高脂血症及治疗

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1、单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,血脂异常和脂蛋白异常血症,内科学教研室,,,,一 基本概念,,（一）血脂：指血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称。,,（二）脂蛋白：蛋白质、胆固醇、甘油三酯和磷脂所组成的复合体。含甘油三酯多者密度低，少者密度高。多数在肝与小肠合成。,,,（三）载脂蛋白(Apo)：脂蛋白的蛋白部分，载脂蛋白与脂质结合担负在血浆中运转脂质的功能。已发现20余种。按组成分为A.B.C.D.E.。每一型又分若干亚型。。,,,,血浆脂蛋白的分类,超速离心法：,根据脂蛋白在一定

2、密度的介质中漂浮速率不同而进行分离的方法。,,,电泳法：,根据不同密度的脂蛋白所含蛋白质的表面电荷不同，,,利用电泳将其分离，并与血浆蛋白质的迁移率比较以判断其部位,。,,,分离方法,,,超速离心法：,乳糜微粒,（chylomicron,CM）,极低密度脂蛋白,（very low density lipoprotein,VLDL）,中间密度脂蛋白（intermediate density lipoprotein,IDL）,低密度脂蛋白,（low density lipoprotein，LDL）,,高密度脂蛋白,（high density lipoprotein，HDL,脂蛋白（a）[lipop

3、rotein (a),Lp(a)],乳糜微粒、前-,,、,,和,,四条脂蛋白区带,,电泳法,,,,,（二）血浆脂蛋白的组成与结构,组成：,蛋白质、甘油三酯、磷脂（phospholipid，PL）、游离胆固醇（free cholesterol ，FC）及胆固醇酯（cholesterol ester，CE）等成分组成。,,,结构：,大致为球形颗粒，由两大部分组成，即疏水性的内核和亲水性的外壳（图10-1）。内核由不同量的CE与TG组成，表层由载脂蛋白、PL及FC组成，FC及PL的极性基团向外露在血浆中，载脂蛋白是兼性化合物，它的疏水部分掩蔽在脂蛋白中，而亲水部分突出于脂蛋白颗粒的表面。,,,

4、血浆脂蛋白分类示意图,,,,二有关载脂蛋白的构成与代谢，血脂的代谢,,,（一）脂蛋白：在血浆中呈微粒状。核心主要为甘油三酯,,和胆固醇，外层由磷脂、胆固醇和载脂蛋白组成。水溶性,,酶可透过表层进入内层起作用。,,,其代谢途径：,,外源性—饮食摄入的胆固醇和甘油三酯在小肠中合成乳糜,,微粒及代谢的过程；,,,,内源性—由肝合成的VLDL转变为IDL和LDL及,,LDL被肝和其它器官代谢的过程。,,,,,乳糜微粒,(CM),：主要含外源性甘油三酯，进入体循环后,,迅速被代谢，半衰期约,5-15,分钟，因颗粒较大，不能,,进入动脉壁内，一般不引起动脉硬化，但易引起胰腺炎。,,通常禁食后,12—14,

5、小时血浆无乳糜微粒。,,,极低密度脂蛋白,(VLDL),,：主要在肝合成，其次是小肠。主要,,含内源性甘油三酯。主要功能,——,将内源性甘油三酯运,,送至肝外组织；是低密度脂蛋白的主要前体物质。半衰期,,6—12,小时，其中的甘油三酯在脂蛋白脂酶的催化下不断,,水解，颗粒变小。其血中水平升高是冠心病的危险因素。,,,,3 低密度脂蛋白(LDL),,：是极低密度脂蛋白的降解产物，主要含,,内源性胆固醇，ApoB占蛋白部分的95%。半衰期3—4天。,,主要作用——将胆固醇从肝内运到肝外组织。其水平升高,,与心血管病患病率和病死率升高有关。其中最小而密LDL3,,（sLDL）对受体亲和力低于大而松的

6、LDL1及LDL2，在血,,中仃留时间长不易从血中清除，半衰期较其它亚型长，且,,易进入动脉内膜易被氧化形成泡沫细胞，故有高度致动脉,,粥样硬化作用。,,4 高密度脂蛋白(HDL),,：主要在肝合成，部分来自乳糜微粒代谢。,,主要作用—胆固醇的逆转运，即将肝外组织中的胆固醇转,,运出来然后由肝分解代谢。其升高有利于外周组织（包括,,动脉壁）移除胆固醇，从而防止动脉粥样硬化的发生。,,5 脂蛋白(Apo)小（a）Lp(a)其脂质成分与LDL相似，其浓度升高,,可能是独立的危险因素。,,,,,（二）血脂,,1胆固醇(TC) 来源: 外源性—食物中的胆固醇约40%由小肠吸收；内源性—在肝和小肠合

7、成，在合成过程中受羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-COA）还原酶催化。去路: 构成细胞膜、生成类固醇激素、VitD、胆酸盐，储存于组织；未被吸收的胆固醇在小肠下端转化为类固醇随粪便排出；排入肠腔的胆固醇和胆酸盐可再吸收经肠肝循环回收入肝再利用。,,2甘油三酯(TG) 来源: 外源性—从肠道吸收。内源性—主要由小肠和肝合成。去路: 血浆中的甘油三酯是肌体恒定的供能来源，,,,三 脂蛋白异常血症的分类,,（一）表型分类,,Ⅰ型 家族性高乳糜血症，外源性甘油三酯明升高；,,Ⅱ型 家族性高胆固醇血症（ⅡA型胆固醇增高，甘油三酯,,正常[LDL增高]；ⅡB型胆固醇和甘油三酯都升高,,[LDL.VL

8、DL均增高]）；,,Ⅲ型 家族性异常β脂蛋白血症，胆固醇甘油三酯均明显,,升高（CM残粒及 VLDL均增高）；,,Ⅳ型 高前β脂蛋白血症（VLDL增高）， 甘油三酯明显升高，,,胆固醇正常或偏高；,,Ⅴ型 混合型高甘油三酯血症(CM及VLDL增高)，甘油三酯,,及胆固醇均升高，以甘油三酯明显升高为主。,,ⅡB型和Ⅳ型易混淆，LDL-C>3.65mmol/L(130mg/L)为ⅡB型，,,否则为Ⅳ型 。 Ⅱ型和Ⅳ型临床常见。,,,,,脂蛋白异常血症表型分类（WHO，1970）,,分型,脂蛋白变化,血脂变化,,,,TG,TC,Ⅰ型,CM增加,↑↑↑,↑,Ⅱa型,LDL增加,,↑↑,Ⅱb型,LDL和

9、VLDL同时增加,↑↑,↑↑,Ⅲ型,CM残粒和VLDL残粒增加,↑↑,↑↑,Ⅳ型,VLDL增加,↑↑,↑,Ⅴ型,VLDL和CM同时增加,↑↑↑,↑,注：TG为甘油三酯，TC为总胆固醇。,,,(二)临床分型,,1高胆固醇血症,,2高甘油三酯血症,,3混合型高脂血症,,4低高密度脂蛋白血症,,,,分型,TC,TG,HDL-C,相当于WHO表型,高胆固醇血症,↑↑,,,Ⅱa,高甘油三酯血症,,↑↑,,Ⅳ,混合性高脂血症,↑↑,,,Ⅱb（Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ）,低高密度脂蛋白胆固醇血症,,↓,,,,,（二）按是否继发于全身系统性疾病分类,,,1原发性血脂异常：未找到系统性疾病引起血脂,,异常，往往由于遗传因素或

10、后天环境因素、生活,,方式不良所致。,,,2继发性：常见是 ①糖尿病 常表现为Ⅳ型高甘油,,三酯血症，餐后尤明显，HDL下降。②甲减 常表,,现为ⅡA或ⅡB。③肾病。④药物性 降压药 如β,,阻滞剂可升高TG，降低HDL；利尿剂可增高TG,,TC；长期大量用糖皮质激素可促进脂肪分解，使,,血浆TG升高。⑤其它—肝胆糸统疾病、胰腺炎、,,长期过量饮酒等。,,,（三）基因分类,,遗传基因缺陷，由基因缺陷常多有具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，称为家族脂蛋白血症。,,,,四 血脂异常与动脉粥样硬化的关系,（一）总胆固醇 与冠心病的发病呈正相关，血清总胆固醇,,每降低1%，冠心病的危险减少2%。

11、,,以下可说明其浓度与冠心病的关系：通过给动物喂饲脂质，,,可制造动脉粥样硬化的模型；人的动脉粥样斑块中含有大量,,胆固醇结晶，胆固醇含量愈高，斑块愈软，病情愈不稳定,,（软斑块是冠状动脉综合症的病理基础）；临床上动脉粥样,,硬化病人多有高血脂，遗传性高胆固醇血症常发生冠心病；,,干预性治疗试验疗效显著。,,,,血脂异常与动脉粥样硬化的关系,（二）甘油三酯 传统意义上的冠心病脂质危险因素是总,,胆固醇，尤LDL-C。而TG与冠心病之间的关系一直有争,,议。近年来的研究表明，高甘油三酯血症可导致小而密的,,LDL增多和HDL的降低，这一脂质三联征称致动脉粥增硬,,化脂蛋白谱，是冠心病新的脂质危

12、险因素，初步肯定了富,,含TG的脂蛋白间接致冠心病的危险性。,,,（三）高密度脂蛋白 其具有逆转运胆固醇的作用，即将,,动脉壁中多余的胆固醇直接或间接转给肝脏，经受体途径,,代谢。美国弗明汉心脏研究中心发现冠心病的相对危险在,,LDL固定的情况下随HDL下降冠心病危险增加，HDL增加,,冠心病危险下降。,,,,,血脂异常与动脉粥样硬化的关系,LDL与动脉粥样硬化,,LDL颗粒小，可透过内膜，进入动脉内皮下层。,,巨噬细胞摄入LDL，变成泡沫细胞，后者融合并破裂，释放出大量胆固醇，构成粥样斑块核心（脂质池）。,,,,,,泡沫细胞堆积,,,,病因和发病机理,,（一）原发性血脂异常：基因缺陷，家族

13、性。与环境等综合的结果。常与肥胖、高血压、冠心病、糖耐量异常或糖尿病,,（二）继发性：,,1全身系统疾病：DM 甲减 肾综 库姓氏,,2药物,,,,临床表现,,两大表现：,,质沉积真皮-黄色瘤：并不多,,,沉积在血管内-A硬化：相当长时间,,（一）黄色瘤,、角膜环和脂血症眼底改变,,（二）动脉硬化 冠心病、肥胖、高血压、急性胰腺炎、关节炎、DM,,,临床血脂检测项目,总胆固醇（,TC,）,,甘油三酯（,TG,）,,高密度脂蛋白胆固醇,（,HDL-C,）,,低密度脂蛋白胆固醇,（,LDL-C),,载脂蛋白,A1,（,apoA1,）,,载脂蛋白,B,（,apoB,）,,脂蛋白,(,a)[lip

14、oprotein(a,),,非高密度脂蛋白胆固醇（,Non-HDL-C,）,,小而致密的,LDL(SLDL),,,,临床血脂测定的应用,早期发现与诊断高脂蛋白血症,,协助诊断动脉粥样硬化症,,评价动脉粥样硬化疾患如冠心病和脑梗死等危险程度,,监测评价饮食与药物治疗效果等,,,血脂分析的临床意义,TC,水平因生活条件（饮食、运动等）而异，随年龄上升，,70,岁以后略有下降。中青年男性略高于女性，老年女性（绝经期后）高于男性。,,高胆固醇血症是动脉粥样硬化的重要危险因素。血清,TC,水平越高，冠心病发病越多越早。,,血清,TC,在,4.5,mmol,/L,以下冠心病（,CHD,）较少。,,CHD,

15、患者血清,TC,多数在,5.0-6.5,mmol,/L,。水平越高，,CHD,发病越多越早。,,血清胆固醇每降低,1%,，,CHD,的危险性可减少,2%,。,,,血脂分析的临床意义,TG,水平与种族、年龄、性别以及生活习惯（如饮食、运动等）有关，应注意,TG,水平的个体内与个体间变异都比,TC,大，人群调查数据比较分散，呈明显的正偏态分布,,饮食中脂肪以,TG,存在，吸收后以,CM/VLDL,形式,循环于血中，餐后大约,12h,后从血中消除，血,TG,恢复至原有水平。,,,血脂分析的临床意义,血清,LDL-C,水平随年龄增加而升高。高脂、高热量饮食、运动少和精神紧张等也可使,LDL-C,水平升

16、高。,,LDL,属于致动脉粥样硬化脂蛋白，其血中水平越高，动脉粥样硬化的危险性越大。,,LDL-C,是血脂异常防治的首要靶标。,,,,血脂分析的临床意义,前瞻性研究分析显示高,TG,也是冠心病的独立危险因子。,,冠脉造影研究观察到富含甘油三酯脂蛋白,(,TRLs,),与冠脉狭窄程度呈显著正相关，支持,TRLs,在冠脉粥样硬化病变进展中起重要作用，可能作用于,AS,病变的早期。,,虽然继发性或遗传性因素可升高,TG,水平，但临床中大部分血清,TG,升高见于,代谢综合征,。,,,血脂分析的临床意义,许多因素影响,HDL-C,水平，包括年龄、性别、遗传、吸烟、运动、饮食习惯、肥胖和某些药物。,,低,

17、HDL,血症时动脉粥样硬化的危险性增加。,,血清,HDL-C,水平越低，发生动脉粥样硬化的危险性增加。血清,HDL-C,每降低,1%,，,CHD,的危险性可增加,2%,。,,,,诊断与鉴别诊断,,建议一般人群进行健康体检（包括血脂测定）,,应该包括前来医院就诊的所有血脂异常和心血管病易患人群,,20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂。,,缺血性心血管病及其高危人群，应每3-6个月测定血脂。,,因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。,,,血脂检查的重点人群,已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；,,有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；,,有冠心病或动脉粥样硬化病家

18、族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者；,,有皮肤黄色瘤者；,,有家族性高脂血症者,,其他可考虑作为血脂检查的对象：,,40岁以上男性；,,绝经期后女性。,,,诊断标准,,TC正常范围﹤5.18mmol/L,,,升高﹥6.22mmol/L,,TG正常范围﹤1.70mmol/L,,边缘升高1.7—2.25mmol/L,,升高﹥2.26mmol/L,,,,,诊断标准,,LDL-C正常范围﹤3.37mmol/L,,,升高﹥4.4mmol/L,,H DL-C正常范围 ≥1.04mmol/L,,升高≥1.55mmol/L,,减低﹤ 1.04mmol/L,,,,心血管病主要危险因素,高血压（BP≥14

19、0/90mmHg或接受降压药物治疗）,,吸烟,,低高密度脂蛋白胆固醇血症（HDL-C<40mg/dl）,,肥胖（BMI≥28Kg/m2）或中心性肥胖（腰围：男性≥95cm，女性≥90cm）,,早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发生心肌梗死时<55岁，一级女性亲属发病时<65岁）,,年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）,,男性,,,高危病人,有多重危险因素的病人,,冠心病及冠心病等危症,,急性冠脉综合征,,冠脉血管重建术后,,,血,脂异常,的,治疗,根据血脂水平及危险因素,\,动脉粥样硬化疾病对病人进行分层,,根据分层决定开始治疗的方法,,根据分层决定治疗的血脂目标值,,长期观察随访治疗效果,

20、,,,防治目标水平,,1.无动脉硬化，无冠心病危险因子，,,TC＜5.72mmol/L, TG 1.7mmol/L,,,LDL3.64mmol/L,,2.无动脉硬化，但有冠心病危险因子,,TC ＜ ＜5.20mmol/L, TG ＜1.7mmol/L,,,LDL＜3.64mmol/L,,,,防治目标水平,,3.有动脉硬化，,,TC＜4.68mmol/L, TG ＜1.7mmol/L,,,LDL＜2.6mmol/L,,,,,治疗过程的监测,,饮食与非调脂药物治疗3-6个月复查,达到标准仍应6-12个月持续复查,,药物治疗开始后4-8周复查血脂及AST/ALT,CK,未达标者调整用药后

21、4-8周再次复查,达标后6-12个月复,,,,药物治疗注意事项：,一、 安全监测:,,1.先用常规剂量调脂药4周,再复查血脂及ALT/CK,,2.若复查ALT>正常上限3倍和或CK>正常上限5倍，应减量或停药,,3.若复查ALT<120 IU/L(3倍)和或CK<正常上限5倍，则可以继续,,用调脂药,,4.若复查ALT<79IU/L, CK<120IU/L可考虑加大调脂药,,,他汀使用注意事项,,转氨酶的升高----<3倍,,肌病的发生----肌痛时监测CK<10ULN,,药物间的相互作用---说明书,,特殊人群的治疗----说明书,循证,,其他:如联合应用时的剂量调整等,,,,,治疗,,,（

22、一）非药物治疗,,为各型高血脂症的基本治疗，包括：,,,1 饮食调节，控制总热量、健康的饮食结构、减少脂肪,,尤甘油三酯及饱和脂肪酸的摄入量、适当增加蛋白质和,,碳水化合物的比例、限制食盐、减少饮酒及戒烈性酒。,,,2 戒烟。,,,3适当的运动锻炼。,,,4保持适当的体重。,,,,,（二）药物治疗,,,,治疗目标：一级预防及二级预防，调脂目标水平,,,不同，根据我国,《,血脂异常防治建议,》,,,,高脂血症患者的开始治疗标准及治疗目标值,*,,,,,,饮食疗法,,药物疗法,,治疗目标值,,,,,,开始标准,,开始标准,,,,动脉粥样硬化(-),,TC,,>5.72,,>6.24,,<5.72,

23、,其它危险因子(-),,,,(220),,(240),,(220),,,,LDL,,>3.64,,>4.16,,<3.64,,,,,,(140),,(160),,(140),,动脉粥样硬化(-),,TC,,>5.2,,>5.72,,<5.2,,其它危险因子(+),,,,(200),,(220),,(200),,,,LDL,,>3.12,,>3.64,,<3.12,,,,,,(120),,(140),,(120),,动脉粥样硬化(+),,TC,,>4.68,,>5.2,,<4.68,,,,,,(180),,(200),,(180),,,,LDL,,>2.6,,>3.12,,<2.6,,,,,,(

24、100),,(120),,(100),,*注 mmol/L(mg/dL),,以上TG目标值暂定为40mg/d（1.04mmol/L)为宜。,,,2降脂药物 临床试验证实较多的西药有四大类,,,,（1）羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-coA）,,还原酶抑制剂—通称他汀类,,,,A 降脂作用机理—抑制体内胆固醇合成酶即HMG-coA还原,,酶，从而限制TC合成。并能增加肝脏LDL受体合成。,,,,B 抗动脉粥样硬化、斑块破裂及冠状动脉事件的可能机理,,—他汀类对冠心病一级预防及二级预防的相关试验都显示对冠,,心病事件有实质性下降。但冠脉造影改变微小。推论是他汀类,,对粥样斑块成份的影响大于

25、对形状的影响，在防止新的粥样斑,,块形成的同时稳定斑块。他汀类除降低胆固醇外尚可,改善内皮,,功能；抗炎和稳定斑块；（减少脂质核心，降低对纤维帽的张,,力，减少巨噬细胞，消除炎症，增加纤维合成加强纤维帽等），,,故主张ACS患者越早应用越好（6小时内）。,,,,C 药物,,,辛伐他汀（舒降脂）5-40mg qn；,,普伐他汀（普拉国）10-40mg qn；,,洛伐他汀10-80mg qn；,,氟伐他汀（来适可）20-80mg qn；,,西立伐他汀（拜斯仃）0.3-0.8mg qn；,,阿托伐他汀（阿乐）10-80mg qn。,,,D 适用范围 以血TC及LDL-C增高为主的患者，一般,,

26、剂量可使LDL-C降低10%—60%；TG降低10%—50%；,,HDL升高5%—10%。,,,,,E 禁忌,,,1 药物过敏；,,,2 活动性肝炎或无法解释的转氨酶升高；,,,3 应用某些药物时（吉非贝齐及其它贝特类、烟酸、环孢,,菌素、四氢萘酚类钙抗剂米贝地尔、伊曲康唑、酮康唑、,,及其它抗真菌唑类、大环内酯类抗菌素红霉素和克拉霉素、,,抗抑郁药奈法唑酮）,,,4 妊娠及哺乳期妇女（可致畸，可经人乳分泌）；,,,5 严重肾功能不全慎用（ccr<30ml/min）,,,,,F 付作用及应用注意,,a 肌病—偶而可引起肌病，表现为肌肉疼痛无力，CK,,总活力增高（高于正常上限期10倍），

27、罕见横纹肌溶解,,症可致肌红蛋白尿症致急性肾衰。一些药物可增加肌病,,发生的危险及严重程度，如贝特类、烟酸（如上述），,,原先有肾功能不良（如原先有糖尿病）较易并发，这些,,病人应少量开始逐渐增加剂量，在较大外科手术前及较,,大的急性内科或外科病前宜仃用他汀类，及时中断治疗,,后，大多数肌肉症状和增高的CK均会恢复。,,,,b 肝脏作用 少数转氨酶增高（高于3倍正常上限），仃,,止使用后可缓慢降至治疗前水平，原有肝功能异常或饮,,酒者易发生。若伴转氨酶中度增高（小于上限3倍）常为,,暂时，不伴有任何症状，不需要中断治疗。,,,C 可中度提高香豆素类药物的抗凝效果。,,,,,（2）贝特类（

28、贝丁酸类）,,,,A 作用机理 增强脂蛋白酯酶（LPL）作用，使血中富含,,TG的CM VLDL加速降解，降低血中TG水平；进而降低,,LDL-C亚型小而密LDL(sLDL)的水平；同时减少肝脏VLDL,,分解。,,,,B 降脂作用 主要适用于TG升高为主的患者。常用剂量,,可使TG降低40%-50%，HDL-C增高20%，对轻中度升高的,,LDL-C也有所下降。,,,,C 常用药物 微粒化非诺贝特（力平脂）；苯扎贝特,,（必降脂）；吉非罗齐（诺衡、洁脂）。,,,,D 常见副作用 胃肠道反应；偶有皮疹；偶有白细胞减少；,,转氨酶升高。,,,(3)烟酸,,,,A 作用机理 增

29、强脂蛋白酯酶(LPL)作用，降低FFA水,,平（肌肉氧化或储存）；使TG酶活性降低，脂肪组织中脂质分解作用减慢，度下降，肝脏VLDL合成减少，从而使VLDL及LDL-C下,,降，TG下降。,,,B 作用 常用剂量使LDL-C降低15%-30%；TG下降20%,,-50%；HDL-C升高20%-30%。,,,C 常用剂型 烟酸；阿西莫斯、烟酸肌醇、烟酸戊四醇酯。,,,D 常见副作用 面红耳赤；转氨酶升高；胃肠道反应；,,皮肤搔痒。国人往往难以忍受，应用不多。,,,,（4） 胆酸鳌合树脂类,,阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，从肠道排出。,,适应症：高胆固醇脂血症和以胆固醇升高为主混合性高脂

30、血症,,考来烯胺（消胆胺）,,考来替哌（降丹宁）,,降胆树脂3号。,,（5）不饱和脂肪酸类：,深海鱼油丸、多烯康胶囊、月见草油胶囊。,,（6）依析麦布,,（7）普罗布考,,在药物治疗时，必须监测不良反应，包括肝、肾功能，血常规及必要时测肌酶,,,(三)其它,,,1 外科手术 少数病例为纯合子型家族性高胆固醇血症，,,常规治疗无效或药物不耐受时用.回肠末端切除，门腔静脉分流吻合术,,,2 血液净化疗法 将患者血液抽出，血浆分离去高浓度脂,,蛋白，再输入新鲜血浆或代用品，又称血浆置换。适用,,于难治性高胆固醇血症，仅维持半年。,,,3 基因治疗 尚未成熟。,,,,,,各型脂蛋白异常血症的治疗

31、,,,1 高胆固醇血症（ⅡA型）：TG. HDL-C正常，,,首选他汀类（DM除外）。,,,2高甘油脂血症 首选贝特和烟酸类。,,,,,,2混合型高脂血症（ⅡB型）：既有TC增高，又有TG增高，,,小而密的LDL-C增高。分三种情况,,,（1）TG升高<3.4~4.5mmoL/L(<300~400mmg)。而TC或LDL-C,,很高则首选他汀类。他汀类中既有强有力降TC及LDL-C又有显,,著降低TG的药物如阿伐他汀及西伐他汀。其它他汀类增加每日,,剂量也不仅明显降低TC、LDL-C，也降TG。,,,（2）TG显著升高，如>5.65mmoL/L(500mg/dL)以上，TC或,,LDL-C中

32、度增高，有诱发急性胰腺炎的危险，则应首选贝特类,,将TG降下来，并可改变小而密的LDL，升高HDL-C，而改善,,动脉粥样硬化表型，即前述的脂质三联症。,,,（3）TC或LDL-C升高不显著，TG升高也不严重，但两者均已,,明显超过正常，则选他汀类或贝特类均可。若病人是冠心病或,,其它动脉粥样硬化的患者，则他汀类更好。,,,,,3高甘油三酯血症（Ⅳ型）,,,（1）首先强调非药物治疗，包括控制饮食、减轻体重、,,减少饮酒尤其戒烈性酒等。,,,（2）若不能将TG降至4.07mmoL/L(360mg/dL)以下，宜,,选贝特类。,,,（3）若已确诊冠心病或其它心血管病或糖尿病患者，宜,,在非药物治疗

33、同时并用贝特类，目标是将TG降至,,1.7mmoL/L(150mg/dL)以下。,,,,,4 低高密度脂蛋白血症(HDL-C低下),,,（1）单纯HDL-C低下应以非药物治疗为主，某些,,研究显示，长期坚持适当有氧运动、小量红葡萄酒,,具有升高HDL-C作用。,,,（2）药物升高HDL-C最明显的是烟酸，可高达20%,,-30%，他汀类一般在10%左右。,,,,,降脂过程应注意:,,,1 密切观察副作用，尤开始用药的2-3个月应定期监测肝肾,,功能、血常规、肌酶。,,,2 应长期用，原发性血脂异常往往有遗传因素及环境因素，,,治疗是长期的，尤冠心病的二级预防，先达标，后短期维持，,,有条件长期减量服用，无条件也可考虑监测，增高后重新,,服用。,,,3 少数严重混合型高脂血症或家族性高胆固醇血症单药治疗,,很困难，偶而可联合使用，如烟酸+他汀或贝特+他汀，但可,,能出现肌炎等严重副作用，应特别注意，只可是不得已而,,为之。,,,,,结论,脂蛋白异常是导致动脉粥样硬化和人群冠心病的重要原因,,饮食和运动是控制人群血脂异常的基础方法,,药物治疗是治疗血脂异常的有效措施,,血脂异常的临床治疗应根据病人的危险程度选择治疗方法,,,,