胺碘酮在心律失常中的应用

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1、*,,,,胺碘酮在心律失常中的应用,,胺碘酮发展简史,60ys,70ys,80ys,90ys,2000ys,为何要制订应用指南,,(1) 90年代后,胺碘酮使用全球性增长,,到1998年占了总的抗心律失常药物处方的24.1％,,其中欧洲占34.5％,,北美占32.8％,,拉丁美洲占73.8％,,亚洲国家占的比例较小,,(2) 胺碘酮使用范围扩大，几乎适用于各种室上速和室速,,(3) 其有效性和安全性有了循证医学证据,,因此有必要规范它的使用方法、指征,I类药物：,以奎尼丁为代表，抑制快通道钠 离子内流,,la,类： 延长动作电位时程,,Ib,类： 缩短动作电位时程,,lc,类： 对动作

2、电位时程影响极小或无影响,,II类药物：,以心得安为代表，β肾上腺受体 阻滞剂,,III类药物：,以胺碘酮为代表，延长动作电位时程和有效不应期,,IV类药物：,以异搏定为代表，阻滞钙离子通道,,抗心律失常药物的分类,苯呋喃类衍生物、多通道阻滞剂,,III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程,,主要延长2相(平台期),,钠通道阻滞(轻度),,钙通道阻滞(轻度),,非竞争性抑制,α,、β肾上腺素能受体,,,广泛电生理作用、 有效的抗心律失常作用,胺碘酮的电生理作用,静注(急性)电生理效应,,(1) 阻滞INa，降低Vmax,,(2) 阻滞ICa-L，抑制慢反应细胞活性,,降低SAN 、AVN

3、自律性，减慢AVN传导,,(3) 阻滞,-,受体活性,,,急性作用起效快，对QT间期影响小,,胺碘酮的电生理作用,胺碘酮药理学作用,,三类抗心律失常药物,—QT,间期延长,,阻滞钾与钙通道,--,延长心肌不应期,,阻滞钠通道,—,降低心内传导,,(4),钙通道与,,－受体阻滞作用,—,减慢房室传导,,抑制心肌收缩力低于其他,AAD,,除抑制,SAN,活性外，无其他电生理毒性,低致心律失常作用,良好的血液动力学作用,药理作用,胺碘酮不仅仅是一个,Ⅲ,类抗心律失常药，它还表现出所有,Ⅳ,类抗心律失常药的电生理作用。,,胺碘酮的钠通道阻滞作用在心率快时明显，但没有,I,类抗心律失常药的致心律失常

4、作用。与,Ⅰ,类药物不同的是，它既不增加死亡率，又不影响心功能，实际上还可以提高心衰患者的左室射血分数。,,胺碘酮药理学作用,,胺碘酮的,Ⅱ,类抗心律失常药作用与,β,受体阻断剂类似，但没有,β,受体阻断剂的不良反应。,,,胺碘酮和其它所有的,Ⅲ,类药物都有区别：①尽管会明显延长,QT,间期，但是很少诱发尖端扭转,VT,；②在快速心室率时仍有抗心律失常作用。胺碘酮可以不经过电生理检查和,Holter,的评价而直接经验性应用，大大简单化了临床应用。,,药理作用,胺碘酮药理学作用,药代动力学,,特点：负荷期和半衰期长并且因人而异,口服,静脉,,达峰时间,(Tmax),2.5-5,小时,15-30,

5、分钟,,半衰期,(T,1/2,),20,-,100,天,最短可在数小时之内,,生物利用度,50%,,蛋白结合率,67%-98%,67%-98%,,组织分布,肺、肝、肾、心、脂肪等,肺、肝、肾、心、脂肪等,,组织蓄积,脂肪,,,代谢,/,代谢产物,肝脏,/,去乙基乙胺,,碘呋酮盐酸盐,肝脏,/,去乙基乙胺,,碘呋酮盐酸盐,,排泄,胆汁，粪便，肾排泄极少,胆汁，粪便，肾排泄极少,70%-100%,血浓度测定并不能预示临床治疗效果，AM及EAD不能经透析排出,(1) 危及生命的室性心律失常,,① 此类心律失常指室颤(VF)和血液动力学不稳定室速(VT),,② 尤其适用于：,,ⅰ. 急性或陈旧性心肌梗

6、死者,,ⅱ. 左室功能不全或慢性充血性心衰者,,ⅲ. 心梗或心肌病猝死高危不能植入ICD者,,ⅳ. 植入ICD频发电击者,,哪些心律失常病人首选,胺碘酮,(2) 房颤复律或维持窦律，用于：,,①器质性心脏病AF,,②尤其心梗、心衰阵发性AF,,③既往史无器质性心脏病，但AF其他药物不能 控制或不能耐受,,(3) 非持续性室速或频发室早者，限用于：,,①左心功能不全，EF<0.35,,②心肌梗死，多形性室早,,③单用,－受体阻滞剂不能控制者,,哪些心律失常病人首先选用,胺碘酮,什么情况需要静脉直接注射胺碘酮?,(1) 血液动力学稳定的VT，尤其MI后,,(2) 无脉搏VT或室

7、颤，抵抗电击者,,(3) 急性AF 48h内复律，静脉负荷后口服,胺碘酮， 有利于 转复或维持窦律,,(4) 急性AF，不能控制心室率者,,(5) 原因不明宽QRS波心动过速,,(6) 心肺复苏中替代利多卡因,附:,,胺碘酮取代利多卡因首选理由,,,① 院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高 (ALIVE),,② AMI应用利多卡因中止VT/VF，心室停搏率高于对照组(肾上腺素治疗),,AMI预防性应用利多卡因，死亡率↑,,③ 34个临床荟萃分析14000例室律失常应用利多卡因，无助于死亡率降低(OR 1.06 (0.89-1.26)p=0.5,,④ 利多卡因中止VT/VF的有效

8、率不及胺碘酮,,⑤ 利多卡因中止VT/VF后复发率高,,胺碘酮静脉用法,(1) 推荐静脉用法150mg/10min静注，1mg/min静滴 6h，,,以后0.5mg/min静滴。心律失常复发者，追加150mg/,,次，24h内追加不超过6－8次,,(2) 负荷量>2000mg/d者，可见低血压,,(3) 通常静脉用药维持3－4天，不能口服者也有维持,,3－6周,,(4) 药液浓度>2mg/ml(5%葡萄糖液)者宜选用大静脉，,,以免发生静脉炎(发生率<3%),胺碘酮口服用法,,①,胺碘酮应用没有界定过最佳给药的方法和最佳剂量,,②中国指南推荐0.2 Tid 一周、0.2 Bid 一周、0.2

9、QD维持适合于多数中国病人,,③为加速起效，负荷量有增加趋势,,(美国推荐，适用于 VT/VF二级预防),,800－1600mg/d 1-3周,,800mg/d 2-4周,,600mg/d 4-8周,,300mg/d 维持量,,④维持量需滴定探索,,预防VT/VF发作 0.2－0.4/d,,预防AF 复发 0.1－0.2/d,,如何从静脉过度到口服,,(1)在病人可以口服的情况下，从静脉用药的,第一天,起即应 给于口服负荷剂量,,(2),由于口服胺碘酮起效较慢，需要2～3天才能起效，应与静脉用药,重叠几

10、天,,(3),患者静脉用药时间越长，口服大负荷量的必要性越小,,,720mg/d二周者 改口服200mg/d,,720mg/d>1周者 改口服400mg/d 二周后200mg/d,,720mg/d<1周者 改口服600mg/d 二周后200mg/d,,(4)长期口服,胺碘酮者，有心律失常复发，也可静脉再负荷,注意事项,,ECG,改变：,QT,间期延长并可能出现,U,波，此证明了它的药理作用而非毒性反应,,胺碘酮,含碘，可能使甲状腺功能的试验发生改变，但诊断甲亢或甲减仍然要依据临床症状,,注意使用最小有效剂量以避免或使不良反应降至最小,,注意事项,,治疗期间避免日照或采取保护措施,,甲

11、状腺功能不全或有家族史者慎用胺碘酮,,静脉用药必须在心电监护下进行，并尽量采用滴注,,静脉用药只能加入,5%,葡萄糖液，且不得与其它制剂混合,,,胺碘酮的不良反应,胺碘酮应用绝对禁忌症,,甲亢,,肝硬化或其他严重肝脏疾病,.,,严重肺病（特别是弥漫性间质纤维化）,,以前应用过有严重不良反应,(2),胺碘酮不良反应,,①,促心律失常危险性很低，但心外副作用很多,,5年累计发生率可达75％，但需停药者占18－37％，不良反应与维持量和累计剂量有关,,,② 心外副作用几乎涉及各脏器，但肾脏除外,,最常见要求停药的副作用为肺和胃肠道症状,,③ 多数不良反应在减量或停药后而可逆,,(3)不良反应－肺毒性

12、(1),,①,最严重的毒性反应,，300mg/d，年发生率<1%,,②表现咳嗽、气短、发热肺间质纤维浸润，肺弥散功能↓,,③停药，有的病例可用皮质醇，573例,胺碘酮治疗者，最短见于服药后6天，33例见于服药后60个月内(5 年内发生5.8％)，3 例死亡，多数病例可逆,,④原因不清，可能过敏反应和大面积的磷脂沉着,,⑤可怕的是不认识，早期认识，及时停药，预后良好,,⑥老年人、慢性肺部疾患，大的维持≧400mg/d)是诱发因素,,(4)不良反应－甲状腺毒性(2),,,①,最常见,，长期服药者10％，甲减比甲亢多2－4倍，治疗第一年甲减6％、甲亢0.9％,,,②AM治疗正常甲功反应：抑制外周T4

13、转成T3，因此T4 、rT3、TSH轻度升高，T3轻度下降,,③甲减反应，TSH明显上升，T3显著下降，停用胺碘酮，甲功不恢复，保持甲减状态，此为可能自身免疫性甲状腺炎， 甲状腺素合成障碍，甲减反应，不能停用胺碘酮者，应用甲状腺素替代,,,,④甲亢反应，T3升高，沿海地区少见,,比甲减少见，见于胺碘酮治疗3－5年,,治疗比甲减难，发现就停药,,症状改善要在停药后很长时间,,丙基硫氧嘧啶可应用，但症状不易控制，个别需甲状腺切除,,,(5)不良反应－肝毒性(3),,,① 转氨酶(AST)升高，年发生率0.6％,,② 很少有自觉症状，每6个月查一次肝功能,,③ AST高出正常3倍应停药，除非有危及生

14、命的,,心律失常,,④ 并发肝硬化极少见，但致死性,,(6)不良反应－神经毒性(4),,,①表现：共济失调、感觉异常、震颤，外周N 疾病所致,,②剂量降低时减轻,,③年发生率0.3％,,④视神经病变，视神经炎可致失明，期间关系还不清楚，应停药,,(7)不良反应－皮肤毒性(5),,,①日光过敏性皮炎常见，应免日晒,,②皮肤兰染着色，尤其面部、眼周围,(8) 心脏不良反应,,①TdP：有报告在极度QT间期延长时，TdP发生率<0.5%,,EMIAT和CAMIAT试验，TdP的发生率分别0％、1％,,,胺碘酮服用过程中发生TdP，要检查诱因,,②心衰者都能接受胺碘酮治疗，仅有个别报告静注抑制左室收缩功能(2%),,③引起严重心动过缓，需起搏治疗不多，但心动过缓要求停药占2.4％,,④胺碘酮可引起除颤阈值升高,,可见胺碘酮的心脏不良反应比其他AAD小,,服用胺碘酮常规检查指标,①肝功能检查,,②甲状腺功能,,③X线胸片、肺功能,,④ECG,,服用第一年3个月一次，第二年后半年一次复查,,Thanks!!,