护士职业资格考试辅导课件(三)

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1、单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,单击此处可编辑母版标题样式,,单击此处可编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,单击此处可编辑母版标题样式,,单击此处可编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,

2、第四级,,第五级,,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式

3、,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,单击此处编辑母版标题样式,,福建卫生职业技术学院 外妇教研室,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,单击此处编辑母版标题样式,,,,单击此处编辑母版

4、文本样式,,第二级,,第三级,,单击此处编辑母版标题样式,,福建卫生职业技术学院 外妇教研室,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,单击此处编辑母版标题样式,,,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,单击此处编辑母版标题样式,,,,福建卫生职业技术学院护理系 外护教研室,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,单击此处编辑母版标题样式,,福建卫生职业技术学院 外妇教研室,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,单击此处编辑母版标题样式,,福建卫生职业技术学院

5、 外妇教研室,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,单击此处编辑母版标题样式,,,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,单击此处编辑母版标题样式,,福建卫生职业技术学院护理系 外护教研室,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,单击此处编辑母版标题样式,,,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,单击此处编辑母版标题样式,,福建卫生职业技术学院 外妇教研室,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,单击此处编辑母版标题样式,,,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,单击此处编辑母版标题样式

6、,,福建卫生职业技术学院 外妇教研室,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,单击此处编辑母版标题样式,,,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,单击此处编辑母版标题样式,,,,*,,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,单击此处编辑母版标题样式,,福建卫生职业技术学院 外妇教研室,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,单击此处编辑母版标题样式,,,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,单击此处编辑母版标题样式,,,*,,单击此处可编辑母版标题样式,,单击此处可编辑母版文本样式,,第二级,

7、,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,单击此处可编辑母版标题样式,,单击此处可编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,单击此处可编辑母版标题样式,,单击此处可编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,单击此处可编辑母版标题样式,,单击此处可编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,单击此处可编辑母版标题样式,,单击此处可编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,单击此处可编辑母版标题样式,,单击此处可编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,单击此处可编辑母版标题样式,,单击此处

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9、可编辑母版标题样式,,单击此处可编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,单击此处可编辑母版标题样式,,单击此处可编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,单击此处可编辑母版标题样式,,单击此处可编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,单击此处可编辑母版标题样式,,单击此处可编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,单击此处可编辑母版标题样式,,单击此处可编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,单击此处可编辑母版标题样式,,单击此处可编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,

10、,第四级,,第五级,,单击此处可编辑母版标题样式,,单击此处可编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,单击此处可编辑母版标题样式,,单击此处可编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,单击此处编辑母版标题样式,,福建卫生职业技术学院护理系 外护教研室,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,单击此处编辑母版标题样式,,1.,甲状腺癌,概述,：头颈部肿瘤,首,位，女,>,男,,类型,：,乳头状癌,最多，未分化癌恶性度高，,髓样癌,伴家族史,,治疗,：根治性手术，患侧连

11、同峡部全切，对侧大部切除，术后终身服用甲状腺激素,,,第十三章 肿瘤,降钙素,胸中段食管多见；,淋巴转移为主要途径,2.,食管癌,第十三章 肿瘤,食管没有浆膜层，只有纤维膜，且血供差，是导致术后吻合口瘘的主要原因,2,.,食管癌,第十三章 肿瘤,,检查：,,食管拉网细胞学检查,：普查,,纤维食管镜检查,：是诊断食管癌最可靠的方法,,治疗：手术为主,第十三章 肿瘤,护理措施,---,术前护理,（,1,）营养支持：,病人因吞咽困难易出现营养不良、水电解质紊乱，降低机体对手术的耐受力。应遵医嘱补充水分和营养，,纠正水电解质紊乱、贫血和低蛋白血症,。,,（,2,）口腔护理：,减少对食管的污染。

12、包括,加强口腔清洁,，积极配合医生治疗口腔溃疡或感染。,,（,3,）呼吸道准备：,戒烟、指导训练有效咳痰和腹式深呼吸。,,（,4,）消化道准备,:,后,,第十三章 肿瘤,护理措施,---,术前护理,（,4,）消化道准备,:,,1),,食管准备：,有食管返流或潴留者，每晚经插管,用抗生素生理盐水,100ml,冲洗，以减轻梗阻局部充血水肿,，减少术中污染，防止术后发生吻合口瘘。,,2),结肠代食管，,做好肠道准备,：术前,3-5,天口服肠道制菌剂，术前,2,天无渣流质，术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗。,,3,）术日晨常规置胃管，或一并插胃十二指肠营养管。梗阻严重者不宜强行插入，以防食管穿孔或肿瘤扩散

13、。,第十三章 肿瘤,十二指肠营养管,将营养管固定在胃管上，一并送入胃内,可装滴注泵调滴速,第十三章 肿瘤,护理措施,---,术后护理,1,、,饮食护理是手术后的护理重点。,,5,～,6(,或,3-4),天内禁食（拔出胃管,24,小时后少量饮水,）,,10,天起半流质；,2,周后普食,,遵守少食多餐原则，防止食物过多过快，避免坚硬、大块食物咽下,,① 术后,3-4,天，肛门排气、胃肠引流减少可拔胃管。胃肠减压期间,---,经静脉补充营养和液体。,,②,拔除胃管当日,---,经营养管进行管饲饮食,,③,10,日后拔除十二指肠营养管,---,当日进少量流质,,④,2W---,半流质,,⑤,3W,

14、后,---,普通饮食,,带十二指肠营养管的饮食：,胃大部切除术后：拔出胃管后即可少量饮水,护理措施,——,术后护理,2.,病情观察：,15-30min,测一次生命征；,肺癌,15min,,3.,呼吸道的护理：易发生呼吸困难、缺氧、甚至呼衰，鼓励病人做深呼吸、有效咳嗽，促使肺膨胀。,,4.,按常规做好,胃肠减压,和,胸腔闭式引流,的护理。,,5.,胃造瘘术后的护理：,①,72h,后胃管灌食；②及时更换造瘘管敷料；③氧化锌软膏保护造瘘口周围皮肤。,,6.,结肠代食管术后的护理： ①胃肠减压管引流出血性液体要考虑代结肠坏死②结肠逆蠕动，有粪臭味,,7.,术后胃,-,食管反流着,餐后,2h,不要立即平

15、卧,,第十三章 肿瘤,7.,术后并发症的处理,,（,1,）吻合口瘘,—,术后最严重的并发症,,原因,:①,食管管壁缺乏坚韧的浆膜层,，吻合口愈合较慢，肌纤维纵行易撕裂；,②,食管血供差；,③,吻合口张力太大；④感染、,⑤,营养不良、贫血、低蛋白血症。,,表现,:,术后,5-10,天发生,。,呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状，包括高热、,WBC↑,、休克、脓毒症。,,护理,:,禁食；胸腔闭式引流；抗感染、肠外营养；做好再次手术准备。,护理措施,第十三章 肿瘤,护理措施：,（,2,）乳糜胸,:,,术后较严重的并发症,,原因,:,术中,胸导管,受损所致。术后,2-10,天,发生。,,表现,:,大

16、量胸腔积液，病人有胸闷、气急、心悸等，纵隔移向健侧，,BP↓,，脉率↑，重者可发生休克。,,处理,:,胸腔闭式引流，,2.5kPa,负压吸引；肠外营养支持、一般需行胸导管结扎术。,第十三章 肿瘤,3.胃癌,,好发于,胃窦部,,早期胃癌,：是指癌组织仅限于粘膜和粘膜下层，而不论肿瘤大小及是否有淋巴结转移。,,转移途径：,直接蔓延，,淋巴,、血行转移，腹腔种植,,早 期：非典型的上消化道症状，上腹隐痛,,进展期：吞咽困难（贲门癌）或幽门梗阻（胃窦癌）,,上腹疼痛和体重减轻，呕血和黑便,,纤维胃镜检查最可靠,,治疗：手术,,第十三章 肿瘤,3.,胃癌,术后观察：,,正常：胃液暗红色或咖啡色，,

17、100-300ml,,异常：大量鲜红色血液,,饮食：,拔管当日少量流质,——,第,2,天半量流质,——,第,3,天全量流质,——,第,4,天半流质,——,第,10-14,天软食。少食产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。少食多餐（,5,～,6,餐），完全恢复需半年以上。,,第十三章 肿瘤,好发部位：胃小弯、十二指肠球部,后,壁,,,,临床表现,,,1.,症状：,,①腹痛,—,出血前症状加；出血后短暂减轻,,②出血,—,柏油样便与急性呕血,,2.,体征：,,失血,400ml,：休克代偿期（早期）表现,,失血,800ml,或以上时：明显休克现象,,,,胃十二指肠溃疡大出血,最多见,1,第三章,,消

18、化系统疾病,穿孔好发部位：十二指肠球部,前,壁，胃小弯,,病理变化：化学性腹膜炎,→,细菌性腹膜炎,,,临床表现：,,,,,,,胃十二指肠溃疡急性穿孔,最严重,2,1,、有溃疡病病史及穿孔诱因,,2,、症状：,腹痛为主,,突然出现上腹部刀割样剧痛，迅速扩散至全腹。,,3,、体征：,腹膜炎体征（视触叩听略）,,第三章,,消化系统疾病,类 型：炎症水肿性、痉挛性、,瘢痕性（不可逆）,,,临床表现：,,,1.,症状：,腹痛与反复呕吐，,脱水，消瘦,,（为宿食有腐败酸臭味，不含胆汁。）,,2.,体检：,胃型和蠕动波，闻及振水声,。,,3.,,X,线钡餐：,胃高度扩大，排空障碍，,气、液、钡三层现象,

19、,,,瘢痕性幽门梗阻,3,第三章,,消化系统疾病,【,护理评估,】,（三）实验室检查,,1.,实验室检查：,OB,试验（,+,），血生化（氯↓钾↓碱中毒）,,2.,胃镜检查：,可诊断，可治疗，故,最有价值,,3.X,线检查：,膈下游离气体,——,诊断溃疡穿孔,,4. X,线钡餐：,胃扩张（,气液钡三重现象,）,——,幽门梗阻,,5.,其他：,腹腔穿刺,第三章,,消化系统疾病,,【,护理评估,】,（四）治疗评估,,1.,非手术治疗：见内科,,2.,手术治疗：,,（,1,）,胃大部切除术,：毕氏,Ⅰ,（,GU,）、毕氏,Ⅱ(DU),,切除范围,：,胃远侧的,2,／,3,～,3,／,4,，包括胃体大

20、部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部。,,手术方式,：,①毕罗,(Billroth)I,式,——GU,,②,毕罗,(Billroth)Ⅱ,式,——DU,,,第三章,,消化系统疾病,,胃大部切除术,,GU DU,十二指肠残端,第三章,,消化系统疾病,,理论基础,：,,①切除了胃窦部（消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌）,,②切除了大部胃体（使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数量大为减少）；,,③切除了溃疡本身及好发部位。,,第三章,,消化系统疾病,5,、并发症,——,（,3,）,术后梗阻,梗阻类型,,呕 吐 特点,吻合口梗阻,毕氏,I,只有食物，没有胆汁,,毕氏,Ⅱ,少见,输入

21、段梗阻,不完全,呕吐量大，几乎为胆汁,,完全,呕吐量少，不含胆汁,输出段梗阻,,呕吐食物和胆汁,护理措施,——,术后护理,第三章,,消化系统疾病,5,、并发症,——,（,4,）,倾倒综合症：,①,早期,原因,:,机械牵拉神经因素；肠腔内高渗透压因素,(,录像,),,表现,:,进食后,30min,，上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、绞痛继而腹泻；全身无力、头昏、晕厥、心悸、心动过速、出汗、面色苍白或潮红，持续,60,～,90,分钟自行缓解。,,防治,:,少食多餐。,避免,过甜、过咸、过浓流质，低糖高蛋白饮食，限制饮水。进餐后平卧,10-20min,。饮食调节无效，用生长抑素，,1,年后毕,Ⅰ,或

22、,Roux-en-Y,。,护理措施,——,术后护理,第三章,,消化系统疾病,术后半年左右，,餐后,2,～,4,小时,发作。,,原因,:,胃排空过快，含糖高渗食物进入小肠、快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺产生大量胰岛素，继发反应低血糖，,故又称低血糖综合症,。,,表现,:,心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡、饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等。,,预防,:,小食多餐、食物中添加果胶延续碳水化合物吸收、增加蛋白，减少糖类饮食。,,处理,:,发作后进食糖类可缓解。严重者可用生长抑素奥曲肽,0.1mg,皮下注射,q8h,，改善症状。,护理措施,——,术后护理,5,、并发症,——,（,4,）,倾倒综合症：,②晚,

23、期,第三章,,消化系统疾病,4.肝癌,,我国主要病因：,病毒性肝炎,、霉变食物,,最常见、最主要症状：,肝区疼痛,,主要体征：,肝区肿大,,检查：①定性检查,：,AFP,②定位检查：,B,超普查,,治疗：手术切除,,术后护理：,,预防出血：术前肌注,VitK,1,，术后,不鼓励,早期下床,,肝性脑病：避免诱因、禁用肥皂水灌肠，便秘者用,乳果糖,,,第十三章 肿瘤,5.胰腺癌,,好发于胰头,,早期：无特异症状，仅为上腹部不适、饱胀或消化不良等症状。,,上腹部痛（胰体、胰尾癌）,:,首发症状,。,晚期侵及十二指肠及腹膜后神经丛呈持续性，一般止痛剂无效。,,黄疸（胰头癌）,:,胰头癌的最主要表现和

24、体征,。,,胰头癌为阻塞性黄疸，进行性加重。,,壶腹部癌黄疸程度呈波浪状变化。,,检查：,,免疫学检查：,CA19-9,最常用。,,B,超：首选，可见胰管、胆管扩张。,,CT,：目前诊断胰腺癌的可靠方法。,,第十三章 肿瘤,6.大肠癌,,好发部位：直肠；淋巴转移为主，晚期肝转移,,分型：,,①,肿块型结肠癌,,,②,浸润型,③,溃疡型结肠癌,右半结肠,左半结肠,第十三章 肿瘤,左、右,半结肠癌的比较,,右半结肠癌,左半结肠癌,解剖特点,肠腔大，距离肛缘远,肠腔小，距离肛缘近,癌肿类型,肿块型,浸润型、溃疡型,临床表现,贫血、腹部肿块、消瘦,肠梗阻、便秘和腹泻、血便等,预后,差，发现迟,较好

25、，因局部症状明显而发现早,第十三章 肿瘤,左、右,半结肠癌的比较,,右半结肠癌,左半结肠癌,解剖特点,肠腔大，距离肛缘远,肠腔小，距离肛缘近,癌肿类型,肿块型,浸润型、溃疡型,临床表现,贫血、腹部肿块、消瘦,肠梗阻、便秘和腹泻、血便等,预后,差，发现迟,较好，因局部症状明显而发现早,第十三章 肿瘤,,1,、结肠癌,,①最早症状,——,排便习惯的改变,，如便次增多，腹泻或便秘，便前腹痛。可有粘液便或粘液脓性血便。,,②腹痛,——,胀痛、隐痛；晚期肠梗阻为绞痛,,③慢性不全性肠梗阻,,④腹部肿块,,⑤中毒症状与转移症状,临床表现评估,2,、直肠癌,,粘液脓血便,,直肠刺激征状：,如便意频繁，肛

26、门下坠，便不尽感，有里急后重等,。,,大便变形、变细,：,梗阻后有腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进，大便困难。,,晚期症状：,侵犯周围器官及转移症状和晚期可有消瘦、贫血、恶病质等。,临床表现评估,直肠癌：手术为主＋放化疗,手术原则：,肿瘤彻底切除的前提下力争保留肛门。 经肛门局部切除、骶后径路局部切除。,,手术方法：,,①,Miles,术：距肛缘,5cm,内。,,②直肠前切除术,(Dixon,术,),：距肛缘,5cm,以上。,,,③,Hartmann,手术,:,近端造口、远端封闭。距肛缘,5,～,7cm,，借助吻合器作直肠前切除术。用于不能耐受,Dixon,术。,,,其他：姑息性乙状结肠双腔造口术

27、、后盆腔脏器清扫、全盆腔清扫。,第十三章 肿瘤,手术方法,第十三章 肿瘤,经腹会阴联合直肠癌根治术,miles,取截石位,1,2,3,4,第十三章 肿瘤,人工肛门术中,,,,传统肠道准备,:,问,,术前,3,天少渣半流饮食，术前,2,日流质。,,术前一日口服番泻叶,6g,泡茶。,,术前用清洁灌肠，术日晨清洁灌肠。,,口服肠道制菌剂,:,卡那霉素,1.0bid,、甲硝唑,0.4qid,，同时补充,Wit k,1,。,术前护理,,第十三章 肿瘤,留置导尿管的护理：,,直肠癌根治术后，导尿管放置,1-2,周,,每日膀胱冲洗,1,次，消毒尿道口,2,次,,拔管前试行加管，每,4-6,小时开放一

28、次,,,骶前引流管放置,5-7,天,,,术后护理,,第十三章 肿瘤,结肠造口的护理 问,1,）造口开放前,:,结肠造口外敷凡士林或生理盐水纱布，渗湿及时更换。,注意观察,肠段有无回缩、出血、坏死。,,2,）造口开放时：,取造口侧卧位,，用塑料薄膜隔开造口与腹壁切口。术后,2,～,3,天肠功能恢复，造口开放。,,3,）造口开放后：①造口开放初期：,用中性皂液或洗必泰清洁造口周围皮肤，再涂氧化锌，观察造口周围有无红、肿、破溃。,②正确使用人工肛门袋（造口袋）：,袋口对准造口并与皮肤贴紧，袋囊朝下，当排泄物充满人工肛门袋的,三分之一,容量时须及时更换,。,第十三章 肿瘤,4,）,造口后饮食指导

29、,：,①进易消化的熟食,避免食物中毒等原因引起,腹泻,；,②,忌食用洋葱大蒜、豆类等,产气性、刺激性食物,；,③避免,易引起,便秘,的食物。,,5,）造口后并发症的观察与护理：,,,①造口感染、,坏死：,,,②造口狭窄：,手术后,1,周,或,造口处伤口愈合后,，每日用示指、中指,扩张造口,1,次,,,③便秘：,病人术后,1,周后，应下床活动，锻炼定时排便。若病人,进食后,3,～,4,日未排便,，可用液状石蜡或肥皂水,低压灌肠,，注意橡胶肛管插入造口,不超过,10cm,，压力不能过大，以防肠道穿孔。,结肠造口的护理 问,第十三章 肿瘤,健康教育,做好造口护理的健康宣教：指导病人出院后,扩张造

30、口，每,1-2,周一次,，持续,2-3,个月。,,定时结肠造口灌洗，以养成规律的排便习惯，,可不必终身佩戴人工肛门袋,,第十三章 肿瘤,7.肾癌,,吸烟,是唯一的危险因素,,早期表现：,全程无痛性间歇性肉眼血尿,,,肾部分切除,病人术后卧床,1-2,周,第十三章 肿瘤,7.膀胱癌,,泌尿系最多见的恶性肿瘤,,吸烟,是,最常见,的致癌因素。,,长期接触,苯胺类物质，,如染料,,膀胱癌,最常见,和,最早,症状。表现为,间歇性无痛性全程肉眼血尿,。,,膀胱镜,：,可直接看到肿瘤生长的部位、大小、数目，并可活检以,明确诊断,。,,第十三章 肿瘤,膀胱癌根治术,单发、表浅、较小,,↓,,保留膀胱手

31、术,,（术后膀胱灌注化疗）,,↓,,①,膀胱镜切除,,②,膀胱部分切除,较大、多发、反复复发及三角区,,↓,,膀胱全切,,↓,,①,+,输尿管皮肤造口术,,②,+,回肠皮肤造口术,,③,+,输尿管乙状结肠吻合术,,第十三章 肿瘤,第十三章 肿瘤,1,：夹取肠管,2,：游离肠段,3,：打孔,4,：连接输尿管,5,：连接输尿管,6,：做腹壁造口,回肠膀胱引流管：,10-12d,输尿管引流管,2,根：,10-12d,回肠代膀胱术,肾盂输尿管引流管,2,根：,8-10d,可控膀胱术,贮尿囊引流管：,12-14d,输出道引流管：,2-3W,膀胱内灌注方法,:,丝裂霉素,20mg,～,40mg,加生理

32、盐水或蒸馏水,20ml,～,40ml,，病人排空尿液后行膀胱内灌注，药液,保留,2,小时,，每,15min,要更换一次体位。,,每周,1,次，共,6,次，以后改为每月,1,次，持续,2,年。,15.,骨肉瘤,好发年龄：,10-20,岁青少年,,好发于：,长管骨干骺端,,临床表现：,持续性剧烈疼痛、肿块、压痛、皮温增高、静脉怒张,,X,线：,日光放射现象、,Codman,三角,第十三章 肿瘤,检查,X,线:因骨膜反应形成,柯德曼氏(,Codman),三角,，有沿血管沉积的反应骨和肿瘤骨，呈“,日光放射,”现象(图)。,,,第十三章 肿瘤,,,第十三章 肿瘤,,化疗：,,,,,,,幻肢痛,①

33、现用现配,,②注意保护血管，固定好针头以防滑脱、药液外溢,,③,一旦发现药液外溢，立即停止给药，,,,皮下局部注入解毒剂（硫代硫酸钠、,,,碳酸氢钠）后拔出针头，,50%,硫酸镁冷敷,24,小时，,,,同时报告医生与记录。,,④,WBC＜3.5×10,9,/L,，,PLT<80×10,9,/L,停,止用药,第十三章 肿瘤,16.,颅内肿瘤,原发性肿瘤以,神经胶质瘤,最为多见；部位：,大脑半球,,症状,：,颅内压增高；局灶症状和体征；,CT,、,MRI,检查,,治疗,：,手术,切除是主要的治疗方法；深部肿瘤用放射治疗,,术后创腔引流的护理,：,术后创腔引流袋置于枕上,，以保证创腔内一定的压力，

34、以免脑组织移位；,48,小时后,，,引流袋略放低,，流出残留液体，使脑组织膨出，以减少残腔，避免局部积液造成颅内压增高。,3-4d,拔管，以免造成脑脊液漏,,并发症,：尿崩症，下丘脑受损，抗利尿激素分泌减少，每日尿量高达,4000ml,，比重低于,1.005,。,,第十三章 肿瘤,17.,乳腺癌,1,、乳房肿块,——,早期,,无痛性肿块是,最常见,和,首发,症状。,,常位于外上象限,，其次在乳头、乳晕和内上象限。,,单发,、硬、不光滑、分界不清、活动欠佳。,,第十三章 肿瘤,2,、乳房外形改变,——,中期,,①,酒窝征,：肿瘤侵及,Cooper,韧带,，使其收缩，牵拉皮肤所致,。,,② 乳

35、头偏移或回缩：肿瘤侵及入乳管收缩所致,。,,③,“橘皮样”改变,:,肿瘤细胞,堵塞皮肤和皮下淋巴管,致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样。,,,④,局部突起,:,见于乳房发育不良、肿块大,临床表现,,第十三章 肿瘤,3,、,晚期,局部表现,①肿块固定 说明癌肿已侵及,胸壁,,②皮肤破溃 肿瘤向外生长突破皮肤，形成坏死溃疡，易出血感染，有恶臭。,,③,卫星结节、铠甲胸,,,检查：,普查,——X,线钼靶或干板照相,,,确诊,——,病理检查,,,临床表现,,第十三章 肿瘤,乳房常见肿块的比较,,第十三章 肿瘤,,乳腺囊性增生症,乳管内乳头状瘤,纤维瘤,乳癌,乳房炎,肿块,,特点,边

36、界不清,，质韧,瘤体小，不易触及,边界清，质硬，光滑、可推动,边界不清，质硬，不可推动,红肿热,痛,,周期性乳房胀痛,乳头溢液,无痛性肿块,无痛性肿块,波动感,个数,多发,单发,单发,单发,多为单,淋巴结,无转移,无转移,无转移,腋窝淋巴结肿大、质硬，不能推动，融合成块,淋巴结肿大、光滑、疼痛,特殊乳癌的对比,,炎性乳癌,湿疹样乳癌（,Paget,病）,癌肿特点,乳腺肿大、发红、发硬,,,多无局限性肿块。,乳头处,呈慢性湿疹样改变：发红、溃烂、潮湿、结痂，反复交替进行。,,,局部有或无肿块。,预后,乳癌发展快，预后极差,预后好，恶性程度低、转移少见,①经典根治术：整块切除患侧乳腺组织连同癌肿周

37、围,5cm,宽的皮肤、乳腺周围组织、胸大肌、胸小肌以及腋窝、锁骨下所有脂肪及淋巴结等软组织,16.,乳腺癌的,手术治疗,③,改良根治术,：单纯乳腺切除，同时作淋巴结清除，术中保留胸肌。适用于腋窝无或少有可推动淋巴结者。适用于,Ⅰ,、,Ⅱ,期乳腺癌，目前常用。,第十三章 肿瘤,另外：激素治疗：绝经后,的病人如果,ER,（,+,）,和,/,或,,PR,（,+,）可用,TAM(,他莫西芬,),治疗,，即,三苯氧胺,。,17.,乳腺癌护理,术前：终止妊娠或哺乳,,术后,：,,患侧上肢淋巴水肿,:,,平卧抬高、下床吊带托扶、他人只扶健侧；按摩患侧上肢。,,禁忌患侧上肢测血压、抽血、静脉或皮下注射。,,

38、伤口护理：,①保持引流通畅，妥善固定引流管，保证有效的,负压,吸引。②妥善固定皮瓣,:,皮瓣用胸带加压包扎，松紧适宜。,,,,第十三章 肿瘤,19.,肺癌,类 型,性别,部位,发展与转移,①鳞癌,最为常见,，,,男性多见,中央型,生长慢，淋巴转移为主，,预后较好,②腺癌,女性,周围型,生长慢，但早期就血行转移，预后不好,③小细胞癌,男性,中央型,生长快，血行转移早，,预后最差,④大细胞癌,男性,中央型,,分化低，预后很差,第十三章 肿瘤,首选化疗,临床表现评估,周围型症状出现晚，中心型症状出现早。,,1,、咳嗽：,,早期,→,为刺激性干咳,,晚期,→,支气管狭窄,→,咳嗽加重、,带有金属音

39、调,。,,2,、咯血：,,持续性痰中带血,，不易控制。,,大咯血：癌组织浸蚀血管,→,造成血管,破坏。,,晚期：,Honner,征,第十三章 肿瘤,,检查：中心型肺癌,——,纤支镜,,治疗：手术为主，,但小细胞癌以化疗为首选,,周围型,——,肺叶切除,,中心型,——,肺叶切除、全肺切除,第十三章 肿瘤,一侧全肺切除术后护理,(1),胸腔引流管一般呈,钳闭,状态，维持胸腔内一定压力，以减轻纵隔移位。,放液速度宜慢,，以免引起纵隔突然移位。,,(2),全肺切除术后,24,小时补液量宜控制在,2000ml,内，速度以,20,～,30,滴／分为宜,，避免急性肺水肿。,,(3),吸痰管进入气管长度以

40、,不超过气管的,1,／,2,为宜，以免造成支气管残端瘘。,,(4),术后特别强调保持呼吸道通畅，协助病人有效地咳嗽、咳痰，防止发生肺炎、肺不张。,,(5),术后,7,～,10,日内严格休息，禁忌健侧卧位。,,第十三章 肿瘤,附：全身麻醉,分类,：吸入麻醉、静脉麻醉,,护理：,,术前禁食,12,小时，禁饮,4,小时，以保证胃排空，避免反流、呕吐或误吸,,麻醉药物过敏试验,,麻醉前用药,,术后体位：未清醒，去枕平卧，头偏一侧；已清醒，血压为稳定，取平卧位。,,并发症：,呼吸道梗阻处理,（上呼吸道梗阻、下呼吸道梗阻）,第十三章 肿瘤,2,.,颅内压增高与脑疝,颅内压（,ICP,）,是指,颅内容物

41、,对颅腔所产生的压力（,70-200mmH,2,O,）。,,颅内压增高,是指颅内压,持续,在,2.0Kp,（,200mmH,2,O,),以上，并出现头痛、呕吐、视乳头水肿等一种,综合征,。,第十六章,,神经系统疾病,（二）临床表现,,1 头痛,——,最早和最主要的症状,,晨晚为重、额颞多发、诱发加重,,2 呕吐,——,呈喷射状，与进食无关,,,3 视神经乳头水肿,——,重要的客观体征,(,图,),,4,意识障碍,,,5,生命征改变,(,库欣反应,☆,：,血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢,,,即,1,高,2,慢,,,临终,:1,低,2,快,),,6,脑疝,:,小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝,（,☆,比较,

42、）,,【,护理评估,】,第十六章,,神经系统疾病,,第十六章,,神经系统疾病,,,,【,护理措施,】,（一）一般护理,,1,、体位：,抬高床头,15°-30°,，昏迷患者平卧位，头偏,,,向一侧。,,2,、吸氧：持续或间断,4-6min/L,,3,、饮食与补液：成人每日控制在,1500,～,2000ml,（其中,,,生理盐水不超过,500ml,），输液速度,,,15,～,20,滴,/,分，保证尿量,24,小时不少于,,600ml,即可。,,4,、生活护理：大便通畅、避免感冒咳嗽、约束,第十六章,,神经系统疾病,（四）脱水治疗的护理,：,20%,甘露醇,15,～,30min,内滴完，,观察电解质

43、及血糖的指标、记录24小时出入量、逐渐减少脱水剂的量、冬天防止甘露醇结晶；,,（五）脑疝的急救与护理,,（六）脑室引流的护理,,（七）低温冬眠疗法的护理,【,护理措施,】,第十六章,,神经系统疾病,（五）脑疝的急救与护理,,,1,、保持气道通畅，立即吸氧。,,2,、脱水利尿：立即使用,20%,甘露醇,200-250ml,加地米快速滴注，,,,静脉注射速尿。,,3,、观察病情，呼吸骤停者立即气管插管进行人工辅助呼吸,,4,、行侧脑室穿刺或去大骨瓣减压术。,,,【,护理措施,】,第十六章,,神经系统疾病,（六）脑室引流的护理,,（,1,）严格无菌操作，妥善固定引流管并确保通畅，每日更换引流袋。,,

44、（,2,）,引流管高于侧脑室平面,,10,－,15cm,（平卧外耳道水平、侧卧为正中矢状线），,每日引流量＜,500ml,,,观察并记录脑脊液的性状和量,,（,3,）,若引流管有阻塞，可挤压引流管，将血块挤出，或用注射器抽吸，切不可用盐水冲洗，以免阻塞物被冲入脑室系统，造成脑脊液循环受阻。,,（,4,）引流时间，开颅手术后,3,－,4,天（脑水肿消失），脑室引流术后,5,－,7,天,,（,5,）拔管前应夹管或抬高引流袋，观察有无颅内压增高现象,【,护理措施,】,第十六章,,神经系统疾病,（七）冬眠低温疗法,目的：,,降低脑耗氧量和脑代谢率,,减少脑血流量,,改善细胞膜通透性,,增加脑对缺血缺氧

45、的耐受力,,,常用药物：,,异丙嗪、,氯丙嗪,各,50mg,,im.,或,iv.,,q6h,,冬眠合剂,1,号（杜冷丁）、,2,号或,5,号　加,5%GS 500ml ivggt.,,【,护理措施,】,第十六章,,神经系统疾病,降低血压,呼吸抑制,（七）冬眠低温疗法的护理,环境：,安置在光线暗淡的单人病室，室温,18,－,20℃,。,,降温：,先药物降温后物理降温，降温速度以每小时,1℃,为宜、,,肛温：,32-34℃,（腋温：,31-33℃,）为宜。,,观察病情：,若,P,＞,100,次,/,分，,BP,＜,70mmHg,，呼吸减少或不,,规则，应停止冬眠或更换药物。,,饮食,:,每日液

46、体入量不宜超过,1500ml,，鼻饲温度同体温。,,预防三系感染,:,每呼吸、泌尿、皮肤,,缓慢复温,:,冬眠低温,3-5,天，复温应先分批撤离物理降温，然,,后逐步减少冬眠药剂量至停用。,,【,护理措施,】,第十六章,,神经系统疾病,3.,头皮损伤,,3.,头皮撕脱伤,：,剧烈疼痛及大量出血,，合并颈椎骨折，可导致神经源性或失血性,休克,。,,处理：,加压包扎止血，抗休克，及早清创植皮，抗感染，注射,TAT,。,1.,头皮血肿,：,皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿（后）,,处理：,①小血肿：无需特殊处理。,,②较大血肿：穿刺抽血、加压包扎。,2.,头皮裂伤：,出血多、易休克,,处理：,立

47、即局部压迫止血，及早清创缝合。,第十六章,,神经系统疾病,头皮解剖,第十六章,,神经系统疾病,头皮血肿,,第十六章,,神经系统疾病,,皮下血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,原因,产伤和碰伤,切线方向暴力使头皮强烈滑动而撕裂血管,颅骨骨折出血,部位,皮下组织,帽状腱膜下层,颅骨骨膜下层,组织,,特点,存在纤维隔，血液不易扩散,组织疏松，血液易扩散,骨膜在骨缝处连接紧密,范围,小,大，超过骨缝,不超过骨缝,质地,周围硬，中央软,软,稍硬,波动感,无,明显,大者有,头皮撕脱伤,第十六章,,神经系统疾病,（,1,）脑震荡,临床表现：,,意识丧失：,立即出现但,一般不超过,30,分钟,,逆行性健忘,：,

48、清醒后不能回忆受伤经过及伤前一段时间内的事情,,“,脑外伤后综合征,”,,神经系统检查,(-),：,NS,无阳性体征。,CSF,无红细胞、,CT,检查无异常发现,治疗原则：,,一般无需特殊处理，卧床休息,1-2,周,第十六章,,神经系统疾病,（,2,）脑挫裂伤：,①,意识障碍,>30min,：最突出的症状，昏迷持续时间长,,②,局灶症状与体征,：受损区出现相应的神经系统体征,,③,生命体征改变：,如一高二慢,,④,脑膜刺激征，脑脊液检查红细胞（,+,）,——,脑膜破裂,,非手术治疗,，出现脑疝时要开颅减压,第十六章,,神经系统疾病,第十六章,,神经系统疾病,颅内血肿：手术治疗,1.,硬膜外血肿

49、,——“,中间清醒期,”,？,,,——,,进行性加重（,损伤重,）,,,——,,清醒到昏迷 （,损伤轻,）,,2.硬膜下血肿,——,,急性,：意识障碍较突出，呈持续昏迷，较早出现脑疝；,慢性,：好发于老年人，有头部外伤史，在伤后2-3周后出现反应迟钝、痴呆的表现,,3.脑内血肿,——,意识障碍持久且进行性加重，易出现脑疝，有局灶性症状与体征,,（脑挫,裂,伤、急性硬膜下血肿、脑内血肿症状相似）,皮,,层,,血,,管,,破,,裂,脑,,内,,实,,质,,性,,血,,管,脑,,膜,,中,,动,,脉,,破,,裂,分类,:,,硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿,,急性,(3,天内,),、亚急性,(3,日

50、,-3,周,),、慢性,(3,周以上,),硬脑膜,外,血肿,,（,呈梭形、凸面镜,）,第十六章,,神经系统疾病,急性硬膜,下,血肿：,,（血液位于硬膜与蛛网膜之间，呈,新月形,）,第十六章,,神经系统疾病,慢性硬膜下血肿,——,包膜,第十六章,,神经系统疾病,脑内血肿,（无特定形状）,第十六章,,神经系统疾病,（二）病情观察,意识,:,,传统,:,清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷,,☆,Glasgow,昏迷评分法,:,最高,15,分，最低,3,分。分数越低表明意识障碍程度越重，,8,分以下为昏迷。,,瞳孔,:,动眼神经、视神经及脑干损伤所致。,,生命体征,:,,先测呼吸→脉搏→血压，脑干→中枢

51、高热,,库欣反应；枕骨大孔疝突发呼吸停止。,,神经系统体征,:,对侧肢体瘫痪、锥体束征。,,其他,:,有无,脑脊液漏、头痛呕吐、烦躁不安、,CT,和,MRI,结果、,,颅内压监测,情况。,【,护理措施,】,第十六章,,神经系统疾病,格拉斯哥昏迷分级,(GCS,计分,),,睁眼反应,评分,言语反应,评分,运动反应,评分,正常睁眼,4,回答正确,5,遵命动作,6,呼唤睁眼,3,回答错误,4,定位动作,5,刺痛睁眼,2,含混不清,3,肢体回缩,4,无反应,1,唯有声叹,2,肢体屈曲,3,,,无反应,1,肢体过伸,2,,,,,无反应,1,三项累积分：,13,－,14,：轻型，,9,－,12,：中型，,6,－,8,：重型，,3,－,5,：特重型；最高,15,分，最低,3,分。分数越低表明意识障碍程度越重，,8,分以下为昏迷。,,第十六章,,神经系统疾病,Thank You !,肾盂造瘘管护理,,【,护理措施,】,肾盂造瘘管,护理,,①固定、注意无菌操作,,②做好观察、记录尿量和性质,,③如引流不畅，应以无菌盐水,低压冲洗,，,每次不得超过,5ml,,④,如有出血，用冷冲洗液冲洗,,⑤肾盂造口管,一般置管,10,日以上,，,拔管前应先夹管,观察，并经造瘘管,做肾盂造影,，证实尿液通畅方可拔管,,⑥,拔管后向健侧卧位,，造瘘口向上，以防漏尿，并加盖敷料约,1,周即可愈合。,,,