过敏性鼻炎的治疗进展

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1、Click to edit Master title style,,Click to edit Master text styles,,Second level,,Third level,,Fourth level,,Fifth level,,,*,王德辉,,,复旦大学 眼耳鼻喉科医院,过敏性鼻炎,的,治疗进展,,是各种过敏性疾病中，发病率最高,,20%（,in western countries )（10~50%),,亚洲11国家,,1，10~30% 成人，,,2，10~40% 小儿,,3，成年女性多见，小儿男孩多见,,4，间歇性鼻炎20%, 持续性鼻炎80%,,5，轻度：25

2、~30%, 中、重度：60~70%,过敏性鼻炎的流行病学,,,生活质量,,工作和学习效率,,医疗费用,,30%-40%的鼻炎患者有哮喘,,60%-70%的哮喘患者有鼻炎,,鼻炎患者得哮喘的可能性增加3倍,,1岁内患鼻炎的小儿患哮喘的可能性是1岁后患鼻炎的2倍,过敏性鼻炎的影响,,,与,WHO,合作,,37,位作者，,,55,个组织,,,Hongkong,college of ENT.,,Japan,Rhinology,Society,,5,,Korean,Rhinology,Society,,,Malaysion,,socity,of,oto,-Has,,Philippine ENT S

3、ociety,,Singapore ENT Society,,Thai,Rhinology,Society,,2776,篇参考文献,,187页,ARIA,(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma),J allergy and Clinical Immunology 2001,108,s147-s334,,鼻炎的分类,感染性鼻炎,细菌性,Bacterial,,病毒性,Viral,,其他感染因素,Other infectious agents,,过敏性鼻炎,间歇性,Intermittent,,持续性,Persistent,,职业性,（过敏性及非过敏性）

4、,,间歇性,Intermittent,,持续性,Persistent,,药物性,阿司匹林,Aspirin,,其他药物,Other medications,,激素性,孕妇,Pregnancy,,其他原因,(常年性非过敏性鼻炎),,非过敏性鼻炎嗜酸性细胞综合症,,NAREs,,刺激性,Irritants,,食物性,Food,,情绪性,Emotional,,萎缩性,Atrophic,,胃食管反流,GER,,特发性,,ARIA,目的,更新医生对过敏性鼻炎的有关知识,,强调过敏性鼻炎对哮喘的影响,,提供一些诊断方法,,提供一些治疗方法,,提供对患者进行适当治疗的阶梯式治疗方案,,ARIA,推荐要点,将过

5、敏性鼻炎定为慢性呼吸道疾病因为：,,发病率高,,对生活质量的影响,,影响学习和工作效率,,经济负担,,与哮喘的关系,,,与鼻窦炎和过敏性结膜炎并存,,过敏性鼻炎应该被认为是哮喘的危险因素之一,,,过敏性鼻炎可以分为新的类型：,,间歇性,,持续性,,过敏性鼻炎可根据严重度分为：,,轻度,,中重度,,根据过敏性鼻炎的类别及严重程度分阶梯治疗,,ARIA,推荐要点,,过敏性鼻炎治疗包括：,,避免接触过敏原,,药物治疗,,免疫治疗,,改善环境和社会因素以利于病人恢复正常生活,,过敏性鼻炎病人应进行哮喘评估、胸部检查及气道阻力的评价,,有哮喘的病人应该进行过敏性鼻炎的评价,,上下呼吸道的过敏性疾病应进行

6、整体治疗,ARIA,推荐要点,,过敏性鼻炎分类的标准,间歇性,,症状发生的天数,,※<4天/周,,※或病程<4周,持续性,,症状发生的天数,,※>4天/周,,※和病程>4周,轻度,,睡眠正常,,日常活动、体育和娱乐正常,,工作、学习正常,,无令人烦恼的症状,中-重度,,下列一项或多项,,不能正常睡眠,,日常活动、体育锻炼、娱乐等受影响,,不能正常工作或学习,,有令人烦恼的症状,,过敏性鼻炎发病机制*,变应原,特异性素质个体,特异性,IgE,肥大细胞和嗜碱性细胞,致敏靶细胞,变应原与致敏靶细胞表面,IgE,结合,致敏靶细胞脱粒、释放、合成生物活性介质,肥大细胞、嗜酸/碱性粒细胞,储备的介质,新合

7、成的介质,组胺,缓激肽,白三烯,血小板活化因子,前列腺素,D,2,毛细血管扩张、通透性增加、腺体分泌增多,鼻痒,喷嚏,流涕,鼻塞,*,医学免疫学,,过敏性鼻炎的伴发病,哮喘,,鼻窦炎,,结膜炎,,鼻息肉,,中耳炎,,,避免接触过敏源,,药物治疗,,免疫治疗,,手术治疗,,过敏性鼻炎的治疗,,过敏性鼻炎的阶梯式治疗方案,,轻度,,间歇性,中,-,重度,,间歇性,,轻度,,持续性,中,-,重度,,持续性,鼻内糖皮质激素,鼻内色酮,口服、局部抗组胺药（新一代）,鼻内减充血制剂（,<10,天）或口服减充血制剂,避免接触过敏原或刺激物,免疫治疗,,,室尘螨,,猫狗皮毛,,蟑螂,,室外花粉,,室内霉菌,,

8、职业性过敏原,,食物过敏原,过敏性鼻炎的治疗(,避免接触过敏原),,,抗组胺药物,,糖皮质激素类药,,减充血剂,,肥大细胞稳定剂,,抗胆碱类药物,,白三烯受体拮抗剂,,磷酸二脂酶拮抗剂,,肝素,,抗,IgE,抗体,过敏性鼻炎的治疗(药物治疗),,抗过敏性鼻炎药物的作用机制,,变应原与致敏靶细胞表面,IgE,结合,致敏靶细胞脱粒、释放、合成生物活性介质,肥大细胞,储备的介质,新合成的介质,组胺,缓激肽,白三烯,血小板活化因子,前列腺素,D,2,毛细血管扩张、通透性增加，腺体分泌增多,鼻痒,喷嚏,流涕,鼻塞,嗜酸/碱性粒细胞,X,色酮,,稳定肥大细胞膜，,,防止其脱粒,抗白三烯药物,,拮抗白三烯受

9、体,减充血剂,,收缩局部血管，改善鼻通气功能,X,X,H,1,阻断剂,,阻断外周组胺,H,1,受体,X,,抗组胺药物-阻断,H1,受体,,第一代,,第二代（非脂溶性）,,,氯雷他定,,西替利嗪,,依巴斯汀,,特非那丁,,阿斯咪唑,,第三代,,地氯他定,,左旋西替利嗪,,菲索非那丁,,过敏性鼻炎的治疗(,抗组胺药物,),,菲索非那丁,,31人，120,mg * 28,天,,症状明显改善，包括鼻塞,,不良反应与安慰剂相近,,(,Ciprandi,, A, Allergy 2001,56,1068),过敏性鼻炎的治疗(,抗组胺药物,),,地氯他啶,,346人，5,mg, 4,天,,鼻塞明显改善,,

10、不良事件与安慰剂相近,,(,Nayok,f. Allergy 2001,56,1077),,,,过敏性鼻炎的治疗(,抗组胺药物,),,主要为局部应用，有麻黄素，羟甲唑啉等,,收缩鼻通道血管，减轻鼻塞,,缺点：对鼻痒，喷嚏，流涕无作用,,易导致药物性鼻炎和反跳性鼻塞,,不能长期使用（不能超过7-10天）,,全身用药有一定副作用,,,过敏性鼻炎的治疗(,减充血剂,),,肥大细胞稳定剂（色苷酸钠）,,抑制肥大细胞释放介质,,对鼻痒，喷嚏和流涕的治疗效果优于鼻塞症状,,仅适用于轻症患者,,短效，一天至少三至四次，患者依从性差,,临床主要用于儿童的预防,,,过敏性鼻炎的治疗(,肥大细胞稳定剂,),,生

11、理作用,,支气管收缩,,鼻粘膜炎症,,用于哮喘的治疗3~5年,,刚用于过敏性鼻炎,,,,过敏性鼻炎的治疗,(白三烯受体拮抗剂,,LTRAs),,,1302例，季节过敏性鼻炎，,,单纯使用,LTRAs，,对照组氯雷他啶,,LTRAs,更好地改善晚上症状评分,,氯雷他啶更好地改善白天症状评分,,LTRAs,更好地改善外周血嗜红细胞数,,（,phillip,G . Clinic exp allergy. 2002,32,1020),,过敏性鼻炎的治疗,(白三烯受体拮抗剂,,LTRAs),,,37例，,SAR，2,周,,一组：,Montelukast 10mg +loratadine 10mg,,二

12、组：,fexofenadine 120mg,,二组症状改善相近,,未用一种抗组胺药？,,（Wilson A. Clinic exp allergy）,过敏性鼻炎的治疗,(白三烯受体拮抗剂,,LTRAs),,,907例，,SAR，2,周,,一组：,Montelukast 10mg,,二组：,Laratadine,,10mg,,三组：,Montelukast 10mg,+,Laratadine,,10mg,,四组：安慰剂,,前三组优于安慰剂,,联合用药对症状积分和生活质量改善更好,,(,NayakA,, Ann Allergy Asthma,immuuol,2002,88,592）,,过敏性鼻炎

13、的治疗,(白三烯受体拮抗剂,,LTRAs),,与激素类药物的比较,,,LTRTs,+,抗组胺药与鼻内激素类药相近,,,,(Wilson A an,,Rhinology,2001.39.142),,(Wilson A , Ann Allergy Asthma,Immunol,2001.87.344.),过敏性鼻炎的治疗,(白三烯受体拮抗剂,,LTRAs),,,62人，,SAR，1,个月,,一组：氟替卡松，200,μg/day,,二组：,Montelukast+Loratadine.,,三组：,Montelukast,,四组：安慰剂,,一组和二组优于三组、四组（白天症状）,,一组优于二、三、四组（

14、晚上症状）,,一组优于二、三、四组（鼻嗜伊红炎症）,,,,(Wilson A an,,Aun,Allergy Asthma,Immunol,2001.87.344.),过敏性鼻炎的治疗,(白三烯受体拮抗剂,,LTRAs),,,Phosphodiesterase inhibitors,,可阻断多种免疫性细胞,cAMP,降解,,减少多种物质的产生,组织胺 白三烯 多种细胞因子,,Roflumilast,,,25人，,SAR,0.5mg/,天/9天,,明显改善鼻痒、鼻涕、鼻通气,,过敏性鼻炎的治疗,(磷酸二脂酶拮抗剂,),,,Heparin,在肥大细胞中浓度很高,,已

15、有体内、外实验证实,Heparin,的抗炎、抗过敏作用,,有研究证实吸入肝素对过敏性哮喘有治疗作用,,鼻内吸入肝素可改善国民性鼻炎的症状，具体的作用机制不清,,过敏性鼻炎的治疗,(,,Heparin,肝素,),,,Anti-,Immunglobulin,E,Ab,,,阻断,IgE,可阻 断症状出现,,Omelizunab,（,基因工程产品，澳大利亚已上市），已被证实有效地改善症状及减用用药。,,优点,,1、对多种过敏原过敏者有效,,2、给药次数少,,（,Kuchr,J. J allergy,clin,,Imnnnol,2002; 109, 274）,,过敏性鼻炎的治疗,(抗,IgE,抗体,),

16、,促进,Th2—Th1,转化,,避免单一过敏原过敏向多种过敏原过敏转化,,避免过敏性鼻炎---哮喘,,可减少过敏性鼻炎症状的积分和用药量,,可改变过敏性鼻炎的进程,,WHO,,Internationel,Association of,Allergology,,andClinical,Immunology World Allergy Organization,免疫治疗,,免疫治疗的问题,,给药途径,,舌下途径 (,approved in Australia),,,经口途径,,局部鼻腔途径,,试剂标准化,---,重组过敏原,,给药时间,,Rush,immunotherany,or,,Cluster

17、,immunotherany,,免疫治疗,,过敏性鼻炎的治疗,(糖皮质激素,),,治疗鼻炎的药物最常用的方法是经鼻或口服给药,,鼻内糖皮质激素效果最佳,,肌肉注射糖皮质激素-----不推荐使用,,鼻内注射糖皮质激素-----不推荐使用,,,过敏性鼻炎的治疗,(糖皮质激素作用机制,),抑制免疫反应各个阶段：,,抑制速发反应和迟发相反应；,,减少鼻粘膜嗜酸性细胞和嗜碱性细胞数目；,,稳定鼻粘膜上皮和血管内皮屏障；,,降低刺激受体敏感性；,,减轻炎症性鼻粘膜的水肿和血管扩张；,,降低腺体对胆碱能受体的敏感性。,,药物治疗对鼻炎症状的效果,摘自,van Cauwenderge P, et al. Co

18、nsensus statement on the treatment of allergic rhinitis. European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy,2000,55(2):p116-34,,过敏性鼻炎的治疗,(糖皮质激素作用机制,),鼻内,皮质类固醇激素疗效明显优于口服抗组胺药：,,鼻塞,,喷嚏,,流涕,,鼻痒,,鼻,部症状,,过敏性鼻炎的治疗,(糖皮质激素,),,常用种类：,,丙酸倍氯米松 伯克纳,,布地缩松,雷诺考特,,氟替卡松 辅舒良，,,糠酸莫米松 内舒拿,

19、,鼻内激素类药物的选择依据,疗效,,副作用,,相对费用,,,鼻内激素类药物的选择依据--,疗效,Meta-analysis：,16,项随机、对照研究,,,鼻内激素优于口服抗组胺药,,鼻内局部用药优于相当剂量的全身用药,,无资料表明哪种药物更好,,鼻内激素类药物的选择依据--,疗效比较,倍氯米松与氟替卡松,,,PAR, SAR,,用药两周，,,二者在以下方面无显著性差异,,症状评分,,鼻细胞学检查,,补救用药,,,,(Howland W.J Allergol Clin Immunol 1993.91.46-51),,鼻内激素类药物的选择依据--,疗效比较,倍氯米松与莫米松,,,SAR,,用药八周

20、，,,二者在以下方面无显著性差异,,症状评分,,鼻细胞学检查,,补救用药,,,,(Graft D. J Allergol Clin Immunol 1996.98.24-28),,,鼻内激素类药物的选择依据—,副作用,对肾上腺素轴的抑制,,,,1，各种药物都引起,Cortisol,分泌减少，,,2，只有氟替卡松有意义（,p<0.05）,,,(Onrust S. Drug,1998.56.725-745),,,鼻内激素类药物的选择依据—,副作用,生长抑制,,各种药物均无生长抑制,,FDA,推荐使用最小有效剂量,,,,,(Skoner DP. Pediatrics,2000.105.23-27),

21、,,鼻内激素类药物的选择依据—,副作用,鼻出血发生率相近,,药物 安慰剂,,,17%-23% 10%-15%,,鼻出血原因,,粘膜干燥,,粘膜变薄,,机械刺激,,中隔穿孔极少见,,,,,Mandl M. J Allergol Clin Immunol 1997.79.23-45),,鼻内激素类药物的选择依据—,副作用,妊娠及哺乳,,各种药物均无可靠资料,,用药年龄限制,,氟替卡松 -------4岁,,布地缩松 -------12岁,,倍氯米松等 -------6岁,,价---效比,,倍氯米松最好，布地缩松其

22、次，,,手术治疗的选择,手术本身不能治疗过敏,,手术治疗的适应症如下:,,1、药物治疗无效的下甲肥大,,2、影响鼻腔功能的鼻腔解剖变异,,3、继发的鼻窦炎,,4、霉菌性过敏性鼻窦炎,,手术治疗的方法,不推荐翼管神经切断术,,未提及筛前神经切断术,,多种减少下鼻甲体积的方法都可使用,,1、激光,,2、射频,,3、下甲部分切除,,4、内镜下粘膜下切除,,儿科方面的考虑,在儿童时期，过敏性鼻炎是过敏发展过程中的一部分,,在任何年龄，过敏试验均可进行，并可能提供重要信息,,儿童过敏性鼻炎的治疗原则与成人相同，但必须注意避免此年龄组出现的特殊副作用,,药物剂量必须适当调整，并且要考虑某些特殊情况,,儿童过敏性鼻炎会影响学习能力及在校表现.,,,对年幼儿童，应避免使用口服和肌注糖皮质激素治疗鼻炎,,鼻内给予糖皮质激素治疗过敏性鼻炎效果很好，,,应用推荐剂量鼻内糖皮质激素对患儿的生长发育无影响,,由于色苷酸二钠安全性好，常用于治疗过敏性鼻眼结膜炎,,欢迎各位到上海来!,2004’上海耳鼻喉-头颈外科国际会议,,,时间:2004年4月11日-14日,,上海,,谢谢各位!,,