,10-15min后,可,可重复

11、,静注维,持,持量1-1.5mg/min/6h,24h<1.2g,Ⅲ,类,类,药,药,物,物,索他洛,尔,尔,口服剂,量,量80-160mg2次/d,副作用,与,与剂量,有,有关：,扭,扭转VT,QTc,≥0.55S,停,停药,窦缓、,心,心衰不,宜,宜用,Ⅳ,类,类,药,药,物,物,维拉帕,米,米,控制Af、AF心室,率,率，减,慢,慢窦律,口服：80-120mg1次/8h,→160mg1次/8h,静注：,终,终止室,上,上速5-10mg/5-10min→5mg/5min,Ⅳ,类 药 物,地尔硫卓,用于控制Af、AF的,心,心室律减慢,窦,窦速,静注负荷量15-25mg（0.25mg/kg）

12、,首剂心室率,控,控制不满意15min,后,后再给负荷,量,量,副作用：低,血,血压,,,其 它 类,药,药 物,ATP,用于终止室,上,上速，可用,器,器质性心脏,病,病,10mg/2S iv2,′内无反应15mg/2S iv,副作用：窦,停,停、AVB,其 它 类,药,药 物,洋地黄类,用于终止SVT或控制,快,快速Af心,室,室率,西地兰0.4-0.8mg iv 24h<1.2mg,地高辛0.125-0.25mg/d,对交感N,↑,时心室率不,满,满意,心律失常的,药,药物治疗,室上性快速,心,心律失常,室性心律失,常,常,宽QRS心,动,动过速,特殊临床情,况,况下快速心,律,律

13、失常,室上性快速,心,心律失常,窦速,首选β受体,阻,阻滞剂,次选钙离子,拮,拮抗剂,房早,无器质性心,脏,脏病不需治,疗,疗,症状明显β,阻,阻滞剂,诱发SVT,、,、Af予以,治,治疗,,房,速,速,治疗基础病,，,，去除病因,治疗目的：,终,终止AT或,控,控制心室率,静注西地兰,、,、β阻滞剂,、,、胺碘酮,普罗帕酮、,维,维拉帕米、,地,地尔硫卓,电复律,口服首选：,β,β阻滞剂、,异,异搏定、地,尔,尔硫卓,心衰首选：,胺,胺碘酮,,室 上,速,速,急性发作处,理,理,刺激迷走N,、,、食道调搏,、,、电复律,普罗帕酮iv 器,质,质性心脏病,慎,慎用,ATP iv,西地兰

14、iv,地尔硫卓、,胺,胺碘酮 iv,,室 上,速,速,,防止发作,首选射频消,融,融,口服普罗帕,酮,酮、莫雷西,嗪,嗪,,加速交界区,自,自主心律,首选β阻滞,剂,剂,洋地黄过量,：,：,停药、补钾,利多卡因、,β,β阻滞剂,房,颤,颤,控制心室率,地高辛、β,阻,阻滞剂、地,尔,尔硫卓、,维拉帕米,心律转复、,窦,窦律维持,Af>24h复律治疗,电,电转复,药物转复,Ⅰa、Ⅰc,、,、Ⅲ,类药,器质性心脏,病,病首选胺碘,酮,酮,无器质性心,脏,脏病首选,Ⅰ,类药,房,颤,颤,Af转复后,用,用药维持窦,律,律,偶发Af不,需,需维持用药,频繁的阵发Af发作时,治,治疗,WPW+Af

15、 电复,律,律,或iv胺碘,酮,酮,AF,Ⅰ型AF：,心房率240-340,次,次/min,Ⅱ、Ⅲ、avF,↓、V,1,↑,电生理可诱,发,发、终止,Ⅱ型AF：,介于Af和AF之间,AF,Ⅰ型AF：,射,射频消融首,选,选,成功率83%-96%,药物治疗原,则,则与Af相,同,同,房颤血栓栓,塞,塞并发症的,预,预防,换瓣后抗凝,无,无争议,非瓣膜病Af发生率增,加,加,非瓣膜病Af发生血栓,的,的八个高危,因,因素,高血压、糖,尿,尿病、充血,性,性心衰、血,栓,栓史、高龄,、,、冠心病、,左,左房扩大、,左,左室功能,↓,大型随机对,照,照临床试验,6000余,例,例非瓣膜病Af脑猝中,预

16、,预防,华法令降低,脑,脑猝中危险,率,率68%,阿司匹林降,低,低20%,均明显优于,安,安慰剂组,90年代末,欧,欧美心脏病,学,学会建,议,议,65岁持续,性,性非瓣膜病Af,无高危因素,—,—阿司匹林,≥,1个高危因,素,素—华法令,65-75,岁,岁,无高危因素,—,—华法令或,阿,阿司匹林,有高危因素,—,—华法令,>75岁,一律华法令,，,，不能耐受,者,者用阿司匹,林,林,抗凝药物检,测,测,华法令,国际标准化,比,比值（INR）,范围2-3,阿司匹林325mg/d有效,其它未证实,安,安全性和效,果,果,Af电复律,的,的抗凝准备,Af持续>48h,复律前用华,法,法令3周,

17、复律后继续,用,用华法令4,周,周,室性心律失,常,常,室性期前收,缩,缩,有器质性心,脏,脏病基础的,室,室速,无器质性心,脏,脏病基础的,室,室速,某些特殊类,型,型的室速,室性期前收,缩,缩,进行危险分,层,层,频发室早：,多,多形、成对,、,、成串室早,预后良好，,不,不作常规治,疗,疗,镇静剂：小,剂,剂量β阻滞,剂,剂，短期Ib、Ic类,药,药,治疗目的：,缓,缓解症状,不是室早数,目,目明显减少,室性期前收,缩,缩,伴有器质性,心,心脏病的室,早,早,多形、成对,、,、成串+EF,↓→,预后差,根据病史、,心,心功、室早,复,复杂程度分,层,层,首先治疗原,发,发病，控制,促,促

18、发因素,β阻滞剂首,选,选,伴有器质性,心,心脏病的室,早,早,心梗后室早,CAST临,床,床实验,不应使用,Ⅰ,类抗心律失,常,常药,非梗死的器,质,质性心脏病,室,室早,普罗帕酮、,美,美西律、莫,雷,雷西嗪,心功不全复,杂,杂性室早,胺碘酮使总,死,死亡率明显,↓,索他洛尔长,期,期疗效有待,证,证实,,伴有器质性,心,心脏病的室,早,早,治疗目标,不强调室早,总,总数的减少,高危患者,→,仍强调减少,室,室早数目,急性治疗,急性心梗、,急,急性心肌缺,血,血,再灌注心律,失,失常,严重心衰、,心,心脏复苏后,VT频繁发,作,作QT,间,间期延长,其他急性情,况,况：低氧血,症,症、电解

19、质,紊,紊乱,有器质性心,脏,脏病的室速,1,、非持续性,室,室速,评价预后、,寻,寻找诱因,心内电生理,检,检查,EP不能诱,发,发,病因治疗+,β,β阻滞剂,症状明显按,持,持续室速治,疗,疗,EP能诱发,按持续室速,处,处理,室速+左心,功,功能不全,→,ICD,有器质性心,脏,脏病室速,2,、持续性室,速,速,易引起心脏,猝,猝死,治疗诱发因,素,素+室速,常见诱因,心功能不全,、,、电解质紊,乱,乱、洋地黄,中,中毒,有器质性心,脏,脏病室速,室速治疗：,终,终止发作、,预,预防复发,（1）终止,室,室速,同步电复律,非同步电复,律,律,药物—静脉,给,给药,有器质性心,脏,脏病室速

20、治,疗,疗,利多卡因,半衰期短、,数,数分钟作用,消,消失,量大时消化,道,道、NS不,良,良反应,加重心功不,全,全,胺碘酮：安,全,全、有效,普鲁卡因、,普,普罗帕酮,用于心功正,常,常者,有器质性心,脏,脏病室速治,疗,疗,多形室速心,功,功正常者,首选β阻滞,剂,剂：美托洛,尔,尔5-10mg iv,次选利多卡,因,因、胺碘酮,再选电复律,单形室速心,功,功正常者,右室临时起,搏,搏—超速抑,制,制,有器质性心,脏,脏病室速预,防,防,（,2）预防复,发,发,ICD适应,证,证,排除急性心,梗,梗、电解质,紊,紊乱,药物等可造,成,成一过性因,素,素,CASH和AVID试,验,验结果,

21、ICD明显,降,降低总死亡,率,率和心律失,常,常猝死，疗,效,效明显优于,胺,胺碘酮等药,物,物,无条件安置ICD,首选胺碘酮,，,，次选β阻,滞,滞剂,有器质性心,脏,脏病室速预,防,防,心功正常者,索他洛尔：,有,有可能扭转,室,室速,减慢心率和,负,负性,肌力,普罗帕酮：,心,心功不全,无器质性心,脏,脏病基础的,室,室速,有特征性心,电,电图图形,右室流出道,特,特发室速,左室特发性,室,室速,发作时间过,长,长、血流动,力,力学改变,电复律,药,药物治疗,射,射频消,融,融,特发性室速,的,的药物治疗,（1）发作,时,时的治疗,右室流出道,特,特发室速,维拉帕米、,普,普罗帕酮、B

22、受体阻滞,剂,剂、腺、利,多,多卡因,左室特发室,速,速,首选维持拉,帕,帕米,特发性室速,的,的药物治疗,（,2）预防复,发,发的治疗,右室流出道,室,室速,β阻滞剂有,效,效率25%-50%,维拉帕米、,地,地尔硫卓20%-30%,β阻滞剂+,钙,钙拮抗剂-,疗,疗效,↑,Ic类或Ia类有效率25%-59%,胺碘酮、索,他,他洛尔有效,率,率50%,左室流出道,室,室速,维拉帕米160-320mg/d,某些特殊类,型,型的室速,扭转型室速,QT延长综,合,合征,先天性—基,因,因异常,后天获得—,低,低钾、低镁,、,、药物,先天长,QT,治疗,避免使用长QT药物,β阻滞-能,耐,耐受的最大

23、,剂,剂量,心脏起搏,ICD,左侧第4、5交感N结,切,切除,扭转性室速,发,发作期治疗,1、寻找并,处,处理QT延,长,长的原因,2、药物,首选硫酸镁,，,，首剂2-5g iv,维持2-20mg/min 静,注,注,次选利多卡,因,因、美西律,、,、,苯妥英钠,3、心脏起,搏,搏4、异,丙,丙肾,Brugada综合征,心电图：RBBB+V,1,-,3,ST抬高,或仅有V,1,-,3,ST段抬,高,有室颤发作,史,史,ICD,极短联律间,期,期的室速,维拉帕米,,ICD,加速性室性,自,自主心律,频率一般为60-110次/分,良性异位心,律,律,治疗基础病,不处理心律,失,失常本身,阿托品,

24、宽QRS心,动,动过速的处,理,理,QRS的心,动,动过速,室速,室,室上速,血流动力学,不,不稳,电复律,血流动力学,稳,稳定-鉴别,诊,诊断,有无房室分,离,离,特殊临床情,况,况下快速心,律,律失常的处,理,理,心肌梗死心,律,律失常的处,理,理,缺血性心电,不,不稳定,泵衰竭或过,度,度交感兴奋,缺血或自主,神,神经反射,急性心梗伴,室,室上性快速,心,心律失常,房早—无特,殊,殊治疗,室上速,维拉帕米、,地,地尔硫卓、,美,美托洛尔,电复律、心,房,房调搏,房扑,房颤：血流,动,动力学不稳-电复律；,血,血流动力学,稳,稳定-减慢,心,心室率，用,洋,洋地黄、胺,碘,碘酮,不用Ic类

25、,药,药物,,急性心梗伴,室,室性快速心,律,律失常治疗,警告性心律,失,失常-末证,明,明预测价值,14项9063例利多,卡,卡因研究,减低室颤发,生,生,不减少总死,亡,亡率,不主张常规,应,应用预防性,治,治疗,急性心梗伴,室,室性快速心,律,律失常治疗,建,建议,（1）室颤,、,、多形室速-非同步电,复,复律,（2）持续,性,性单形室速,伴,伴心绞痛、,肺,肺,水肿、低血,压,压—同步电,复,复律,（3）持续,性,性单形室速,利多卡因、,胺,胺碘酮、普,鲁,鲁卡因,胺、索他洛,尔,尔,急性心梗伴,室,室性快速心,律,律失常治疗,建,建议,（,4）频发室,早,早、成对—,利,利多,卡因,

26、（5）加速,性,性室性自主,心,心律—,观察,（6）介入,治,治疗,心梗后室性,心,心律失常治,疗,疗,不宜把心律,失,失常的抑制,作,作为最终目,标,标,整体治疗基,础,础上适当用,抗,抗心律失常,药,药,Ⅲ,类药中胺碘,酮,酮降低死亡,率,率，促心律,失,失常作用,维持量,Ⅱ,类药物降低,死,死亡率,其有利作用,并,并不主要与,心,心律失常有,关,关,心衰中心律,失,失常的处理,抗心律失常,治,治疗的基础,抗心衰、原,发,发病、诱因,、,、电解质紊,乱,乱,心脏性猝死,占,占心衰总死,亡,亡率30%-70%，,主,主要与快速,室,室性心律失,常,常有关,Ⅰ,类抗心律失,常,常药不宜用,首选

27、胺碘酮,伴有心衰的,房,房颤治疗,（,1）尽可能,使,使房颤转复,胺碘酮,（2） 房,颤,颤在心衰中>20%,房颤在心衰,中,中脑猝中,16%/年,抗凝治疗,,心衰室性心,律,律失常的治,疗,疗,1、无症状,室,室速—不用,药,药,2、室颤、,血,血流动力学,不,不稳的室速,—,—电复律；,血,血流动力学,稳,稳定的室速,，,，首选胺碘,酮,酮，次选利,多,多卡因，无,效,效者—电复,律,律,3、室速药,物,物治疗,胺碘酮、β,阻,阻滞剂,4、ICD,心源性猝死,的,的抗心律失,常,常治,疗,疗,处理快速室,性,性心律失常-电复律,心动过缓-,临,临时起搏,心肺复苏+,抗,抗心律失常,药,药,首选胺碘酮300mg,静,静滴,处理诱因,ICD、永,久,久起搏器,,,衷心感谢,,谢谢观看,/,欢迎下载,BY FAITH IMEANA VISIONOF GOOD ONE CHERISHES ANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHES ONE TOSEEKITS FULFILLMENTREGARDLESS OFOBSTACLES.BY FAITHI BYFAITH,