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2、aster title style,,呼吸内科见习医生典型病例分析,病 情 特 点,,老年，本省居民。,,症状：反复咳嗽、咳痰,30,年，活动后气促,10,年，加重伴双下肢浮肿,10,天。,,体征：,,,视诊：,R 26,次,/,分，慢性病容，端坐位，唇、指甲发绀，颈静脉怒张，桶状胸，肋间隙增宽，呼吸急促，剑突下可见心尖搏动。,,,,,,触诊：,T38.4 ℃,，,P 105,次,/,分，双侧语颤减弱，肝颈静脉回流征阳性，肝肋下,3cm,，双下肢膝关节以下凹陷性水肿。,,叩诊：,双肺叩诊,呈过清音，移动性浊音阳性。,,听诊：双肺呼吸音低，呼气延长，可闻及大量湿啰音及散在干啰音。心率,
3、105,次,/,分，剑下,S1,强于心尖部。,辅 助 检 查,,1,、血常规：,WBC 12.0 × 10,9,/L,，,N0.90,L0.10, RBC 6.0× 10,12,/L,，,Hb160g/L,，余（,—,）。,,2,、电解质、肝肾功能：正常。,,3,、动脉血气分析：,PH 7.30 ,PaO,2,45mmHg, PaCO,2,30mmHg ,BE -3.5mmol/L, HCO,3,-,18mmol/L,。,,4,、胸片： 慢支、肺气肿、肺心病改变。,,5,、心电图：右束支传导阻滞，右室肥厚劳损。,,6,、肺功能：,吸入支气管舒张剂后，,,FEV,1.0,=0.88,，,FV
4、C=1.27,，,FEV,1.0,=50%,预计值，,,MVV=34.8,。,问 题,,该病例应如何诊断？诊断依据分别有哪些？,,,主要与哪些疾病进行鉴别？,,,进一步需作哪些检查？,,,治疗原则是什么？,诊 断,,COPD,急性加重期,,(chronic obstructive pulmonary disease),,,慢性肺源性心脏病（肺心功能失代偿期）,,(chronic pulmonary heart disease),,,慢性呼吸衰竭（,I,型）,,（,chronic,,respiratory failure,）,,,代谢性酸中毒,1,、,COPD,急性加重期,,依据：①老年患
5、者，反复咳嗽、咳痰,30,年，活动后气促,10,年，,10,天前患者无明显诱因上述症状加重。,,②体查：体温高，慢性病容，桶状胸，呼吸急促，双侧语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，呼气延长，可闻及大量湿啰音及散在干啰音。,,③辅查：血常规,WBC,及,N,均升高。,,胸片呈慢支、肺气肿、改变。,,肺功能：吸入支气管舒张剂后，,FEV,1.0,/FVC<70%,，,FEV,1.0,<80%,预计值。,,,,,,2,、慢性肺源性心脏病（肺心功能失代偿期）,,依据：①有,COPD,病史。,,②双下肢浮肿,10,天。,,③体查：有体循环淤血及右室肥大体征改变（颈静脉怒张，心率增快，剑下,S1,强
6、于心尖部，剑突下可见心尖搏动，肝颈静脉回流征阳性，肝肋下,3cm,，移动性浊音阳性，双下肢膝关节以下凹陷性水肿）。 ④辅查：胸片示肺心病改变。心电图示右束支传导阻滞，右室肥厚劳损。,,,,,,3,、慢性呼吸衰竭（,I,型）,,依据：①有慢性肺部疾病史。,,②体查：呼吸急促，唇、指甲发绀。,,③辅查：动脉血气分析示,PaO,2,<60mmHg,，,PaCO,2,,下降。,,,,,4,、代谢性酸中毒,,依据：①有,COPD,病史。,,②辅查：本例,PH,偏低，结合,BE,及,HCO,3,-,减少，可诊断代谢性酸中毒。,鉴 别 诊 断,,支气管哮喘,,,风湿性心脏病,,,冠心病,,,,
7、,1,、支气管哮喘,,不支持点：,,①幼年或青年起病。,,②常有个人或家族过敏史。,,③临床表现为先喘后咳，为发作性哮喘，常有诱发因素，支气管舒张剂可迅速缓解症状。,,,2,、风湿性心脏病,,不支持点：,,①多在年轻时发病，反复呼吸道感染及关节肿痛等既往史，常发生全心衰竭。,,②体查：有心瓣膜损害相应部位的心脏杂音，以二尖瓣及主动脉瓣损害多见。,,③心电图、超声心动图有助于鉴别。,,,,,3,、冠心病,,不支持点：,,①多有典型心绞痛或心肌梗死史，常与高血压、高脂血症并存，常有左心衰竭史。,,②体查：心界向左下扩大。,,③,X,线 、心电图呈左心室肥厚为主的征象。,进 一 步 检 查,,,,痰
8、,AFB,、痰培养,+,药物敏感试验、心脏彩色超声心动图、监测动脉血气分析，必要时作纤支镜和胸部,CT,,完善各项常规检查。,治 疗 原 则,,氧疗：持续低流量吸氧（,1-2,升,/,分）。,,控制感染。,,改善通气，保持呼吸道通畅。,,纠正水电解质及酸碱失衡。,,合理使用利尿剂、强心剂和扩血管剂。,,防治并发症。,,营养支持治疗。,医 嘱,内科护规,,一级护理,,病危,,低盐饮食,,测,T,、,P,、,R,、,BpQ2h,,记录,24,小时液体出入量,,持续吸氧,2,升,/,分,,双氢克尿塞,25mg qd,,安体舒通,20mg bid,,,消心痛,10mg tid,,必嗽平,16mg
9、tid,,NS100ml+,头孢哌酮,2.0 ivgtt bid,,5%GS 250ml+,左氧氟沙星,0.2 ivgtt bid,,10GS 250ml+,氨茶碱,0.25 ivgtt,,5%GS 250ml+,甲基强的松龙,40mg ivgtt,,注：如感染控制、通气改善、心衰仍未纠正，可小量使用排泄快的强心剂。,,思 考 题,,,COPD,的定义,,COPD,确诊的依据,,COPD,的并发症,,慢性肺心病的,X,线改变,,慢性肺心病的并发症,,肺性脑病,,慢性肺心病正性肌力药的应用指征,,,参 考 书 目,1.,陈灏珠,.,实用内科学,.,第,11,版,.,北京：,,人民卫生出版社，,2001,,,2.,朱元珏,,,陈文彬,.,呼吸病学,.,北京：,,人民卫生出版社，,2003,,
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